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1、Diagnosis of Pleural Effusions胸腔积液的发生机制胸腔积液的发生机制1 1 微循环静水压增高微循环静水压增高 充血性心力衰竭充血性心力衰竭2 2 微循环胶体渗透压下降微循环胶体渗透压下降 严重低蛋白血症严重低蛋白血症 3 3 胸腔内压力减低胸腔内压力减低 完全的肺塌陷完全的肺塌陷 4 4 微循环渗透性改变微循环渗透性改变 肺炎肺炎5 5 胸壁淋巴回流受阻胸壁淋巴回流受阻 恶性肿瘤恶性肿瘤6 6 腹腔积液流入腹腔积液流入 肝硬化腹水肝硬化腹水7 7 其它其它 外伤、食管破裂、外伤、食管破裂、 胰腺炎、阿米巴等胰腺炎、阿米巴等2漏出液漏出液transudative ef
2、fusions 病因病因充血性心力衰竭充血性心力衰竭肝硬化肝硬化 肾病综合征肾病综合征腹膜透析腹膜透析胸膜淀粉样变胸膜淀粉样变上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征 缩窄性心包炎缩窄性心包炎肺不张肺不张粘液性水肿粘液性水肿肺栓塞肺栓塞尿液胸尿液胸（Urinothorax）麦格（麦格（meigs）综合征综合征3渗出液渗出液exudative effusions病因（病因（1 1）恶性胸腔积液恶性胸腔积液肺癌肺癌 淋巴瘤淋巴瘤间皮瘤间皮瘤 胸膜转移瘤胸膜转移瘤感染感染 肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液结核性胸膜炎结核性胸膜炎霉菌性胸膜炎霉菌性胸膜炎病毒性胸膜炎病毒性胸膜炎寄生虫性胸膜炎寄生虫性胸膜炎腹腔
3、脓肿腹腔脓肿4胶原血管疾病胶原血管疾病红斑狼疮红斑狼疮 类风湿性关节炎类风湿性关节炎WegenerWegener 肉芽肿肉芽肿ChurgChurg-Strauss -Strauss 综合征综合征干燥综合征干燥综合征免疫母细胞淋巴结病免疫母细胞淋巴结病非感染性胃肠道疾病非感染性胃肠道疾病 胰腺炎胰腺炎 食道破裂食道破裂 腹部手术腹部手术渗出液病因（渗出液病因（2 2）5淋巴疾病淋巴疾病乳糜胸乳糜胸淋巴管肌瘤病淋巴管肌瘤病黄指甲综合征黄指甲综合征其它类其它类肺栓塞肺栓塞石棉肺石棉肺放射治疗放射治疗麦格（麦格（meigs）综合征综合征血胸血胸冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后结节病结节病渗出液病因（渗出液病因
4、（3 3）6药物诱发的胸腔积液药物诱发的胸腔积液药物诱发性狼疮药物诱发性狼疮乙胺碘肤酮乙胺碘肤酮博来霉素博来霉素丝裂霉素丝裂霉素米诺地尔米诺地尔(Minoxidil):周围血管扩张剂：治疗脱发周围血管扩张剂：治疗脱发美西麦角美西麦角( (Methysergide)：治疗偏头痛：治疗偏头痛丹曲洛林（丹曲洛林（DantroleneDantrolene) )治疗恶性高热、肌治疗恶性高热、肌 松松IL-2IL-2渗出液病因（渗出液病因（4 4）7区别漏出液和渗出液的指标区别漏出液和渗出液的指标Light氏标准氏标准: 符合以下一个或一个以上者为渗出液：符合以下一个或一个以上者为渗出液： 胸腔积液中的蛋
5、白定量与血浆中蛋白的比值大于胸腔积液中的蛋白定量与血浆中蛋白的比值大于0.5 胸腔积液中的胸腔积液中的LDH与血清中与血清中LDH的比值大于的比值大于0.6 胸腔积液中的胸腔积液中的 LDH 大于正常血清大于正常血清 LDH 的的2/3上限上限（胸腔积液（胸腔积液 LDH 200IU/L）目前诊断渗出液的新标准有：目前诊断渗出液的新标准有：胸腔积液中的胆固醇水平大于胸腔积液中的胆固醇水平大于60mg%（胸水胸水/血清血清0.3）。）。血清与胸腔积液白蛋白差值大于血清与胸腔积液白蛋白差值大于1.2g/dl8渗出性胸腔积液的鉴别诊断葡萄糖葡萄糖 60 mg/60 mg/dLdL 肺炎旁胸腔积液肺炎
6、旁胸腔积液 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 恶性肿瘤恶性肿瘤 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 肺吸虫病肺吸虫病9pH 7.2pH 正常值上限正常值上限 食道破裂食道破裂 胰腺炎胰腺炎 恶性肿瘤恶性肿瘤渗出性胸腔积液的鉴别诊断11红细胞红细胞 如红细胞比积如红细胞比积 1 100,000/mm 100,000/mm 肿瘤肿瘤 结核结核 创伤创伤 肺栓塞肺栓塞 肺丝虫病肺丝虫病 肺炎肺炎 如红细胞比积如红细胞比积 50为血胸为血胸渗出性胸腔积液的鉴别诊断12淋巴细胞淋巴细胞 50 50 淋巴瘤淋巴瘤 其它恶性肿瘤其它恶性肿瘤 慢性感染：结核、霉菌慢性感染：结核、霉菌 结节病结节病 结缔组织疾病结缔组织疾病
7、渗出性胸腔积液的鉴别诊断13嗜酸细胞嗜酸细胞5%5% 胸膜腔内积气胸膜腔内积气 胸膜腔内积血胸膜腔内积血 药物诱发的胸腔积液药物诱发的胸腔积液 石棉肺石棉肺 恶性肿瘤（淋巴瘤）恶性肿瘤（淋巴瘤） 寄生虫病寄生虫病 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 嗜酸性粒细胞性肺病嗜酸性粒细胞性肺病 异物异物渗出性胸腔积液的鉴别诊断14乳糜胸乳糜胸外伤外伤手术手术结核结核肿瘤肿瘤淋巴瘤淋巴瘤肝硬化肝硬化肾病综合征肾病综合征丝虫病丝虫病先天性异常先天性异常渗出性胸腔积液的鉴别诊断15Chest RadiographPleural Fluid as the Only Abnormality With Primary
8、Disease in the ChestBilateral EffusionsDiseases Below the DiaphragmInterstitial Lung DiseasePulmonary Nodules161. Pleural Fluid as the Only Abnormality With Primary Disease in the Chestinfections tuberculous and viralmalignancy cancer, non-Hodgkins lymphoma, and leukemia pulmonary embolism drug-indu
9、ced lung disease benign asbestos pleural effusion (BAPE) lymphatic abnormalitieschylothorax and yellow nail syndrome uremic pleurisy constrictive pericarditis hypothyroidism172.Bilateral Effusions transudative effusionscongestive heart failurenephrotic syndrome hypoalbuminemia peritoneal dialysiscon
10、strictive pericarditisexudative effusionsmalignancy (extrapulmonic primary carcinomas, lymphoma)lupus pleuritisyellow nail syndrome183.Diseases Below the Diaphragmtransudates hepatic hydrothoraxnephrotic syndromeurinothoraxperitoneal dialysis exudates pancreatic disease chylous ascites subphrenic ab
11、scess splenic abscess or infarction194.Interstitial Lung Diseasecongestive heart failurerheumatoid arthritisasbestos-induced disease (BAPE and asbestosis)lymphangitic carcinomatosisLymphangioleiomyomatosisviral and mycoplasma pneumoniasWaldenstrms macroglobulinemiasarcoidosis Pneumocystis carinii pn
12、eumonia205.Pulmonary Nodulesmost common causes metastatic carcinoma from a nonlung primary tumor. Less common causes Wegeners granulomatosis rheumatoid arthritis septic emboli sarcoidosis21结核性与肿瘤性胸水的鉴别结核性与肿瘤性胸水的鉴别 65ug/ml 65ug/ml 1溶菌酶活力溶菌酶活力胸水血液胸水血液LDH2增高增高LDH4、5增高增高LDH同工酶同工酶多多7.40多多7.30PH大量间皮细胞大量间皮
13、细胞淋巴细胞为主淋巴细胞为主细胞类型细胞类型多多为大量为大量,生长快生长快多为多为中、少量中、少量胸液量胸液量 （）（） （）（）PPD试验试验中、老年多见中、老年多见青、少年多见青、少年多见年龄年龄 肿瘤性肿瘤性 结核性结核性22结核性与肿瘤性胸水的鉴别结核性与肿瘤性胸水的鉴别 效果不佳效果不佳 反应较好反应较好抗抗TB治疗治疗 肿瘤组织肿瘤组织 结核肉芽肿结核肉芽肿胸膜活检胸膜活检 1g/L类粘蛋白类粘蛋白 700ng/ml 20ug/L 1 20ug/L 1CEA胸水血液胸水血液 45u/L 45u/L 1腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶胸水血液胸水血液 肿瘤性肿瘤性 结核性结核性23三种检查对恶性
14、胸腔积液诊断的阳性率三种检查对恶性胸腔积液诊断的阳性率24胸腔积液的诊断程序胸腔积液的诊断程序胸腔积液胸腔积液都不符合都不符合：漏出液：漏出液诊断性胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及测胸水蛋白及LDH符合符合1条及以上条及以上：渗出液：渗出液治疗原发病：心衰、肾病等治疗原发病：心衰、肾病等1 胸水胸水/血清蛋白血清蛋白0.52 胸水胸水/血清血清LDH0.63 胸水胸水LDH2/3血清血清LDH (or 200IU/L)查体、胸片、查体、胸片、CT、B超等超等进一步检查进一步检查25胸腔积液的诊断程序胸腔积液的诊断程序渗出液渗出液测胸水淀粉测胸水淀粉酶酶、Glu 、细胞细胞学、细胞分类、培养、染色学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查检查、结核标志物检查Glu60mg/dl恶性胸水恶性胸水细菌感染细菌感染类风湿性类风湿性淀粉酶升高淀粉酶升高食管破裂食管破裂胰腺炎性胰腺炎性恶性胸水恶性胸水不能诊断不能诊断?26考虑肺栓塞考虑肺栓塞（CT、灌注扫描检查灌注扫描检查）否否治疗肺栓塞治疗肺栓塞否否结核标志物结核标志物抗结核治疗抗结核治疗症状是否改善症状是否改善考虑行胸腔镜检查考虑行胸腔镜检查或开胸胸膜活检或开胸胸膜活检观观 察察（）（）（）（）是是是是2728
