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1、病史资料一病史资料一 患儿患儿xxxxxx 男男 1010岁岁 主诉：主诉：腹痛伴黑便半天腹痛伴黑便半天 现病史：现病史：患儿于患儿于20172017年年6 6月月2424日日凌晨四点左右无凌晨四点左右无明显诱因出现阵发性腹痛，以上腹疼痛为主，无转移明显诱因出现阵发性腹痛，以上腹疼痛为主，无转移性腹痛，解黑色糊状大便一次，伴恶心，无呕吐，无性腹痛，解黑色糊状大便一次，伴恶心，无呕吐，无发热，无皮肤湿冷，无烦躁不安，当日上午在我院就发热，无皮肤湿冷，无烦躁不安，当日上午在我院就诊时再次解黑色糊状大便一次，便后腹痛稍减轻，门诊时再次解黑色糊状大便一次，便后腹痛稍减轻，门诊血常规示：诊血常规示：WB
2、C7.30*109/L,WBC7.30*109/L,HGB102g/LHGB102g/L,N%81.0%,N%81.0%，L%13.3%L%13.3%，CRP2.01mg/L,CRP2.01mg/L,大便常规示黑色糊状，隐血大便常规示黑色糊状，隐血试验试验+门诊以门诊以“消化道出血消化道出血”收住我科。收住我科。 起病以来，患儿精神一般，未进食，小便量少，起病以来，患儿精神一般，未进食，小便量少，体力下降，睡眠差。体力下降，睡眠差。 既往史：有反复腹痛病史，否认家族胃病病史，否既往史：有反复腹痛病史，否认家族胃病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物过敏性史。认肝炎、结核等传染病病史，否认
3、药物过敏性史。 体格检查：体格检查：T36.4T36.4、R26R26次次/ /分、分、P110P110次次/ /分、分、BP80/60mmHgBP80/60mmHg，体重，体重26kg26kg，神志清楚，精神一般，神志清楚，精神一般, ,能正确能正确定向及应答，全身皮肤稍湿冷定向及应答，全身皮肤稍湿冷, ,未见瘀点瘀斑，口唇稍未见瘀点瘀斑，口唇稍创白创白, ,咽不红咽不红, ,无疱疹无疱疹, ,扁桃体扁桃体I I大大, ,颈软，颈静脉无怒颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率110110次次/ /分，分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂
4、音，腹平软，中上腹心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，中上腹明显压痛明显压痛, ,反跳痛反跳痛( () )，肝脾肋下未触及，全腹及双侧，肝脾肋下未触及，全腹及双侧腹股沟未扪及包块腹股沟未扪及包块, ,双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音活双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿，双上肢血压对称，双侧足背动脉搏动跃，双下肢不肿，双上肢血压对称，双侧足背动脉搏动对称，四肢末端稍凉对称，四肢末端稍凉, ,毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间5 5秒。秒。病理反射病理反射未引出。未引出。病史资料一病史资料一辅助检查：辅助检查：2017.06.242017.06.24我院门诊血常规示：我院门诊血常规示：W
5、BC7.30*109/L,WBC7.30*109/L,HGB102g/LHGB102g/L,N%81.0%,N%81.0%，L%13.3%L%13.3%，CRP2.01mg/L,CRP2.01mg/L,大便常规示黑色糊状，隐血试验大便常规示黑色糊状，隐血试验+。初步诊断：初步诊断： 1. 1.消化道出血消化道出血 2. 2.失血性休克（代偿期）失血性休克（代偿期）诊断依据：诊断依据： 1 1、消化道出血：患儿因、消化道出血：患儿因“腹痛伴黑便半天腹痛伴黑便半天”入院，既往有反复腹痛病史，查体示：入院，既往有反复腹痛病史，查体示：腹平软，中腹平软，中上腹明显压痛上腹明显压痛, ,反跳痛反跳痛(
6、() )。大便。大便隐血试验隐血试验+。支。支持诊断。持诊断。 2 2、失血性、失血性休克（代偿期）休克（代偿期）：全身皮肤稍湿冷，全身皮肤稍湿冷，BP80/60mmHgBP80/60mmHg，四肢末端稍凉，四肢末端稍凉, ,毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间5 5秒。支持诊断。秒。支持诊断。病史资料一病史资料一2017-06-24查血常规示：白细胞查血常规示：白细胞 3.85 109/L 偏低偏低, 红细胞红细胞 3.08 1012/L 偏低偏低, 血红蛋白血红蛋白 82.0 g/L 偏低偏低, 血小板血小板 162 109/L , 中性中性粒细胞百分比粒细胞百分比 70.6 % , 淋巴细胞
7、百分比淋巴细胞百分比 22.0 % , 单核细胞百分比单核细胞百分比 7.0 % , 红细胞压积红细胞压积 23.50 % 偏低偏低, 红细胞平均体积红细胞平均体积 76.3 fL 偏低偏低, ABO血型血型 AB , RH血型血型 D+。2017-06-24凝血四项示：凝血酶原时间凝血四项示：凝血酶原时间 14.40 S 偏高偏高, 凝血酶原活凝血酶原活动度动度 72.0 % 偏低偏低, 国际标准化比值国际标准化比值 1.31 偏高偏高, 部分凝血酶原时间部分凝血酶原时间 32.20 S , 凝血酶时间凝血酶时间 13.80 S , 纤维蛋白原纤维蛋白原 3.01 g/L。2017-06-2
8、4肝功能、肾功能、电解质肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、心肌酶谱均正常。均正常。2017-06-24查腹部肝、胆、胰、脾及双肾查腹部肝、胆、胰、脾及双肾B超未见明显异常。超未见明显异常。2017-06-25查血常规示：白细胞查血常规示：白细胞 4.26 109/L , 红细胞红细胞 3.03 1012/L 偏低偏低, 血红蛋白血红蛋白 84.0 g/L 偏低偏低, 血小板血小板 171 109/L , 中性粒细胞百分中性粒细胞百分比比 85.2 % 偏高偏高, 淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比 12.2 % 偏低偏低, 单核细胞百分比单核细胞百分比 2.1 % 偏低偏低, 嗜酸性粒细胞百分比嗜酸
9、性粒细胞百分比 0.4 % 偏低偏低, 红细胞压积红细胞压积 23.10 % 偏偏低低, 红细胞平均体积红细胞平均体积 76.2 fL 偏低偏低, 平均血红蛋白量平均血红蛋白量 27.6 pg , 平均血平均血红蛋白浓度红蛋白浓度 363 g/L。阴性。阴性。入院后辅助检查：入院后辅助检查：病史资料一病史资料一2017-06-27查血常规示：查血常规示：白细胞白细胞 6.89 109/L , 红细胞红细胞 1.75 1012/L 偏低偏低, 血红蛋白血红蛋白 51.0 g/L 偏低偏低, 血小板血小板 209 109/L , 中性粒细胞百分中性粒细胞百分比比 76.6 % 偏高偏高, 淋巴细胞
10、百分比淋巴细胞百分比 19.4 % 偏低偏低, 单核细胞百分比单核细胞百分比 3.5 % , 红细胞压积红细胞压积 13.70 % 偏低偏低, 红细胞平均体积红细胞平均体积 77.9 fL 偏低偏低, 超敏超敏C反应蛋白反应蛋白 0.5 mg/L。2017-06-27心电图检查示窦性心律，正常心电图。心电图检查示窦性心律，正常心电图。2017-06-27行胃镜检查示：行胃镜检查示：浅表性胃窦炎，十二指肠球炎。浅表性胃窦炎，十二指肠球炎。2017-06-28查血常规示：查血常规示：白细胞白细胞 6.21 109/L , 红细胞红细胞 2.83 1012/L 偏低偏低, 血红蛋白血红蛋白 84.0
11、 g/L 偏低偏低, 血小板血小板 209 109/L , 中性粒细胞百分中性粒细胞百分比比 81.6 % 偏高偏高, 淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比 14.7 % 偏低偏低, 红细胞压积红细胞压积 23.00 % 偏低偏低, 红细胞平均体积红细胞平均体积 81.2 fL 偏低偏低。2017-06-28人免疫缺陷病毒抗体人免疫缺陷病毒抗体 阴性阴性 N, 丙肝病毒抗体丙肝病毒抗体 阴性阴性 , 梅毒梅毒螺旋体抗体螺旋体抗体 阴性阴性。入院后辅助检查：入院后辅助检查：病史资料一病史资料一诊疗经过诊疗经过 201-06-24入院后予以禁食、抗感染（阿莫西林入院后予以禁食、抗感染（阿莫西林克拉维酸钾）
12、、抑酸（奥美拉唑）、止血心电监护、克拉维酸钾）、抑酸（奥美拉唑）、止血心电监护、补液扩容、等处理后，患儿精神状态好，无腹痛、补液扩容、等处理后，患儿精神状态好，无腹痛、未解黑便皮肤干燥无湿冷，未解黑便皮肤干燥无湿冷，BP100/70mmHg。 2017-6-27上午复查大便常规上午复查大便常规+OB示：黄色软便、示：黄色软便、隐血试验（隐血试验（-）。于是开始给于患儿流质饮食。）。于是开始给于患儿流质饮食。病史资料一病史资料一诊疗经过诊疗经过 6月月27日夜间日夜间12点再次出现腹痛，伴呕吐、解暗点再次出现腹痛，伴呕吐、解暗红色血便，红色血便，6月月27急查血常规示白细胞急查血常规示白细胞6.
13、89 109/L , 红细胞红细胞 1.75 1012/L 偏低偏低, 血红蛋白血红蛋白 51.0 g/L 偏低偏低, 血小板血小板 209 109/L , 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 76.6 % 偏高偏高, 淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比 19.4 % 偏低偏低, 超敏超敏C反反应蛋白应蛋白 0.5 mg/L；立即给予扩容、止血、输血（输；立即给予扩容、止血、输血（输同型浓缩红细胞同型浓缩红细胞250ml）补液等对症支持治疗。）补液等对症支持治疗。6月月28日上午复查血常规：白细胞日上午复查血常规：白细胞 6.21 109/L , 红细红细胞胞 2.83 1012/L 偏低偏低, 血红
14、蛋白血红蛋白 84.0 g/L 偏低偏低, 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 81.6 % 偏高偏高, 淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比 14.7 % 偏低。偏低。病史资料一病史资料一更正诊断：更正诊断：1 1、消化道出血：浅表性胃窦炎、消化道出血：浅表性胃窦炎 十二指肠球炎十二指肠球炎 息肉？息肉？ 2 2、失血性休克（代偿期）、失血性休克（代偿期）病史资料一病史资料一诊疗经过：诊疗经过： 2017 2017年年6 6月月2828日在我院进一步行：日在我院进一步行： 腹盆腹盆CTCT示：部分肠管内可见稍高密度内容物示：部分肠管内可见稍高密度内容物填充。填充。 结肠镜检查提示：结肠息肉（高频电凝电
15、切结肠镜检查提示：结肠息肉（高频电凝电切摘除）。摘除）。病史资料一病史资料一病史资料一病史资料一诊疗经过：诊疗经过： 2017 2017年年6 6月月2828日在我院进一步行结肠镜高频日在我院进一步行结肠镜高频电凝电切摘除结肠息肉，并继续予以禁食、抑电凝电切摘除结肠息肉，并继续予以禁食、抑酸、止血、补液等对症治疗酸、止血、补液等对症治疗3 3天后，患儿病愈出天后，患儿病愈出院。院。最终诊断：最终诊断：1.1.下消化道出血下消化道出血 2.2.结肠息肉结肠息肉 3. 3.浅表性胃窦炎浅表性胃窦炎 4.4.十二指肠球炎十二指肠球炎病史资料二病史资料二 患儿患儿xxxxxx 性别：男性别：男 年龄年
16、龄7 7月月 主诉：主诉：腹泻二十余天腹泻二十余天 现病史：患儿于现病史：患儿于20182018年年0303月月1111日左右日左右无无明显诱因下开始出现腹泻，为黄色稀水样便，明显诱因下开始出现腹泻，为黄色稀水样便，量不多，量不多，5-105-10次次/ /日，无粘液及脓血日，无粘液及脓血，无发，无发热、无呕吐，在家未予以特殊处理，于热、无呕吐，在家未予以特殊处理，于20182018年年4 4月月1 1日日来我院门诊就诊。患儿自起病以来，来我院门诊就诊。患儿自起病以来，精神、饮食及睡眠可，大便如上述，小便正精神、饮食及睡眠可，大便如上述，小便正常。常。 既往史：既往史：6 6个月前母乳喂养，后
17、改为牛个月前母乳喂养，后改为牛奶喂养。否认肝炎、结核等传染病史，否认奶喂养。否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。药物过敏史。 体格检查：体格检查：T36.4T36.4、R R3232次次/ /分、分、P1P12 20 0次次/ /分、分、BPBP9 90/60mmHg0/60mmHg，体重，体重8 8kgkg，神志清楚，精神反应可，脱水，神志清楚，精神反应可，脱水征（征（- -）, ,全身皮肤温暖全身皮肤温暖, ,未见瘀点瘀斑，口唇红润未见瘀点瘀斑，口唇红润, ,咽不咽不红红, ,无疱疹无疱疹, ,扁桃体扁桃体I I大大, ,颈软，颈静脉无怒张，双肺呼颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未
18、闻及干湿性罗音，心率吸音清，未闻及干湿性罗音，心率1 12020次次/ /分，心律齐，分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，按压无哭闹，肠各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，按压无哭闹，肠鸣音稍活跃，肝脾肋下未及，全腹及双侧腹股沟未扪及鸣音稍活跃，肝脾肋下未及，全腹及双侧腹股沟未扪及包块包块, ,双肾区无压痛及叩击痛，双下肢不肿，双上肢血双肾区无压痛及叩击痛，双下肢不肿，双上肢血压对称，双侧足背动脉搏动对称，四肢末梢温暖压对称，双侧足背动脉搏动对称，四肢末梢温暖, ,循环循环尚可尚可, ,病理反射未引出。病理反射未引出。 辅助检查示：辅助检查示：2018-04-012018-04-01门
19、诊查血常规示：门诊查血常规示：WBCWBC6.086.08*109/L,HGB*109/L,HGB121.0121.0g/L,N%g/L,N%31.431.4% %，L%L%54.954.9% %，CRP1.33mg/LCRP1.33mg/L。2018-04-012018-04-01大便常规示：黄色稀便，隐大便常规示：黄色稀便，隐血阴性。血阴性。病史资料二病史资料二初步诊断：腹泻病初步诊断：腹泻病诊断依据：诊断依据： 1.1.患儿因患儿因“腹泻二十余天腹泻二十余天”入院；入院； 2.2.体格检查示：神清，脱水征（体格检查示：神清，脱水征（- -），），心肺腹均未见异常。心肺腹均未见异常。 3.
20、3.血常规及大便常规正常，支持诊断。血常规及大便常规正常，支持诊断。病史资料二病史资料二诊疗经过诊疗经过诊疗经过诊疗经过 2018-04-012018-04-01在我院门诊开始给予在我院门诊开始给予微生态制剂、抗感染等对症治疗微生态制剂、抗感染等对症治疗1010天天无效，无效， 2018-04-112018-04-11在门诊复诊，患儿在门诊复诊，患儿仍腹泻如前，且伴哭闹。仍腹泻如前，且伴哭闹。更正诊断：更正诊断： 牛奶过敏性结肠炎？牛奶过敏性结肠炎？ 由于我院条件有限，建议转上级医由于我院条件有限，建议转上级医院进一步检查。院进一步检查。病史资料二病史资料二追踪随访：追踪随访： 4 4月月1111日在武汉市儿童医院门诊查血常规示：日在武汉市儿童医院门诊查血常规示：WBCWBC14.0114.01*109/L,HGB*109/L,HGB149149g/L,N%g/L,N%35.435.4% %，L%L%51.251.2% %。大便常规示：黄色稀便，粘液少许，隐血阳性。大便常规示：黄色稀便，粘液少许，隐血阳性。结肠镜示：结肠炎。结肠镜示：结肠炎。 病史资料二病史资料二病史资料二病史资料二追踪随访：追踪随访： 结肠镜检查结果出来后给药氨基结肠镜检查结果出来后给药氨基酸奶粉，布拉氏酵母菌治疗后未出现酸奶粉，布拉氏酵母菌治疗后未出现腹泻。腹泻。
