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1、 术后脑功能障碍 麻醉手术后脑功能障碍的临床表现：1、精神和情感改变2、意识恢复障碍。包括苏醒延迟以及神经损害 第一节 麻醉手术后精神 和情感改变 一 病因（一）手术部位（二）麻醉药物（三）术中知晓（四）体外循环术中空气栓塞（五）术前合并精神及情感障碍（六）精神创伤性应激障碍（七）老年患者术后精神和情感改变（八）其他 二 临床表现（一）分裂样行为改变（二）麻醉后兴奋（三）心理改变（四）特异性改变 三 预防和处理（一）重视术前随访（二）合理进行术前用药（三）对症处理（四）其他第二节 麻醉手术后意识 恢复障碍（一）麻醉药物的残余效应1 药物的残余效应2 中枢神经系统敏感性增加3 蛋白质结合减少4
2、麻醉药物排泄延迟5 肝代谢功能的降低 （二）代谢性脑病 是指由于麻醉手术后发生全身代谢性紊乱而导致CNS抑制，需与麻醉药物的残余效应区别。 1肝脏疾病2 肾脏疾病 敏感性；蛋白；内环境；脑水肿3 内分泌疾病 严重肾上腺皮质功能不全 慢性舞蹈症用硫愤妥钠4 呼吸衰竭 5 脑脊液酸中毒6 低血糖7 高渗综合征8 电介质紊乱 严重低钠 脱髓鞘9 低温和高温10神经毒性药物 如化疗药物（三）神经损伤1 脑缺血2 脑出血3 脑栓塞4 缺氧 二 诊断与治疗1评价通气和氧合状况2 判断是代谢因素还是脑血管意外3 高渗综合征的诊断及处理4应用特异性拮抗剂 纳洛酮吗啡；毒扁豆碱东莨菪碱； 氟马西尼苯二氮卓 术后
3、肾功能损害术后功能损害可因多种因素所致，或在原有肾功能不全的基础上。常轻度可逆的功能性改变。重者呈器质性改变。第一节 术后急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（ARF） 指各种原因使肾功能在数小时或数天急剧下降，伴少尿、内环境紊乱和氮质血症的综合征。分为肾前性、肾性和肾后性。前两者常见。缺血缺血 心搏出量急剧减少心搏出量急剧减少 循环血量不足循环血量不足 大手术后大手术后 严重创伤、烧伤严重创伤、烧伤药物中毒药物中毒重金属中毒重金属中毒有机溶剂中毒有机溶剂中毒生物毒素中毒生物毒素中毒微生物感染微生物感染如如抗生素抗生素、造影剂造影剂、化疗药及免、化疗药及免疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其疫抑制剂、汞利尿剂
4、、农药、其他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、露醇、甘油注射甘油注射、海洛因等、海洛因等锑、铋、钡、镉锑、铋、钡、镉 、铜、金、铅、铜、金、铅、锂、锂、汞汞、铬、铬、银银、钛、铀等中毒、钛、铀等中毒如乙二醇、四氯化碳、甲苯、如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等苯、酚等如蛇毒、蝎毒、如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒生鱼胆毒、毒、毒菇、黑蜘蛛毒等菇、黑蜘蛛毒等如细菌、霉菌、病毒感染如细菌、霉菌、病毒感染外外源源性性毒毒素素内源性毒素内源性毒素色毒素色毒素血型不和的输血血型不和的输血各种原因的急性溶血致大各种原因的急性溶血致大量血红蛋白堵塞小管量血红蛋白堵塞小管外伤、挤压伤、烧伤、肌外
5、伤、挤压伤、烧伤、肌病、电击伤等致大量肌红病、电击伤等致大量肌红蛋白堵塞小管蛋白堵塞小管尿酸和磷尿酸和磷 肿瘤放疗或化疗后产生肿瘤放疗或化疗后产生, , 梗阻并损伤肾小管梗阻并损伤肾小管病因分类病因分类肾前性肾前性肾后性肾后性有效血浆容量减少有效血浆容量减少 心排血量减少心排血量减少 低血容量低血容量肾血管阻塞肾血管阻塞肾血管动力学自身调节紊乱肾血管动力学自身调节紊乱肾小管疾患肾小管疾患（急性肾小管坏死急性肾小管坏死）肾小球疾患肾小球疾患肾间质疾患肾间质疾患肾血管疾患肾血管疾患尿路梗阻尿路梗阻 结石、肿瘤、压迫等结石、肿瘤、压迫等肾肾 性性（一）肾前性氮质血症休克、有效血容量肾血流量 肾小球灌
6、注肾小球滤过率（GFR） BUN,Cr 特点：及时纠正休克及血容量不足GFR的改变是可逆转。临床表现少少 尿尿 期期 7-147-14天天损害后损害后12天出现少尿天出现少尿（尿量尿量400ml/d)或无尿或无尿(1000ml1000ml多为中毒型，以氨基糖甙类及造影剂多为中毒型，以氨基糖甙类及造影剂所致为主所致为主生化指标较少尿型变化轻，合并症较生化指标较少尿型变化轻，合并症较少，病死率较低，需透析者少少，病死率较低，需透析者少易于漏诊、误诊和延误治疗易于漏诊、误诊和延误治疗 肾前性氮质血症鉴别与急性肾小管坏死鉴别肾前性氮质血症鉴别与急性肾小管坏死鉴别肾前性氮质血症肾前性氮质血症ATN尿比重
7、尿比重1.0101.025 1.020 500 1.3 1.1尿钠尿钠(mmol/L) 40排钠分数排钠分数(%) 2肾衰指数肾衰指数(mmol/L) 1尿尿/ /血肌酐血肌酐 40 20自由水清除率自由水清除率(ml/h) -1尿常规尿常规正常正常尿蛋白尿蛋白+,颗粒管型颗粒管型预预 防防积极纠正水、电解质和酸碱失衡，恢复积极纠正水、电解质和酸碱失衡，恢复有效循环血容量有效循环血容量抗休克治疗，多巴胺抗休克治疗，多巴胺13ug/kg/min扩张扩张肾血管，增加肾血流肾血管，增加肾血流有效的抗感染治疗有效的抗感染治疗预防预防DIC酌情以甘露醇、速尿等利尿冲刷治疗酌情以甘露醇、速尿等利尿冲刷治疗
8、治疗治疗保守疗法保守疗法透析疗法透析疗法营养疗法营养疗法少尿期少尿期“量出为入量出为入严格控制严格控制 钾入量钾入量积极控制积极控制 感染感染避免输注避免输注 库存血库存血积极纠正积极纠正 酸中毒、低钙、高磷及高镁酸中毒、低钙、高磷及高镁多尿期多尿期防止脱水和电解质紊乱防止脱水和电解质紊乱逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复和再生和再生逐渐减少透析次数至停透逐渐减少透析次数至停透恢复期恢复期无需特殊治疗无需特殊治疗避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物受损的肾细胞完全恢复结构和功能约受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年需半年到一年治疗治疗保守疗法保守疗法透析疗
9、法透析疗法营养疗法营养疗法透析指征透析指征尿毒症症状明显尿毒症症状明显CcrCcr较正常下降超过较正常下降超过50%50%，或在原肾功不全，或在原肾功不全基础上有下降超过基础上有下降超过15%15%，或，或Scr442umol/LScr442umol/L、BUN21mmol/LBUN21mmol/L血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L有肺水肿、脑水肿等先兆有肺水肿、脑水肿等先兆透析目的透析目的尽早清除体内过多的水分，避免水中毒尽早清除体内过多的水分，避免水中毒尽早清除体内毒素，预防和尽早纠正高钾尽早清除体内毒素，预防和尽早纠正高钾血症和代谢性酸中毒，稳定内环境血症和代谢性酸中毒，稳定内
10、环境保证营养摄入保证营养摄入透析方式透析方式血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析单纯超滤和单纯超滤和/ /或序贯超滤或序贯超滤CAVH、CAVHD血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换吸附式血液透析吸附式血液透析血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡
11、紊乱。乱。血透技术是肾脏替代的治疗的三大支柱之一，血透技术是肾脏替代的治疗的三大支柱之一，并在急性肾衰、急性中毒、肾病综合征等多种并在急性肾衰、急性中毒、肾病综合征等多种疾病治疗中起到重要作用。疾病治疗中起到重要作用。 二 血液透析的原理一溶质的清除一溶质的清除( (三三) )吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。吸附水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。吸附并不属于一种转运模式，它与膜的特性密切相并不属于一种转运模式，它与膜的特性密切相关，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清关，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除对于
12、某些大分生物质有一定作用。除对于某些大分生物质有一定作用。 治疗治疗保守疗法保守疗法透析疗法透析疗法营养疗法营养疗法热卡需要量热卡需要量= =基础代谢率基础代谢率* *1.25*1.25*应变因素（据应变因素（据病情病情0.82.0) )碳水化合物每日至少碳水化合物每日至少100100克克脂肪占总热卡的脂肪占总热卡的30%40%富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。 术后肝功能障碍 第一节 肝功能障碍的原因临床表现 1)黄疸 2)肝炎 (一)缺血性肝炎 (二)药物性肝损伤 (三)肝内胆汁淤滞 第二节 急性肝功能衰竭 急性肝功能衰竭(AHF) 是肝细胞迅速大量死亡,
13、肝功能严重受损的综合征 一 病 因肝炎病毒 A、B、C、D、E、G型肝炎病毒 急性药物性肝炎： 氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。其他病毒缺血性肝坏死急性脂肪变性综合征肝幼稚细胞浸润 二 临床表现及并发症1)乏力纳差2)胆红素明显升高,转氨酶迅速下降(胆酶分离)3) 出血倾向 DIC4)肝进行性缩小5)肝昏迷6)脑水肿7)肝肾综合征8)实验室9)内环境紊乱10)感染11)代谢性并发症12)腹水 三 诊 断 早期依据: 症状、黄疸(快进展) 、性格,行为改变、 出血倾向、脑电图异常 急性肝衰竭急性肝衰竭 的治疗的治疗基本原则基本原则早期诊断，早期治疗；根据发病机早期诊断，早期
14、治疗；根据发病机 理，采取多环节综合性治疗方案理，采取多环节综合性治疗方案.辩辩证施治，抓住重点证施治，抓住重点 阻止肝细胞进一步坏死阻止肝细胞进一步坏死 促进肝细胞再生促进肝细胞再生 为肝细胞再生创造良好的内环境为肝细胞再生创造良好的内环境 积极防治和果断处理各种并发症积极防治和果断处理各种并发症 （一）急性肝衰竭的营养（一）急性肝衰竭的营养管理：管理： 急性肝衰竭患者常出现多器官功能急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（障碍综合症（MODS），内环境严），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生再生 1、原则： 每日每日2100Kal 高糖低脂，适量蛋白
15、高糖低脂，适量蛋白 （25克克/日，肝性脑日，肝性脑 病除外）病除外）2、脂肪乳剂的使用、脂肪乳剂的使用长链脂肪酸为主长链脂肪酸为主 脂肪脂肪乳剂乳剂中链脂肪酸为主中链脂肪酸为主 力能力能每日每日250-500ML3、支链氨基酸250ml qd gtt（二）维持水电酸碱平衡（二）维持水电酸碱平衡血钠血钠血钾血钾血钙血钙代谢性、呼吸性碱中毒代谢性、呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒每日液体量每日液体量1500-2000ML注意补充各种维生素和微量元素注意补充各种维生素和微量元素（安达美、水乐维它）（安达美、水乐维它）（三）支持治疗（三）支持治疗新鲜血浆（新鲜血浆（FFP）白蛋白白蛋白新鲜血新鲜
16、血丙种球蛋白丙种球蛋白（四）辅助肝脏解毒（四）辅助肝脏解毒功能功能葡醛内脂葡醛内脂 （ 肝太乐肝太乐 ） 400mg/天天还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽 0.6/次次 Bid腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸肝得健肝得健N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 （NAC痰易净）痰易净）（五）免疫调节治疗（五）免疫调节治疗1、抑制超强的免疫反应、抑制超强的免疫反应肾上腺皮质激素：重型倾向、早期肾上腺皮质激素：重型倾向、早期（中晚期禁用）（中晚期禁用）环胞素环胞素AFK606抗抗LFA-1-单抗单抗抗抗ICAM-1-单抗单抗秋水仙碱秋水仙碱2、免疫增强剂、免疫增强剂胸腺肽胸腺肽1 1.6mg （日达仙）（日达仙）胸腺肽胸腺肽
17、 160-200mg / 日日（六）改善肝脏微循环（六）改善肝脏微循环前列腺素前列腺素E1 拮抗血栓素，拮抗血栓素， 促进肝细胞再生促进肝细胞再生（七）促进肝细胞再生（七）促进肝细胞再生HGF 刺激刺激DNA合成合成 促进肝细胞再生促进肝细胞再生（八）阻断肠源性内毒素血症（八）阻断肠源性内毒素血症1、促进肠道内毒素排泻、促进肠道内毒素排泻 乳果糖乳果糖 丽珠肠乐等，丽珠肠乐等， 灌肠灌肠2 、应用广谱抗菌药物、应用广谱抗菌药物3利胆药物的应用：利胆药物的应用： 熊去氧胆酸、金胆片等熊去氧胆酸、金胆片等4人工肝支持系统：人工肝支持系统： 清除内毒素和各种炎清除内毒素和各种炎 性细胞因子性细胞因子
18、（九）抗病毒疗法（九）抗病毒疗法 拉米夫定拉米夫定 0.1 qd慎用慎用!肝移植术前后肝移植术前后二、常见并发症处理二、常见并发症处理（一）感染（一）感染 G-：60% 大肠埃希氏菌、大肠埃希氏菌、 克雷白杆菌、绿色假单克雷白杆菌、绿色假单 胞菌等胞菌等 G+： 30%金葡、表皮葡萄金葡、表皮葡萄 球菌、肠球菌等球菌、肠球菌等 真菌：真菌： 10%1.自发性腹膜炎自发性腹膜炎抗菌药物：抗菌药物： PMN250/mm3 头孢类、青霉素、头孢类、青霉素、 奎诺酮类奎诺酮类 静脉或腹腔给药静脉或腹腔给药2.肺部感染肺部感染预防：加强护理，翻身，拍背。预防：加强护理，翻身，拍背。 抗感染抗感染治疗治疗
19、 祛痰药物祛痰药物 雾化吸入雾化吸入（二）凝血机制障碍（二）凝血机制障碍与出血与出血 清除已激活的凝血因子能力清除已激活的凝血因子能力 DIC 枯否氏细胞枯否氏细胞 清除可溶性促凝物清除可溶性促凝物 血小板血小板 原发性纤溶原发性纤溶 毛细血管脆性毛细血管脆性治疗治疗输新鲜血、新鲜血浆输新鲜血、新鲜血浆止血药物止血药物 K1 、 凝血酶原复合物凝血酶原复合物400u 纤维蛋白原纤维蛋白原 （三）上消化道大出血（三）上消化道大出血垂体后叶素垂体后叶素 + 5%Gs500ml善得定善得定 8肽肽施他宁施他宁 14肽肽 5后减低门脉压后减低门脉压50% 半衰期半衰期1.1-3 min（四）肾功能不全
20、（四）肾功能不全（30-75%）(1)肾前性肾前性(2)肝肾综合征肝肾综合征(3)急性肾小管坏死，尿比重下降急性肾小管坏死，尿比重下降 肾功能不全治疗肾功能不全治疗严格限制液体入量：严格限制液体入量： 前一日尿量前一日尿量 +500ml利尿药物使用：利尿药物使用： 速尿、利尿酸（交替）、安体舒通速尿、利尿酸（交替）、安体舒通等等 多巴胺多巴胺20-80mg纠正高血钾：纠正高血钾： 10%G500+胰岛素胰岛素10u血液滤过（血液滤过（CRRT）（五）腹水治疗（五）腹水治疗1 利尿利尿2 补充白蛋白补充白蛋白3 超滤腹水浓缩环注术超滤腹水浓缩环注术 肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗4.肝性脑病的治疗
21、肝性脑病的治疗v纠正纠正 BCAA / AAA比例失调比例失调v雅博思雅博思v纠正水、电解质失衡等纠正水、电解质失衡等v20%甘露醇甘露醇（七）脑水肿（七）脑水肿多种因素综合作用的结果，脑组织中液体过量地聚集，常和肝性脑病并存。20%甘露醇N-乙酰半胱氨酸 （八）肺功能不全和（八）肺功能不全和肺水肿肺水肿肺内血液动力学指标改变肺水肿.ARDS（间质性肺水肿）内毒素血症，不适当的输液人工肝支持系统人工肝支持系统（1950-至今） 血液透析：用于临床血液透析：用于临床50 年年非生物型非生物型 血液（浆）滤过：血液（浆）滤过：CRRT等等 血液灌流：特制的活性炭或血液灌流：特制的活性炭或 树脂颗粒
22、，微米炭系统树脂颗粒，微米炭系统 血液滤过：血液滤过：CRRT等等使用高通透性血滤器使用高通透性血滤器心血管系统血液动力学稳定，降低颅内压心血管系统血液动力学稳定，降低颅内压持续、缓慢清除水分和溶质持续、缓慢清除水分和溶质精确调节水、电解质和酸碱平衡精确调节水、电解质和酸碱平衡利于营养支持治疗利于营养支持治疗可清除中分子物质和炎症介质可清除中分子物质和炎症介质血液（浆）灌流血液（浆）灌流(HP)HPHP可清除的肝源性毒素可清除的肝源性毒素可清除的肝源性毒素可清除的肝源性毒素胆酸胆酸胆红素胆红素细胞因子细胞因子硫醇硫醇酚类酚类内毒素内毒素GBAB短链脂肪酸短链脂肪酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸吲哚吲哚Na-K ATP酶抑制物酶抑制物细胞毒性物质细胞毒性物质 清除各种毒性代谢产物清除各种毒性代谢产物 血浆置换血浆置换 清除内毒素及各种炎性因子清除内毒素及各种炎性因子 调整调整BCAA / AAA比例比例 补充各种凝血因子和白蛋白补充各种凝血因子和白蛋白 等生命必需物质等生命必需物质
