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1、瑞替普酶在瑞替普酶在STEMI溶栓治疗溶栓治疗的中国专家共识的中国专家共识杨光田华中科技大学同济医学院附属同济医院 vv 50 50 50 5060606060年代一般药物治疗，病死率年代一般药物治疗，病死率年代一般药物治疗，病死率年代一般药物治疗，病死率30%30%30%30%vv 70 70 70 70年代年代年代年代CCUCCUCCUCCU建立，病死率建立，病死率建立，病死率建立，病死率15%15%15%15%vv 80808080年代溶栓治疗，病死率年代溶栓治疗，病死率年代溶栓治疗，病死率年代溶栓治疗，病死率10%10%10%10%vv 90 90 90 90年代冠脉内介入治疗，病死率
2、年代冠脉内介入治疗，病死率年代冠脉内介入治疗，病死率年代冠脉内介入治疗，病死率5%5%5%5%vv 2000 2000 2000 2000年后冠脉血运重建年后冠脉血运重建年后冠脉血运重建年后冠脉血运重建+ + + +各种辅助治疗各种辅助治疗各种辅助治疗各种辅助治疗-血栓抽吸及远端血栓抽吸及远端血栓抽吸及远端血栓抽吸及远端保护装置、抗血小板、抗凝、保护装置、抗血小板、抗凝、保护装置、抗血小板、抗凝、保护装置、抗血小板、抗凝、StatinsStatinsStatinsStatins调脂等措施，病死率调脂等措施，病死率调脂等措施，病死率调脂等措施，病死率 5% 5% 5%75755454瑞替普酶瑞替
3、普酶10MU10MU2,2,每次每次2min2min是是无无中度中度80806060不同药物的比较不同药物的比较急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识可渗透到血栓内部，可渗透到血栓内部，渗透性溶栓渗透性溶栓去除糖基化结构，去除糖基化结构，进进一步延长半衰期一步延长半衰期切除后降低了肝细胞受切除后降低了肝细胞受体亲和力，从而延长了体亲和力，从而延长了半衰期半衰期（阿替普酶）（阿替普酶）（瑞替普酶）（瑞替普酶）溶栓更快速溶栓更快速给药更方便给药更方便瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比Smalling RW, Hanna GP. In: Califf RM, ed
4、. Thrombolytic Therapy: New Standards of Care. Part 1. 1996:9-15.Weaver WD. Eur Heart J. 1996:17 (suppl F):9-15.Reteplase （rPA）Alteplase（tPA）分子分子非糖基化非糖基化 糖基化糖基化小小 大大 半衰期半衰期13 16 min3 6 min给药方式给药方式静脉注射静脉注射2次次 /30 min90min 静脉滴注静脉滴注纤维蛋白亲和力纤维蛋白亲和力低低 高高 纤维蛋白特异性纤维蛋白特异性 高高高高12瑞替普酶与阿替普酶瑞替普酶与阿替普酶药理学特性比较药理学特性
5、比较RAPID-1RAPID-1临床研究临床研究临床研究临床研究期临床研究期临床研究国内外其他临床观察国内外其他临床观察RAPID-2RAPID-2给药方式给药方式瑞替普酶瑞替普酶15 MU15 MU组（单次静推）组（单次静推）瑞替普酶瑞替普酶10 MU+5MU10 MU+5MU瑞替普酶瑞替普酶10 MU+10MU10 MU+10MU阿替普酶阿替普酶100mg100mg组（第一个小时组（第一个小时60 mg60 mg，其中，其中6-10 mg6-10 mg静推，其余的静推，其余的在在1 1小时内静滴完毕，而后以小时内静滴完毕，而后以20 mg/20 mg/小时静滴小时静滴2 2个小时）个小时）
6、 研究方法研究方法多中心、随机、平行的临床研究（多中心、随机、平行的临床研究（ 606 606例）例） 试验目的试验目的 - -瑞替普酶瑞替普酶三种不同给药方式和三种不同给药方式和阿替普酶标准用法阿替普酶标准用法 治疗治疗STEMISTEMI疗效的评价疗效的评价RAPID-IRAPID-InrPArPA（瑞替普酶）（瑞替普酶） 10 MU+ 10 MU 10 MU+ 10 MU静脉推注，是最佳的给药剂量静脉推注，是最佳的给药剂量nrPArPA（瑞替普酶）（瑞替普酶） 溶栓作用强于溶栓作用强于t-PAt-PA（阿替普酶）（阿替普酶） RAPID-I RAPID-I 有有 效效 性性 结结 论论(
7、TIMI 2-3) (TIMI 2-3) 和完全再灌注率和完全再灌注率 (TIMI 3)(TIMI 3)Smalling RW et al. Smalling RW et al. CirculationCirculation. 1995;91:2725-2732, with permission. 1995;91:2725-2732, with permission.病人病人 (%)(%)rt-PA rPArt-PA rPA3-h 3-h 持续静点持续静点 10 U + 10 U10 U + 10 U* *P P .01 vs rt-PA.01 vs rt-PA P P .05 vs rt-P
8、A.05 vs rt-PA90 min90 min60 min60 minTIMI 2TIMI 2TIMI 3TIMI 3rt-PA rPArt-PA rPA3-h 3-h 持续静点持续静点 10 U + 10 U10 U + 10 U6363 494951*51*333378786666777785850 02 20 04 40 06 60 08 80 01 10 00 01616RAPID-1: 60 RAPID-1: 60 和和 9090分钟开通率分钟开通率瑞替普酶组：瑞替普酶组：10MU+10MU,10MU+10MU,隔隔30min30min各静推一次各静推一次阿替普酶组：阿替普酶组：
9、100mg100mg，静滴，静滴90min90min研究方法研究方法多中心、随机、平行的临床研究（多中心、随机、平行的临床研究（ 324 324例）例） 瑞替普酶静脉推注瑞替普酶静脉推注与与加速型阿替普酶静脉滴注加速型阿替普酶静脉滴注对对STEMISTEMI梗塞动脉再通的疗效比较梗塞动脉再通的疗效比较RAPID-2RAPID-2试验目的试验目的给药方式给药方式RAPID-2RAPID-2有效性结论有效性结论nrPArPA（瑞替普酶）静推的疗效明显优于加速型阿替普酶静滴，（瑞替普酶）静推的疗效明显优于加速型阿替普酶静滴， 尤其是尤其是60min60min内的开通率内的开通率 开通率开通率 (%)
10、rt-PA(n=115)rt-PA(n=146)rPA(n=157)90 min60 min6682*8373TIMI 2TIMI 3102030405060708090037516045rPA(n=121)* P 0.01 10 MU + 10 MU rPA P 75岁则只给予氯吡格雷岁则只给予氯吡格雷75mg口服，随后口服，随后氯吡格雷氯吡格雷75mgd，建议用至，建议用至1年。年。u在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPba受体拮受体拮抗剂不推荐溶栓时常规应用。抗剂不推荐溶栓时常规应用。31瑞替普酶溶栓辅助用药瑞替普酶溶栓辅助用药抗凝治疗
11、（以下方法任选一种）抗凝治疗（以下方法任选一种）u普通肝素：溶栓前先静脉注射普通肝素普通肝素：溶栓前先静脉注射普通肝素60U60Ukgkg（最大量（最大量4000U4000U），继以），继以12Ukg12Ukg-1-1hh-1-1（最大（最大1000U1000Uh h），使），使APTTAPTT值维持在对照值值维持在对照值1.51.52.02.0倍（约倍（约505070s70s），最多应用），最多应用48h48hu依诺肝素：静脉推注依诺肝素：静脉推注30mg30mg，随后，随后1mg1mgkgkg皮下注射，皮下注射，1 1次次12h12h，可使用至，可使用至8d8d；7575岁者，不用静脉负荷
12、量，直接岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mg0.75mgkgkg皮下注射，皮下注射，1 1次次/12h/12h，可使用，可使用至至8d8d。无论年龄，肌酐清除率。无论年龄，肌酐清除率30ml30mlminmin者，给予者，给予1mg1mgkgkg皮下注射，皮下注射，1 1次次24h24hu磺达肝癸钠：溶栓前静脉注射磺达肝癸钠：溶栓前静脉注射2.5mg2.5mg，随后每天皮下注射，随后每天皮下注射1 1次（次（2.5mg2.5mg），可），可用至用至8d8d32瑞替普酶溶栓疗效评估瑞替普酶溶栓疗效评估v冠状动脉造影冠状动脉造影TIMI 2或或3级血流是评估冠状动脉血流灌注的级血流是评估冠状动脉
13、血流灌注的“金标准金标准”v临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI瑞替普酶溶栓疗效评估瑞替普酶溶栓疗效评估u606090min90min内抬高的内抬高的STST段至少回落段至少回落5050。u肌钙蛋白峰值提前至发病肌钙蛋白峰值提前至发病12h12h内，肌酸激酶内，肌酸激酶MBMB同工酶峰提前到同工酶峰提前到14h14h内。内。
14、u2h2h内胸痛症状明显缓解。内胸痛症状明显缓解。u治疗后的治疗后的2 23h3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（导阻滞（AVBAVB），或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房），或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。传导阻滞伴或不伴低血压。 上述上述4 4项中，在症状减轻的同时，心电图变化和心肌损伤标志物峰值项中，在症状减轻的同时，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。前移最重要。溶栓治疗后的溶栓治疗后的PCI溶栓治溶栓治疗疗后后临临床情况床情况PCIPCI建建议议临临
15、床判断溶栓失床判断溶栓失败败或不确定或不确定立即行立即行补补救性救性PCIPCI缺血复缺血复发发或再或再闭闭塞塞立即行立即行PCIPCI血流血流动动力学不力学不稳稳定的室性心律失常定的室性心律失常立即行立即行PCIPCI心源性休克心源性休克立即行立即行PCIPCI存在大量缺血的心肌存在大量缺血的心肌立即行立即行PCIPCI严严重充血性心力衰竭和（或）肺水重充血性心力衰竭和（或）肺水肿肿 （Killip Killip ）立即行立即行PCIPCI临临床判断溶栓成功床判断溶栓成功，临床情况稳定临床情况稳定 3 324h24h内内进进行造影行造影小小 结结vPCI与溶栓治疗都是减少与溶栓治疗都是减少STEMI患者病死率和改善预后的重患者病死率和改善预后的重要方法要方法 及时实现再灌注比选择治疗方式更重要及时实现再灌注比选择治疗方式更重要v溶栓药物种类较多，推荐纤维蛋白特异性的溶栓药物。同时溶栓药物种类较多，推荐纤维蛋白特异性的溶栓药物。同时需要规范地进行辅助抗血小板和抗凝治疗，以提高血管开通需要规范地进行辅助抗血小板和抗凝治疗，以提高血管开通率率
