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1、肺癌外科诊治进展肺癌外科诊治进展 人类将外科手术用于肺癌治疗已有人类将外科手术用于肺癌治疗已有60多年历史了。随着人类文明和现代科学技多年历史了。随着人类文明和现代科学技术的发展，肺癌外科治疗理论和技术亦不术的发展，肺癌外科治疗理论和技术亦不断发展和更新，尤其是近年来将心血管外断发展和更新，尤其是近年来将心血管外科理论和技术应用于肺癌外科治疗，获得科理论和技术应用于肺癌外科治疗，获得长足进步。近年来，临床研究发现许多局长足进步。近年来，临床研究发现许多局部早期的肺癌，虽然施行了部早期的肺癌，虽然施行了“规范化规范化”的的根治切除术，但患者却难免因远处转移和根治切除术，但患者却难免因远处转移和复
2、发而死亡，因此，肺癌多学科综合模式复发而死亡，因此，肺癌多学科综合模式就应运而生了。就应运而生了。 此此外外，本本世世纪纪后后期期肺肺癌癌研研究究领领域域最最鼓鼓舞舞人人心心的的进进展展是是理理论论上上兴兴起起了了“肺肺癌癌外外科科细细胞胞分分子子生生物物学学”，试试图图以以分分子子机机制制阐阐明明肺肺癌癌发发生生、发发展展和和转转移移的的规规律律，并并用用分分子子手手段段去去诊诊断断、预预测测、治治疗疗肺肺癌癌，于于是是出出现现了了分分子子诊诊断断、分分子子指指征征、分分子子预预后后、分分子子治治疗疗（基基因因治疗）的概念。治疗）的概念。一、肺癌外科治疗技术进展一、肺癌外科治疗技术进展 （一
3、）体外循环技术用于晚期（一）体外循环技术用于晚期肺癌手术肺癌手术 将体外循环技术用于晚期已浸将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、纵隔、心脏和大血管的润到肺门、纵隔、心脏和大血管的肺癌，从而使常规方法不能切除的肺癌，从而使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除，是肺外科领肺癌获得根治性切除，是肺外科领域将心血管外科技术移植到肺癌外域将心血管外科技术移植到肺癌外科的最好典范。科的最好典范。 体外循环用于肺癌手术的优点是：体外循环用于肺癌手术的优点是： v体外循环下施术，心脏和肺均无血流，体外循环下施术，心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大血管的晚期肺癌，可在对侵犯心脏、大血管的晚期肺癌，可在无血条件下切
4、除。该法除能使常规方法无血条件下切除。该法除能使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除外，还不能切除的肺癌获得根治性切除外，还可避免常规方法容易导致意外性大出血；可避免常规方法容易导致意外性大出血；v术中无需换气，可将气管、支气管任意术中无需换气，可将气管、支气管任意开放，施行较复杂的气管、隆凸和支气开放，施行较复杂的气管、隆凸和支气管重建手术；管重建手术；v可避免手术钳阻断下的操作，减少剥离可避免手术钳阻断下的操作，减少剥离压迫肿瘤或应用手术器械而导致的肿瘤压迫肿瘤或应用手术器械而导致的肿瘤细胞血性播散的机会。细胞血性播散的机会。 （二）肺癌的扩大切除（二）肺癌的扩大切除 1扩大胸壁切除扩大胸
5、壁切除 周围型肺癌的周围型肺癌的8%10%在就诊时，肿在就诊时，肿瘤已侵犯胸壁。过去，对此类患者多采瘤已侵犯胸壁。过去，对此类患者多采用局部放疗和全身化疗。近年来，有关用局部放疗和全身化疗。近年来，有关肺癌侵犯胸壁行扩大胸壁整块切除的报肺癌侵犯胸壁行扩大胸壁整块切除的报道日渐增多。对侵犯胸壁的肺癌应尽量道日渐增多。对侵犯胸壁的肺癌应尽量作整块切除，胸壁切除范围应超过受累作整块切除，胸壁切除范围应超过受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后缘做肋肋骨上下各一根正常肋骨，前后缘做肋骨全长或超过病变边缘骨全长或超过病变边缘5cm以上的整块以上的整块切除包括肋骨、胸膜、肋间肌和（或）切除包括肋骨、胸膜、肋间肌
6、和（或）浅层胸壁肌。浅层胸壁肌。 胸壁受侵犯的肺癌，术前、后均胸壁受侵犯的肺癌，术前、后均应行局部放疗。术前放疗主要用于胸应行局部放疗。术前放疗主要用于胸壁受侵范围较广者，放疗总量壁受侵范围较广者，放疗总量30Gy，分分10天完成，放疗结束后天完成，放疗结束后2或或3周周施行肺切除加胸壁切除。术后还应适施行肺切除加胸壁切除。术后还应适当补充放疗当补充放疗。 3扩大上腔静脉切除扩大上腔静脉切除 肺癌合并上腔静脉综合征（肺癌合并上腔静脉综合征（SVCS）是肺癌最严重的并发症之一。患者一旦是肺癌最严重的并发症之一。患者一旦出现出现SVCS，绝大多数在绝大多数在3个月内死亡。个月内死亡。外科旁路术和经
7、皮穿刺放置血管内支架，外科旁路术和经皮穿刺放置血管内支架，虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但患者将虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但患者将在短期内死于癌转移或在短期内死于癌转移或SVCS的复发。近的复发。近年来，国内外部分学者对这类患者施行年来，国内外部分学者对这类患者施行肺切除扩大上腔静脉切除、人造血管置肺切除扩大上腔静脉切除、人造血管置换术，获得较好的临床效果，部分患者换术，获得较好的临床效果，部分患者获得长期无癌生存。获得长期无癌生存。 肺癌伴肺癌伴SVCS的患者，病情严重，全身情的患者，病情严重，全身情况较差，手术适应证的选择应慎重。目前况较差，手术适应证的选择应慎重。目前学者较为推崇的标准是：学
8、者较为推崇的标准是： 内脏功能能耐受本手术；内脏功能能耐受本手术； 经临床、经临床、CT或或MRI及全身骨扫描等检查，及全身骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔，而无对侧纵确定肺癌局限在一侧胸腔，而无对侧纵隔淋巴结和远处转移；隔淋巴结和远处转移；非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）者；者； 无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者。无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者。 肺癌伴肺癌伴SVCS的患者，行外科手的患者，行外科手术应给予抗凝治疗，在拔除胸腔引术应给予抗凝治疗，在拔除胸腔引流管前肌注双嘧达莫，每次流管前肌注双嘧达莫，每次10mg，每天每天3
9、次；拔除胸腔引流管后用华法次；拔除胸腔引流管后用华法林抗凝治疗，将凝血酶原时间延长林抗凝治疗，将凝血酶原时间延长1.21.5倍。一般需终身抗凝治疗。倍。一般需终身抗凝治疗。此外，均应行术后补充放疗和化疗。此外，均应行术后补充放疗和化疗。 4扩大左心房切除术扩大左心房切除术 肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及肺静脉基底部与左心房汇合处，均肺静脉基底部与左心房汇合处，均可侵及左心房。过去对这类病变均可侵及左心房。过去对这类病变均放弃手术，目前则主张采用扩大左放弃手术，目前则主张采用扩大左心房切除术，甚至在体外循环下施心房切除术，甚至在体外循环下施术。术。 肺癌侵犯左心房，行肺
10、切除扩大左心房切肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切除术，适应证选择应遵循下列原则：除术，适应证选择应遵循下列原则： 内脏功能耐受本手术者；内脏功能耐受本手术者； 经临床检查、经临床检查、CT或或MRI、全身放射性核全身放射性核素骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧素骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔，面野外对侧胸腔和远处转移者；胸腔，面野外对侧胸腔和远处转移者； NSCLC者；者； 无癌性心包积液者；无癌性心包积液者；估计左心房切除范围小于估计左心房切除范围小于1/31/3者。者。 肺切除扩大部分左心房切除术肺切除扩大部分左心房切除术患者，术后均应给予补充放疗和术患者，术后均应给予补充放疗和术
11、后化疗。只要病例选择恰当，术后后化疗。只要病例选择恰当，术后许多患者可以获得长期无癌生存。许多患者可以获得长期无癌生存。 （三）改进肺癌外科手术方（三）改进肺癌外科手术方法法 1肺上沟瘤手术方法的改进肺上沟瘤手术方法的改进 以往的经验指出，诊断后的肺上以往的经验指出，诊断后的肺上沟瘤无论是外科治疗，还是放疗，沟瘤无论是外科治疗，还是放疗，其平均生存时间都只有其平均生存时间都只有1014月。月。近年来，对肺上沟瘤的治疗方法有近年来，对肺上沟瘤的治疗方法有明显改进，并已获得良好的临床效明显改进，并已获得良好的临床效果。果。 其基本方法是：其基本方法是： 术前放疗术前放疗30Gy，在在10天内完成。
12、天内完成。放疗结束后放疗结束后23周施行扩大性切除周施行扩大性切除术，切除范围包括第术，切除范围包括第1肋全长，第肋全长，第2和第和第3肋的后部，上三个胸椎椎体的肋的后部，上三个胸椎椎体的部分，以及相应的横突，肋间神经部分，以及相应的横突，肋间神经根和第根和第8颈神经根、臂丛的下干，部颈神经根、臂丛的下干，部分星状神经节和交感链，受累的肺分星状神经节和交感链，受累的肺叶，以及肺门、纵隔淋巴结。叶，以及肺门、纵隔淋巴结。 2肺癌手术之淋巴结廓清肺癌手术之淋巴结廓清 众所周知，肺癌常伴有淋巴道转众所周知，肺癌常伴有淋巴道转移，且与肺癌患者的预后有密切关移，且与肺癌患者的预后有密切关系。但是，对于肺
13、癌手术淋巴结廓系。但是，对于肺癌手术淋巴结廓清的方式和范围，意见尚不一致。清的方式和范围，意见尚不一致。有的学者主张行彻底的淋巴结廓清，有的学者主张行彻底的淋巴结廓清，另一些则主张选择性廓清。另一些则主张选择性廓清。 近年来国内外的研究表明，肺癌近年来国内外的研究表明，肺癌术后术后5年生存率与胸内淋巴结清扫是年生存率与胸内淋巴结清扫是否彻底有密切关系。相同病期和组否彻底有密切关系。相同病期和组织学类型的肺癌，行淋巴结廓清者织学类型的肺癌，行淋巴结廓清者的的5年生存率明显高于未做淋巴结廓年生存率明显高于未做淋巴结廓清者。清者。 此外，胸内淋巴结可以呈跳跃式转移，此外，胸内淋巴结可以呈跳跃式转移，
14、胸内淋巴结大小与是否存在癌转移亦不胸内淋巴结大小与是否存在癌转移亦不成正比。部分在纵隔胸膜外成正比。部分在纵隔胸膜外“看不见看不见”、“摸不着摸不着”的淋巴结，经剖开纵隔胸膜的淋巴结，经剖开纵隔胸膜仔细寻找发现的淋巴结，经病理证实却仔细寻找发现的淋巴结，经病理证实却有高达有高达30%左右的癌转移率。这些潜伏左右的癌转移率。这些潜伏在纵隔内在纵隔内“看不见看不见”、“摸不着摸不着”的淋的淋巴结，如不彻底清扫，将成为术后复发巴结，如不彻底清扫，将成为术后复发转移的祸根。因此，目前多主张肺癌手转移的祸根。因此，目前多主张肺癌手术时行彻底的胸内淋巴结廓清。术时行彻底的胸内淋巴结廓清。 综上所述，肺癌手
15、术之淋巴结廓清对综上所述，肺癌手术之淋巴结廓清对肺癌患者有两个好处：肺癌患者有两个好处：v能明显提高能明显提高5年生存率；年生存率； v能更准确地判断肺癌的病期，以便能更准确地判断肺癌的病期，以便制定术后治疗方案。制定术后治疗方案。 二、肺癌外科治疗与肺癌外科二、肺癌外科治疗与肺癌外科细胞分子生物学细胞分子生物学 近年从理论上兴起的近年从理论上兴起的“肺癌外科细胞肺癌外科细胞分子生物学分子生物学”，以肺癌为研究对象，以，以肺癌为研究对象，以分子机制阐明肿瘤发生的规律，并试图分子机制阐明肿瘤发生的规律，并试图用分子手段去诊断、预测和治疗肺癌，用分子手段去诊断、预测和治疗肺癌，于是出现了肺癌于是出
16、现了肺癌“分子诊断分子诊断”、“分子分子指征指征”、“分子预后分子预后”、“分子治疗分子治疗”（基因治疗）的概念。在肺癌外科治（基因治疗）的概念。在肺癌外科治疗中，肺癌的疗中，肺癌的“分子分期分子分期”、“分子定分子定界界”、“分子预后分子预后”已具有临床应用意已具有临床应用意义义 1肺癌的分子分期肺癌的分子分期（molecular staging） 肺癌分子生物学分期的目的是在肺癌分子生物学分期的目的是在原有原有TNM分期的基础上，把分子生分期的基础上，把分子生物学的理论和技术应用到肺癌分期物学的理论和技术应用到肺癌分期中，为肺癌的外科治疗和预后提供中，为肺癌的外科治疗和预后提供分子依据。分
17、子依据。 2肺癌的分子预后肺癌的分子预后（molecular prognosis） 准确判断肺癌病人的预后对设计病人的治准确判断肺癌病人的预后对设计病人的治疗方案极为重要。目前，估计肺癌病人外科治疗方案极为重要。目前，估计肺癌病人外科治疗预后主要依据组织病理学和病理分期（疗预后主要依据组织病理学和病理分期（P-TNM）。）。然而，大量的临床研究证明一些无临然而，大量的临床研究证明一些无临床症状的床症状的期期NSCLC（尤其是腺癌和大细胞尤其是腺癌和大细胞癌），约癌），约20%的患者根治性外科手术后最终死的患者根治性外科手术后最终死于远处转移，而部分侵犯心脏大血管的于远处转移，而部分侵犯心脏大血
18、管的b期期肺癌（尤其是鳞癌），如能施行扩大的根治切肺癌（尤其是鳞癌），如能施行扩大的根治切除术，许多患者却能获得长期无癌生存。除术，许多患者却能获得长期无癌生存。 因此，应用现代分子生物学的理论和因此，应用现代分子生物学的理论和技术的研究成果，如癌基因、抑癌基因、技术的研究成果，如癌基因、抑癌基因、转移相关基因等为分子标志物来估计肺转移相关基因等为分子标志物来估计肺癌的恶性程度、转移复发的危险度，以癌的恶性程度、转移复发的危险度，以补充病理学检查和补充病理学检查和TNM分期的不足，更分期的不足，更精确地判断病人的预后，为术后的多学精确地判断病人的预后，为术后的多学科综合治疗提供依据，这种科综合
19、治疗提供依据，这种“分子预后分子预后”的方法将是下一个世纪肺癌研究领域的方法将是下一个世纪肺癌研究领域的前沿和研究热点。的前沿和研究热点。 3肺癌的分子定界肺癌的分子定界（molecular assessment） 肺癌切除是否足够，支气管残端肺癌切除是否足够，支气管残端是否有癌细胞残留，这就是肺癌外是否有癌细胞残留，这就是肺癌外科手术的定界问题。传统的定界方科手术的定界问题。传统的定界方法是术中快速冰冻切片检查确定是法是术中快速冰冻切片检查确定是否有癌残留，但临床上却有不少冰否有癌残留，但临床上却有不少冰冻或术后病理报道无癌残留而出现冻或术后病理报道无癌残留而出现局部复发者。局部复发者。 近
20、年来，国外学者亦报道肺癌支近年来，国外学者亦报道肺癌支气管残端病理检查无癌残留的患者，气管残端病理检查无癌残留的患者，如有如有p53基因和基因和Ki-ras基因突变，则基因突变，则这类患者中的部分患者术后出现局这类患者中的部分患者术后出现局部复发。因此，应用分子生物学技部复发。因此，应用分子生物学技术，可以发现隐惹性癌灶，准确判术，可以发现隐惹性癌灶，准确判断肺癌浸润的边界，称之为断肺癌浸润的边界，称之为“肺癌肺癌分子定界分子定界”。 三、问题与展望三、问题与展望 肺癌外科治疗已走过肺癌外科治疗已走过60多年的多年的历史，随着社会的进步和科学技术历史，随着社会的进步和科学技术的发展，一些新理论
21、、新技术不断的发展，一些新理论、新技术不断地被发现，并在肺癌外科中应用，地被发现，并在肺癌外科中应用，使肺癌外科治疗获得了长足的发展。使肺癌外科治疗获得了长足的发展。 然而，必须清醒地认识到然而，必须清醒地认识到 肺癌外科治疗的总治愈率、术后肺癌外科治疗的总治愈率、术后5年生存年生存率仍不尽人意，有待提高；率仍不尽人意，有待提高； 目前外科治疗的肺癌绝大部分属中晚期，目前外科治疗的肺癌绝大部分属中晚期，为能使更多的早期肺癌获得早期手术机为能使更多的早期肺癌获得早期手术机会，需在各级医务人员和患者中加强肺会，需在各级医务人员和患者中加强肺癌基础知识的普及和宣传；癌基础知识的普及和宣传； 标准化的
22、、规范化的、个体化的、行之标准化的、规范化的、个体化的、行之有效的以外科手术为主的综合治疗模式有效的以外科手术为主的综合治疗模式有待探索；有待探索； 肺癌外科手术规范化、标准化尚待统一；肺癌外科手术规范化、标准化尚待统一；肺癌的肺癌的TNMTNM分期，应与肺癌生物学行为分分期，应与肺癌生物学行为分期、分子生物学分期有机结合，以制定期、分子生物学分期有机结合，以制定新的新的“个体化分期个体化分期”； 既能提高肺癌根治率，又能提高患者术既能提高肺癌根治率，又能提高患者术后的生活质量的目标远未达到。后的生活质量的目标远未达到。 相信随着科学技术的发展，人们相信随着科学技术的发展，人们对肺癌生物学行为，分子病因学认对肺癌生物学行为，分子病因学认识的不断加深，以及新技术在肺癌识的不断加深，以及新技术在肺癌外科手术中的应用，在下一个世纪外科手术中的应用，在下一个世纪以外科手术和基因治疗为主的新的以外科手术和基因治疗为主的新的综合治疗模式，必将成为人类最终综合治疗模式，必将成为人类最终战胜肺癌的新手段。战胜肺癌的新手段。 谢谢 谢谢
