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1、第二十六章第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物何为心衰？如何治疗？何为心衰？如何治疗？内容提要内容提要1 1、心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰、心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭药物的分类竭药物的分类2 2、肾素、肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药3 3、利尿药、利尿药 4 4、受体阻断药受体阻断药5 5、强心苷类、强心苷类6 6、扩血管药、扩血管药7 7、非苷类正性肌力药、非苷类正性肌力药【教学要求教学要求】1. 掌握掌握强心苷的药理作用、作用机理、强心苷的药理作用、作用机理、临床应用、毒性反应及防治和给药方临床应用、毒性反应及防治和给
2、药方法。法。2. 熟悉熟悉治疗充血性心力衰竭（治疗充血性心力衰竭（CHF）药物的分类，强心苷的来源、种类、药物的分类，强心苷的来源、种类、体内过程。体内过程。3. 了解了解CHF时心肌功能及结构变化，时心肌功能及结构变化，肾素肾素-血管紧张素醛固酮系统抑制血管紧张素醛固酮系统抑制药的作用特点。利尿药治疗药的作用特点。利尿药治疗CHF的作用及地位。的作用及地位。受体阻断药（卡受体阻断药（卡维地洛）治疗维地洛）治疗CHF的作用。的作用。急、慢性心功能急、慢性心功能不全又称充不全又称充血性心力衰竭（血性心力衰竭（CHF）常简称）常简称心心衰衰，是由于心肌功能异常（，是由于心肌功能异常（收缩收缩或舒张
3、功能异常或舒张功能异常）导致导致心脏输出量心脏输出量绝对或相对绝对或相对减少减少所导致的疾病。所导致的疾病。视频：心衰概述视频：心衰概述充血性心力衰竭充血性心力衰竭 （Congestive heart failure, CHF)概述概述心收缩力心收缩力或舒张功能或舒张功能心输出量心输出量肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留血容量血容量肺、体循环淤血肺、体循环淤血心脏排空心脏排空激活激活RSSAAng升高升高醛固酮增多醛固酮增多激活交感激活交感NS心肌耗氧量心肌耗氧量心率心率动脉缺动脉缺血静脉血静脉淤血心淤血心脏充血脏充血无统一的分类，有以下几种无统一的分类，有以下几种分类方法分类方法：按病情：急性
4、心衰、慢性心衰按病情：急性心衰、慢性心衰按受累心腔：左心衰、右心衰、全心衰按受累心腔：左心衰、右心衰、全心衰按功能改变：分为收缩功能障碍性心衰、按功能改变：分为收缩功能障碍性心衰、舒张功能障碍性心衰（舒张功能障碍性心衰（第第6版无此版无此）按心率快慢按心率快慢：心率快速型心衰、心率缓：心率快速型心衰、心率缓慢型心衰（慢型心衰（绝大部分教材无此提法，但绝大部分教材无此提法，但常遇到）常遇到）按心排出量：分为低排血量型和高排血按心排出量：分为低排血量型和高排血量型心衰量型心衰充血性心力衰竭导致的颈静脉扩张充血性心力衰竭导致的颈静脉扩张无凹性水肿无凹性水肿凹陷性水肿凹陷性水肿第一节第一节 CHF的病
5、理生理学及治疗的病理生理学及治疗CHF药物的分类药物的分类功能变化功能变化出现收缩功能障碍、舒张功能障碍。出现收缩功能障碍、舒张功能障碍。A、收缩功能障碍收缩功能障碍型心衰型心衰 应用正性肌应用正性肌力药、力药、ACEI，禁用，禁用受体阻断药受体阻断药B、舒张功能障碍舒张功能障碍型心衰型心衰 应用应用ACEI, 受体阻断药等，禁用强心苷受体阻断药等，禁用强心苷C、混合型混合型 适当应用正性肌力作用适当应用正性肌力作用药药 、ACEI、受体阻断药（剂量比受体阻断药（剂量比例要合适）（超声心动图等帮助诊断）例要合适）（超声心动图等帮助诊断）根据根据心率情况心率情况的药物选用：的药物选用：1、心率、
6、心率快速型快速型心衰：可用强心苷心衰：可用强心苷2、心率、心率缓慢型缓慢型心衰：可用多巴酚丁胺、心衰：可用多巴酚丁胺、阿托品等，但禁用强心苷阿托品等，但禁用强心苷结构变化结构变化A、心肌细胞凋亡、心肌细胞凋亡B、心肌组织纤维化、心肌组织纤维化C、心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构 CHF时时神经内分泌变化神经内分泌变化（早期代偿，（早期代偿，后期恶化）后期恶化）1、交感神经系统激活、交感神经系统激活NE浓度升高：胞内浓度升高：胞内Ca2+增加，心肌损增加，心肌损伤血管收缩（后负荷增加）伤血管收缩（后负荷增加） 心率增加（耗氧量增加）心率增加（耗氧量增加）2、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系
7、统醛固酮系统（RAAS）激活）激活 Ang浓度增高（循环与局部组浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促织）：收缩血管、促NE释放，促释放，促ET-1生成，生长因子表达，生成，生长因子表达， 心肌肥厚心肌肥厚、醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多CHF治疗思路：治疗思路：关键是关键是恢复心输出量恢复心输出量措施：措施：纠正心功能异常纠正心功能异常 降低心脏负荷降低心脏负荷1、纠正心功能异常、纠正心功能异常A、应用正性肌力作用药：强心苷等，、应用正性肌力作用药：强心苷等，增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功能异常能异常B、 受体阻断药：纠正心肌舒张功受体阻断药：纠正心肌舒张功能异
8、常能异常C、 ACEI：预防及逆转心肌肥厚与：预防及逆转心肌肥厚与重构，纠正心功能异常。重构，纠正心功能异常。2、降低心脏负荷降低心脏负荷A、降低心脏前负荷：利尿药减少血、降低心脏前负荷：利尿药减少血容量（急性：高效利尿药容量（急性：高效利尿药 慢性：慢性：中、低效利尿药）中、低效利尿药）B、降低心脏后负荷：应用血管扩张、降低心脏后负荷：应用血管扩张药药 如如ACEI、酚妥拉明等。、酚妥拉明等。（ ACEI，功能变化中三种类型均可，功能变化中三种类型均可应用）应用）故故治疗药物主要有四类治疗药物主要有四类（严重者几种（严重者几种药物同时应用）药物同时应用）1、强心苷，非强心苷类正性肌力作用、强
9、心苷，非强心苷类正性肌力作用药（多巴酚丁胺等）药（多巴酚丁胺等） 2、受体阻断药受体阻断药 卡维地洛效果较好卡维地洛效果较好 3、血管扩张药及血管紧张素、血管扩张药及血管紧张素I转化酶转化酶抑制药（抑制药（ACEI）4、利尿药、利尿药 : 呋塞米呋塞米(Lasix), 氢氯噻嗪氢氯噻嗪(DHCT) ，螺内酯，螺内酯第二节第二节 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统抑制药抑制药特点特点：1.1.缓解心衰症状，提高生活质量缓解心衰症状，提高生活质量2.2.逆转左室肥厚，改善预后，显著逆转左室肥厚，改善预后，显著降低病死率降低病死率故目前评价较高！故目前评价较高！一、血管紧张素一、血
10、管紧张素I转化酶抑制药转化酶抑制药（ACEIACEI）常用的常用的ACEIACEI有：有：卡托普利依那普利卡托普利依那普利西拉普利贝那普利西拉普利贝那普利培哚普利雷米普利培哚普利雷米普利福辛普利等。福辛普利等。ACEI治疗治疗CHF的机制的机制收缩血管收缩血管升高血压升高血压ACE局局部及循环部及循环血管内皮血管内皮B2受体受体PGI2NO缓激肽缓激肽失活肽失活肽AngIAngIIACEIACE局局部及循环部及循环血管舒张血管舒张血压下降血压下降AngII减少减少ACEIACEI治疗治疗CHF的作用机制的作用机制1.降低外周阻力降低心脏后负荷降低外周阻力降低心脏后负荷2.减少醛固酮生成：降低前
11、负荷减少醛固酮生成：降低前负荷3.抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构4.对血流动力学影响：扩张外周血管，对血流动力学影响：扩张外周血管，心输出量增加，也可改善心脏舒张心输出量增加，也可改善心脏舒张功能，增加肾血流量。功能，增加肾血流量。5.降低交感神经活性降低交感神经活性ACEI为受欢迎的抗为受欢迎的抗CHF药和抗药和抗高血压药，高血压药，占有重要地位占有重要地位。常与利。常与利尿药、地高辛合用，作为治疗尿药、地高辛合用，作为治疗CHF的基础药物。收缩功能障碍、舒张的基础药物。收缩功能障碍、舒张功能障碍者均可应用。是功能障碍者均可应用。是CHF治疗治疗史上的一大突破史上的一大突破。但。但缓解
12、症状较为缓解症状较为缓慢。缓慢。 不良反应不良反应 低血压、肾功能下降、痉挛低血压、肾功能下降、痉挛性咳嗽（发生率性咳嗽（发生率20%左右）。卡托左右）。卡托普利可致高血钾。复方卡托普利：普利可致高血钾。复方卡托普利：卡托普利卡托普利+DHCT（氢氯噻嗪）。（氢氯噻嗪）。 应用于心衰时，应用于心衰时，ACEI用量较高用量较高血压者小血压者小，以不明显影响血压为标，以不明显影响血压为标准。准。二、血管紧张素二、血管紧张素II受体拮抗药受体拮抗药绿沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦绿沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等是血管紧张素等是血管紧张素II受体（受体（AT1）拮抗）拮抗药，亦能预防和逆转心肌肥厚，降药，亦能预防和
13、逆转心肌肥厚，降低病死率。低病死率。优点：优点：不良反应少，不易引起咳嗽、不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿，作为血管神经性水肿，作为对对ACEI不耐不耐受者的替代品受者的替代品 。三、抗醛固酮药三、抗醛固酮药螺内酯螺内酯 CHF时血中时血中醛固酮可明显增醛固酮可明显增高高（比正常增高（比正常增高20倍以上），醛倍以上），醛固酮可导致血容量增多，心肌肥固酮可导致血容量增多，心肌肥厚等，故在常规治疗的基础上，厚等，故在常规治疗的基础上，加用醛固酮拮抗药螺内酯加用醛固酮拮抗药螺内酯，可提，可提高治疗效果。高治疗效果。 因因ACEI、螺内酯等、螺内酯等均可致高血均可致高血钾钾，故两者合用时要注
14、意血钾的变，故两者合用时要注意血钾的变化情况化情况, 可合用可合用DHCT（氢氯噻嗪）（氢氯噻嗪）提问：提问：如何评价如何评价ACEI治疗治疗CHF价值价值？（答案答案：ACEI能扩张血管，降低心能扩张血管，降低心脏的后负荷，也能降低前负荷，又脏的后负荷，也能降低前负荷，又能预防逆转心肌肥厚，故能降低病能预防逆转心肌肥厚，故能降低病死率，改善生活质量，是死率，改善生活质量，是CHF治疗治疗史上的一大突破）史上的一大突破） 利尿药利尿药 减少循环血量，降低心脏的前、减少循环血量，降低心脏的前、后负荷（降低前负荷为主），缓解后负荷（降低前负荷为主），缓解CHF症状症状1、轻度、轻度CHF 用低效利
15、尿药用低效利尿药2、中度、中度CHF 用中效用中效+低效利尿药低效利尿药3、重度、重度CHF 用高效利尿药用高效利尿药首选首选呋塞米呋塞米， 注意补钾，防止低血钾诱发注意补钾，防止低血钾诱发强心苷中毒。强心苷中毒。 对轻、中度慢性心功能不全且收对轻、中度慢性心功能不全且收缩功能障碍者，可地高辛、缩功能障碍者，可地高辛、ACEI、利尿药利尿药三药合用三药合用，三者均为，三者均为小剂量小剂量给药。给药。第四节第四节受体阻断药受体阻断药 以前认为以前认为受体阻断药禁用于心受体阻断药禁用于心衰，但目前认为衰，但目前认为可应用于可应用于舒张功能舒张功能障碍型心衰（扩张型心肌病），但障碍型心衰（扩张型心肌
16、病），但禁用于禁用于严重收缩功能障碍型心衰。严重收缩功能障碍型心衰。治疗治疗CHF的作用机制的作用机制1、抗交感活性、抗交感活性2、抗心律失常与抗心肌缺血作用、抗心律失常与抗心肌缺血作用临床应用临床应用 主要应用于扩张型心肌病心衰者主要应用于扩张型心肌病心衰者（以舒张功能障碍为主）。（以舒张功能障碍为主）。但应用时要从但应用时要从小剂量小剂量开始，并开始，并同同时应用强心苷时应用强心苷，以消除其负性肌力，以消除其负性肌力作用。作用。 卡维地洛效果较好。卡维地洛效果较好。注意事项注意事项1、选择正确的病例，以扩张型心肌病、选择正确的病例，以扩张型心肌病心衰者疗效最好。心衰者疗效最好。2、长期应用
17、，一般、长期应用，一般3个月左右才显效个月左右才显效3、应从小剂量开始、应从小剂量开始4、应合并使用其他抗、应合并使用其他抗CHF药物药物提问：提问：受体阻断药治疗心衰的作用机受体阻断药治疗心衰的作用机制与强心苷有何不同？临床应用有制与强心苷有何不同？临床应用有何不同？何不同？答案：答案：强心苷纠正心肌的收缩功能障强心苷纠正心肌的收缩功能障碍，用于收缩功能障碍型心衰，不碍，用于收缩功能障碍型心衰，不用于舒张功能障碍型心衰。用于舒张功能障碍型心衰。受体阻受体阻断药纠正心肌的舒张功能障碍，用断药纠正心肌的舒张功能障碍，用于舒张功能障碍型心衰，有时可合于舒张功能障碍型心衰，有时可合用小剂量的强心苷。
18、用小剂量的强心苷。第五节第五节 强心苷类强心苷类 由糖和苷元结合而成，作用来自苷由糖和苷元结合而成，作用来自苷元，糖则能增强水溶性。元，糖则能增强水溶性。 常用的有常用的有地高辛、洋地黄毒苷、地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙毛花苷丙 （西地兰）、毒毛花苷（西地兰）、毒毛花苷K等。等。 应用于收缩功能障碍型心衰应用于收缩功能障碍型心衰。 药物来源：药物来源： 强心苷强心苷主要从植物中提取，如：主要从植物中提取，如：洋地黄、夹竹桃等。洋地黄、夹竹桃等。紫花洋地黄紫花洋地黄毛花洋地黄毛花洋地黄夹竹桃夹竹桃夹竹桃夹竹桃夹竹桃夹竹桃夹竹桃夹竹桃夹竹桃夹竹桃1、慢性慢性心功能不全（收缩功能障碍心功能不全（收缩
19、功能障碍者）：者）： 主要应用地高辛（主要应用地高辛（P.O）2、急性急性心功能不全（收缩功能障碍心功能不全（收缩功能障碍者）者） ：西地兰西地兰(i.m/i.v/i.v.d)毒毛花苷毒毛花苷K(i.v/i.v.d ，不能不能i.m)体内过程：体内过程：1、洋地黄毒苷：有肝肠循环、洋地黄毒苷：有肝肠循环2、地高辛、毛花苷丙、地高辛、毛花苷丙 （西地兰）、（西地兰）、毒毛花苷毒毛花苷K 大部分以原形经肾脏，大部分以原形经肾脏，肾功能不良时要适当减量肾功能不良时要适当减量，尤其是，尤其是需长期应用的地高辛（老年人肾功需长期应用的地高辛（老年人肾功能下降）（地高辛也有肝肠循环）能下降）（地高辛也有肝
20、肠循环）【药理作用药理作用】（一）对心脏的作用（一）对心脏的作用1、正性肌力作用正性肌力作用 强心苷能显著加强衰竭心脏收缩强心苷能显著加强衰竭心脏收缩力，心脏输出量明显增加，从而解力，心脏输出量明显增加，从而解除心衰症状。除心衰症状。特点：特点： 心肌收缩有力而敏捷心肌收缩有力而敏捷 ，舒张，舒张期相对延长期相对延长 心脏总耗氧量下降心脏总耗氧量下降 增加心输出量增加心输出量决定心肌耗氧量的因素有三：决定心肌耗氧量的因素有三：心肌收缩力、心率、心室容积心肌收缩力、心率、心室容积 (1)若心肌收缩力增强，则耗氧量若心肌收缩力增强，则耗氧量 (2)若心率减慢，则耗氧量若心率减慢，则耗氧量 (3)若
21、心室容积明显缩小，则耗氧量若心室容积明显缩小，则耗氧量明显明显 影响心肌耗氧量的因素：影响心肌耗氧量的因素： 衰竭心脏衰竭心脏 用强心苷后用强心苷后 收缩力收缩力 心率心率 心室壁张力心室壁张力 总耗氧量总耗氧量 肾上腺素也能使心肌收缩力增肾上腺素也能使心肌收缩力增强，但强，但总耗氧量增加，外周阻力增总耗氧量增加，外周阻力增高，心输出量降低，高，心输出量降低，故肾上腺素故肾上腺素不不用于用于心衰的治疗心衰的治疗(但心衰病人出现心脏停搏，也要但心衰病人出现心脏停搏，也要首首选肾上腺素选肾上腺素） 机制：抑制机制：抑制Na+-K+ -ATP酶（强心苷的受体）酶（强心苷的受体） ，导致心肌细胞内的，
22、导致心肌细胞内的Ca+ 量增加，心肌收量增加，心肌收缩力增强缩力增强 。视频：强心苷作用机制视频：强心苷作用机制 强心苷中毒机制也是抑制强心苷中毒机制也是抑制Na+-K+ -ATP酶，亦即强心苷治疗作用机制与酶，亦即强心苷治疗作用机制与中毒机制均为：抑制中毒机制均为：抑制Na+-K+ -ATP酶，酶，只是抑制程度不同而已。只是抑制程度不同而已。治疗作用机制：治疗作用机制：轻度轻度抑制抑制Na+-K+ -ATP酶酶中毒机制：中毒机制：重度重度抑制抑制Na+-K+ -ATP酶）酶）2、减慢心率作用减慢心率作用（负性频率作用）（负性频率作用） 机制：机制：输出量增加对窦、弓的压输出量增加对窦、弓的压
23、力感受器刺激增加，从而使迷走神经力感受器刺激增加，从而使迷走神经活性加强，交感神经活性降低，从而活性加强，交感神经活性降低，从而使心率减慢使心率减慢 。强心苷尚能增加心肌对。强心苷尚能增加心肌对迷走神经的敏感性。迷走神经的敏感性。视频：强心苷减慢心率视频：强心苷减慢心率 故强心苷导致的心动过缓和传导故强心苷导致的心动过缓和传导阻滞可用阿托品治疗。但阻滞可用阿托品治疗。但禁用异丙肾禁用异丙肾上腺素，因可导致心室颤动上腺素，因可导致心室颤动。 其他原因导致的心动过缓和传导阻其他原因导致的心动过缓和传导阻滞可用阿托品或异丙肾上腺素。滞可用阿托品或异丙肾上腺素。3、对心肌电生理影晌对心肌电生理影晌（1
24、）降低窦房结自律性，抑制房室结）降低窦房结自律性，抑制房室结传导传导治疗心房心房颤动和扑动，治疗心房心房颤动和扑动，阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（2）提高浦肯野纤维自律性，缩短）提高浦肯野纤维自律性，缩短ERP导致异位自律性提高导致异位自律性提高引起引起各型室性心律失常各型室性心律失常（3）减慢房室传导：引起心动过缓）减慢房室传导：引起心动过缓（二）对神经和内分泌系统的作用（二）对神经和内分泌系统的作用（三）利尿作用（三）利尿作用（四）对血管的作用（四）对血管的作用心电图（心电图（ECG)的表现：的表现： 治疗量：治疗量：T波变小、压低甚至倒置，波变小、压低甚至倒置，S-T段降低，
25、呈鱼钩状，段降低，呈鱼钩状， P-R间期延间期延长，长， Q-T间期缩短。间期缩短。S-TS-T段降低，呈鱼段降低，呈鱼段降低，呈鱼段降低，呈鱼钩状，为应用强钩状，为应用强钩状，为应用强钩状，为应用强心苷的依据心苷的依据心苷的依据心苷的依据【临床应用临床应用】（四种病）】（四种病） 1、治疗心力衰竭（、治疗心力衰竭（CHF） 有收缩功能障碍且有收缩功能障碍且心率较快心率较快（60次次/min)者才用。者才用。不同原因所致的心力衰竭因病不同原因所致的心力衰竭因病情不同，强心苷的情不同，强心苷的疗效有一定的差疗效有一定的差异异。对有心房纤颤伴心室率快的心对有心房纤颤伴心室率快的心力衰竭力衰竭疗效最
26、佳疗效最佳。优点：优点：应用方便，久用效力不减，即应用方便，久用效力不减，即不易产生耐受性不易产生耐受性。缺点：缺点：不能纠正舒张功能障碍。不能纠正舒张功能障碍。有人认为，观察表明地高辛能改有人认为，观察表明地高辛能改善症状和血流动力学，但未降低病善症状和血流动力学，但未降低病死率死率 。心率缓慢心率缓慢收缩功能障碍者收缩功能障碍者用多巴酚丁胺，用多巴酚丁胺，禁用强心苷。禁用强心苷。2、治疗某些心律失常（三种）治疗某些心律失常（三种）（1）心房颤动）心房颤动（2）心房扑动）心房扑动（3）阵发性室上性心动过速（首选维）阵发性室上性心动过速（首选维拉帕米，已少用强心苷）拉帕米，已少用强心苷）对心房
27、颤动、扑动主要是抑制对心房颤动、扑动主要是抑制房室传导而房室传导而减少心室率减少心室率，改善症状，改善症状，不能终止不能终止心房颤动、扑动。心房颤动、扑动。【不良反应】【不良反应】1 1、心脏反应心脏反应是强心苷是强心苷最严重、最危险最严重、最危险的不良反应。的不良反应。类型主要有：类型主要有：（1 1）快速型心律失常：室性早博（）快速型心律失常：室性早博（最最常见常见）、室性心动过速（室颤等）、室性心动过速（室颤等） （2 2）房室传导阻滞：心室率缓慢）房室传导阻滞：心室率缓慢（3 3）窦性心动过缓：心室率缓慢）窦性心动过缓：心室率缓慢2、胃肠道反应胃肠道反应 是最常见的早期中是最常见的早期
28、中毒症状，出现恶心、厌食呕吐、毒症状，出现恶心、厌食呕吐、腹泻等消化道症状腹泻等消化道症状3、神经系统反应神经系统反应 眩晕、头痛、疲倦、失眠、幻觉眩晕、头痛、疲倦、失眠、幻觉等神经系统反应；等神经系统反应； 视觉障碍（视觉障碍（特有特有）：出现黄、绿）：出现黄、绿视症视症问题：问题：强心苷能否用于治疗强心苷能否用于治疗室性室性心律失心律失常？常？（不能不能，应为禁用。误用可导致心室，应为禁用。误用可导致心室颤动，死亡）颤动，死亡）（故心律失常患者在（故心律失常患者在治疗前治疗前要做要做ECG检查检查，以明确心律失常的类型），以明确心律失常的类型）【中毒预防和救治】【中毒预防和救治】 1、毒性
29、反应的预防：毒性反应的预防：密切观察病情，警惕中毒早期症状密切观察病情，警惕中毒早期症状如室性心律失常（如室性早搏）、如室性心律失常（如室性早搏）、窦性心动过缓、色视障碍等窦性心动过缓、色视障碍等(3个停药个停药指标指标，有其中之一者马上停药，有其中之一者马上停药)测定地高辛血药浓度及心电图以明确测定地高辛血药浓度及心电图以明确诊断诊断.预防低血钾预防低血钾（最容易诱发最容易诱发强心苷中毒，强心苷中毒，应用排钾利尿药、激素等可致低血钾应用排钾利尿药、激素等可致低血钾 ）、）、高血钙高血钙（应用强心苷期间禁（应用强心苷期间禁i.v或或高浓度高浓度i.v.d钙剂）、钙剂）、缺氧、低血镁缺氧、低血镁
30、等等诱发因素及增加毒性（诱发因素及增加毒性（ISO等）的联等）的联合用药。合用药。2、治疗措施有治疗措施有：a.补钾，轻者口服，重者静脉滴注。补钾，轻者口服，重者静脉滴注。心率缓慢者禁用钾盐心率缓慢者禁用钾盐b. 早搏及心动过速（首选苯妥英钠，早搏及心动过速（首选苯妥英钠，也可用利多卡因）也可用利多卡因）c.传导阻滞，心动过缓（阿托品；传导阻滞，心动过缓（阿托品；禁禁用用ISO、钾盐）、钾盐）d. 地高辛抗体地高辛抗体Fab片段（特效）（西片段（特效）（西地兰等抗体未开发地兰等抗体未开发）强心苷歌诀：强心苷歌诀：强心苷类救心衰强心苷类救心衰正性肌力负频率正性肌力负频率负性传导及利尿负性传导及利
31、尿主治心衰房扑颤主治心衰房扑颤风冠高好肺心差风冠高好肺心差不良反应三方面不良反应三方面心脏胃肠与中枢心脏胃肠与中枢提问：提问：1、肾上腺素为什么不能用于心衰的、肾上腺素为什么不能用于心衰的治疗？治疗？ 2、强心苷能否用于舒张功能障碍型、强心苷能否用于舒张功能障碍型心衰？心衰？A、肾上腺素为什么不能用于心衰的、肾上腺素为什么不能用于心衰的治疗？（答案：治疗？（答案：不能不能。1、肾上腺素、肾上腺素导致心肌耗氧量增加。导致心肌耗氧量增加。2、肾上腺素、肾上腺素导致外周阻力增高，心排出量降低）导致外周阻力增高，心排出量降低）B、强心苷能否用于舒张功能障碍型、强心苷能否用于舒张功能障碍型心衰？（答案：
32、用于收缩功能障碍心衰？（答案：用于收缩功能障碍型心衰，一般型心衰，一般禁用于禁用于舒张功能障碍舒张功能障碍型心衰）型心衰）第六节血管扩张药第六节血管扩张药 本类药物舒张小静脉降低前负本类药物舒张小静脉降低前负荷，可降低左室舒张末压、肺楔荷，可降低左室舒张末压、肺楔 压压缓解肺充血症状；舒张小动脉降低缓解肺充血症状；舒张小动脉降低后负荷，进而改善心功能，增加心后负荷，进而改善心功能，增加心输出量。但单用血管扩张药并不降输出量。但单用血管扩张药并不降低病死率低病死率 ， 要注意剂量，要注意剂量，剂量过大，剂量过大，会导致低血压，病情加重会导致低血压，病情加重。 常用的药物常用的药物为硝酸酯类、酚妥
33、为硝酸酯类、酚妥拉明、拉明、 硝普钠、硝普钠、ACEI、钙通道阻滞、钙通道阻滞药等。应用时应根据药等。应用时应根据CHF血流动力血流动力学变化分别选药学变化分别选药硝酸酯类硝酸酯类 降低前负荷为主降低前负荷为主 略降低略降低后负荷后负荷酚妥拉明酚妥拉明（立其丁）（立其丁） 降低后负荷为主降低后负荷为主 第七节非苷类正性肌力药第七节非苷类正性肌力药 （1）受体激动药受体激动药：有多巴胺、多巴：有多巴胺、多巴酚丁胺等。酚丁胺等。多巴酚丁胺多巴酚丁胺特别适用于特别适用于心率缓心率缓慢收缩功能障碍慢收缩功能障碍者，能增加心肌收者，能增加心肌收缩力及心输出量，缓解症状。缩力及心输出量，缓解症状。（2）磷酸二酯酶抑制药：磷酸二酯酶抑制药：可增加细胞可增加细胞内内cAMP，兴奋心肌和舒张血管。有，兴奋心肌和舒张血管。有米力农、维司力农等，长期口服约米力农、维司力农等，长期口服约15%患者出现血小板减少，久用可患者出现血小板减少，久用可引起心律失常，病死率较高，故引起心律失常，病死率较高，故二二者仅供短期用药者仅供短期用药，缓解心力衰竭急，缓解心力衰竭急性发作或用于西地兰等无效者。性发作或用于西地兰等无效者。钙通道阻滞药钙通道阻滞药目前主要试用于舒张功能障碍目前主要试用于舒张功能障碍型心衰，但不是一线药物。型心衰，但不是一线药物。 心衰治疗新进展：心衰治疗新进展：人工心脏及移植人工心脏及移植
