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1、 欢欢 迎迎 光光 临临 3 多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征 (multiple organ dysfunction syndrome(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)MODS) 重庆医科大学附属第一医院普外科重庆医科大学附属第一医院普外科重庆医科大学附属第一医院普外科重庆医科大学附属第一医院普外科 王严庆王严庆王严庆王严庆4一、概一、概 念念 在严重感染、严重创伤、失血性休克，在严重感染、严重创伤、失血性休克，以及大手术等严重侵袭下，肺、肾、肝、以及大手术等严重侵袭下，肺、肾、肝、消化道、心、脑及血液系统等生命脏器消化道、心、脑及血
2、液系统等生命脏器中两个以上同时或相继出现功能障碍或中两个以上同时或相继出现功能障碍或衰竭的一种临床综合病征。衰竭的一种临床综合病征。5 1973年年Tilney报报告告一一组组腹腹主主动动脉脉瘤瘤破破裂裂病病例例的的术术后后经经过过，有有病病例例并并发发肾肾功功能能不不全全而而进进行行透透析析治治疗疗时时发发生生败败血血症症，相相继继出出现现呼呼吸吸系系、肝肝、心心、胰胰、脑脑等等功功能能不不全全，消消化化道道出出血血。他他把把这这一一病病例例命命名名为为“序序贯贯性性系系统统衰衰竭竭（ sequential system failure） ”， 这这 是是MOF的最初概念。的最初概念。6 1
3、975年年Baue对对因因MOF而而死死亡亡的的病病例例进进行行尸尸检检，指指出出：严严重重生生理理打打击击时时可可导导致致远远隔隔脏脏器器损损伤伤，一一个个脏脏器器损损害害在在集集中中治治疗疗过过程程中中可可出出现现其其它它脏脏器器功功能能不不全全的的链链锁锁反反应应，彼彼此此有有相相加加、甚甚至至相相乘乘作作用用而而致致死死。作作者者称称为为multiple, progressive, or sequential organ failure。7 1977年年Eiseman报告报告42例，命名为例，命名为multiple organ failure，简称，简称MOF。 1980年年Fry报告
4、急症手术病例报告急症手术病例533例中发生例中发生MOF38例，占例，占6.87%，死亡，死亡28例（例（74%），并），并命名为命名为multiple system organ failure。 1992年年Border在社论中指出：一个脏器具有在社论中指出：一个脏器具有多种功能，而一种功能常由多个脏器来完成，故多种功能，而一种功能常由多个脏器来完成，故应称为应称为multiple system organ failure，MSOF。8 1991年芝加哥召开的美国胸部疾患学会年芝加哥召开的美国胸部疾患学会/重重症监护学会协同大会（症监护学会协同大会（American College of C
5、hest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference）提出：）提出：MSOF属于全身性病理连续链锁反应，受累脏属于全身性病理连续链锁反应，受累脏器处于变化中，病变有轻有重，早期多为功能器处于变化中，病变有轻有重，早期多为功能障碍，晚期进展至衰竭，更强调功能障碍，所障碍，晚期进展至衰竭，更强调功能障碍，所以称为多器官功能不全合征以称为多器官功能不全合征（multiple organ disfunction syndrome，MODS）。）。9二、发病概况二、发病概况1、发生率：、发生率： 各家报告差别很大
6、，与病例统计范围有关。各家报告差别很大，与病例统计范围有关。 一般外科手术后：一般外科手术后：1.2%； 急救中心入院患者中：急救中心入院患者中：5.4%8.9%； 腹腔脓肿引流术后：腹腔脓肿引流术后：33.6%； 外科休克患者合并感染时可高达外科休克患者合并感染时可高达60%。102、死亡率、死亡率 占占占占ICUICU患者死亡率的患者死亡率的患者死亡率的患者死亡率的50%80%50%80%，居第一位。，居第一位。，居第一位。，居第一位。 19851985年年年年KnausKnaus统计北美多设施内外各科统计北美多设施内外各科统计北美多设施内外各科统计北美多设施内外各科ICUICU中中中中M
7、OF5677MOF5677例，死亡率高达例，死亡率高达例，死亡率高达例，死亡率高达30100%30100%，死亡率随受累，死亡率随受累，死亡率随受累，死亡率随受累脏器数目增多和功能障碍时间延长而增高，单器官脏器数目增多和功能障碍时间延长而增高，单器官脏器数目增多和功能障碍时间延长而增高，单器官脏器数目增多和功能障碍时间延长而增高，单器官衰竭持续衰竭持续衰竭持续衰竭持续1717天死亡率为天死亡率为天死亡率为天死亡率为22%41%22%41%，3 3个以上器官衰个以上器官衰个以上器官衰个以上器官衰竭持续竭持续竭持续竭持续 1 1周者死亡率达周者死亡率达周者死亡率达周者死亡率达100%100%。 2
8、020年来虽然抢救措施不断改进，但死亡率并无明年来虽然抢救措施不断改进，但死亡率并无明年来虽然抢救措施不断改进，但死亡率并无明年来虽然抢救措施不断改进，但死亡率并无明显降低。显降低。显降低。显降低。113、受累脏器顺序、受累脏器顺序 1）典型顺序：无论病因如何，受累脏器顺序）典型顺序：无论病因如何，受累脏器顺序均相似：均相似： 1992年年Deitch报告为：肺功能不全最早出报告为：肺功能不全最早出现，继之为肝、胃肠道和肾功能不全，而血液现，继之为肝、胃肠道和肾功能不全，而血液学改变和心衰常为后期表现，中枢神经系统表学改变和心衰常为后期表现，中枢神经系统表现则可早可晚。现则可早可晚。12 2）
9、事先存在疾患或功能处于边缘状态的脏器）事先存在疾患或功能处于边缘状态的脏器常先发生功能不全：常先发生功能不全： 阻塞性黄疸、肝硬化：肝衰阻塞性黄疸、肝硬化：肝衰肾衰肾衰 肝肾肝肾综合征。综合征。 心肌损害：心衰心肌损害：心衰ARDS或肝衰或肝衰MODS。 3）疾病诱因的影响：）疾病诱因的影响： 长时间休克：肾衰长时间休克：肾衰ARDS或肝衰或肝衰MODS； 腹腔内感染：脓毒症腹腔内感染：脓毒症ARDSMODS； 肺炎：肺炎：ARDS 脓毒症脓毒症MODS 。13三、病因三、病因 （一）（一）（一）（一） 下列外科急症过程中可发生下列外科急症过程中可发生下列外科急症过程中可发生下列外科急症过程中
10、可发生MODSMODS1 1、严重创伤、大面积烧伤、大手术：、严重创伤、大面积烧伤、大手术：、严重创伤、大面积烧伤、大手术：、严重创伤、大面积烧伤、大手术： 组织严重损伤，大量全血或血液成分丢失；组织严重损伤，大量全血或血液成分丢失；组织严重损伤，大量全血或血液成分丢失；组织严重损伤，大量全血或血液成分丢失；2 2、严重感染：脓毒症；、严重感染：脓毒症；、严重感染：脓毒症；、严重感染：脓毒症； EiesmanEiesman报告报告报告报告4242例，例，例，例，2828例起源于感染，占例起源于感染，占例起源于感染，占例起源于感染，占69%69%； FryFry报告报告报告报告5555例，例，例
11、，例，4949例起源于感染；例起源于感染；例起源于感染；例起源于感染；3 3、休克；、休克；、休克；、休克；4 4、心跳呼吸骤停复苏后：、心跳呼吸骤停复苏后：、心跳呼吸骤停复苏后：、心跳呼吸骤停复苏后：包含缺血再灌注、大量输液、输血及包含缺血再灌注、大量输液、输血及包含缺血再灌注、大量输液、输血及包含缺血再灌注、大量输液、输血及药物使用。大量输液，易致急性左心衰、肺间质水肿；大量输药物使用。大量输液，易致急性左心衰、肺间质水肿；大量输药物使用。大量输液，易致急性左心衰、肺间质水肿；大量输药物使用。大量输液，易致急性左心衰、肺间质水肿；大量输血后微凝集块可致肺功能障碍、凝血因子缺乏、出血倾向；去
12、血后微凝集块可致肺功能障碍、凝血因子缺乏、出血倾向；去血后微凝集块可致肺功能障碍、凝血因子缺乏、出血倾向；去血后微凝集块可致肺功能障碍、凝血因子缺乏、出血倾向；去甲肾上腺素等血管收缩药物可加重微循环障碍；甲肾上腺素等血管收缩药物可加重微循环障碍；甲肾上腺素等血管收缩药物可加重微循环障碍；甲肾上腺素等血管收缩药物可加重微循环障碍；145 5、其他：、其他：、其他：、其他：1 1）急性出血坏死性胰腺炎；）急性出血坏死性胰腺炎；）急性出血坏死性胰腺炎；）急性出血坏死性胰腺炎；2 2）绞窄性肠梗阻；）绞窄性肠梗阻；）绞窄性肠梗阻；）绞窄性肠梗阻；3 3）全身冻伤复温后。）全身冻伤复温后。）全身冻伤复温
13、后。）全身冻伤复温后。 DeithDeith估计估计估计估计MODSMODS起源于感染者约占起源于感染者约占起源于感染者约占起源于感染者约占50%50%（ 50%80% 50%80% ），），），），其它原因为大面积烧伤、钝性挤压伤、急性重症胰腺炎等，其它原因为大面积烧伤、钝性挤压伤、急性重症胰腺炎等，其它原因为大面积烧伤、钝性挤压伤、急性重症胰腺炎等，其它原因为大面积烧伤、钝性挤压伤、急性重症胰腺炎等，共占共占共占共占50%50%；4 4 4 4）毒物和中毒：）毒物和中毒：）毒物和中毒：）毒物和中毒：急性化学性中毒通常由呼吸道侵入人体内，急性化学性中毒通常由呼吸道侵入人体内，急性化学性中毒通
14、常由呼吸道侵入人体内，急性化学性中毒通常由呼吸道侵入人体内，可出现可出现可出现可出现SIRSSIRSSIRSSIRS和和和和ARDSARDSARDSARDS，肺衰，最终导致，肺衰，最终导致，肺衰，最终导致，肺衰，最终导致MODSMODSMODSMODS。5 5 5 5）医源性：）医源性：）医源性：）医源性：如内镜检查导致脏器穿孔，高浓度吸氧致肺泡表如内镜检查导致脏器穿孔，高浓度吸氧致肺泡表如内镜检查导致脏器穿孔，高浓度吸氧致肺泡表如内镜检查导致脏器穿孔，高浓度吸氧致肺泡表面活性物质破坏、血管内皮细胞损伤，呼吸机面活性物质破坏、血管内皮细胞损伤，呼吸机面活性物质破坏、血管内皮细胞损伤，呼吸机面活
15、性物质破坏、血管内皮细胞损伤，呼吸机PEEPPEEPPEEPPEEP使用不当使用不当使用不当使用不当造成心肺功能障碍，血透和血滤吸附造成不均衡综合征，血造成心肺功能障碍，血透和血滤吸附造成不均衡综合征，血造成心肺功能障碍，血透和血滤吸附造成不均衡综合征，血造成心肺功能障碍，血透和血滤吸附造成不均衡综合征，血小板减少和出血。小板减少和出血。小板减少和出血。小板减少和出血。 15（二）易发生（二）易发生MODS的因素的因素1、病人有某种基础疾病、病人有某种基础疾病 1）实质脏器慢性病：冠心病、肝硬化、慢性）实质脏器慢性病：冠心病、肝硬化、慢性肾病等；肾病等； 2）阻塞性黄疸：损害肝功，属）阻塞性黄
16、疸：损害肝功，属MODS的准备的准备状态，肝衰时易累及肾脏状态，肝衰时易累及肾脏 肝肾综合征，易致肝肾综合征，易致急性胃溃疡。急性胃溃疡。 3）免疫功能）免疫功能：糖尿病，皮质激素治疗，免：糖尿病，皮质激素治疗，免疫抑制剂治疗，抗癌药物化疗，疫抑制剂治疗，抗癌药物化疗，年龄年龄=55=55岁。岁。 2、营养不良；、营养不良； 3、输血、输液、用药或呼吸机应用等的失误、输血、输液、用药或呼吸机应用等的失误或失宜。或失宜。16四、发病机理四、发病机理 至今尚未完全明了。至今尚未完全明了。 MODS是一种全身性病理生理过程；是一种全身性病理生理过程；发病基础：发病基础： 长时间缺氧。长时间缺氧。 未
17、能控制的持续免疫炎症反应；未能控制的持续免疫炎症反应； 由血循环中内源性或由血循环中内源性或/和外源性介质所介导，和外源性介质所介导，相继发生各实质脏器损害和功能障碍，最近又相继发生各实质脏器损害和功能障碍，最近又称介质病。称介质病。171、感染、感染 1）内毒素的细胞毒作用；）内毒素的细胞毒作用； 2）感染导致）感染导致DIC，造成脏器损害；，造成脏器损害； 3）感染导致全身性炎性反应综合征（）感染导致全身性炎性反应综合征（SIRS），），发展成发展成MODS； 4）内源性细菌移位：肠粘膜）内源性细菌移位：肠粘膜 屏障功能下降时，屏障功能下降时，细菌穿过粘膜，进入门脉细菌穿过粘膜，进入门脉肺
18、肺全身血循环，全身血循环，导致内源性感染导致内源性感染 。182、非感染性、非感染性MODS 1）低血容性休克（包括再灌注损伤）：）低血容性休克（包括再灌注损伤）： 长时间组织灌流不足，细胞缺氧；长时间组织灌流不足，细胞缺氧； 2）钝性挤压伤、大面积烧伤：）钝性挤压伤、大面积烧伤： 大量失活组织和边缘态存活组织（包括肌肉大量失活组织和边缘态存活组织（包括肌肉组织）存在，红细胞破坏，释放出肌红蛋白、组织）存在，红细胞破坏，释放出肌红蛋白、血红蛋白，阻塞肾小管；血红蛋白，阻塞肾小管；193）过大的手术侵袭：）过大的手术侵袭：（1）手术过程中创伤过大，失液、失血过多，）手术过程中创伤过大，失液、失血
19、过多，循环动力学不稳定、肾脏灌流不足等；循环动力学不稳定、肾脏灌流不足等；（2）尤其是老年人，各脏器功能处于边缘状态）尤其是老年人，各脏器功能处于边缘状态，对手术创伤的耐受性差；，对手术创伤的耐受性差；（3）营养不良患者，免疫力、组织修复力低下；）营养不良患者，免疫力、组织修复力低下；204）急性坏死性胰腺炎：）急性坏死性胰腺炎：（1）低血容量因素：内烧伤，大量酶性腹水和）低血容量因素：内烧伤，大量酶性腹水和腹膜后间隙积液导致血容量不足；腹膜后间隙积液导致血容量不足；（2）胰蛋白酶、脂肪酶、弹性蛋白酶、磷脂酶）胰蛋白酶、脂肪酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A2等活化入血导致细胞损伤；等活化入血导致细胞损
20、伤；（3）炎症灶的细胞因子瀑布效应：导致）炎症灶的细胞因子瀑布效应：导致SIRS；（4）胰腺坏死组织分解产生毒素；）胰腺坏死组织分解产生毒素；（5）胰腺脓毒症：胰腺坏死组织继发感染。）胰腺脓毒症：胰腺坏死组织继发感染。213、持续性、持续性SIRS（全身性炎症反应综合征）（全身性炎症反应综合征） 1）炎症反应的两面性：）炎症反应的两面性： 炎症局部白细胞、内皮细胞等活化，释放炎症炎症局部白细胞、内皮细胞等活化，释放炎症介质和细胞因子，有抗感染和修复损伤组织的作介质和细胞因子，有抗感染和修复损伤组织的作用；用； 剧烈炎症、过多炎症介质和细胞因子释放、酶剧烈炎症、过多炎症介质和细胞因子释放、酶类失
21、常、氧自由基过多、前列腺素和血栓素失调，类失常、氧自由基过多、前列腺素和血栓素失调，加以细菌毒素的作用，可引起加以细菌毒素的作用，可引起 “全身性炎症反全身性炎症反应综合征应综合征”，启动，启动MODSMSOF。222）白细胞系统活化：）白细胞系统活化： 白细胞系统包括循环血中的白细胞、血小板、白细胞系统包括循环血中的白细胞、血小板、血管内皮细胞和某些组织细胞（肥大细胞等）。血管内皮细胞和某些组织细胞（肥大细胞等）。（1）导致巨噬细胞、中性粒细胞活化的因素：）导致巨噬细胞、中性粒细胞活化的因素： 感染灶中的细菌及其毒素；感染灶中的细菌及其毒素； 创伤失活组织及边缘态存活组织；创伤失活组织及边缘
22、态存活组织； 长时间缺氧及再灌注；长时间缺氧及再灌注； 胰腺的自身消化性炎症。胰腺的自身消化性炎症。23（2）白细胞系统活化和释放）白细胞系统活化和释放组织破坏因子组织破坏因子： 血管内皮细胞的黄嘌呤氧化酶系统被局部活血管内皮细胞的黄嘌呤氧化酶系统被局部活化的白细胞激活，使化的白细胞激活，使ATP转变为黄嘌呤和次黄转变为黄嘌呤和次黄嘌呤，使整个白细胞系统释放活化的白细胞，嘌呤，使整个白细胞系统释放活化的白细胞，产生炎症反应；产生炎症反应； 活化的白细胞释放活化的白细胞释放组织破坏因子组织破坏因子入血：氧自入血：氧自由基、由基、cytokine、花生四烯酸衍生物血栓素、花生四烯酸衍生物血栓素A2
23、、NO、组织胺、缓激肽等，流向全身。、组织胺、缓激肽等，流向全身。 导致红细胞溶解、心肺功能受损。导致红细胞溶解、心肺功能受损。24（3）血小板活化：血管内皮细胞受损释出血）血小板活化：血管内皮细胞受损释出血小板活化因子（小板活化因子（PAF）和）和TXA2，激活的白细，激活的白细胞也释出胞也释出PAF和白三烯，促使血小板聚集活化和白三烯，促使血小板聚集活化释出大量释出大量TXA2，使小血管收缩，加重微循环，使小血管收缩，加重微循环障碍。障碍。25（4）细胞因子瀑布（细胞因子瀑布（cytokine cascade） 巨噬细胞活化产生巨噬细胞活化产生TNF-、IL-1 ，诱使中，诱使中性粒细胞产
24、生性粒细胞产生IL-6、IL-8等多种细胞因子，所等多种细胞因子，所谓细胞因子瀑布，形成谓细胞因子瀑布，形成“第二次攻击因子第二次攻击因子”，使中性粒细胞、巨噬细胞在炎症灶局部和远隔使中性粒细胞、巨噬细胞在炎症灶局部和远隔脏器聚集，使全身和局部炎性免疫反应加重。脏器聚集，使全身和局部炎性免疫反应加重。 SIRS和高代谢状态在休克和缺氧的情况下和高代谢状态在休克和缺氧的情况下是诱发是诱发MSOF的主要原因。的主要原因。264、肠道细菌移位：、肠道细菌移位：1） 肠道的缺血肠道的缺血-再灌注损伤和严重损伤后的再灌注损伤和严重损伤后的应激反应：肠粘膜屏障功能下降，细菌穿过应激反应：肠粘膜屏障功能下降
25、，细菌穿过粘膜，激活粘膜下的白细胞系统，两者释放粘膜，激活粘膜下的白细胞系统，两者释放毒素进入门脉，损害肝功能，进而进入体循毒素进入门脉，损害肝功能，进而进入体循环，随之发生全身性血管内皮细胞活化，启环，随之发生全身性血管内皮细胞活化，启动炎症介质和细胞因子释放，触发全身性炎动炎症介质和细胞因子释放，触发全身性炎症反应。症反应。27 1960 1960年代中期证明肠腔内细菌和内毒素在一大类病年代中期证明肠腔内细菌和内毒素在一大类病年代中期证明肠腔内细菌和内毒素在一大类病年代中期证明肠腔内细菌和内毒素在一大类病患者中可进入循环。患者中可进入循环。患者中可进入循环。患者中可进入循环。Wolocho
26、wWolochow铸造名词铸造名词铸造名词铸造名词 “ “bacterial bacterial translocation translocation （细菌移位）（细菌移位）（细菌移位）（细菌移位）” ” 19701970年代后期证明肠道可能是细菌和霉菌潜在的重要年代后期证明肠道可能是细菌和霉菌潜在的重要年代后期证明肠道可能是细菌和霉菌潜在的重要年代后期证明肠道可能是细菌和霉菌潜在的重要贮存库，贮存库，贮存库，贮存库， MeakMeak和和和和MarshallMarshall把肠道叫做把肠道叫做把肠道叫做把肠道叫做 “ “MOFMOF的驱动器的驱动器的驱动器的驱动器（ Motor of M
27、OF Motor of MOF ）。）。）。）。BorderBorder铸造短语铸造短语铸造短语铸造短语“ “gut septic gut septic statesstates（肠道脓毒状态）（肠道脓毒状态）（肠道脓毒状态）（肠道脓毒状态）” ” 肠道内细菌可以逸出，启动、肠道内细菌可以逸出，启动、肠道内细菌可以逸出，启动、肠道内细菌可以逸出，启动、延续和加重延续和加重延续和加重延续和加重MOFMOF。 19791979年年年年BergBerg等在无菌小鼠模型的肠系膜淋巴结和其它等在无菌小鼠模型的肠系膜淋巴结和其它等在无菌小鼠模型的肠系膜淋巴结和其它等在无菌小鼠模型的肠系膜淋巴结和其它器官中
28、找到来自肠道的内源性细菌；器官中找到来自肠道的内源性细菌；器官中找到来自肠道的内源性细菌；器官中找到来自肠道的内源性细菌； 1990 1990 年年年年AlexanderAlexander等用电镜观察到念珠菌穿过受侵袭等用电镜观察到念珠菌穿过受侵袭等用电镜观察到念珠菌穿过受侵袭等用电镜观察到念珠菌穿过受侵袭大鼠肠壁的真实过程。大鼠肠壁的真实过程。大鼠肠壁的真实过程。大鼠肠壁的真实过程。282 2）肠道屏障）肠道屏障（1 1 1 1）正常微生物群落（细菌屏障）正常微生物群落（细菌屏障）正常微生物群落（细菌屏障）正常微生物群落（细菌屏障） 正常胃肠道约含正常胃肠道约含正常胃肠道约含正常胃肠道约含1
29、010101012121212个细菌、个细菌、个细菌、个细菌、101010109 9 9 9个潜在致病的革兰个潜在致病的革兰个潜在致病的革兰个潜在致病的革兰氏阴性肠菌，其内毒素量足以杀死宿主若干次。氏阴性肠菌，其内毒素量足以杀死宿主若干次。氏阴性肠菌，其内毒素量足以杀死宿主若干次。氏阴性肠菌，其内毒素量足以杀死宿主若干次。 正常肠道把细菌及其内毒素局限在肠腔中，同时又正常肠道把细菌及其内毒素局限在肠腔中，同时又正常肠道把细菌及其内毒素局限在肠腔中，同时又正常肠道把细菌及其内毒素局限在肠腔中，同时又吸收营养物质，这就是肠道屏障。吸收营养物质，这就是肠道屏障。吸收营养物质，这就是肠道屏障。吸收营养
30、物质，这就是肠道屏障。 肠道常驻厌氧菌数量比革兰氏阴性肠肠道常驻厌氧菌数量比革兰氏阴性肠肠道常驻厌氧菌数量比革兰氏阴性肠肠道常驻厌氧菌数量比革兰氏阴性肠道杆道杆道杆道杆菌高出菌高出菌高出菌高出10010001001000倍，占据紧贴肠壁的空间，使革兰氏阴性肠倍，占据紧贴肠壁的空间，使革兰氏阴性肠倍，占据紧贴肠壁的空间，使革兰氏阴性肠倍，占据紧贴肠壁的空间，使革兰氏阴性肠菌不易向肠细胞粘附，称做菌不易向肠细胞粘附，称做菌不易向肠细胞粘附，称做菌不易向肠细胞粘附，称做“ “colonization colonization resistanceresistance（繁殖性抵抗）（繁殖性抵抗）（繁殖
31、性抵抗）（繁殖性抵抗）” ”。29（2 2 2 2）胃肠道的正常粘液层）胃肠道的正常粘液层）胃肠道的正常粘液层）胃肠道的正常粘液层 首要成分是粘蛋白，系杯状细胞分泌的高分子量首要成分是粘蛋白，系杯状细胞分泌的高分子量首要成分是粘蛋白，系杯状细胞分泌的高分子量首要成分是粘蛋白，系杯状细胞分泌的高分子量糖蛋白。糖蛋白。糖蛋白。糖蛋白。 粘液层含若干保护性物质，包括粘膜下浆细胞分粘液层含若干保护性物质，包括粘膜下浆细胞分粘液层含若干保护性物质，包括粘膜下浆细胞分粘液层含若干保护性物质，包括粘膜下浆细胞分泌的分泌型免疫球蛋白泌的分泌型免疫球蛋白泌的分泌型免疫球蛋白泌的分泌型免疫球蛋白A A（sIgAs
32、IgA）。 粘液层为常驻厌氧菌提供了最佳的生长和附着环粘液层为常驻厌氧菌提供了最佳的生长和附着环粘液层为常驻厌氧菌提供了最佳的生长和附着环粘液层为常驻厌氧菌提供了最佳的生长和附着环境，以阻止致病菌在肠腔中繁殖。境，以阻止致病菌在肠腔中繁殖。境，以阻止致病菌在肠腔中繁殖。境，以阻止致病菌在肠腔中繁殖。 粘液层的改变可导致细菌过剩繁殖和病菌粘附到粘液层的改变可导致细菌过剩繁殖和病菌粘附到粘液层的改变可导致细菌过剩繁殖和病菌粘附到粘液层的改变可导致细菌过剩繁殖和病菌粘附到上皮细胞层上。上皮细胞层上。上皮细胞层上。上皮细胞层上。30（3 3 3 3）肠细胞屏障）肠细胞屏障）肠细胞屏障）肠细胞屏障 肠粘
33、膜上皮为单层柱状细胞（肠粘膜上皮为单层柱状细胞（肠粘膜上皮为单层柱状细胞（肠粘膜上皮为单层柱状细胞（enterocyteenterocyteenterocyteenterocyte，肠细，肠细，肠细，肠细胞），其间特殊化细胞有杯状细胞、淋巴细胞和胞），其间特殊化细胞有杯状细胞、淋巴细胞和胞），其间特殊化细胞有杯状细胞、淋巴细胞和胞），其间特殊化细胞有杯状细胞、淋巴细胞和M M M M细细细细胞。腺窝中有年轻肠细胞、干细胞和胞。腺窝中有年轻肠细胞、干细胞和胞。腺窝中有年轻肠细胞、干细胞和胞。腺窝中有年轻肠细胞、干细胞和PanethPanethPanethPaneth细胞。细胞。细胞。细胞。 肠细
34、胞由肠腺窝中的干细胞演化而来，主要靠谷肠细胞由肠腺窝中的干细胞演化而来，主要靠谷肠细胞由肠腺窝中的干细胞演化而来，主要靠谷肠细胞由肠腺窝中的干细胞演化而来，主要靠谷氨酰胺为营养燃料，靠上皮生长因子和转换生长因氨酰胺为营养燃料，靠上皮生长因子和转换生长因氨酰胺为营养燃料，靠上皮生长因子和转换生长因氨酰胺为营养燃料，靠上皮生长因子和转换生长因子子子子而增殖，生活周期而增殖，生活周期而增殖，生活周期而增殖，生活周期6 6 6 6 7 7 7 7天，最终在绒毛顶端凋亡天，最终在绒毛顶端凋亡天，最终在绒毛顶端凋亡天，最终在绒毛顶端凋亡或脱落或被周围细胞吞噬。或脱落或被周围细胞吞噬。或脱落或被周围细胞吞噬
35、。或脱落或被周围细胞吞噬。 肠细胞之间由桥粒和紧密连接相连，正常只容小肠细胞之间由桥粒和紧密连接相连，正常只容小肠细胞之间由桥粒和紧密连接相连，正常只容小肠细胞之间由桥粒和紧密连接相连，正常只容小分子通过，大分子和细菌不能通过。分子通过，大分子和细菌不能通过。分子通过，大分子和细菌不能通过。分子通过，大分子和细菌不能通过。31（4 4 4 4）免疫屏障免疫屏障免疫屏障免疫屏障 肠相关淋巴样组织肠相关淋巴样组织肠相关淋巴样组织肠相关淋巴样组织（gut-associated lymphoid tissue, GALUTgut-associated lymphoid tissue, GALUT）组成
36、：上皮和固有板淋巴细胞、淋巴样滤泡、组成：上皮和固有板淋巴细胞、淋巴样滤泡、组成：上皮和固有板淋巴细胞、淋巴样滤泡、组成：上皮和固有板淋巴细胞、淋巴样滤泡、PeyerPeyerPeyerPeyer斑、系膜淋巴结综合体；斑、系膜淋巴结综合体；斑、系膜淋巴结综合体；斑、系膜淋巴结综合体；作用：防止细菌粘附和移位。作用：防止细菌粘附和移位。作用：防止细菌粘附和移位。作用：防止细菌粘附和移位。 例如位于绒毛固有板的浆细胞分泌例如位于绒毛固有板的浆细胞分泌例如位于绒毛固有板的浆细胞分泌例如位于绒毛固有板的浆细胞分泌S-IgAS-IgA进入粘液进入粘液进入粘液进入粘液层，与细菌细胞壁的抗原决定体结合，防止
37、细菌粘层，与细菌细胞壁的抗原决定体结合，防止细菌粘层，与细菌细胞壁的抗原决定体结合，防止细菌粘层，与细菌细胞壁的抗原决定体结合，防止细菌粘附到肠细胞。附到肠细胞。附到肠细胞。附到肠细胞。S-IgAS-IgA是二聚结构，其分子的是二聚结构，其分子的是二聚结构，其分子的是二聚结构，其分子的FcFc部分被部分被部分被部分被隐藏，不激活免疫系统的效应器臂，能防止局部受隐藏，不激活免疫系统的效应器臂，能防止局部受隐藏，不激活免疫系统的效应器臂，能防止局部受隐藏，不激活免疫系统的效应器臂，能防止局部受损粘膜的炎症反应。损粘膜的炎症反应。损粘膜的炎症反应。损粘膜的炎症反应。32（5 5 5 5）正常肠蠕动）
38、正常肠蠕动）正常肠蠕动）正常肠蠕动 是重要的防御因素。是重要的防御因素。是重要的防御因素。是重要的防御因素。 肠梗阻时：肠内容物停滞，繁殖增加，穿过粘液肠梗阻时：肠内容物停滞，繁殖增加，穿过粘液肠梗阻时：肠内容物停滞，繁殖增加，穿过粘液肠梗阻时：肠内容物停滞，繁殖增加，穿过粘液层附着到上皮层的可能性增加。层附着到上皮层的可能性增加。层附着到上皮层的可能性增加。层附着到上皮层的可能性增加。 已经证明小肠梗阻时人类和动物均发生细菌移位。已经证明小肠梗阻时人类和动物均发生细菌移位。已经证明小肠梗阻时人类和动物均发生细菌移位。已经证明小肠梗阻时人类和动物均发生细菌移位。 DaitchDaitch证明细
39、菌存在于肠梗阻病人的证明细菌存在于肠梗阻病人的证明细菌存在于肠梗阻病人的证明细菌存在于肠梗阻病人的肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结综合体（综合体（综合体（综合体（ MLNsMLNs）中。）中。）中。）中。33（6 6 6 6）肠）肠）肠）肠- - - -肝轴心肝轴心肝轴心肝轴心 对抗内毒素移位。对抗内毒素移位。对抗内毒素移位。对抗内毒素移位。 胆盐与肠腔的内毒素结合成难吸收的复合物，限胆盐与肠腔的内毒素结合成难吸收的复合物，限胆盐与肠腔的内毒素结合成难吸收的复合物，限胆盐与肠腔的内毒素结合成难吸收的复合物，限制其移位。制其移位。制其移位。制其移位。 小量内毒素是门脉的正常成份，
40、有抗原取样作用，小量内毒素是门脉的正常成份，有抗原取样作用，小量内毒素是门脉的正常成份，有抗原取样作用，小量内毒素是门脉的正常成份，有抗原取样作用，能维持肝脏网状内皮系统的引发能维持肝脏网状内皮系统的引发能维持肝脏网状内皮系统的引发能维持肝脏网状内皮系统的引发（primedprimed）状态。状态。状态。状态。 高水平的门脉内毒素可使肝脏对某些损伤更为易高水平的门脉内毒素可使肝脏对某些损伤更为易高水平的门脉内毒素可使肝脏对某些损伤更为易高水平的门脉内毒素可使肝脏对某些损伤更为易感，肝功不良时肝清除肠源性内毒素的能力下降，感，肝功不良时肝清除肠源性内毒素的能力下降，感，肝功不良时肝清除肠源性内毒
41、素的能力下降，感，肝功不良时肝清除肠源性内毒素的能力下降，导致循环中内毒素水平升高，呈潜在脓毒状态。导致循环中内毒素水平升高，呈潜在脓毒状态。导致循环中内毒素水平升高，呈潜在脓毒状态。导致循环中内毒素水平升高，呈潜在脓毒状态。 肠道缺乏胆汁会促进细菌和内毒素移位。肠道缺乏胆汁会促进细菌和内毒素移位。肠道缺乏胆汁会促进细菌和内毒素移位。肠道缺乏胆汁会促进细菌和内毒素移位。 343 3）重危病人肠屏障机制的改变）重危病人肠屏障机制的改变（1 1 1 1）病人常处于免疫抑制状态；）病人常处于免疫抑制状态；）病人常处于免疫抑制状态；）病人常处于免疫抑制状态；（2 2 2 2）广谱抗生素治疗：肠道正常菌
42、群的生态停止，）广谱抗生素治疗：肠道正常菌群的生态停止，）广谱抗生素治疗：肠道正常菌群的生态停止，）广谱抗生素治疗：肠道正常菌群的生态停止，厌氧菌因非常敏感而被消灭，厌氧菌因非常敏感而被消灭，厌氧菌因非常敏感而被消灭，厌氧菌因非常敏感而被消灭，繁殖性屏障受损、瓦繁殖性屏障受损、瓦繁殖性屏障受损、瓦繁殖性屏障受损、瓦解、致病菌过盛繁殖；解、致病菌过盛繁殖；解、致病菌过盛繁殖；解、致病菌过盛繁殖；（3 3 3 3）抗酸剂、）抗酸剂、）抗酸剂、）抗酸剂、H H H H2 2 2 2受体阻滞剂治疗：胃内和上呼吸道受体阻滞剂治疗：胃内和上呼吸道受体阻滞剂治疗：胃内和上呼吸道受体阻滞剂治疗：胃内和上呼吸道
43、细菌繁殖，增加发生肺炎的危险性；细菌繁殖，增加发生肺炎的危险性；细菌繁殖，增加发生肺炎的危险性；细菌繁殖，增加发生肺炎的危险性；35 （4 4 4 4）病人常发生肠梗阻：肠内容物停滞导致病源）病人常发生肠梗阻：肠内容物停滞导致病源）病人常发生肠梗阻：肠内容物停滞导致病源）病人常发生肠梗阻：肠内容物停滞导致病源菌生长过剩，增加细菌移位的可能性；菌生长过剩，增加细菌移位的可能性；菌生长过剩，增加细菌移位的可能性；菌生长过剩，增加细菌移位的可能性； （5 5 5 5）高渗性）高渗性）高渗性）高渗性ENEN和和和和TPNTPN：破坏肠道菌群生态学，损破坏肠道菌群生态学，损破坏肠道菌群生态学，损破坏肠道
44、菌群生态学，损害肠道机械屏障；害肠道机械屏障；害肠道机械屏障；害肠道机械屏障； （6 6 6 6）低血压或血管活性药物应用：内脏血液灌流）低血压或血管活性药物应用：内脏血液灌流）低血压或血管活性药物应用：内脏血液灌流）低血压或血管活性药物应用：内脏血液灌流减少、粘膜屏障缺血、遭受物理破坏。减少、粘膜屏障缺血、遭受物理破坏。减少、粘膜屏障缺血、遭受物理破坏。减少、粘膜屏障缺血、遭受物理破坏。 （7 7 7 7）低蛋白血症和毛细血管漏出综合征：肠壁水）低蛋白血症和毛细血管漏出综合征：肠壁水）低蛋白血症和毛细血管漏出综合征：肠壁水）低蛋白血症和毛细血管漏出综合征：肠壁水肿，蠕动功能受损，细菌繁殖过剩
45、和肠壁通透性增肿，蠕动功能受损，细菌繁殖过剩和肠壁通透性增肿，蠕动功能受损，细菌繁殖过剩和肠壁通透性增肿，蠕动功能受损，细菌繁殖过剩和肠壁通透性增加。加。加。加。36五、临床表现和检测五、临床表现和检测 371、临床类型、临床类型1）一期速发型）一期速发型 MODSMODS由由由由对器官的直接打击引起。细胞受损的主对器官的直接打击引起。细胞受损的主对器官的直接打击引起。细胞受损的主对器官的直接打击引起。细胞受损的主要原因是血液灌流不足。要原因是血液灌流不足。要原因是血液灌流不足。要原因是血液灌流不足。（1 1 1 1）全身性低灌流：如休克、创伤等。）全身性低灌流：如休克、创伤等。）全身性低灌流
46、：如休克、创伤等。）全身性低灌流：如休克、创伤等。（2 2 2 2）局部选择性低灌流：选择性地发生于内脏，尤）局部选择性低灌流：选择性地发生于内脏，尤）局部选择性低灌流：选择性地发生于内脏，尤）局部选择性低灌流：选择性地发生于内脏，尤其是肾。紧张反应导致宿主血流分布异常，细胞损其是肾。紧张反应导致宿主血流分布异常，细胞损其是肾。紧张反应导致宿主血流分布异常，细胞损其是肾。紧张反应导致宿主血流分布异常，细胞损伤主要由紧张性激素环境引起，包括细胞因子及其伤主要由紧张性激素环境引起，包括细胞因子及其伤主要由紧张性激素环境引起，包括细胞因子及其伤主要由紧张性激素环境引起，包括细胞因子及其诱导产生的介质
47、、氧化剂诱导产生的介质、氧化剂诱导产生的介质、氧化剂诱导产生的介质、氧化剂。 进展迅速，发病进展迅速，发病进展迅速，发病进展迅速，发病2424小时后多脏器同时发生功能障小时后多脏器同时发生功能障小时后多脏器同时发生功能障小时后多脏器同时发生功能障碍。碍。碍。碍。但但但但2424小时内器官衰竭者属复苏失效。小时内器官衰竭者属复苏失效。小时内器官衰竭者属复苏失效。小时内器官衰竭者属复苏失效。 382）二期迟发型）二期迟发型 一个脏器先发生功能障碍，常为心、肾或肺，经一个脏器先发生功能障碍，常为心、肾或肺，经一个脏器先发生功能障碍，常为心、肾或肺，经一个脏器先发生功能障碍，常为心、肾或肺，经过一段近
48、似稳定的时间发展成过一段近似稳定的时间发展成过一段近似稳定的时间发展成过一段近似稳定的时间发展成MODSMODS。此型往往因。此型往往因。此型往往因。此型往往因继发感染、毒素或抗原持续存在而发生。继发感染、毒素或抗原持续存在而发生。继发感染、毒素或抗原持续存在而发生。继发感染、毒素或抗原持续存在而发生。 器官损伤是由宿主的反应而不是原发性打击直接器官损伤是由宿主的反应而不是原发性打击直接器官损伤是由宿主的反应而不是原发性打击直接器官损伤是由宿主的反应而不是原发性打击直接引起。原发性打击已去除很久，远隔脏器的炎症反引起。原发性打击已去除很久，远隔脏器的炎症反引起。原发性打击已去除很久，远隔脏器的
49、炎症反引起。原发性打击已去除很久，远隔脏器的炎症反应（最突出的是肺、肝、肠和肾脏）仍在继续，导应（最突出的是肺、肝、肠和肾脏）仍在继续，导应（最突出的是肺、肝、肠和肾脏）仍在继续，导应（最突出的是肺、肝、肠和肾脏）仍在继续，导致器官损伤，使致器官损伤，使致器官损伤，使致器官损伤，使MODSMODS继续进展。继续进展。继续进展。继续进展。392、临床表现、临床表现 1）心、肺、脑、肾功能障碍：大多表现明显；）心、肺、脑、肾功能障碍：大多表现明显； 2）肝、胃肠、血液凝固系统等的功能障碍：较）肝、胃肠、血液凝固系统等的功能障碍：较重时才有明显表现。重时才有明显表现。3、化验、心电、影像和介入性监测
50、、化验、心电、影像和介入性监测 可较早、较准确地发现器官功能障碍。可较早、较准确地发现器官功能障碍。 1）血气分析：显示肺换气功能；）血气分析：显示肺换气功能； 2）尿比重和血肌酐测定：显示肾功能；）尿比重和血肌酐测定：显示肾功能； 3）心电图、中心静脉压、平均动脉压、）心电图、中心静脉压、平均动脉压、Swan-Ganz导管监测：显示心血管功能。导管监测：显示心血管功能。40六、诊断六、诊断1、及早诊断、及早诊断MODS应注意下列几点：应注意下列几点： 1）熟悉）熟悉MODS的高危因素的高危因素 在前述基础疾病治疗中提高对在前述基础疾病治疗中提高对MOSD的警觉：的警觉： 急症病人出现呼吸加快
51、、心率加速、低血压、急症病人出现呼吸加快、心率加速、低血压、神志失常、尿量减少等表现时应想到神志失常、尿量减少等表现时应想到MODS的的可能性。可能性。412）对具体症状作出鉴别）对具体症状作出鉴别 运用症状学知识分析病史和体征，有目标地运用症状学知识分析病史和体征，有目标地选用特殊检查。选用特殊检查。（1）呼吸增快的鉴别：）呼吸增快的鉴别： 呼吸系统病变：梗阻、炎症、肺不张、呼吸系统病变：梗阻、炎症、肺不张、ARDS等；等； 心力衰竭；心力衰竭； 全身性病变：发热、酸中毒、贫血等；全身性病变：发热、酸中毒、贫血等； 精神因素：过度紧张等、歇斯底里等。精神因素：过度紧张等、歇斯底里等。42（2
52、）对尿量骤然减少的鉴别：）对尿量骤然减少的鉴别： 肾前性：脱水、休克等；肾前性：脱水、休克等； 肾后性：尿路梗阻；肾后性：尿路梗阻； 肾性：急性肾小管坏死，其他肾内广泛肾性：急性肾小管坏死，其他肾内广泛性损害。性损害。43 表表表表1 1 肾前性、肾性肾前性、肾性肾前性、肾性肾前性、肾性ARFARF的鉴别的鉴别的鉴别的鉴别项目项目项目项目 肾前性肾前性肾前性肾前性ARF ARF 肾性肾性肾性肾性ARFARF低血压时间低血压时间低血压时间低血压时间 短短短短 长长长长尿比重尿比重尿比重尿比重 1.020 1.0101.0141.020 1.0101.014尿渗透压尿渗透压尿渗透压尿渗透压 500
53、mOsm/L 500mOsm/L 400mOsm/L尿常规尿常规尿常规尿常规 正常正常正常正常 肾衰管型肾衰管型肾衰管型肾衰管型尿钠尿钠尿钠尿钠 40mmol/L40mmol/L红细胞比积红细胞比积红细胞比积红细胞比积 升高升高升高升高 降低降低降低降低FENa 1FENa 1肾衰指数肾衰指数肾衰指数肾衰指数(FRI) 1 (FRI) 1 尿肌酐尿肌酐尿肌酐尿肌酐/ /血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 30 30 11时为肾性时为肾性时为肾性时为肾性ARF.ARF. 443）及早诊断）及早诊断 试验性治疗：适用于试验性治疗：适用于MODS早期表现不典早期表现不典型，或缺少检查仪器，难以确定病变时。型，
54、或缺少检查仪器，难以确定病变时。 例如用氧治疗：急腹症病人呼吸加速、窘例如用氧治疗：急腹症病人呼吸加速、窘迫感且烦躁不安，尚无发绀和肺部呼吸音改迫感且烦躁不安，尚无发绀和肺部呼吸音改变。如果用一般的经鼻吹氧法无效，而用面变。如果用一般的经鼻吹氧法无效，而用面罩增高吸人氧浓度和辅助呼吸有效，则应考罩增高吸人氧浓度和辅助呼吸有效，则应考虑可能为虑可能为ARDS。 正式使用呼吸机支持呼吸正式使用呼吸机支持呼吸2日以上者可诊断日以上者可诊断为为ARDS。454）注意连锁反应）注意连锁反应 某一脏器功能障碍可影响其他系统器官，监某一脏器功能障碍可影响其他系统器官，监测病情和作有关检验，及时防治。测病情和
55、作有关检验，及时防治。 例如：出血倾向疑为例如：出血倾向疑为DIC时，应注意有无时，应注意有无ARDS、ARF、胃肠出血、脑出血等。、胃肠出血、脑出血等。462、成人呼吸窘迫综合征、成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndromeadult respiratory distress syndrome, ARDS)ARDS)1）概念：）概念：ARDS是一种急性进行性缺氧型呼吸是一种急性进行性缺氧型呼吸衰竭，特征是弥漫性肺泡毛细血管膜损害、肺泡衰竭，特征是弥漫性肺泡毛细血管膜损害、肺泡表面活性物质减损，肺水肿、微小肺不张、顺应表面活性物质减损，肺水肿、微小
56、肺不张、顺应性下降，通气与血流比例失调，导致进行性低氧性下降，通气与血流比例失调，导致进行性低氧血症和呼吸困难，一般吸氧疗法难以纠正，死亡血症和呼吸困难，一般吸氧疗法难以纠正，死亡率可高达率可高达50%。472）病理生理）病理生理（1 1）肺泡上皮和肺内毛细血管内皮通透性）肺泡上皮和肺内毛细血管内皮通透性）肺泡上皮和肺内毛细血管内皮通透性）肺泡上皮和肺内毛细血管内皮通透性 ；（2 2 2 2）型肺泡上皮受损，表面活性物质生产减少；型肺泡上皮受损，表面活性物质生产减少；型肺泡上皮受损，表面活性物质生产减少；型肺泡上皮受损，表面活性物质生产减少；（3 3 3 3）肺间质、肺泡水肿充血，导致肺不张，
57、肺顺应）肺间质、肺泡水肿充血，导致肺不张，肺顺应）肺间质、肺泡水肿充血，导致肺不张，肺顺应）肺间质、肺泡水肿充血，导致肺不张，肺顺应性性性性；（4 4 4 4）肺内通气与血流间比例失衡，（未进行充分气）肺内通气与血流间比例失衡，（未进行充分气）肺内通气与血流间比例失衡，（未进行充分气）肺内通气与血流间比例失衡，（未进行充分气体交换的）血液分流体交换的）血液分流体交换的）血液分流体交换的）血液分流，导致严重低氧血症。，导致严重低氧血症。，导致严重低氧血症。，导致严重低氧血症。 因而，其临床特点为：因而，其临床特点为：因而，其临床特点为：因而，其临床特点为：呼吸窘迫、顽固性低氧血呼吸窘迫、顽固性低
58、氧血呼吸窘迫、顽固性低氧血呼吸窘迫、顽固性低氧血症、且呈进行性加重，一般面罩吸氧无法纠正。症、且呈进行性加重，一般面罩吸氧无法纠正。症、且呈进行性加重，一般面罩吸氧无法纠正。症、且呈进行性加重，一般面罩吸氧无法纠正。483）诊断标准：国际沿用）诊断标准：国际沿用Petty标准标准（1）患者有急重病症：休克、严重创伤、严重）患者有急重病症：休克、严重创伤、严重感染等；感染等；（2）无慢性心肺疾病史；）无慢性心肺疾病史；（3）呼吸窘迫：呼吸）呼吸窘迫：呼吸30次次/分，吸氧仍发绀；分，吸氧仍发绀；（4）X线片示：弥漫性肺浸润影；线片示：弥漫性肺浸润影；（5）吸氧）吸氧FIO20.6时时PaO290
59、mmHg）. 49 表表表表1 MODS1 MODS的初步诊断的初步诊断的初步诊断的初步诊断 脏器脏器脏器脏器 病症病症病症病症 临床表现临床表现临床表现临床表现 检验或监测检验或监测检验或监测检验或监测 心心心心 急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭 心动过速心动过速心动过速心动过速, ,心律失常心律失常心律失常心律失常 心电图失常心电图失常心电图失常心电图失常 外周循环外周循环外周循环外周循环 休克休克休克休克 血容量充足情况下血压血容量充足情况下血压血容量充足情况下血压血容量充足情况下血压 平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压 , , 肢端发凉肢端发凉肢端发凉肢端发凉,
60、,尿少尿少尿少尿少 微循环失常微循环失常微循环失常微循环失常 肺肺肺肺 ARDS ARDS 呼吸加快呼吸加快呼吸加快呼吸加快, ,窘迫窘迫窘迫窘迫, ,紫绀紫绀紫绀紫绀, , 血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度 需吸氧和辅助呼吸需吸氧和辅助呼吸需吸氧和辅助呼吸需吸氧和辅助呼吸 呼吸功能失常呼吸功能失常呼吸功能失常呼吸功能失常 肾肾肾肾 ARF ARF 血容量充足情况下尿少血容量充足情况下尿少血容量充足情况下尿少血容量充足情况下尿少 尿比重持续在尿比重持续在尿比重持续在尿比重持续在 1.010, 1.010, 尿钠尿钠尿钠尿钠 , , 血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 胃肠胃肠胃肠胃肠 应激性溃疡
61、应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡, , 进展时呕血进展时呕血进展时呕血进展时呕血, ,便血便血便血便血, ,肠鸣弱肠鸣弱肠鸣弱肠鸣弱 胃镜检查时见急性胃粘胃镜检查时见急性胃粘胃镜检查时见急性胃粘胃镜检查时见急性胃粘 膜病变膜病变膜病变膜病变 肠麻痹肠麻痹肠麻痹肠麻痹 肝肝肝肝 急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭 进展时黄疸进展时黄疸进展时黄疸进展时黄疸, ,神志失常神志失常神志失常神志失常 肝功能失常肝功能失常肝功能失常肝功能失常, ,血胆红素血胆红素血胆红素血胆红素 脑脑脑脑 急性中枢神经急性中枢神经急性中枢神经急性中枢神经 意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍, ,对语言和疼痛对语言和疼痛
62、对语言和疼痛对语言和疼痛 功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭 刺激反应刺激反应刺激反应刺激反应 凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能 DIC DIC 进展时有皮下出血进展时有皮下出血进展时有皮下出血进展时有皮下出血, ,呕血呕血呕血呕血 血小板血小板血小板血小板 , ,凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间 咯血咯血咯血咯血, , 部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间 ， 其它凝血功能试验失常其它凝血功能试验失常其它凝血功能试验失常其它凝血功能试验失常50 表表表表2 2 各家报告的各家报告的各家报告的各家报告的MSOFMSOF诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准
63、1975 Baue 1980 Fry 19801975 Baue 1980 Fry 1980望月英隆望月英隆望月英隆望月英隆 肺肺肺肺 要辅助呼吸要辅助呼吸要辅助呼吸要辅助呼吸 低氧血症辅助呼吸低氧血症辅助呼吸低氧血症辅助呼吸低氧血症辅助呼吸55日日日日 要辅助呼吸要辅助呼吸要辅助呼吸要辅助呼吸 (RI1.5) (RI1.5) 心心心心 心输出量心输出量心输出量心输出量 血压血压血压血压 心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞, , 右房压右房压右房压右房压 心跳暂停心跳暂停心跳暂停心跳暂停CVP20cmHCVP20cmH2 2O O 心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞 心律不齐心律不齐心律不齐心律不
64、齐 ( (肺肺肺肺A A楔压楔压楔压楔压10mmHg) 10mmHg) 肾肾肾肾 少尿少尿少尿少尿无尿无尿无尿无尿 血清血清血清血清Cre2mg% BUN50mg% Cre2mg% BUN50mg% BUN BUN 既往有肾疾患则既往有肾疾患则既往有肾疾患则既往有肾疾患则 Cre3 mg% Cre3 mg% Cre Cre2 Cre Cre2入院时值入院时值入院时值入院时值 肝肝肝肝 黄疸黄疸黄疸黄疸, TB TB2mg% TB3mg%, , TB TB2mg% TB3mg%, 转氨酶转氨酶转氨酶转氨酶 肝大肝大肝大肝大, GOT,LDH2, GOT,LDH2正常值正常值正常值正常值 GOT,
65、GPT100U GOT,GPT100U ALB ALB 消化消化消化消化 出血出血出血出血 出血出血出血出血, ,每日每日每日每日 呕血呕血呕血呕血, ,便血便血便血便血 道道道道 肠管扩张肠管扩张肠管扩张肠管扩张 需输血需输血需输血需输血22单位单位单位单位 胃管有血引出胃管有血引出胃管有血引出胃管有血引出 吸收异常吸收异常吸收异常吸收异常 内镜或手术证实内镜或手术证实内镜或手术证实内镜或手术证实 内镜或手术证实内镜或手术证实内镜或手术证实内镜或手术证实中枢中枢中枢中枢 只对疼痛刺激只对疼痛刺激只对疼痛刺激只对疼痛刺激 只对疼痛刺激只对疼痛刺激只对疼痛刺激只对疼痛刺激 神经神经神经神经 有反
66、应有反应有反应有反应 有反应有反应有反应有反应51 表表表表3 Deitch3 Deitch报告的报告的报告的报告的MSOFMSOF诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准(1992) (1992) 多脏器功能障碍多脏器功能障碍多脏器功能障碍多脏器功能障碍 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 肺肺肺肺 低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症, ,需呼吸机辅助通气需呼吸机辅助通气需呼吸机辅助通气需呼吸机辅助通气3535天天天天 需需需需PEEPPEEP加压加压加压加压10cmH10cmH2 2O O FIO FIO2 20.5 0.5 心心心心 射血分数下降射血分数下降射血分数下降射血分
67、数下降, , 低血流动力学低血流动力学低血流动力学低血流动力学, , 对强心剂治疗反应反拗对强心剂治疗反应反拗对强心剂治疗反应反拗对强心剂治疗反应反拗 或毛细血管渗漏综合征或毛细血管渗漏综合征或毛细血管渗漏综合征或毛细血管渗漏综合征 肾肾肾肾 尿量尿量尿量尿量480ml,55天天天天 非结石性胆囊炎非结石性胆囊炎非结石性胆囊炎非结石性胆囊炎 中枢中枢中枢中枢 朦胧朦胧朦胧朦胧, ,错乱错乱错乱错乱, ,定向力丧失定向力丧失定向力丧失定向力丧失 进行性昏迷进行性昏迷进行性昏迷进行性昏迷 神经神经神经神经 血液系血液系血液系血液系 PT PTT 25%,PT PTT 25%,或或或或 DICDIC
68、 PLT508010PLT60%超过超过6小时可产生氧中小时可产生氧中毒，应避免长时间使用。毒，应避免长时间使用。2）呼吸机：气管插管、呼气末正压呼吸）呼吸机：气管插管、呼气末正压呼吸(PEEP)，呼吸机出口接一塑料管插入水面以下，使呼吸，呼吸机出口接一塑料管插入水面以下，使呼吸全过程气道内保持正压，防止小气道和肺泡萎陷。全过程气道内保持正压，防止小气道和肺泡萎陷。5859603）治疗间质性肺水肿：限制入水量，利尿剂，）治疗间质性肺水肿：限制入水量，利尿剂，白蛋白。白蛋白。4）纠正肺微循环障碍：）纠正肺微循环障碍：（1 1）低分子量右旋糖苷，低分子量右旋糖苷，（2）前列腺素）前列腺素E1 10
69、0200ug +5%GS 500ml, iv,23小时滴完，小时滴完，qd.（3 3）必要时应用必要时应用受体阻滞剂。受体阻滞剂。612、急性肾衰的处理、急性肾衰的处理 少尿、无尿期少尿、无尿期714天，无尿重症期天，无尿重症期56天，天，可长达可长达1月，此期是治疗的关键。月，此期是治疗的关键。 1）控制入水量。）控制入水量。“量出为入，宁少勿多量出为入，宁少勿多”，每，每天天400600ml + 失水量。失水量。 2）蛋白合成激素：苯丙酸诺龙）蛋白合成激素：苯丙酸诺龙25mg,im,qd. 3）纠正高血钾和其它电解质紊乱：胰岛素；）纠正高血钾和其它电解质紊乱：胰岛素； 4）钙型离子交换树脂
70、：）钙型离子交换树脂：2060g/日，口服或加日，口服或加入入25%山梨醇山梨醇150ml保留灌肠；保留灌肠； 5） 饮食：低蛋白、高热量、高维生素；饮食：低蛋白、高热量、高维生素； 626）血透析和血液过滤：是有效治疗手段，指征：）血透析和血液过滤：是有效治疗手段，指征：（1）BUN21.4mmol/L（100mg/dl）或血肌酐）或血肌酐442umol/L（8mg/dl）；）；（2）高血钾，血）高血钾，血K+ 6.5mmol/L ；（3）无尿）无尿48小时，或少尿小时，或少尿4天天;（4）严重代谢性酸中毒：）严重代谢性酸中毒：CO2-CP13mmol/L，或，或pH7.25;（5）水中毒：
71、急性肺水肿）水中毒：急性肺水肿;（6）尿毒症症状严重：持续呕吐、烦躁、嗜睡。）尿毒症症状严重：持续呕吐、烦躁、嗜睡。7） 腹膜透析：基层可开展。腹膜透析：基层可开展。633、心血管功能的支持、心血管功能的支持 1）强心剂：强地黄；）强心剂：强地黄； 2）儿茶酚胺类：首选多巴胺、多巴酚酊胺，）儿茶酚胺类：首选多巴胺、多巴酚酊胺，（1）多巴胺：）多巴胺： 低速滴注低速滴注15ug/kg/min：主要兴奋心脏：主要兴奋心脏受受体，兼有释放去甲肾素的作用，增强心肌收缩体，兼有释放去甲肾素的作用，增强心肌收缩力和增加心输出量；扩张肾血管。力和增加心输出量；扩张肾血管。 滴速增至滴速增至520ug/kg/
72、min：主要兴奋皮肤粘：主要兴奋皮肤粘膜的膜的 受体，伴有微弱的受体，伴有微弱的2作用，收缩末梢血作用，收缩末梢血管、增加外周阻力，升高血压张。管、增加外周阻力，升高血压张。64（2）多巴酚酊胺）多巴酚酊胺 选择性兴奋选择性兴奋1受体，但不使心肌释放去甲受体，但不使心肌释放去甲肾素，显著增强心肌收缩力和增加心输出量，肾素，显著增强心肌收缩力和增加心输出量，但不使心率显著加快；对外周心管产生中等但不使心率显著加快；对外周心管产生中等舒血管作用。舒血管作用。 滴注速度滴注速度2.515ug/kg/min. 更大速度时仍能加速心率并产生心率失常更大速度时仍能加速心率并产生心率失常.65 3）辅助循环
73、）辅助循环(IABP,主动脉反搏主动脉反搏)： 1968年年Kantrowitz首行先用于心源性休克。首行先用于心源性休克。 方法：经股动脉插入皮囊导管到主动脉，方法：经股动脉插入皮囊导管到主动脉，皮囊放气、充气与心脏收缩、舒张同步。皮囊放气、充气与心脏收缩、舒张同步。 作用：作用： 降低收缩压，降低心脏后负荷，增加心降低收缩压，降低心脏后负荷，增加心输出量可达输出量可达500800ml/min； 升高舒张压，改善冠状动脉血流和心肌升高舒张压，改善冠状动脉血流和心肌供氧。供氧。664 4、其它脏器的支持：、其它脏器的支持：1 1）保肝治疗：）保肝治疗：（1 1）能量合剂（）能量合剂（GIKGI
74、K液）液）（2 2）还原型谷胱甘肽制剂：泰特、古拉啶、）还原型谷胱甘肽制剂：泰特、古拉啶、阿托莫兰等。阿托莫兰等。（3 3）腺苷蛋氨酸（思美泰）腺苷蛋氨酸（思美泰）67（三）营养支持（三）营养支持1、TPN：进行代谢、营养支持。：进行代谢、营养支持。 复方氨基酸：用量宜大，达复方氨基酸：用量宜大，达1.5g/kg/d； 葡萄糖：负荷不宜过重，在起病的葡萄糖：负荷不宜过重，在起病的35天内天内葡萄糖负荷应在葡萄糖负荷应在200g/日左右，因为此时糖耐日左右，因为此时糖耐量不良，外源性胰岛素用量应偏大。量不良，外源性胰岛素用量应偏大。2、尽早恢复经肠营养。、尽早恢复经肠营养。6869703、细胞营
75、养支持、细胞营养支持 1）GIK液；液； 2）ATP-MgCl2 溶液：溶液：ATP、MgCl2各各200umol/ml等量混合而成，各含等量混合而成，各含100umol/ml（ATP6mg/ml、MgCl22mg/ml）的）的注射液，能扩张血管、调整局部血流，提供能量，注射液，能扩张血管、调整局部血流，提供能量，并能防止溶酶体裂解，恢复网状内皮系统功能。并能防止溶酶体裂解，恢复网状内皮系统功能。用量用量50200umol/kg静脉注射，或腹腔、肌肉注静脉注射，或腹腔、肌肉注射。射。 3）1,6-二磷酸果糖；二磷酸果糖； 4）白蛋白。）白蛋白。71（四）改善微循环（四）改善微循环1、前列腺素、
76、前列腺素E1。2、低分子量右旋糖苷、低分子量右旋糖苷 + 复方丹参。复方丹参。（五）激素的应用：（五）激素的应用： 保护细胞膜、保护线粒体和稳定溶酶体，结保护细胞膜、保护线粒体和稳定溶酶体，结合、中和内毒素，减轻其对机体脏器的损害，合、中和内毒素，减轻其对机体脏器的损害，在有效搞生素控制下使用，剂量宜大、疗程宜在有效搞生素控制下使用，剂量宜大、疗程宜短：如地噻咪松短：如地噻咪松1次次1mg/kg，加入，加入5%葡萄糖葡萄糖液中静脉滴注，一般仅用液中静脉滴注，一般仅用12次。次。72（六）制酸剂（六）制酸剂1、雷尼替丁、雷尼替丁150mg.iv,q12h.2、洛赛克、洛赛克40mg.iv,推注推
77、注, q.d.（七）血透析、血液滤过及血浆交换疗法（七）血透析、血液滤过及血浆交换疗法 血液过滤可在床旁进行，操作方便。血液过滤可在床旁进行，操作方便。7374757677儿科SIRS与Sepsis的新概念及临床研究进展汕头大学医学院第二附属医院汕头大学医学院第二附属医院林广裕林广裕78全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（systemic inflamatory response systemic inflamatory response syndromesyndrome，SIRSSIRS）是）是）是）是19911991年美国胸科医师协会与危重年美国
78、胸科医师协会与危重年美国胸科医师协会与危重年美国胸科医师协会与危重病医学会（病医学会（病医学会（病医学会（ACCP/SCCMACCP/SCCM）在芝加哥会议上联合提出，）在芝加哥会议上联合提出，）在芝加哥会议上联合提出，）在芝加哥会议上联合提出，主要是指机体遭受严惩打击时出现的全身性炎症反应。主要是指机体遭受严惩打击时出现的全身性炎症反应。主要是指机体遭受严惩打击时出现的全身性炎症反应。主要是指机体遭受严惩打击时出现的全身性炎症反应。其病理生理变化是高代谢状态，大量炎症介质释放造其病理生理变化是高代谢状态，大量炎症介质释放造其病理生理变化是高代谢状态，大量炎症介质释放造其病理生理变化是高代谢状
79、态，大量炎症介质释放造成组织细胞损伤，临床表现为器官功能不全综合征成组织细胞损伤，临床表现为器官功能不全综合征成组织细胞损伤，临床表现为器官功能不全综合征成组织细胞损伤，临床表现为器官功能不全综合征（Mutiple Organ Disfunction Syndrome MODSMutiple Organ Disfunction Syndrome MODS），），），），严重者可发展为多器官功能衰竭（严重者可发展为多器官功能衰竭（严重者可发展为多器官功能衰竭（严重者可发展为多器官功能衰竭（Mutiple Organ Mutiple Organ failure MOFfailure MOF）。这一
80、概念一经提出即获广泛认同，）。这一概念一经提出即获广泛认同，）。这一概念一经提出即获广泛认同，）。这一概念一经提出即获广泛认同，对临床疾病的发生、发展以及诊断和治疗方面的认识对临床疾病的发生、发展以及诊断和治疗方面的认识对临床疾病的发生、发展以及诊断和治疗方面的认识对临床疾病的发生、发展以及诊断和治疗方面的认识有积极意义。有积极意义。有积极意义。有积极意义。79感染感染 SIRSSepsis胰腺炎胰腺炎烧伤烧伤创伤创伤细菌细菌重症重症Sepsis感染性休克感染性休克其它其它真菌真菌病毒病毒其它其它80器官功能障碍指标器官功能障碍指标心血管功能障碍：心血管功能障碍：1h1h内静脉输入等张液体内静
81、脉输入等张液体40ml/kg40ml/kg仍有：仍有：血压下降且血压下降且 该年龄组第该年龄组第5 5百分位或收缩压百分位或收缩压 5ug/kg 5ug/kg min min或任何剂量的多巴酚或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素具备下列中两条具备下列中两条 不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失5.0mEq/L5.0mEq/L 动脉血乳酸增加动脉血乳酸增加: :为正常上限的两倍为正常上限的两倍 无尿无尿: :尿量尿量0.5ml/(kg 5s:5s 中心与周围温差中心与周围温差3381器官功能障碍指标器官功能障碍指标呼吸呼吸: :PaO
82、PaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg,65torr PaCO265torr或超过基线或超过基线20mmHg20mmHg以上以上证明需要高氧或证明需要高氧或FiO20.5FiO20.5始能维持氧饱和度始能维持氧饱和度92%92%需紧急侵入或非侵入性机械通气需紧急侵入或非侵入性机械通气82器官功能障碍指标器官功能障碍指标神经神经: :GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分1111精神状态急性改变伴精神状态急性改变伴GlasgowGlasgow昏迷评分从昏迷评分从基线下降基线下降33分分83器官功能障碍指标器官功能障碍指标血液血液: :血小板计数血小板计数80000/mm32(2(
83、标准化的标准化的PT)PT)84器官功能障碍指标器官功能障碍指标肾脏肾脏: :血清肌酐为各年龄组正常值上限的血清肌酐为各年龄组正常值上限的2 2倍及倍及以上或较基线增加以上或较基线增加2 2倍倍85器官功能障碍指标器官功能障碍指标肝脏肝脏: :总胆总胆4mg/dl(4mg/dl(新生儿不适用新生儿不适用) ) ALT2 ALT2倍于同年龄正常值上限倍于同年龄正常值上限86SIRS/Sepsis严重严重Sepsis/感染性休克感染性休克MODS死亡死亡87 据统计，全世界每天约有据统计，全世界每天约有14001400人死人死于脓毒症，在美国脓毒症和继而发于脓毒症，在美国脓毒症和继而发生的多器官功
84、能障碍综合征生的多器官功能障碍综合征（MODSMODS）患者每年有）患者每年有7575万，其中超万，其中超过过22.522.5万人因此而死亡万人因此而死亡, ,欧洲每年有欧洲每年有1515万人死于脓毒症万人死于脓毒症, ,我国估计每年患我国估计每年患者超过者超过300300万万, ,死亡超过死亡超过100100万万, ,脓毒脓毒症的病死率平均高达症的病死率平均高达40%40%。88 重度脓毒症，美国平均每年死于脓毒症的重度脓毒症，美国平均每年死于脓毒症的儿童约儿童约44004400人，消耗资源达人，消耗资源达1717亿美元。若亿美元。若以此数推及我国，我国每年死于脓毒症的以此数推及我国，我国每
85、年死于脓毒症的儿童应达儿童应达2600026000人以上，考虑到我国儿科危人以上，考虑到我国儿科危重症治疗现状和技术水平，实际可能会更重症治疗现状和技术水平，实际可能会更多。多。89 包括包括SARSSARS和人禽流感等重要和人禽流感等重要传染病，其病发机理也与传染病，其病发机理也与SIRSSIRS及及SepsisSepsis密切相关。密切相关。90关于关于SepsisSepsis的中文翻译的中文翻译1 1、败血症、败血症2 2、脓毒症、脓毒症3 3、脓毒病、脓毒病 4 4、感染中毒症、感染中毒症91病因病因引起引起SIRSSIRS的病因主要有两大类：严重创伤和的病因主要有两大类：严重创伤和感
86、染。感染。1 1、感染：、感染：感染是儿科感染是儿科SIRSSIRS的主要病因。的主要病因。各种病原微生物的感染均可引发各种病原微生物的感染均可引发SIRSSIRS。一些患者尽管临床上有典型的全身感染表现，一些患者尽管临床上有典型的全身感染表现，但无客观感染依据，既找不到感染病灶，也但无客观感染依据，既找不到感染病灶，也找不到致病菌。近年，有学者针对此种情况，找不到致病菌。近年，有学者针对此种情况，提出提出“临床感染综合征临床感染综合征”（Clinical Clinical Sepsis SyndromeSepsis Syndrome）的概念。这一概念的提）的概念。这一概念的提出对确定治疗原则
87、有积极意义。出对确定治疗原则有积极意义。92病因病因2 2、创伤：、创伤：包括多发伤、骨折、大面积烧伤、包括多发伤、骨折、大面积烧伤、大手术合并大量失血、低血容量性休克或延大手术合并大量失血、低血容量性休克或延迟复苏。机体受创后坏死组织或损伤组织激迟复苏。机体受创后坏死组织或损伤组织激活机体的应答机制，大量炎症介质释放导致活机体的应答机制，大量炎症介质释放导致全身炎症反应。临床表现与全身感染相似，全身炎症反应。临床表现与全身感染相似，但血中找不到细菌和毒素。但血中找不到细菌和毒素。93发病机理发病机理感染、内毒素血症、组织创伤、坏死感染、内毒素血症、组织创伤、坏死组织（焦痂坏疽）、缺血再灌注损
88、伤组织（焦痂坏疽）、缺血再灌注损伤等可引起等可引起SIRS。当。当SIRS较轻，机体较轻，机体的防御保护机制可起保护作用，减轻的防御保护机制可起保护作用，减轻或修复损伤，但中、重度或修复损伤，但中、重度SIRS时，时，病理生理变化可逐级放大，反复加重病理生理变化可逐级放大，反复加重组织损伤。组织损伤。941、参与炎症反应的主要炎症介质、参与炎症反应的主要炎症介质主要有下列几类：主要有下列几类： 细胞因子：主要是肿瘤坏死因子（细胞因子：主要是肿瘤坏死因子（TNF）、）、白细胞介素（白细胞介素（IL）；）；INF集落刺激因子、生长因子集落刺激因子、生长因子等等 花生四烯酸代谢产物包括白三烯、前列腺
89、素花生四烯酸代谢产物包括白三烯、前列腺素 组织胺如组织胺如5-羟色胺羟色胺 氧自由基（氧自由基（FR）包括）包括O-、H2O2、OH-发病机理发病机理95 血小板激活因子及凝血酶原血小板激活因子及凝血酶原 溶酶体酶溶酶体酶 内毒素内毒素 补体补体另另外外一一些些生生物物活活性性物物质质也也参参与与炎炎症症过过程程。如如整整 合合素素、选选择择素素和和细细胞胞内内粘粘附附分分子子等等起起炎炎症症细细胞胞协协同同作用。作用。 发病机理发病机理 96参与SIRS的主要促炎介质及其主要作用促炎介质促炎介质 来来 源源 主主 要要 作作 用用TNFa 巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞 活化内皮细胞、
90、中性粒细胞及巨噬细胞、发活化内皮细胞、中性粒细胞及巨噬细胞、发热热IL-1 巨噬细胞巨噬细胞 活化内皮细胞、活化巨噬细胞、发热活化内皮细胞、活化巨噬细胞、发热IL-2 淋巴细胞淋巴细胞 活化活化T淋巴细胞、活化巨噬细胞淋巴细胞、活化巨噬细胞IL-6 巨噬细胞巨噬细胞 活化内皮细胞、活化巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨噬细胞IL-8 巨噬细胞巨噬细胞 中性粒细胞趋化、释放整合素中性粒细胞趋化、释放整合素IFN 巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞 活化巨噬细胞、抗病原微生物活化巨噬细胞、抗病原微生物LTB4 中性粒细胞中性粒细胞 中性粒细胞趋化中性粒细胞趋化LTC4D4E4 中性粒细胞中性粒细胞 平
91、滑肌收缩平滑肌收缩PAF 白细胞、血小板、白细胞、血小板、 活化血小板、中性粒细胞、活化血小板、中性粒细胞、 巨噬细胞、内皮细胞巨噬细胞、内皮细胞 巨噬细胞、内皮细胞巨噬细胞、内皮细胞 AMS 白细胞、内皮细胞、血小板白细胞、内皮细胞、血小板 促进白细胞、血小板与内皮细胞粘附促进白细胞、血小板与内皮细胞粘附活性氧活性氧 内皮细胞、中性粒细胞、吞噬细胞内皮细胞、中性粒细胞、吞噬细胞 损伤血管内皮细胞、杀灭病原微生物损伤血管内皮细胞、杀灭病原微生物溶酶体酶溶酶体酶 中性粒细胞、巨噬细胞中性粒细胞、巨噬细胞 损伤弹性纤维、胶原纤维损伤弹性纤维、胶原纤维TF 内皮细胞、单核细胞、吞噬细胞内皮细胞、单核
92、细胞、吞噬细胞 促进凝血促进凝血TAX2 血小板、巨噬细胞血小板、巨噬细胞 血小板聚集和活化、血管收缩血小板聚集和活化、血管收缩血浆源介质血浆源介质 XII活化血浆前体物质活化血浆前体物质 促进凝血、纤溶、激肽、补体活化促进凝血、纤溶、激肽、补体活化 972、炎症反应的机理、炎症反应的机理炎症反应的机理主要是严重应激状态和感染等原因造成大量的炎症介质失控释放，导致机体组织细胞的损伤发生MODS，进一步发展可发生MOF。炎症反应是一个复杂的病理生理过程。有许多问题尚待进一步研究，就目前认识而言主要有以下几方面：发病机理发病机理 98 组组织织灌灌注注不不足足，微微循循环环障障碍碍和和再再灌灌注注
93、损损伤伤：创创伤伤、失失血血引引起起微微循循环环以以及及复复苏苏后后的的再再灌灌注注引引起起组组织织细细胞胞的的缺缺氧氧及及酸酸中中毒毒性性损损伤伤和和大大量量氧氧自自由由基基，磷磷酯酯酶酶A2激激活活产产生生的的代代谢谢产产物物花花生生四四烯烯酸酸及及其其衍衍生生物物和和吞吞噬噬细细胞胞产产生生的的TNF以以及及血血小小板板激激活活因因子子对对中中性性粒粒细细胞胞发发生生趋趋化化作作用用，使使之之游游走走至至缺缺血血部部位位粘粘附附于于血血管管内内皮皮。中中性性粒粒细细胞胞与与血血管管内内皮皮相相互互作作用用引引起起内内皮皮细细胞胞损损伤伤，微微血血栓栓形形成成及及出出血血水水肿肿并并逐逐级
94、级放放大大引引发发广广泛泛性性炎炎症症激激活活从而引起组织损伤。从而引起组织损伤。发病机理发病机理 99 感感染染组组织织坏坏死死引引发发炎炎症症损损伤伤：全全身身性性感感染染、内内毒毒素素、组组织织创创伤伤发发炎炎和和坏坏死死组组织织（焦焦痂痂）引引发发体体内内TNF、血血小小板板激激活活因因子子等等上上述述的的炎炎症症介介质质大大量量释释放放。在在TNF的的启启动动下下，细细胞胞因因子子对对炎炎性性细细胞胞起起趋趋化化作作用用导导致致大大量量的的炎炎性性细细胞胞聚聚集集，并并与与血血管管内内皮皮相相互互作作用用，进进一一步步加加重重组组织织的的炎炎性性反反应应，使组织细胞严重损伤。使组织细
95、胞严重损伤。发病机理发病机理 100发病机理发病机理 单单核核吞吞噬噬细细胞胞系系统统激激活活引引起起炎炎症症反反应应：单单核核吞吞噬噬细细胞胞包包括括循循环环中中和和组组织织中中固固定定的的单单核核细细胞胞，如如肝肝脏脏枯枯否否氏氏细细胞胞、肺肺组组织织中中的的大大单单核核细细胞胞；肠肠、脾脾、淋淋巴巴结结、骨骨髓髓和和结结缔缔组组织织中中的的巨巨噬噬细细胞胞。全全身身感感染染组组织织损损伤伤等等因因素素引引起起巨巨噬噬细细胞胞激激活活，表表达达和和释释放放大大量量炎炎症症介介质质，引引发发炎炎症症反反应应，使使组织损伤。组织损伤。101肠肠道道细细菌菌移移位位和和肠肠源源性性感感染染：当当
96、机机体体在在创创伤伤、烧烧伤伤、休休克克、大大手手术术等等严严重重应应激激状状态态下下或或机机体体发发生生严严重重疾疾病病，全全身身机机能能状状态态较较差差的的情情况况下下，肠肠粘粘膜膜屏屏障障功功能能受受损损，肠肠内内细细菌菌通通过过受受损损的的肠肠粘粘膜膜入入侵侵肠肠外外组组织织或或进进入入血血循循环环带带往往远远处处组组织织称称为为肠肠道道细细菌菌移移位位，又又称称肠肠源源性性感感染染。肠肠内内细细菌菌产产生生内内毒毒素素亦亦可可通通过过同同样样机机理理进进入入血血流流引引起起肠肠源源性性内内毒毒素素血血症症，发发生生MODS，进进而而发发展展为为MOF。肠肠粘粘膜膜屏屏障障损损害害的的
97、主主要要原原因因是是：肠肠缺缺血血缺缺氧氧，再再灌灌注注损损伤伤和和病病情情严严重重时时禁禁食食导导致致肠肠粘粘膜膜萎萎缩缩，屏障功能减弱。屏障功能减弱。发病机理发病机理 102上上述述机机理理引引起起SIRS导导致致大大量量炎炎症症介介质质释释放放的的现现象象被被称称为为“炎炎症症介介质质瀑瀑布布”细细胞胞内内线线粒粒体体代代谢谢呈呈现现超超高高水水平平状状态态称称为为“呼呼吸吸爆爆发发”。因因此此，SIRS的的主主要要病病理理生生理理变变化化特特点点是是全全身身高高代代谢谢状状态态，高高动动力力循循环环，以以细细胞胞因因子子为为代代表表的的多多种种炎炎症症介介质质失失控控释释放放引引起起M
98、ODS和和MOF，而而中中性性粒粒细细胞胞内内皮皮细细胞胞相相互互作作用用导导致致组组织损伤是织损伤是SIRS引起引起MODS的共同途径。的共同途径。发病机理发病机理 103全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)：至少出现下列四项标准的两项至少出现下列四项标准的两项,其中一项必须包括体温其中一项必须包括体温或白细胞计数异常或白细胞计数异常:l中心温度中心温度38.50C或或同年龄组正常值同年龄组正常值2个标准差以上（无外个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激）界刺激、慢性药物或疼痛刺激） 或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过0.54.0h。 或小于或小于1岁出现
99、心动过缓，平均心率岁出现心动过缓，平均心率各年龄组正常值各年龄组正常值2个标准差以上；或因急性病个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）l白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；或未成熟嗜中性粒细胞或未成熟嗜中性粒细胞10%104各年龄组特定生理参数和实验室变量各年龄组特定生理参数和实验室变量 年龄组年龄组 心率（次心率（次/分）分） 心动过速心动过速 心动过缓心动过缓 180 100 180 100 180 90 140 NA 130 NA 110 NA
100、 NA：不适用：不适用105各年龄组特定生理参数和实验室变量各年龄组特定生理参数和实验室变量 年龄年龄 呼吸频率（次呼吸频率（次/分）分） 50 40 34 22 18 14106各年龄组特定生理参数和实验室变量各年龄组特定生理参数和实验室变量 年龄年龄 白细胞计（白细胞计（*103/mm3） 34 19.5或或5 17.5或或5 15.5或或6 13.5或或4.5 11或或4.5107 各年龄组特定生理参数和实验室变量各年龄组特定生理参数和实验室变量 年龄年龄 收缩压收缩压(mmHg) 1周周 65 1个月个月 75 1岁岁 94 6岁岁 100 12岁岁 105 18岁岁 117108炎症
101、反应综合征的诊断指征问题炎症反应综合征的诊断指征问题国国内内不不少少学学者者认认为为诊诊断断标标准准似似乎乎太太宽宽松松，其其实实这这正正是是这这一一诊诊断断标标准准的的意意义义所所在在。因因为为SIRS启启动动以以后后会会发发展展并并逐逐级级放放大大导导致致MODS，再再进进一一步步迅迅速速发发展展为为MOF。早早期期诊诊断断（标标准准宽宽松松）有有利利于于尽尽早早阻阻断断SIRS的的发发展展放放大大，减减少少MODS的的发生，预防发生，预防MOF。109炎症反应综合征的诊断指征问题中国医科大学附属第二医院在此基础上又附加了一些项目。如：1、意识改变：兴奋、烦躁、嗜睡；2、少尿2mmol/L
102、；4、低氧血症：不吸氧下PaO26.65kPa或SaO26.4mmol/L；6、CRP升高；7、血清酶变化；8、炎性介质和细胞因子检测。 小儿急救医学2000年11月第7卷169110代偿性抗炎症反应综合征代偿性抗炎症反应综合征 代偿性抗炎症反应综合征代偿性抗炎症反应综合征（Compensatory anti-inflammatory response syndrome ,CARS)是是Bone针针对细菌感染、创伤或休克时机体免疫对细菌感染、创伤或休克时机体免疫功能降低和感染易感性增强的内源性功能降低和感染易感性增强的内源性抗炎反应提出的一种概念。抗炎反应提出的一种概念。111 为防止过度的炎
103、症反应对机体的损为防止过度的炎症反应对机体的损害，体内具有复杂的抗炎机制。炎害，体内具有复杂的抗炎机制。炎细胞既能产生促炎介质，也能生成细胞既能产生促炎介质，也能生成抗炎介质（抗炎介质（anti-inflammatory anti-inflammatory mediatorsmediators）。适量的抗炎介质有助）。适量的抗炎介质有助于控制炎症，但抗炎介质产生过量于控制炎症，但抗炎介质产生过量并泛滥入血，可引起代偿性抗炎反并泛滥入血，可引起代偿性抗炎反应综合征，导致免疫功能抑制，增应综合征，导致免疫功能抑制，增加对感染的易感性。加对感染的易感性。112Sepsis 外伤外伤烧伤烧伤 其它其它
104、SIRSMODSCARS促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质113参与CARS的主要抗炎介质及其主要作用抗炎介质抗炎介质 来来 源源 主主 要要 作作 用用IL-4 巨噬细胞巨噬细胞 抑制巨噬细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10 Th2巨噬细胞巨噬细胞 抑制巨噬细胞和中性粒细胞抑制巨噬细胞和中性粒细胞 产生细胞因子产生细胞因子 IL-13 Th2 抑制巨噬细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞产生细胞因子PGI2、PGE2 内皮细胞内皮细胞 刺激刺激IL-10、对抗、对抗TXA2Lipoxin 中性粒细胞中性粒细胞 抑制抑制TXA2NO 内皮细胞、巨噬细胞内皮细胞、巨噬细胞 血管舒张血管舒张A
105、snnexin-1 细胞膜细胞膜 抑制磷脂酶抑制磷脂酶A2活性、活性、 抑制巨噬细胞活化抑制巨噬细胞活化sTNFaR 巨噬细胞巨噬细胞 TNFa受体解离入血、受体解离入血、 降低血中的降低血中的TNFa水平水平IL-lra 吞噬细胞吞噬细胞 与与IL-1同源，无活性，同源，无活性， 干扰干扰IL-1的作用的作用114 感染与非感染因子作用于机体既可产生感染与非感染因子作用于机体既可产生促炎介质又可产生抗炎介质。炎症局部促炎介质又可产生抗炎介质。炎症局部促炎介质与抗炎介质一定水平的平衡，促炎介质与抗炎介质一定水平的平衡，有助于控制炎症，维持机体稳态。炎症有助于控制炎症，维持机体稳态。炎症加重时两
106、种介质均可泛滥入血，导致加重时两种介质均可泛滥入血，导致SIRS与与CARS。如。如 SIRS CARS，即，即SIRS占优势时，可导致细胞死亡和器官占优势时，可导致细胞死亡和器官功能障碍。如功能障碍。如CARS SIRS，即，即CARS占优势时，导致免疫功能抑制，增加对占优势时，导致免疫功能抑制，增加对感染的易感性。感染的易感性。115 当当SIRS与与CARS同时并存又同时并存又相互加强，则会导致炎症反相互加强，则会导致炎症反应和免疫功能更为严重的紊应和免疫功能更为严重的紊乱，对机体产生更强的损伤，乱，对机体产生更强的损伤，称为混合性拮抗反应综合征称为混合性拮抗反应综合征（mixed an
107、tagonist response syndrome,MARS）116机体炎症反应和抗炎反应作为矛盾的对机体炎症反应和抗炎反应作为矛盾的对立面，常常是不平衡的，表现在立面，常常是不平衡的，表现在：SIRS CARS： 细胞死亡，细胞死亡， 器官功能障碍器官功能障碍；SIRS2秒121目前特别重视补充血容量l需要量、补多少l24h内血浆200ml/kg？l5kg患儿24h给血浆1200ml？122炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 阻断炎症介质有害作用：阻断炎症介质有害作用： 糖糖皮皮质质激激素素：有有较较强强的的抗抗炎炎作作用用。严严重重SIRS时时，激激素素有有阻阻止止逐逐级级放放大大
108、，减减轻轻症症状状的的作作用。常用地塞米松用。常用地塞米松0.10.3mg/kg、ivqd； 非非类类固固醇醇类类抗抗炎炎药药：如如布布洛洛芬芬、非非那那根根、前前列腺素列腺素E2等；等； 鱼鱼油油中中的的W-3不不饱饱和和脂脂肪肪酸酸可可刺刺激激免免疫疫，改改善细胞介导免疫反应；善细胞介导免疫反应；123 近年来，人们试图从合成多种炎近年来，人们试图从合成多种炎症介质拮抗剂素治疗症介质拮抗剂素治疗SIRS和和MODS，希望促进，希望促进SIRS与与CARS平衡，但目前为止，几乎所有的平衡，但目前为止，几乎所有的临床试验均已告失败。临床试验均已告失败。炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗郑
109、海波，中华急诊医学杂志 2004；（12）：797124炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 血血液液滤滤过过或或血血浆浆转转换换，用用于于严严重重SIRS病病例例发发生生MODS或或MOF时时，可可消消除除多量炎症介质，临床效果很好；多量炎症介质，临床效果很好； 已已酮酮可可可可碱碱：为为甲甲基基黄黄嘌嘌呤呤衍衍生生物物，在在感感染染性性休休克克、出出血血性性休休克克、缺缺血血再再灌灌注损伤等动物实验中能减轻器官损害。注损伤等动物实验中能减轻器官损害。125炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 免疫疗法免疫疗法 单克隆抗体：如抗内毒素抗体、抗单克隆抗体：如抗内毒素抗体、抗TNF抗抗体
110、、抗体、抗IL抗体、抗粘附分子抗体、内毒素的酯多糖抗体、抗粘附分子抗体、内毒素的酯多糖（LPS）抗体等。目前临床应用的）抗体等。目前临床应用的“顺尔宁顺尔宁”为炎为炎症介质白三烯的拮抗剂，有一定临床疗效。症介质白三烯的拮抗剂，有一定临床疗效。 受体拮抗剂：如受体拮抗剂：如IL-1受体拮抗剂。受体拮抗剂。 免疫球蛋白：静脉丙球、新鲜冰冻血浆均免疫球蛋白：静脉丙球、新鲜冰冻血浆均含有大量的各种抗体，有利于抗感染、抗炎症介质含有大量的各种抗体，有利于抗感染、抗炎症介质作用。作用。126炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 提高供氧和组织氧利用能力：提高供氧和组织氧利用能力： 改改善善供供氧氧：低
111、低流流量量吸吸氧氧，加加强强心心肌肌收缩力药物，保证细胞氧容积收缩力药物，保证细胞氧容积35%。 改改善善微微循循环环：尽尽早早改改善善肠肠循循环环状状态态可可减减少少MORS和和MOF的的发发生生。可可用用东东莨莨菪菪碱碱0.10.2mg/kg连连续续多多次次使使用用：适适当当使使用血管扩张剂。用血管扩张剂。127促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质免疫平衡免疫平衡128促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质 SIRS MODS129抗炎介质抗炎介质 CARS MODS促炎介质促炎介质130核因子B（nuclear factor kappa B，NF B）： NF B是控制炎症和免疫的主要核转是控制炎
112、症和免疫的主要核转录因子，被称之为控制跨核膜信号转导录因子，被称之为控制跨核膜信号转导的总开关。当炎症细胞受到炎症介质的的总开关。当炎症细胞受到炎症介质的刺激活化时，刺激活化时， NF B则由胞浆进入核内，则由胞浆进入核内，进而启动自我级联放大，导致炎症细胞进而启动自我级联放大，导致炎症细胞合成和释放更多的炎症介质。合成和释放更多的炎症介质。131一些用于治疗感一些用于治疗感SepsisSepsis患者的患者的IIII或或IIIIII期随期随机对照临床试验的免疫治疗药物机对照临床试验的免疫治疗药物l甲基强的松龙甲基强的松龙 免疫球蛋白免疫球蛋白l杀菌的渗透性增强蛋白杀菌的渗透性增强蛋白 肿瘤坏
113、死因子抗体肿瘤坏死因子抗体l白细胞介素白细胞介素-1受体拮抗剂受体拮抗剂 布洛芬布洛芬 l白小板活化因子拮抗剂白小板活化因子拮抗剂 缓激肽拮抗剂缓激肽拮抗剂l可溶性肿瘤坏死因子受体抗体可溶性肿瘤坏死因子受体抗体 抗凝血酶抗凝血酶IIIl活化蛋白活化蛋白C N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸l半胱氨酸前体半胱氨酸前体 一氧化氮合酶抑制剂一氧化氮合酶抑制剂 （L-NMMA）132在在ICUICU中正在实验的其它药物中正在实验的其它药物l短效的镇静剂或止痛药短效的镇静剂或止痛药l特异性血管活性药物特异性血管活性药物l在神经外科或心胸外科术后、头部创伤在神经外科或心胸外科术后、头部创伤或心肺复苏后使用的保护
114、神经的药物或心肺复苏后使用的保护神经的药物l改善气体交换的药物改善气体交换的药物l具有免疫调节作用抗生素具有免疫调节作用抗生素l合成代谢激素（有些具有免疫调节作用）合成代谢激素（有些具有免疫调节作用），如能够促进康复的生长因子，如能够促进康复的生长因子133 糖皮质激素 糖皮质激素可阻断糖皮质激素可阻断NF B核移核移位，从而抑制位，从而抑制TNF、IL-1、IL-6、IL-8、LTS、PGS、PAF、AM等细胞因子合成和表达。等细胞因子合成和表达。134 糖皮质激素糖皮质激素 既往使用大剂量、短疗程甲基强既往使用大剂量、短疗程甲基强的松龙（的松龙（30mg/kg，24h单次或分单次或分次给药
115、）未能改善严重次给药）未能改善严重SepsisSepsis和和感染性休克患者的存活率。近年感染性休克患者的存活率。近年使用小剂量、长疗程使用小剂量、长疗程HC（200300mg/d，疗程，疗程5d）能显著改善患者预后。能显著改善患者预后。135l激素治疗： MP 1mg/kg iv drip Bid X 5d后改为 Pred 1mg/（kg.d），每3-4d减5mg， 总疗程3周。l肝素：6ug/kg 皮下注射q6h X7d 罗如平等.Chin J Pediatr.2006（5）：342-345中国大陆首例人禽流感136促炎介质拮抗剂的治疗促炎介质拮抗剂的治疗苯海拉明苯海拉明：拮抗组胺。：拮抗
116、组胺。非巢体类药物（阿司匹林、消炎痛等）非巢体类药物（阿司匹林、消炎痛等）: 抑制环氧合酶，减少抑制环氧合酶，减少PG生成，抑制生成，抑制NF - B跨核膜运转。跨核膜运转。纳络酮纳络酮：拮抗内啡呔：拮抗内啡呔别嘌呤醇别嘌呤醇：减少氧自由基对机体的损伤：减少氧自由基对机体的损伤布洛芬布洛芬：可阻断：可阻断TXA2合成合成,减轻减轻SIRS,有有报道静脉或灌肠给药有效。报道静脉或灌肠给药有效。137下列药物也认为有抗炎作用l肝素l肾上腺素l速尿l开瑞坦l非那跟138布洛芬在SIRS中的作用1 通过抑制下丘脑前区前列腺素E生成而实现2 刺激机体产生内源性的“制冷原”，如ADH和黑细胞刺激素3 减少
117、前列腺素合成，增加散热过程而退热，对产热过程无抑制，因此对正常体温无影响4 具有抗炎作用，使SIRS和CARS平衡5 为环氧化酶抑制剂，可抑制花生四烯酸代谢成前列腺E2，又可抑制TNF-a等的释放，降低机体代谢率 楼雁 实用儿科临床杂志 2005（12）1245页139顺尔宁通过拮抗半胱氨酰白三烯，从而减少TH2类细胞因子（IL-3.4.5.13、GM-CSF）与非TH2类细胞因子（NO、Eotaxin、TNF-、Proteases、Superovide radicals）的合成与表达。140 抗生素抗生素 -内酰胺类抗生素较其内酰胺类抗生素较其它抗菌药物更易诱导它抗菌药物更易诱导LPS的释放
118、，加重的释放，加重SIRS及及Sepsis的病理生理过的病理生理过程。程。141抗生素抗生素 某些抗生素如多粘菌素某些抗生素如多粘菌素B和和氨基糖苷类、氨基糖苷类、万古霉素万古霉素、替考拉宁等能部分中和替考拉宁等能部分中和LPS（内毒素），减少（内毒素），减少IL-1、IL-8、TNFa的产生和释放，的产生和释放，有助于减轻有助于减轻SIRS与与Sepsis。142IVIGIVIG IVIG能中和超抗原和细菌毒素，能中和超抗原和细菌毒素，拮抗细胞因子及抗独特型效应，拮抗细胞因子及抗独特型效应，阻断阻断Fc受体，加速内源性致病性受体，加速内源性致病性自身抗体的清除，抑制某些补体自身抗体的清除，抑
119、制某些补体成分等；还可能抑制单核成分等；还可能抑制单核-吞噬吞噬细胞的高反应性，矫正其功能失细胞的高反应性，矫正其功能失常而不损伤正常细胞免疫。常而不损伤正常细胞免疫。143IVIGIVIG 一些多中心随机对照临床一些多中心随机对照临床研究显示，在研究显示，在Sepsis阶段应阶段应用可降低病死率，但感染用可降低病死率，但感染性休克时，病死率无明显性休克时，病死率无明显下降。下降。144大剂量血浆l20ml/kg以上l重建免疫平衡l补充血容量145抗凝治疗炎症与凝血两者相互作用，相互促进，构成了一个恶性循环。现认为DIC是SIRS整个过程的一部分，当发展成SIRS或MIDS时均可诱发DIC。张
120、渊等张渊等2005，11：668146肝素l肝素不仅具有抗凝作用，同时具有一定抗炎、免疫调节及降低气道阻力的作用。l而超微剂量的肝素应用的理论基础,是以凝血机制为一生物放大过程为依据。若能早期阻断它，只需少量肝素即可。l以超微剂量肝素5ug/(kg次),4次/天，皮下注射，连用710d。用药过程中定期监测血小板、凝血时间和临床症状（隔日）孙毅，等。临床儿科杂志2005，（9）：663147肝素其机理可能与以下因素有关：1.肝素可抑制补体系统；2.可激活巨噬细胞对异物和病原体的吞噬作用；3.中和组胺、5-羟色胺、白细胞趋化因子等炎性介质；4.抑制细菌毒素和自体凝集素等；5.促进结合于血管内质细胞
121、（EC）表面的超氧化物歧化酶的释放，可保护EC免受自由基的攻击。148抗凝治疗 凝血障碍存在于脓毒性休克的整个过程，应早期发现及时治疗，而不要到了明显的DIC时方开始治疗，早期可给予小剂量肝素510U/kg皮下或静注，每6小时1次。若已明确有DIC时，则按DIC常规治疗。149感感 染染coagulation抗炎介质抗炎介质NF B 核移位核移位氧氧自自由由基基内内啡啡呔呔coagulation TNFIL-1.2.6.8IL-1.2.6.8 LTTXA2histaminPG炎症介质炎症介质SIRS (Sepsis)、CARS、MARS150腹内高压症和腹腔间隙综合征腹内高压（introa-b
122、dominalhypertension,IAH)是指在某些病理情况下，腹内压（intro-abdominal pressure)升高达到一定程度后对人体产生不良影响腹腔间隙综合征（abdominal compartment syndrome，ACS)是指IAH持续一段时间后，可导致多个器官功能不全甚至衰竭。临床可表现为严重腹胀、通气障碍、难治性高碳酸血症、肾功能衰竭等。151IAH与ACS的病因原因 内科疾病 外科疾病液体 腹水/肝硬化 腹部钝挫伤，出血 感染性休克 腹膜后出血，如腹主动脉瘤破裂气体 肠梗阻 气腹；肠梗阻实质性占位 肿瘤 肝移植；腹腔填塞止血 腹壁病变 肥胖 张力腹壁缝合；烧伤
123、；其他 肠壁水肿 创伤 脓毒症 盆腔骨折 液体超负荷 液体超负荷152IAH与ACS的关系l 任何引起腹腔内容量增高的原因都可引起腹内压升高，如脓血性休克早期，充分液体复苏虽可提高生存率，但可导致IAH。因为容量超负荷时，腹腔血管扩张充血，并可伴有腹水、腹壁水肿、肠系膜血管和淋巴系统回流障碍，导致腹内压升高，腹内压升高又加重上述过程，如此形成恶性循环，甚至出现ACS。153IAH与ACS的治疗l腹腔减压 腹腔减压是治疗ACS的唯一方法，剖腹 减压为首选治疗方法l液体复苏 一般情况下中心静脉压升高，心输出量 下降提示液体过多，应立即给予利尿处理 但在IAH/ACS时则相反，需要给予液体入， 而不
124、是利尿，利尿剂对IAH/ACS有害无利。 何颜霞 中国小儿急救医学杂志 2006（5）478页154SIRS与中西医结合155中中草草药药：不不少少清清热热消消炎炎类类中中草草药药如如板板兰兰根根、大大青青叶叶、岗岗梅梅、野野菊菊花花、金金银银花花等等不不仅仅有有抗抗菌菌、抗抗病病毒毒作作用用，而而且且有有调调理理、抑抑制制炎炎症症反反应应，减减轻轻临临床床症症状状作作用用。SIRS的的治治疗疗，中西医结合疗法值得探讨。中西医结合疗法值得探讨。中医的治疗中医的治疗156中医治疗 中医应用清热解毒、通里攻下、活中医应用清热解毒、通里攻下、活血化淤等治疗法则，通过清除内血化淤等治疗法则，通过清除内
125、毒素，保护肠道屏障，拮抗炎症毒素，保护肠道屏障，拮抗炎症细胞因子，提高机体免疫力，增细胞因子，提高机体免疫力，增加器官功能储备等途径，起到加器官功能储备等途径，起到“菌毒并治菌毒并治”、“釜底抽薪釜底抽薪”的功的功效，进而阻断了效，进而阻断了SIRS向向MODS转转化。化。157中医治疗 北京儿童医院PICU采用单味熟大黄粉末，可排除肠道内积滞，清除肠道内细菌和毒素。158大黄对SIRS和MODS患者肿瘤坏死因子-及白介素的影响曲爱君，等。中国中西医结合急救杂志2000；7（1）：43159大黄对危重患者降钙素原和白细胞介素-6的影响陈鸣宇，等。中国中医急症2005；14（1）：28160大承
126、气汤在多器官功能障碍综合症治疗过程中的免疫调节作用曹书华，王今达。中华创伤杂志曹书华，王今达。中华创伤杂志20042004；2020（1212）：）：720720161 中医治疗 在感染发生后，使机体的炎症反应控在感染发生后，使机体的炎症反应控制在适度的范围是治疗成败的关键。国制在适度的范围是治疗成败的关键。国外学者通过临床和动物实验观察到，作外学者通过临床和动物实验观察到，作为主要致炎因子的为主要致炎因子的TNF-a和主要抑炎因子和主要抑炎因子的的IL-10，任何一方相对过多均增加观察，任何一方相对过多均增加观察对象的病死率，由此可推断炎症因子和对象的病死率，由此可推断炎症因子和抗炎因子的总
127、体平衡与否是决定病情进抗炎因子的总体平衡与否是决定病情进展的基本因素。展的基本因素。162中医治疗 大多临床试验失败的原因就在大多临床试验失败的原因就在于无法通过简易的检测方法判断于无法通过简易的检测方法判断机体处于何种免疫状态以及无法机体处于何种免疫状态以及无法通过单因子治疗而达到调节复杂通过单因子治疗而达到调节复杂细胞因子网络紊乱的目的。细胞因子网络紊乱的目的。163中医治疗 中医药在强调调整机体的阴阳中医药在强调调整机体的阴阳平衡，辨证施治个体化治疗和中平衡，辨证施治个体化治疗和中药药多环节多靶点多环节多靶点整体调节的特点整体调节的特点或许可祢补以上的不足。或许可祢补以上的不足。164中
128、医治疗 SIRS的现代疾病概念和卫气营血辨的现代疾病概念和卫气营血辨证各阶段的表现存在大致的对应关证各阶段的表现存在大致的对应关系：疾病初期为局部炎症（卫分症）系：疾病初期为局部炎症（卫分症），进一步发展成全身炎症阶段（气，进一步发展成全身炎症阶段（气分症）再出现器官功能障碍（各脏分症）再出现器官功能障碍（各脏腑气分症、营分症）、器官功能衰腑气分症、营分症）、器官功能衰竭竭DIC（血分症、内闭外脱症）（血分症、内闭外脱症）165SIRS概念的中西医对应关系 （发热、微恶寒、口微（发热、微恶寒、口微 渴、苔薄白、脉浮数）渴、苔薄白、脉浮数） （ 壮热、不恶寒、口渴壮热、不恶寒、口渴 苔黄、脉数有
129、力）苔黄、脉数有力） （ 身热夜甚、心烦谵身热夜甚、心烦谵 语、舌绛红脉细数）语、舌绛红脉细数） （身灼热斑疹、出血（身灼热斑疹、出血 见症、舌绛红）见症、舌绛红）疾病初期疾病初期局部炎症局部炎症卫分症卫分症SIRS营分症营分症MOFDICMODS气分症气分症血分症血分症.内内闭外脱症闭外脱症166中医治疗 今后研究的重点可以放在：（今后研究的重点可以放在：（1）疾病早）疾病早中期中医证型与机体炎症状态的关系和清气解中期中医证型与机体炎症状态的关系和清气解表、清热解毒中药对于保持致炎表、清热解毒中药对于保持致炎/抑炎因子平衡抑炎因子平衡的作用；（的作用；（2）理气通腑中药对于保护消化道）理气通
130、腑中药对于保护消化道黏膜正常功能，预防肠道菌群移位，避免机体黏膜正常功能，预防肠道菌群移位，避免机体遭受二次打击的作用（大黄的作用值得深入研遭受二次打击的作用（大黄的作用值得深入研究）；（究）；（3）疾病中晚期出现器官微循环障碍、）疾病中晚期出现器官微循环障碍、功能衰竭、功能衰竭、DIC时，清营凉血、活血化瘀、开时，清营凉血、活血化瘀、开闭救脱类药物保护重要组织器官功能，改善微闭救脱类药物保护重要组织器官功能，改善微循环，稳定凝血循环，稳定凝血/抗凝血系统等方面能发挥作用。抗凝血系统等方面能发挥作用。167中医治疗 已有很多关于中医药在各种已有很多关于中医药在各种急重症疾病治疗作用机制的研究，
131、急重症疾病治疗作用机制的研究，如中药对于如中药对于TNF-a、PAF、内毒、内毒素、血栓素素、血栓素A2、自由基、黏附分自由基、黏附分子等多种有害因子的拮抗作用，子等多种有害因子的拮抗作用，对于多器官功能的保护作用对于多器官功能的保护作用。168中医治疗 总之，在总之，在SIRS/SEPSIS特别特别是危重病的研究中，应该将东西是危重病的研究中，应该将东西方两种不同的医学理论有机联系，方两种不同的医学理论有机联系，充分发挥各自的优势，共同为找充分发挥各自的优势，共同为找到最佳控制炎症途径而努力。到最佳控制炎症途径而努力。169总结lSIRS/sepsis是在重症感染性疾病与感染理论出现矛盾的背
132、景下提出的新概念。lSIRS/sepsis概念不同于传统的脏器病理学为基础的疾病观，而是符合系统生物医学原理的整体疾病观。170总结l重症感染除病原体直接侵袭致病外，主要是感染导致SIRS的结果，机体炎症反应失控是重症感染致死主要机制。171总结对感染的重新认识主要有：对感染的重新认识主要有：l基因多态性（即基因易感性）是相同或相似微生物感染临床表现差异的主要原因。l感染是微生物与宿主反应的一个动态过程。主要表现在机体内微生态以及炎症免疫反应平衡/失衡的变化。l感染微生物的生物性质、数量多少及其变化趋势（如病毒载体量和细菌菌落数）是决策抗感染措施的重要指标之一。172总结lSIRS/sepsis由多种致病危险因素和网络致病机制引起，呈正、负反馈的“瀑布、风暴”等非线性、混沌动态过程。l而过分依据致病微生物的体外药物和药代动力学“针对性”应用原则值得重新思考。
