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1、CRRT的适应证及治疗剂量设置新疆医科大学第一附属医院重症医学科柴瑞峰CRRT 定 义o“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” o 任何一种旨在替代受损/减弱的肾功能而进行的/持续至少24小时的体外循环血液净化治疗。 Bellomo R., Ronco C
2、., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 199621世纪重症领域重要发展1970s .1980s 2000sIntermittent HemodialysisContinuous Renal Replacement TherapyNephrologistIntensivistCRRT的临床适应证:R.L. Metha. Blood Purification 2001; 19: 227-232肾脏替代肾脏替代危及生命的适应
3、证：v 高钾血症v 酸血症v 肺水肿v 尿毒症并发症溶质控制脱水调节电解质和酸碱平衡肾脏支持肾脏支持营养CHF时的脱水细胞因子清除（脓毒血症）癌症化疗ARDS时的呼吸性酸中毒MOF时的液体管理CRRT的ICU临床适应证R.Bellomo, C.Ronco. Critical Care 2000 4: 339-345非梗阻性少尿（尿量30mmol/l）高钾血症（K6.5 mmol/l）或血钾迅速上升临床显著的器官水肿（特别是肺水肿）严重的进行性血钠紊乱（Na180或39.5）CRRT的ICU临床适应证Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 200
4、5. 151-154AEIOU酸中毒电解质紊乱中毒超负荷尿毒症CRRT的ICU临床适应证Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154Acidosis酸中毒酸中毒Electrolytes电解质电解质Intoxications中毒中毒Overload液体过载液体过载Uremia尿毒症尿毒症HCO3-LactatepCO2K+Na+ / Na+Ca2+Uric acidPO4-Mg2+阿斯匹林茶碱锂乙二醇甲醇环磷酰胺营养CHF低血压精神状态改变心包炎不知原因的 出血CRRT ICU标准oICU病房采用CRRT的目的主要有两大类1
5、重症患者并发肾功能损害o2 非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、 稳定内环境、免疫调节等急性肾功能衰竭、全身感染、全身炎症反应综合征、心脏手术后、重度血钠异常、顽固性心力衰竭、横纹肌溶解、中毒9CRRT在ARF中的作用o清除毒素（尿素、肌酐）o调节电解质和水平衡o调节酸碱平衡o防止肾脏组织的进一步损伤o促进肾脏功能的恢复CRRT在CHF中的作用o每时每刻 (24小时/7天) 的维持液体平衡（所有CRRT治疗）n减少腹水和外周水肿n减轻肺水肿o使心脏充盈压恢复正常o全天候维持电解质和酸 / 碱平衡（CVVHD和CVVHDF）n电解质的透析控制n碳酸氢盐或乳酸盐缓冲液的输注o
6、可能防止肾脏的进一步损害或延长肾功能不全的时间o可能减少住院天数Refractory Congestive Heart Failure: Overview and Application of Extracorporeal Ultrafiltration, Paul Blake and Emil P. Paganini, Advances in RRT, Vol 3, No2 (April), 1996: pp 166-173CRRT在全身感染/脓毒症中的作用n推荐意见：脓毒症合并肾衰竭的患者，如需RRT，应采用CRRT。（2D）n若无合并AKI，不建议早期行CRRT治疗n2014中国严重脓毒
7、症/脓毒性休克治疗指南治疗时机法国12个ICU的80例患者的前瞻性随机、多中心研究严重脓毒症/脓毒性休克患者早期（24小时内）使用CRRT是有害的Didier Payen. Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis: A randomized controlled trial. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 3治疗时机来自23个ICU的观察性队列研究（RENAL）发现，早期达到RIFLE-I（AK
8、I 1期）到CRRT的时间间隔应用CRRT并未提高28 d及90 d 生存率Min Jun.Timing of Renal Replacement Therapy and Patient Outcomes in the Randomized Evaluation of Normal Versus Augmented Level of Replacement Therapy Study.Crit Care Med. 2014,42(8):1756-1765治疗时机早期使用2 L/h的持续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）并不能减少脓毒症相关炎性介质，如白细胞介素（IL-6、IL-8、IL-10）、
9、TNF-，也不能改善脓毒症引起的器官功能障碍，对无严重急性肾衰竭的MODS患者不建议行CVVH治疗Ronco C. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure:a prospective randomised trial. Lancet,2000炎症介质器官功能障碍o全身炎症反应综合征：n推荐意见:适合非手术治疗的SAP患者宜尽早(72小时内)接受血液滤过C级n2011 ICU中血液净化的应用指南CRRT在急性重症胰腺炎中的作用治疗
10、时机小样本RCT研究发现，72小时内开始血滤的非手术SAP患者的临床症状明显缓解、第14天的胰腺CT评分和第10天APACHE II 评分显著降低，平均住院天数和费用也显著降低毛恩强, 汤耀卿.短时血液滤过对重症胰腺炎的影响. 中华外科杂志. 1999治疗时机小样本RCT研究显示，发病48小时内接受CVVH，其改善血流动力学和短期存活率的疗效优于发病96小时开始血滤的疗效Jiang HL. Influence of continuous veno-venous hemofiltration on then推荐意见:创伤患者早期应用CVVH有临床价值n2011 ICU中血液净化的应用指南CRRT
11、在创伤中的作用治疗时机Bauer M. Prophylactic hemofiltration in severely traumatized patients: effects 24例无ARF的创伤患者随机对照研究显示，预防性血液滤过并不影响疾病严重度，同时可提高心输出量和组织氧摄取n推荐意见:心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早RRT治疗n2011 ICU中血液净化的应用指南CRRT在心脏手术后的作用治疗时机Gummert JF. Requirement for renal replacement therapy in patients undergoing cardiac surgery.
12、 Thorac Cardiovasc Surg. 2004心脏手术患者术后常常并发氮质血症和液体过负荷，若并发ARF，死亡率极高，CPB(体外循环)术后出现尿量开始减少、液体过负荷等需要尽早接受RRT治疗，而尽快接受CRRT治疗的存活患者，肾脏功能可完全恢复围手术期多因素导致AKI围术期发生AFR患者死亡率明显上升n推荐意见:高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但介入时机仍不明确n2011 ICU中血液净化的应用指南CRRT在重度血钠异常中的作用治疗时机原则上，重度血钠异常经过合理的治疗无效即应血液滤过，不但可以直接调节血钠水平，还能清除与钠代谢异常相关的激素而利于血钠恢复正常使用CRRT纠正高
13、钠血症或低钠血症安全性良好Ji DX. Continuous veno-venous hemofiltration in the treatment of acute severe hyponatremia: a report of 11 cases. Int J Artif Organs. Feb 2007陈立平. 连续性静脉-静脉血液滤过治疗急性高钠血症. 中南大学学报. 2006治疗原则o急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下），若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130135mm
14、ol/L水平o慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变o高钠血症，血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以内，以避免脑水肿和颅内高压 必须注意调整CRRT配方n推荐意见:顽固性心力衰竭药物治疗无效时，可选用血液滤过治疗。B级n2011 ICU中血液净化的应用指南CRRT在顽固性心力衰竭中的作用治疗时机200例患者的RCT研究级证据显示，治疗48小时后，血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组；90天时，患者再入院接受血滤治疗率显著降低Costanzo MR. Ultrafiltration
15、 versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 2007治疗时机小样本RCT研究显示级证据，血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加Libetta C. Intermittent haemodiafiltration in refractory congestive heart failure: BNP and balance of inflammatory cytokines. Nep
16、hrol Dial Transplant. 2007CRRT在ARDS中的作用o维持酸碱平衡o液体控制o调节电解质平衡o清除毒素一位经过高容量CVVH治疗的患者有明显的氧分压/吸入气体氧含量(PaO2/FiO2)比值的改善。ACUTE RENAL FAILURE IN SEPSIS FROM PATHOPHYSIOLOGY TO THERAPY by Claudio Ronco at the ERA EDTA congress 2006 in GlasgowCRRT挤压综合征Myoglobin clearance by super high-flux hemofiltration in a c
17、ase of severe Rhabdomyolysis. Critical Care 2005.Myo weight:17,000DCRRT在横纹肌溶解中的作用维持液体、电解质、酸/碱平衡防止对肾脏组织的进一步损伤通过对流清除小分子到中分子溶质治疗时机小样本RCT研究显示横纹肌溶解患者接受碱化尿液联合血液滤过治疗，血液中肌红蛋白清除比率显著高于单纯碱化尿液Peltonen S. The effect of combining intermittent hemodiafiltration with forced alkaline diuresis on plasma myoglobin in
18、rhabdomyolysis. Acta Anaesthesiol Scand. 2007n推荐意见:植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物，多种血液净化模式可用于上述物质中毒后治疗n2011 ICU中血液净化的应用指南CRRT在中毒中的作用百草枯毒蘑菇毒蘑菇血液灌流采用动脉血液体外分流的技术，动脉血流入灌流器时受到吸附剂或其他生物材料的作用而得到净化或生化处理，灌流后的血液再经管道返回静脉系统。血液灌流依赖于吸附剂、酶、活细胞等对血液某些成分进行吸附粘除或加工处理CRRToCVVH 毒鼠强o低流量血液透析如丙戊酸钠中毒o血液透析序贯CVVHD如金属锂中毒o
19、高效血液透析万古霉素过量oCAVHD乙二醇中毒中毒患者的救治需要紧急进行，因此难以对治疗时机进行对比研究，理论上一旦明确诊断，即需尽早治疗CRRT的剂量的剂量o为什么要关注为什么要关注CRRT剂量剂量CRRTCRRT治疗剂量与预后治疗剂量与预后CRRTCRRT治疗剂量与预后治疗剂量与预后o35ml/kg/h和和45ml/kg/h在提高在提高AKI患者存活率方面优于患者存活率方面优于20ml/kg/ho45ml/kg/h治疗剂量治疗剂量可以改善脓毒症可以改善脓毒症AKI患者患者的存活率的存活率o因此因此Ronco提出提出n替代肾脏治疗的剂量替代肾脏治疗的剂量o20-35ml/kg/ho纠正氮质血
20、症、水、电解质、酸碱失衡纠正氮质血症、水、电解质、酸碱失衡n治疗脓毒症的剂量治疗脓毒症的剂量o清除脓毒症和清除脓毒症和MODS的炎症介质的炎症介质oATN研究是一项包括研究是一项包括1124例危重症患者的例危重症患者的多中心、前瞻性、随机试验（多中心、前瞻性、随机试验（2003-2007）o研究受试者被随机分配到强化治疗组或非强研究受试者被随机分配到强化治疗组或非强化治疗组化治疗组o根据根据SOFA评分将研究受试者分为血流动力评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式o强化治疗组：强化治疗组：CVVHDF 35ml/kg/h或或SL
21、ED 6/W; IHD 6/Wo非强化治疗组：非强化治疗组：CVVHDF 20ml/kg/h或或SLED 3/W; IHD 3/Wo终点指标：终点指标：60天全因病死率天全因病死率o两组在两组在60天全因天全因死亡率、肾功能恢死亡率、肾功能恢复以及减少其他脏复以及减少其他脏器功能衰竭上无显器功能衰竭上无显著差异著差异53.6% VS 51.5%，oRENAL研究，研究，2005-2008前瞻随机平行对前瞻随机平行对照研究（澳大利亚和新西兰照研究（澳大利亚和新西兰35个个ICU）o治疗剂量为治疗剂量为40ml/kg/h和和25ml/kg/h o主要终点主要终点90天病死率天病死率o次要终点次要终
22、点n28天病死率、天病死率、ICU病死率、住院病死率、终止肾病死率、住院病死率、终止肾脏替代治疗、脏替代治疗、ICU住院日、总住院日、机械通气住院日、总住院日、机械通气时间、肾脏替代治疗时间、时间、肾脏替代治疗时间、90天透析状态、新出天透析状态、新出现器官功能衰竭现器官功能衰竭o高剂量组高剂量组40ml/kg/h与低剂量组与低剂量组25ml/kg/h比较并不能改善患者比较并不能改善患者90天存活天存活率率44.7% VS 44.7%CRRTCRRT治疗剂量不重要？治疗剂量不重要？Crit Care Med 2008; 36:S229S237是背道而驰还是殊途同归？是背道而驰还是殊途同归？Ro
23、nco 2000 LancetSaudan 2006 Kidney IntATN 2008 NEJMRENAL 2009 NEJMCRRT治疗AKI剂量之争 治疗模式治疗模式CVVH预设剂量预设剂量20/35/45ml/h/kg实际完成剂量实际完成剂量85%生存率生存率41%/57%/58%治疗模式治疗模式CVVH/CVVHDF预设剂量预设剂量25/43ml/h/kg实际完成剂量实际完成剂量87%/83%生存率生存率39%/59%治疗模式治疗模式CVVHDF预设剂量预设剂量22/36ml/h/kg实际完成剂量实际完成剂量95%/89%生存率生存率 49%/52%治疗模式治疗模式CVVHDF预设
24、剂量预设剂量25/40ml/h/kg实际完成剂量实际完成剂量88%/84%生存率生存率 62%/63%Mkt LBS 201353CRRTCRRT治疗剂量治疗剂量 o建议AKI达成废液剂量至少为20-25 ml/kg/h (1A)，这常需要给更高的剂量 （未分级） o成人=25 ml/kg/h，前稀模式里需要酌情增加（1A）o 建议小分子溶质清除率至少为20 ml/kg/h（实际达到剂量）o 高剂量的CRRT不是普遍推荐，只有能安全的管理它们的团队方可考虑。对重症和代谢异常的患者，在初始治疗中采用高剂量的CRRT（= 30ml/kg/h）并非所有患者均能获益o 重症患者合并ARF时，CVVH剂量不应低于35 ml/kg/h (B级) o HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45 ml/kg/h (D级) 结论：o重症ARF领域内，CRRT相对于IHD：n可改善肾功能预后；可改善生存率；oCRRT的治疗时机可影响最终预后：n早优于迟；oCRRT的治疗剂量：n肾脏替代剂量和感染剂量得到普遍认可；oICU内器官支持：n各器官功能是ICU内值得重视的一环；Mkt LBS 201357谢谢
