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1、HBV相关 HCC: 概述HCC是全球第5大常见癌症，第3大常见死亡原因全球约50%的HCC与HBV感染相关在HBV流行地区 (东亚， 撒哈拉南部非洲), 7080%的HCC与HBV感染相关HCC发病率与HBV流行率在地理上重叠HBV流行率和HCC发病率 (每10万人年龄标化率)HBV的流行率 (%)男性HCC发病率女性HCC发病率中国5.312.037.914.2韩国2.65.147.111.4泰国4.68.038.617.2美国0.20.55.52.0英国1.03.31.7德国0.624.21.5加拿大0.51.04.01.4FattovichG,etal.JHepatol2008;48:
2、335-352.WongCH,etal.BiomedicalImagingInterventionJournal2006;2:e7.HBV相关HCC的治疗针对HCC的治疗 依据BCLC等分期系统推荐的治疗 我国患者接受介入治疗（TACE）居多针对乙肝的治疗 降低肝切除或射频消融后HCC复发的风险 降低肝移植后HCC复发的风险 降低HBV再激活的风险 通过维持肝功能改善总生存率Only 10-13% of patients present with BCLC stage B at diagnosis in North America, Europe, and China*Park JW, et
3、al. ASCO 2012 abstract #4033BRIDGE Study*: BCLC Stage at diagnosis by region*Park JW, et al. ASCO 2012 abstract #4033BRIDGE Study*: TACE was the most frequently used first recorded HCC treatment in North America, China, and the other Asian countries BRIDGE Study: First recorded HCC treatment by BCLC
4、 statusPalliativecareSherman, et al. ILCA 2012BCLC-0 (n= 602)BCLC-A (n= 2957)BCLC-B (n= 942)BCLC-C (n= 4244)BCLC-D (n= 300)Patients, %aaPercentages are based on percent of population with known values. PEI/RFA, percutaneous ethanol injection/radiofrequency ablation; TACE, transarterial chemoemboliza
5、tion.TransplantResectionTACEOtherlocoregionaltherapySorafenibOthersystemictherapyRadio-therapyPEI/RFA604020HBV再激活据估计全球约有20亿人感染乙型肝炎病毒 (HBV)约400万人为慢性乙型肝炎表面抗原 (HBsAg) 携带者既往感染过HBV的患者易出现病毒再激活下列情况可导致再激活：自发性再激活HIV感染中止抗病毒治疗癌症的治疗其它免疫抑制药物LeeW.NEnglJMed1997;337:17331745;HuangY-Hetal.JChinMedAssoc2012;75:359362
6、.HBV再激活HBV reactivation may occur in HBV infected subjects undergoing treatment for hematological malignancies as well as solid tumorsLocal（Hong Kong）perspectives-HBsAg+ rate in cancer patients：General：10%Non-Hodgkins lymphoma：25%Hepatocellular carcinoma：80-85%背景Nakamura,etal.Cancer1996Kumagai,etal.
7、AnnOncol1997HBV再激活定义1慢性HBV感染患者和曾感染过HBV的患者中增加HBV复制 2在抗癌治疗期间及之后6个月内，可检测到HBV DNA 伴ALT 升高3在已知具有非活动性HBsAg携带状态或乙型肝炎已康复的人员中再现活动坏死性炎性肝病4血清ALT水平升高三倍，并超出参考值，或血清 ALT绝对值升高至超过 100 U/L5在HBsAg() 患者中再现HBsAg或重新检测到血清HBV DNA Yeo，etal.JClinOncol2009;27:605611LokAandMcMahonB.Hepatology2009;50:661662ChengAetal.Hepatology
8、2003;37:13201328Yeo，etal.JClinOncol2004;22:927934具有HBV再激活风险的患者HBV患者在免疫抑制治疗或癌症治疗期间易发生再激活HBsAg(+) 患者中HBV再激活最常见 表面上病毒已清除的既往感染患者也可能发生再激活患者为HBsAg()，可以通过抗-HBc(+)或 抗HBs(+)进行确定Liu C-J etal.HepatolIntHBV 再激活的结局血清HBV DNA 和/或血清转氨酶无症状升高 黄疸(约10%的患者)暴发性肝衰竭(约6%的患者)肝脏相关死亡 (约5%的患者)在HCC患者中，这一比例可能高达 30%肿瘤治疗的药物剂量减少、治疗中
9、断或终止影响抗癌治疗的效果LiangRetal.HematolOncol1990;8:261270YeoWetal.AnnOncol2004;15:16611666;YeoWetal.JMedVirol2003;70:553561.按血清学特征再激活风险JHepatol.2012;57:16718 HBsAg(+), 抗抗-HBc(+),HBV DNA(+)HBsAg(+) 抗抗-HBc(+)使用NUC进行早期优先治疗密切监测 ALT和HBV DNA。 在需要时开始挽救治疗血清状况HBsAg(),抗抗-HBc(), 及及HBV DNA()再激活的再激活的风险风险TACE治疗后的HBV再激活一项
10、回顾性研究纳入2001年4月-2002年9月，HBsAg(+)的HCC患者146例83例接受TACE治疗，63例未接受TACE治疗比较两组HBV再激活等指标JangJW,etal.JHepatol2004;41:42735.TACE治疗后的HBV再激活回顾性研究结果：两组共发生HBV再激活30例，其中TACE组28例（占TACE组33.7%）未接受TACE组发生HBV再激活2例（3.17%）TACE组较未接受TACE组，HBV肝炎发生率更高（21.7% vs. 1.6%, P=0.001）JangJW,etal.JHepatol2004;41:42735.TACE治疗后的HBV再激活回顾性研究
11、结论：乙肝相关HCC患者接受TACE治疗可使HBV再激活接受TACE治疗的HBeAg-positiv HCC患者应密切监测HBV水平JangJW,etal.JHepatol2004;41:42735.一项前瞻性研究证实抗病毒治疗的必要性前瞻、随机、对照研究纳入2004年1月至2005年2月，乙肝相关HCC患者共76例，均接受TACE治疗TACE使用表阿霉素、顺铂与碘化油混合栓塞随机分为抗病毒治疗组与对照组,各38例JangJW,etal.Hepatology2006;43:23340.TACE治疗后的HBV再激活前瞻性研究结果 抗病毒治疗组HBV再激活率低于对照组（P=0.002）JangJW
12、,etal.Hepatology2006;43:23340.TACE治疗后的HBV再激活前瞻性研究结果对照组基线HBV-DNA水平较高更易发生HBV再激活相关肝炎JangJW,etal.Hepatology2006;43:23340.TACE治疗后的HBV再激活前瞻性研究结论在应用TACE治疗的乙肝HCC患者中，优先应用抗病毒治疗可有效减少HBV再激活的发生和肝病相关死亡基线HBV-DNA水平为TACE后HBV再激活的独立危险因素对于基线HBV-DNA水平高的患者，更应提早应用抗病毒治疗减少HBV再激活的发生JangJW,etal.Hepatology2006;43:23340.回顾性研究共纳
13、入590例乙肝相关HCC患者2007年8月至2010年11月接受TACE治疗共386例2009年8月至2010年11月接受切除治疗共204例其中分别接受抗病毒治疗与未接受抗病毒治疗LaoXM，etal.LiverInt.2013:33:595604TACE治疗后的HBV再激活回顾性研究TACE组结果接受抗病毒治疗66例，未接受抗病毒治疗320例未接受抗病毒治疗320例中，发生HBV再激活56例（17.5%）接受抗病毒治疗66例中，发生HBV再激活仅1例 （1.5%），两组有显著差异（p0.001）LaoXM，etal.LiverInt.2013:33:595604TACE治疗后的HBV再激活回
14、顾性研究TACE组肝功变化结果未接受抗病毒治疗320例中，肝功能恶化26例（8.1%）接受抗病毒治疗66例中，肝功能恶化1例（1.5%）肝功能恶化原因与HBV再激活相关LaoXM，etal.LiverInt.2013:33:595604TACE治疗后的HBV再激活回顾性研究结论TACE可导致乙肝相关HCC患者HBV再激活抗病毒治疗可降低HBV再激活的风险在TACE治疗组进行抗病毒治疗可减少肝功能损害的风险LaoXM，etal.LiverInt.2013:33:595604抗病毒治疗可提高乙肝相关HCC生存率KomorizonoY,etal.DDW2012;poster464.一项日本的回顾性队
15、列研究主要观察总体生存率HBV相关相关HCC的的有效治疗有效治疗 (N=82)HCC 治疗开始时治疗开始时进行抗病毒治疗进行抗病毒治疗(n=35)HCC 治疗开始时治疗开始时无抗病毒治疗无抗病毒治疗(n=35)基线特征KomorizonoY,etal.DDW2012;poster464.抗病毒治疗组 (N=35)对照(N=35)P年龄, 平均，岁 58580.812HBV DNA, 中位 log10 拷贝/mL6.25.80.238肿瘤分期， n (%)I 或IIIII 或IV22 (63)13 (37)21 (60)14 (40)0.731HCC治疗， n (%)切除或RFATACE 21
16、(60)14 (40)14 (40)21 (60)0.094日本回顾队列研究结果治疗后时间（月）治疗后时间（月）死亡:抗病毒组6例,对照组24例抗病毒治疗 对照 (无抗病毒治疗)总体生存率(%)0201004080600961201087284601248362488%77%86%48%KomorizonoY,etal.DDW2012;poster464.抗病毒治疗和肿瘤分期为HCC治疗后生存的独立风险因素抗病毒治疗使生存率提高约60%晚期肿瘤分期使生存率下降约130%多变量分析变量风险比(95% CI)P抗病毒治疗 (接受 vs 不接受)0.330.130.820.017肿瘤分期 (III/
17、IV vs I/II) 2.341.095.020.03日本回顾队列研究结果KomorizonoY,etal.DDW2012;poster464.总结在我国，乙肝相关HCC患者大部分接受TACE治疗对于接受TACE治疗的乙肝相关HCC患者，抗病毒治疗可有效减少HBV再激活，并减少其肝功损害的风险在治疗HCC基础上，抗病毒治疗延长患者生存时间一般资料及病史男性 49岁 2009年6月诊断HCC患者既往乙肝病史多年乙肝系列：HBsAg 3700 IU/mL、HBeAg（-） HBV DNA100 IU/ml肝功：ALT 42 IU/mL、AST 119 IU/mL、 TBil 23.5umol/L
18、、ALB 33.6 g/L、PT 15.3s、 Child-Pugh A级 6分 HCC相关：CT示“肝右叶肿瘤”，肿瘤最大径 22cm， BCLC分期C期，AFP 62482.0 ng/ml首次治疗过程2009年7月，给予口服分子靶向药物索拉非尼2009年7月，服用索拉非尼3天后给予行肝动脉栓塞化疗术出院后一直服用索拉非尼未给予抗病毒治疗治疗后3个月2009年9月 HBV DNA100 IU/ml 肝功：ALT 27 IU/mL、AST 35 IU/mL、 TBil 65.5 umol/L、ALB 26.0 g/L、PT 16.7s 腹水少量，Child-Pugh C级 10分 HCC相关：
19、肿瘤最大径 17cm，AFP 27.6 ng/ml暂停索拉非尼肝功能恶化原因？索拉非尼？暂停索拉非尼后3个月 HBV DNA100 IU/ml 肝功：ALT 31 IU/mL、AST 32 IU/mL、 TBil 102.6umol/L、ALB 26.3g/L、PT 18.6s 腹水少量，Child-Pugh C级 10分 HCC相关：肿瘤最大径 14cm，AFP 8.22 ng/ml2009年12月困 惑索拉非尼？ 药物肝损害？HCV、酒精性肝病、脂肪肝等其他肝病？胆道梗阻？肝功能仍持续恶化的原因？抗病毒治疗核苷类似物肝功能恶化原因为TACE所致HBV再激活ETV治疗后1个月 HBV DNA
20、100 IU/ml 肝功：ALT 66 IU/mL、AST 96 IU/mL、 TBil 24.0umol/L、ALB 34.4g/L、PT 15.0s 腹水少量，Child-Pugh A级 7分 HCC相关：AFP 4.52 ng/ml 恢复索拉非尼2010年1月ETV治疗后3个月 HBV DNA100 IU/ml 肝功：ALT 24 IU/mL、AST 41 IU/mL、 TBil 19.9umol/L、ALB 30.5g/L、PT 16.9s 腹水少量，Child-Pugh B级 7分 HCC相关：肿瘤最大径4.0cm，AFP 2.16 ng/ml2010年3月目前情况 HBV DNA1
21、00 IU/ml 肝功：ALT 23 IU/mL、AST 37 IU/mL、 TBil 23.0umol/L、ALB 35.4g/L、PT 13.2s 腹水少量，Child-Pugh A级 6分 HCC相关：肿瘤最大径3.0cm，AFP 1.89 ng/ml 2013年4月启示该患者基线HBV DNA阴性行TACE治疗后，HBV再激活经给予抗病毒治疗后，有效改善患者肝功能，更好的使患者继续肝癌的治疗ConclusionScreening and management of hepatitis B virus （HBV）during anti-cancer therapyAll patients
22、 planned for anti-cancer therapyYeo,etal.JGH2012Check for HBsAg statusOffer prophylaxis anti-viral therapyOffer prophylaxis anti-viral therapyManagement Options：-Offer prophylaxis anti-viral therapy to all-Offer prophylaxis anti-viral therapy to high risk patients-Close monitor with ALT and HBV DNA with defer anti-viral therapyPatients planned forAnti-B or T therapyNoYesCheck for anti-HBcPositiveNegativeCheck for serum HBV DNANegativePositive PositiveNegative
