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1、从最新临床试验看降压治疗的新趋势 上海交通大学瑞金医院施仲伟指南明确指出：降压是治疗获益的根本降压治疗的主要获益源自降低血压本身控制血压和降低危险同样重要2007年ESC/ESH高血压防治指南降压治疗的收益主要来自降压本身2005年中国高血压防治指南与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。2007年ESC/ESH高血压防治指南：强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1
2、4621536. 降压治疗的益处SBP每降低1012mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 -60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件风险降低（）数据来自19651985年期间，17个大型随机对照临床试验，47000多例高血压患者，经过35年治疗扩展能够从降压治疗中获益的人群严格控制血压目标值现代降压治疗趋于强化现代降压治疗趋于强化138 mmHg82 mmHg
3、1801601401201008060024 81218 3670 87mmHg第1年周收缩压收缩压舒张压舒张压173 mmHg99 mmHg第2年第3年第4年拜新同组拜新同组利尿剂组利尿剂组WHO/ISH推荐的目推荐的目标收缩压标收缩压WHO/ISH推荐的目推荐的目标舒张压标舒张压INSIGHT试验：高血压患者，拜新同有效降压达标Morris J Brown, Christopher R Palmer, Alain Castaigne, et al. Lancet 2000; 356: 36672.Mancia & Grassi 2002血压水平 (mmHg)基线治疗后20019018017
4、0160150140130血压水平 (mmHg)收缩压HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基线治疗后舒张压INSIGHT与其他试验相比较：INSIGHT试验证实了拜新同卓越的降压疗效2个及以上药物HOT：非洛地平非洛地平16%16%84%84%INSIGHT：拜新同27%73%MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756拜新同单药降压达标率高，优于非洛地平单个药物注：血压达标标准140/90 mmHg降压治
5、疗-强化，更要优化Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.阻滞剂阻滞剂ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACEI利尿剂钙通道阻滞剂阻滞剂ARBACEI利尿剂钙通道阻滞剂阻滞剂ARB2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：合理联用选择变少，组合更加优化已被证实的临床有效的降压组合CCB+ACEI/ARBCCB+阻滞剂CCB+利尿剂利尿剂+ACEI/ARBARB+ACEI 是优化的组合吗？ACEI+ARB与
6、ACEI比较，主要终点无差异终止用药的原因雷米普利雷米普利+替米沙坦雷米普利+替米沙坦 vs 雷米普利N8576N8502RRP低血压低血压1494062.75 0.0001晕厥15291.950.032咳嗽咳嗽3603921.100.1885腹泻12393.280.0001血管性水肿25180.730.30肾损伤60941.580.0050任何原因停药209924951.20 0.0001ONTARGET试验的主要意义试验的主要意义与ACEI单用相比， ACEI+ARB联合疗法并不能进一步降低主要终点，反而会增加不良反应事件。目前不推荐ACEI+ARB联合治疗心血管高危患者。ACEI+ARB
7、不能成为优化的组合已被证实的临床有效的降压组合已被证实的临床有效的降压组合CCB+ACEI/ARBCCB+阻滞剂CCB+利尿剂利尿剂+ACEI/ARB从中我们能找到最佳组合吗？ACCOMPLISH结果结果ACEI/CCB联合治疗11 462例高危高血压患者，经过39个月随访期，优于ACEI/利尿剂联合。ACCOMPLISH研究结果再次肯定了CCB和 ACEI在高血压长期治疗中的地位CCB+ACEI是优化的组合，那么CCB+ARB呢？ 优化降压治疗方案NICE联合治疗研究(Nifedipine and Candesartan Combination) 硝苯地平控释片联合小剂量坎地沙坦治疗原发性高
8、血压研究J hypertens. 2005; 23: 445-453.NICE试验：拜新同联合ARB Vs ARB单药加量联合治疗方案更有效提高血压达标率J hypertens. 2005; 23: 445-453.NICE研究：拜新同ARB更有效降低UAE7525中位数中位数P0.05P0.05NSNS8周16周 ARB加量加量 （n=52）拜新同拜新同 联合联合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（ mg/g Cr）注 UAE：尿白蛋白排泄率J hypertens. 2005; 23: 445-453. CCB+RAS阻滞剂是被证明更优化的组合，
9、选择高品质的降压药物让优化组合更加完美！ 优化降压，优中选优ADVANCE-Combi：不同CCB联合ARB治疗，疗效是否有差异N40mg + V80mg N 40mg + V 40mg N 20mg +缬沙坦缬沙坦(V) 40mg硝苯地平控释片硝苯地平控释片 (N) 20mgW/OA 5mg + V 80mgA 5mg + V 40mg A 2.5mg +缬沙坦缬沙坦(V) 40mg氨氯地平氨氯地平(A) 2.5mg 随机分配16周周12周周8周周4周周0周周-2周周20-59 岁岁: 130/85 mmHg60-69 岁岁: 140/90 mmHg70-79 岁岁: 150/90 mmHg
10、血压达标值Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.硝苯地平控释片联合治疗组血压达标率优于氨氯地平联合治疗组Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.提高收缩压达标率P值均0.001硝苯地平控释片联合治疗组氨氯地平联合治疗组提高舒张压达标率76.850.243.9提高整体达标率69.848.575.150.061.234.6ADVANCE-Combi试验拜新同丰富循证医学证据安全有效地控制血压贯穿CVD病程的血管保护
11、作用减少CV风险降低临床事件发生保护器官功能治疗原发性高血压，优于以氨氯地平为基础的联合治疗方案有效保护肾功能伴高血压的冠心病患者：拜新同显著降低各项心脑血管事件*P 值均小于0.05Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8. 新发心衰顽固性心绞痛任何卒中或TIA致残性卒中冠脉造影拜新同拜新同组终点事件的变化率组终点事件的变化率(%)-50-40-30-20-100*- 38*- 33*- 28- 23*- 16Int J Clin Pract .2006，60(10):1281-6.致残性
12、卒中全体患者（P0.10）高血压亚组（P0.029）任何卒中或TIA全体患者（P0.00063）高血压亚组（P0.0056）显著减少CHD伴高血压致残性卒中发生率严格的诊断指征（卒中发作后30天仍然存在的功能性损伤，或发作后30天内的卒中死亡）拜新同显著减少冠心病卒中发生率拜新同更优拜新同更优对照组更优对照组更优风险比（风险比（95%CI）0.5 1.033%22%28INSIGHT拜新同减少中风事件的发生率0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0非致死中风非致死中风致死中风致死中风拜新同组 利尿剂组1.7%2.0%0.3%0.3%P=0.52P=0.84Brown
13、MJ, et al. Lancet 2000, 356(9227):366-372拜新同治疗高血压使心脑血管事件发生率降低50%3417010203050%预期心脑血管事件拜新同治疗组的心脑血管事件心脑血管事件 (例数/1000人年)INSIGHTBrown MJ, et al. Lancet 2000, 356(9227):366-372拜新同降压达标，控制平稳的临床益处被众多研究证实2000年年INSIGHT试验降低心脑血管事件50%2001年年J-MIND试验延缓糖尿病肾病进展2001年年PRESERVE试验有效逆转左室肥厚2002年年ENCORE试验保护血管内皮功能2004、2007年年JMIC-B试验有效逆转动脉粥样硬化，减少心梗后患者心绞痛入院2005年年ACTION试验治疗稳定性心绞痛，安全有效2006年年NICE试验联合ARB，降压更好，更有效减少蛋白尿2006年年ADVANCE-Combi试验联合ARB降压达标，疗效优于氨氯地平联合ARB2007年年i-TECHO试验控制清晨血压，疗效优于氨氯地平总 结降压治疗的主要获益源自降低血压本身。降压治疗需要强化，更要优化。CCB是有着与其它降压药物最多的合理组合。循证研究证明，拜新同降压达标可减少心脑血管事件，使伴有合并症的高血压患者获益。
