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1、血脂异常与调脂药物王君耀浙江大学邵逸夫医院血脂的概念甘油三酯胆固醇类脂脂蛋白脂蛋白FC%磷脂% 蛋白质%TG%CE%作用CM252883TG、Chol（外）VLDL71895412TG、Chol（内）LDL92222641Chol（内）LP(a)91834336HDL52550515Chol（逆向）我国成人血脂水平分层标准（mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合适范围20013040150边缘升高200-239130-159150-199升高24016060200降低40血脂异常与心血管疾病(一)我国每年死亡人数中约有40%死于心血管疾病。2005年卫生部公布的资料显示:全国每年约有300
2、万人死于心血管疾病,每天约8000人,约合每10秒钟1人。每年新发心肌梗死和脑血栓患者数分别为50万和200万。(二)我国心血管病以缺血性(包括冠心病和脑血栓)为主,其病理基础是动脉粥样硬化。血脂异常是引发这些疾病的主要危险因素之一。(三)低密度脂蛋白胆固醇升高是心肌梗死的“元凶”,脑血栓的“帮凶”低密度脂蛋白胆固醇在血管里形成动脉粥样硬化斑块。斑块不断增大,使动脉逐渐狭窄甚至阻塞,引起心绞痛、心肌缺血、脑梗死、脑软化（四）胆固醇每降低1%,冠心病的发生率就会降低2%,被称为1=2公式冠心病、糖尿病、高血压患者的低密度脂蛋白胆固醇每降低10%,脑血栓的发生率就会减少15.6%。我国成人血脂异常
3、危险分层方案危险分层TC或LDL-C边缘升高TC或LDL-C升高无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素数3低危中危高血压且其他危险因素数1中危高危冠心病及其等危症高危高危开始调脂治疗TC/LDL-C值(mg/dl)及其目标值TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危10年危险性5%240/160270/190240/160中危10年危险性5-10%200/130240/160200/130高危CHD或CHD等危症或10年危险性10-15%160/100160/100160/100极高危急性冠脉综合症或缺血性心脏病合并糖尿病120/80160/80120/80高甘油三酯的治疗对于甘油三
4、酯升高治疗的策略取决TG升高原因和严重程度。总体情况：临界或高甘油三酯血症者，首要目的是降低LDL-C达到目标值。T150-199mg/dL者，重点放在减轻体重，增加体力活动。TG200-499mg/dL者，非HDL-C(LDL-CVLDL-C)成为治疗的次级目标，为了达到非HDL-C的目标值，需要应用药物。可采用增加降LDL-C的药物剂量，或加用烟酸或贝特类。TG500mgdL，首要任务是通过降低TG来预防急性胰腺炎。选择贝特类或烟酸类。调脂药物LDL-CTGHDL-C他汀类18-55%7-30%5-15%贝特类5-20%20-50%10-20%烟酸类5-25%20-50%15-35%胆汁酸
5、结合树脂15-30%无变化或升高3-5%依折麦布18%调脂药物他汀类药物剂量调脂效果副作用禁忌症临床作用洛伐他汀20-80mgLDL-C18%-55%HDL-C5%-15%TG7%-30%他汀类药物的剂量增大一倍,降低TC增加5%，降低LDL-C增加7%肝酶升高2%肌病1/1000横纹肌溶解1-2/10万绝对绝对：活动性或慢性肝病相对相对：合用环孢霉素、吉非贝齐或烟酸、大环内酯类抗生素、吡咯类抗真菌药、和细胞色素P-450抑制剂降低CHD和中风危险普伐他汀20-40mg辛伐他汀20-80mg氟伐他汀20-80mg阿托伐他汀10-80mg他汀类在降低LDL-C和TG方面的作用效果中国处方药200
6、5,39:48他汀类相关性肌病的易患因素（1）高龄（尤其大于80岁）患者（女性多见）。（2）体型瘦小、虚弱。（3）多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全）。（4）合用多种药物。（5）围手术期。（6）合用下列特殊的药物或饮食（核对他汀包装盒内的警告插页）贝特类（尤其是吉非贝齐）、烟酸类（罕见）、环孢霉素、吡咯类抗真菌药、红霉素和克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、Nefazodone（抗抗抑郁药）、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁（常多于每天1夸脱）、酗酒（肌病的非独立易患因素）*肌酐清除率30ml/min他汀类监测参数和随访安排监测参数随访安排头痛、消化不良评估症状，在他汀治疗开
7、始时、6至8周时以及在此后每次随访时肌肉触痛、压痛、或疼痛在开始治疗前，评估肌肉症状，检测CK。在治疗开始6至12周及每次随访时，评估肌肉症状。患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，应检测CK。ALT，AST检测ALT/AST，在开始治疗时及近12周时，此后每年一次，若必要，需更频繁地检测。调脂药物贝特类药物剂量调脂效果副作用禁忌症临床作用吉非罗齐非诺贝特氯贝特0.6g/bid0.2g1g/bidLDL-C5%-20%HDL-C10-20%TG20%-50%消化不良，胆石症，肌病，WHO研究中无法解释的非冠心病死亡增加绝对：严重肾病，严重肝病减少主要冠脉事件调脂药物胆汁酸结合树脂药物剂量调脂效果副作用禁
8、忌症临床作用消胆胺 4-16gLDL-C15%-30%HDL-C3%-5%TG(无变化或升高)胃肠不适便秘，某些药物吸收减少异常脂蛋白血症TG400降低主要冠脉事件和冠心病死亡降脂宁5-20g调脂药物烟酸类药物剂量调脂效果副作用禁忌症临床作用烟酸1.5-3gLDL-C5%-25%HDL-C15%-35%TG20%-50%面红，高血糖，高尿酸（或痛风），上消化道不适，肝毒性绝对：慢性肝病严重痛风相对：糖尿病，溃疡病高尿酸血症降低主要冠脉事件，可能减少总死亡调脂药物其它依折麦布(Ezetimibe)-胆固醇吸收抑制剂10mg/d,LDL-C18%他汀类+依折麦布可能是未来降脂治疗的重要手段药物相互
9、作用经CYP3A4代谢的阿托伐他汀、洛伐他汀和辛伐他汀应尽量避免与该酶抑制药如环孢素环孢素和伊曲康唑伊曲康唑合用经CYP2C9代谢的氟伐他汀应尽量避免与该酶抑制药如氟氟康唑康唑合用抗逆转录病毒药物奈非那韦奈非那韦、安普那韦、洛匹那韦能潜在地升高辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀及普伐他汀的血药浓度应避免同时使用辛伐他汀与华法林华法林联合应用时，可中度提高华法令的抗凝效果，联合应用时需注意华法林的剂量西沙必利西沙必利+辛伐他汀辛伐他汀：QT间期延长，禁止合用*中国医院药学杂志2008，28(4):298结束语血脂异常的首要治疗目标是降低低密度脂蛋白胆固醇合理饮食和规律运动不仅是预防血脂异常的根本手段,而且是治疗血脂异常的基础他汀类药物是降低胆固醇,防治心肌梗死和脑血栓最有效的药物降胆固醇治疗要长期坚持
