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1、心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗淄博市张店区中医院淄博市张店区中医院 张张 林林心律失常治疗心律失常治疗药物治疗药物治疗 心律失常治疗主要方面心律失常治疗主要方面非药物治疗非药物治疗 心脏电复律心脏电复律 心脏起搏心脏起搏 植入式心脏转复除颤器（植入式心脏转复除颤器（ICD） 射频消融射频消融 外科手术外科手术抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类(Vaughan Williams )分类分类药物药物I 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂IA中度抑制中度抑制O相，减慢传导延相，减慢传导延长复极期长复极期奎奎尼尼丁丁、普普鲁鲁卡卡因因酰酰胺胺、双双异异丙吡胺、莫雷西嗪丙吡胺、莫雷西嗪IB轻轻度度抑抑制制
2、O相相，减减慢慢传传导导、缩缩短复极短复极利多卡因、慢心律、妥可因利多卡因、慢心律、妥可因IC显著抑制显著抑制O相，减慢传导相，减慢传导英卡胺、氟卡胺、心律平英卡胺、氟卡胺、心律平-受体阻滞剂受体阻滞剂心得安等心得安等延长复极延长复极胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺钙拮抗剂钙拮抗剂异搏定异搏定 硫氮卓酮硫氮卓酮抗心律失常作用抗心律失常作用类类作用作用阻滞快钠通道阻滞快钠通道INa，降低降低0相上升速率相上升速率(Vmax),抑制心肌传导性。抑制心肌传导性。可分为可分为a、b、c类类钠通道结合钠通道结合/离解时间常数离解时间常数 a：112s、b 1s 、c 12s类类药物与开放
3、和失活状态的通道亲和力药物与开放和失活状态的通道亲和力大呈使用依赖，对病态心肌，如缺血、大呈使用依赖，对病态心肌，如缺血、心功能障碍心肌亲和力大。心功能障碍心肌亲和力大。类类作用作用阻止阻止-肾上腺素能受体，降低肾上腺素能受体，降低Ca-L,起搏起搏电流电流f ，抑制窦律，抑制抑制窦律，抑制AV传导，提高传导，提高致颤阈值。致颤阈值。类类作用作用钾通道阻滞剂，以阻滞钾通道阻滞剂，以阻滞k为主，延长动作电位为主，延长动作电位时程和有效不应期时程和有效不应期钾通道种类很多，与复极有关的有钾通道种类很多，与复极有关的有kr, ks,超速超速延迟整流性钾流延迟整流性钾流kur,to等。等。选择性选择性
4、kr阻滞剂为纯阻滞剂为纯类药物如类药物如d-sotolol,多多非利特（非利特（dofetilide)。 kr是心动过缓时主要复是心动过缓时主要复极电流，此类药物在心动过缓时作用最强，是极电流，此类药物在心动过缓时作用最强，是逆作用依赖（逆作用依赖（reverse use dependence)。易诱发易诱发Tdp。ks阻滞剂多为混合型阻滞剂多为混合型k阻滞剂（同时阻阻滞剂（同时阻滞滞kr, ks和其他钾通道）和其他钾通道）胺碘酮为胺碘酮为典型代表，心动过速时典型代表，心动过速时Iks 加大，加大，作用小，是使用依赖（作用小，是使用依赖（use depeudence），），诱发诱发Tdp很少。
5、胺碘酮同时阻滞很少。胺碘酮同时阻滞Ikr,Iks,Ikur,Ik,Ica-l,也阻滞也阻滞和和受体。受体。心外作用可能与结构中含碘有关。心外作用可能与结构中含碘有关。类类作用作用阻滞阻滞Ica-l及介导的兴奋收缩偶联及介导的兴奋收缩偶联减慢窦房结及房室结传导。减慢窦房结及房室结传导。可有效终止可有效终止AV结析返型心动过速及左室结析返型心动过速及左室特发室速特发室速减慢房颤时心率减慢房颤时心率负性肌力强。负性肌力强。心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗窦性心动过速（窦性心动过速（100/min） 去除病因（甲亢，发热，脱水）去除病因（甲亢，发热，脱水） 阻滞剂，维拉帕米阻滞剂，维拉帕米房性期前
6、收缩房性期前收缩 去除病因去除病因 阻滞剂阻滞剂房性心动过速房性心动过速特发性房速（多见青少年、有器质性心脏病）特发性房速（多见青少年、有器质性心脏病）多源性房速（多见慢阻肺、冠心病和茶碱中毒）多源性房速（多见慢阻肺、冠心病和茶碱中毒）房速伴房速伴2：1 AV传导阻滞（洋地黄中毒、器质性传导阻滞（洋地黄中毒、器质性心脏病）心脏病）SSS伴房速伴房速 治疗治疗特发性房速首选射频消融术特发性房速首选射频消融术多源性房速采用多源性房速采用 阻滞剂，异搏定阻滞剂，异搏定洋地黄中毒则停药洋地黄中毒则停药SSS时需要装起搏器，然后用药或兼作射频时需要装起搏器，然后用药或兼作射频室上速室上速房室析返型心动过
7、速（占房室析返型心动过速（占75）房室结析返型心动过速（占房室结析返型心动过速（占20）射频消融为根治方法射频消融为根治方法其余治疗其余治疗刺激迷走神经方法（压迫颈动脉窦）刺激迷走神经方法（压迫颈动脉窦）直流电复律直流电复律食道心房调搏食道心房调搏普罗帕酮静注（普罗帕酮静注（1-2mg/kg,以以10mg/min静注）静注）加速性交界区自主心律加速性交界区自主心律见于心肌炎，下壁心梗，心脏手术后，洋地黄见于心肌炎，下壁心梗，心脏手术后，洋地黄过量一般治疗原发疾病过量一般治疗原发疾病如心动过速反复发作如心动过速反复发作100/min,可用可用受体阻受体阻滞剂滞剂洋地黄中毒时给予钾、镁、苯妥英钠等
8、洋地黄中毒时给予钾、镁、苯妥英钠等房颤（房颤（AF）阵发阵发AF：自行终止，发作自行终止，发作48h持续性持续性AF：用药后才能终止，发作用药后才能终止，发作48h而半年而半年永久性永久性AF：用药不能终止，持续半年用药不能终止，持续半年以上以上AF治疗目标治疗目标1 转复为窦性心律转复为窦性心律2 控制心率控制心率100/分，稳定血流动力学分，稳定血流动力学3 抗凝抗栓治疗抗凝抗栓治疗AF治疗治疗1 电复律电复律2 药物复律（药物复律（IA,Ic和三类药物）和三类药物）药物复律及电复律药物复律及电复律1 奎尼丁：奎尼丁：a. 0.1试验剂量试验剂量 b. 0.2/2h 5， 0.3/2h 5
9、,0.4/2h 5 维持维持0.2 3/日日2 胺碘酮：胺碘酮：0.2 3/日日 5d 0.2 2/日日 5d 电复律电复律0.2 1/日维持日维持房颤时抗凝治疗房颤时抗凝治疗非瓣膜病发生非瓣膜病发生AF的的8个高危因素个高危因素高血压高血压糖尿病糖尿病充血性心衰充血性心衰既往血栓栓塞或既往血栓栓塞或TIA病史病史高龄（高龄（75岁），尤其女性岁），尤其女性冠心病冠心病左房扩大（左房扩大（50mm）左室左室功能障碍（功能障碍（FS0.25,EF0.40） 华法令降低脑率中华法令降低脑率中68阿司匹林降低脑率中阿司匹林降低脑率中21两者有明显差异两者有明显差异欧美心脏学会建议欧美心脏学会建议75
10、岁或有高危因素者均用华法令岁或有高危因素者均用华法令超过超过48h的的AF，需转复时需转复时 抗凝用抗凝用3周，转复后抗凝周，转复后抗凝4周周 抗凝应使抗凝应使INR保持在保持在2.0-3.0室性心律失常（室早偶发或频发）室性心律失常（室早偶发或频发）无器质性心脏病，消除精神紧张和诱因无器质性心脏病，消除精神紧张和诱因只用只用阻滞剂阻滞剂器质性心脏病伴非持续性室速器质性心脏病伴非持续性室速注意纠正基础病因（心衰，洋地黄中毒，注意纠正基础病因（心衰，洋地黄中毒，缺缺O2，电解质紊乱）电解质紊乱）胺碘酮胺碘酮阻滞剂阻滞剂补钾、镁补钾、镁持续性室速持续性室速治疗基础病因（心功能不全，电解质紊乱，洋治
11、疗基础病因（心功能不全，电解质紊乱，洋地黄中毒）地黄中毒）有血流动力学障碍或心绞痛电转复有血流动力学障碍或心绞痛电转复无血流动力学障碍，病情不危急无血流动力学障碍，病情不危急利多卡因（负荷法利多卡因（负荷法1mg/kg,510分钟分钟0.5mg/kg,然后然后1-4mg/min iv）胺碘酮（胺碘酮（3-5mg/kg,即即150mg静注静注10min,10-15min后重复，随后后重复，随后1.0-1.5mg/min静滴静滴6h,0.5mg/min直至直至24h,总量总量1.2g,最大最大2.2g）多形性室速多形性室速QT正常正常 1 可用美托洛尔可用美托洛尔5-10mg缓慢静注缓慢静注 2
12、右室起搏右室起搏特发性室速特发性室速左室特发性室左室特发性室速（电轴左偏速（电轴左偏V1呈呈M形）形） 维拉帕米普罗帕酮维拉帕米普罗帕酮右室流出道室速右室流出道室速 美托洛尔、维拉帕米，地尔硫卓、射频美托洛尔、维拉帕米，地尔硫卓、射频消融术消融术扭转型室速扭转型室速(Tdp)先天性先天性QT延长（延长（-型）型） 型为钾通道异常型为钾通道异常 型复极时钠通道反复开放型复极时钠通道反复开放 、型机制不明型机制不明后天性后天性QT延长延长 低钾，低镁低钾，低镁 严重窦房阻滞，严重窦房阻滞，AV阻滞，心动过缓阻滞，心动过缓 抗心律失常药：如抗心律失常药：如Sotalol Tdp紧急处理紧急处理寻找寻
13、找QT延长原因，停用延长延长原因，停用延长QT药物药物先天性用先天性用 阻滞剂（心得安）阻滞剂（心得安）药物首选硫酸镁药物首选硫酸镁2-5g iv推推3-5min然后然后2-20mg/min静滴静滴心脏起搏心脏起搏无条件静滴异丙肾提高心率无条件静滴异丙肾提高心率Brugada综合征综合征V1呈呈RBBB，V1-3ST段抬高段抬高胸前导联呈胸前导联呈J波（波（R波）波）易出现室早，室速，猝死易出现室早，室速，猝死处理：处理：ICD胺碘酮胺碘酮致心律失常性右室心肌病（致心律失常性右室心肌病（Uhl畸形）畸形）LBBB型室早，室速伴晕厥，猝死病理基型室早，室速伴晕厥，猝死病理基础为右室心尖，流出道及
14、基底部呈透明础为右室心尖，流出道及基底部呈透明脂肪变（羊皮纸心）脂肪变（羊皮纸心）V1导联导联ST段棘波（段棘波（ 波）波）ICD胺碘酮，胺碘酮，受体阻滞剂受体阻滞剂短联律间期室速短联律间期室速本质为早后除极所致本质为早后除极所致维拉帕敏感维拉帕敏感加速室性自主心律加速室性自主心律见于冠心病心肌埂塞，心肌炎，洋地黄见于冠心病心肌埂塞，心肌炎，洋地黄中毒中毒尤其尤其AMI溶栓治疗成功时溶栓治疗成功时可用阿托品提高窦律可用阿托品提高窦律宽宽QRS波心动过速波心动过速室上速伴室上速伴室内差异传导，束支阻滞，房颤伴室内差异传导，束支阻滞，房颤伴逆行房室折返型心动过速逆行房室折返型心动过速室速室速鉴别鉴
15、别如发作与窦速时室内传导阻滞或差异性传导如发作与窦速时室内传导阻滞或差异性传导图形相同则为室上速，不同则为室速；图形相同则为室上速，不同则为室速；心前导联图形同时向上或向下为室速，有器心前导联图形同时向上或向下为室速，有器质性心脏病则为室速，质性心脏病则为室速，电轴指向北极为室速，电轴指向北极为室速，QRS 0.16S为室速，为室速，不明起源时则按室速处理不明起源时则按室速处理可用胺碘酮或普罗帕酮可用胺碘酮或普罗帕酮急性心肌梗死期间心律失常急性心肌梗死期间心律失常AMI伴房颤，预后差，可用伴房颤，预后差，可用阻滞剂、阻滞剂、洋地黄洋地黄AMI伴房扑，心室率快时，电复律伴房扑，心室率快时，电复律
16、AMI伴室速，血流动力学不稳定或有心伴室速，血流动力学不稳定或有心绞痛时，电复律绞痛时，电复律血流动力学稳定，可用胺碘酮、普鲁卡血流动力学稳定，可用胺碘酮、普鲁卡因胺因胺AMI后心律失常后心律失常受体阻滞剂受体阻滞剂 胺碘酮胺碘酮心衰中心律失常心衰中心律失常螺内酯螺内酯胺碘酮胺碘酮受体阻滞剂受体阻滞剂心脏猝死的抗心律失常治疗心脏猝死的抗心律失常治疗恶性室性心律失常恶性室性心律失常（室速，室颤），占（室速，室颤），占大部分大部分过缓心律失常，占小部分过缓心律失常，占小部分预激伴房颤：极少数预激伴房颤：极少数针对不同病因处理：针对不同病因处理：ICD，起搏器，射频起搏器，射频消融消融抗抗心律失常药
17、的促心律失常作用心律失常药的促心律失常作用美国专家新认识如下：美国专家新认识如下：一、一、 新出现持续心律失常新出现持续心律失常1 .快速心律：快速心律： (1) Tdp，(2) 多形室速，多形室速，( 3) 室颤室颤 ，(4) 持续单形室速：间歇或持续发作持续单形室速：间歇或持续发作, (5)房房扑伴扑伴1：1传导传导2. 心动过缓伴传导障碍：心动过缓伴传导障碍： (1) 窦房结功能低下窦房结功能低下, (2) AV阻滞阻滞 ,(3) 明明显显QRS增宽。增宽。二二 、原有心律失常恶化、原有心律失常恶化1、非持续性转为持续性、非持续性转为持续性2、心动过速频率加快、心动过速频率加快促心律失常明显发于肝肾功能障碍或传促心律失常明显发于肝肾功能障碍或传导功能差，电解质紊乱，心肌缺血，心导功能差，电解质紊乱，心肌缺血，心脏扩大，心肌肥厚，心力衰竭基础上，脏扩大，心肌肥厚，心力衰竭基础上，并与用药种类及剂量有关。并与用药种类及剂量有关。促心律失常作用是指用药后诱发原来不促心律失常作用是指用药后诱发原来不曾有的心律失常或使原有心律失常恶化，曾有的心律失常或使原有心律失常恶化，用药剂量低于中毒水平，需除外自身心用药剂量低于中毒水平，需除外自身心律失常恶化。律失常恶化。谢谢 谢谢! !
