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1、1烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人住院患者的VTE风险和防治上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 呼吸科呼吸科 2烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人概念概念3烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人肺栓塞（肺栓塞（PE）血栓血栓或其他性质栓子（气体、或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞羊水、脂
2、肪等）顺血流堵塞肺动脉肺动脉多数栓子来源于下肢深静脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓（血栓（DVTDVT），），肺栓塞肺栓塞+DVT+DVT合合称静脉血栓栓塞症（称静脉血栓栓塞症（VTEVTE）4烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人流行病学特点流行病学特点相对常见病相对常见病住院病人发生率住院病人发生率0.4%0.4%美国每年美国每年PEPE新发人数超过新发人数超过9090万万欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18.3% 18.3% 国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数国
3、内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数4 411115烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人诊断技术提高诊断技术提高患病绝对数量上升患病绝对数量上升 人口老龄化人口老龄化不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏运动乏运动经济舱综合症经济舱综合症发病趋势发病趋势我国呈迅速增高趋势我国呈迅速增高趋势6烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人Virchow理论理论Rudolph Vircho
4、w1858年提出VTE形成三联病理生理理论7烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人VTEVTE的危险因素的危险因素原发性危险因素原发性危险因素凝血酶原基因突变凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏蛋白蛋白C C、S S缺乏缺乏XIIXII因子缺乏因子缺乏血栓调节因子异常血栓调节因子异常抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症8烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人VTEVTE的危险因素的危险
5、因素强易患因素（强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2） 卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行） 年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术） 肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗
6、 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 继发性危险因素继发性危险因素9烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人住院患者住院患者VTE的特点的特点是造成患者院内突发猝死的重要原因原发疾病的存在导致症状不典型治疗往往受其他疾病和因素的干扰早期识别、积极预防是诊治的关键所在10烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人如何早期识别？如何早期识别？11烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移
7、植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人VTE预防预防正确使用评分工具正确使用评分工具综合评估患者VTE风险和出血风险无大出血高度风险患者无大出血高度风险患者根据VTE风险制定预防策略1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S12烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人2012ACCP非骨科外科非骨科外科VTE
8、预防指南预防指南Caprini评分：用于评估外科患者的评分：用于评估外科患者的VTE风险风险1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.13烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人2012ACCP非骨科外科非骨科外科VTE预防指南预防指南 外科患者的出血危险因素外科患者的出血危险因素1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.下表中的出血风险适用于：普外科、腹盆外科（包含
9、胃肠手术、妇科手术、泌尿外科手术）、血管外科；普外科、腹盆外科（包含胃肠手术、妇科手术、泌尿外科手术）、血管外科；下表可以作为指南，辨识出高危出血患者或出血会带来严重后果的患者14烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人2012ACCP非骨科外科非骨科外科VTE预防指南预防指南 推荐的外科患者推荐的外科患者VTE预防策略预防策略1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.15烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积
10、烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人2012ACCP骨科手术骨科手术VTE预防指南预防指南骨科大手术患者骨科大手术患者VTE预防策略预防策略*新型口服抗凝药目前既没有髋部骨折手术的适应症，也没有获得指南推荐 16烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人2012ACCP非外科非外科VTE预防指南预防指南 Padua评分：用于评估内科患者的评分：用于评估内科患者的VTE风险风险2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S17烧伤病人的治疗通
11、常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人2012ACCP非外科非外科VTE预防指南预防指南 内科住院患者的出血风险评估内科住院患者的出血风险评估2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S下表中出血风险分度适用于内科住院患者（不包含重症监护患者）如果如果患者具备多重出血危险因素或者具备任何一个如果如果患者具备多重出血危险因素或者具备任何一个OR3的危险因素，则被视为高危出血风险的危险因素，则被视为高危出血风险18烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面
12、积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人2012ACCP非外科非外科VTE预防指南预防指南 推荐的内科住院患者推荐的内科住院患者VTE预防策略预防策略2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S*原文为：increased risk of thrombosis19烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人瑞金医院防治流程（草案）20烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想
13、如何来治疗该病人如何正确选择抗凝药物？如何正确选择抗凝药物？21烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人抗凝药物的分类抗凝药物的分类香豆素类：华法林香豆素类：华法林肝素类：普通肝素、低分子肝素肝素类：普通肝素、低分子肝素凝血凝血Xa因子直接抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班因子直接抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班凝血凝血IIa因子直接抑制剂：水蛭素类（比伐卢定）、因子直接抑制剂：水蛭素类（比伐卢定）、阿加曲班、达比加群、希美拉加群和美拉加群阿加曲班、达比加群、希美拉加群和美拉加群22烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康
14、皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人抗凝药物作用位点抗凝药物作用位点-Xa及及IIa因子发挥着重要的作用因子发挥着重要的作用VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918组织因子普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素 水蛭素达比加群阿加曲班磺达肝癸利伐沙班纤维蛋白原纤维蛋白XIIa23烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人抑制Xa还是抑制IIa?从药理学上考量24烧伤
15、病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人抗凝治疗抗凝治疗-普通肝素普通肝素起效快半衰期短抗凝作用消失快，适用于高危出血患者不经肾脏代谢适用于严重肾功能不全患者 (CrCl 30ml/min)孕妇肝素诱发血小板减少症（HIT）发生率相对高，在使用普通肝素的第35日必须复查血小板计数要通过APTT监测抗凝效果，维持于正常的维持于正常的1.5-2.5倍倍剂量：首先给予负荷剂量20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注 26烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植
16、，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人抗凝治疗抗凝治疗-低分子量肝素低分子量肝素分子量 4000-5000 kDa根据体重给药，皮下注射，皮下注射，1 12 2次次/ /日日严重肾功能不全(CrCl 30ml/min)治疗剂量需减量使用预防剂量无需调整HIT和骨质疏松发生率较普通肝素低注意监测肝功能 27烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人低分子肝素的分类低分子肝素的分类所有低分子肝素的总称化合物名称所有钙盐或钠盐的总称通用名商品名低分子肝素低分子肝素钠低分子肝素钙进口
17、：法安明，克赛， 希弗全国产：吉派林，海普宁， 苏可诺进口：速碧林国产：立迈青，博璞青万脉舒28烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人不同低分子肝素的差异点不同低分子肝素的差异点肝素的来源肝素的来源生产制造过程生产制造过程平均分子量，分子量分布平均分子量，分子量分布分子链末端的结构分子链末端的结构抗抗Xa:IIa活性比值活性比值药代动力学，药效学特性药代动力学，药效学特性临床循证临床循证29烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治
18、疗该病人抗凝治疗抗凝治疗-磺达肝癸钠磺达肝癸钠人工合成的肝素活性片段：戊多糖分子量：1728 kDa给药方法预防剂量 2.5 mg i.h. qd治疗剂量需根据体重调整 100kg 10mg qd30烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人肝素、低分子量肝素与磺达肝葵钠比较肝素、低分子量肝素与磺达肝葵钠比较31烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人特异性、竞争性、直接Xa因子抑制剂口服生物利用度高，不受饮食限制，起效迅速半
19、衰期为7-11h不需要监测INR不会直接影响血小板聚集发生出血后使用重组因子VIIa, 能部分逆转大剂量利伐沙班的抗凝作用Perzborn E et al. J Thromb Haemost 2005;3:514521Tinel H,et al. Blood 2006;108:Abstract 915抗凝治疗抗凝治疗- -利伐沙班利伐沙班33烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人双香豆素类口服抗凝药，通过抑制依赖维生素K的凝血因子、的合成，从而发挥抗凝作用对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因
20、子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应初始使用初始使用VKAs时，必需与时，必需与LMWH, UFH或磺达肝癸钠合或磺达肝癸钠合用，直到用，直到INR 2.0超过超过24h (Grade 1A) 抗凝治疗抗凝治疗-华法林华法林Kearon et al. Chest 2008; 133: 454S-545S34烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人口服抗凝药物比较口服抗凝药物比较35烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人阿司
21、匹林治疗阿司匹林治疗VTE的的“新概念新概念”阿司匹林是否具有临床环境中预防阿司匹林是否具有临床环境中预防VTEVTE的价值呢？的价值呢？lWARFASA：阿司匹林可使VTE复发率下降42%；不增加出血风险。lASPIRE：阿司匹林未使VTE复发率下降，但显著降低了动脉血栓栓塞发生率。l综合：有效抗凝治疗结束后服用阿司匹林100 mg/dVTE复发、动脉性心血管事件风险降低1/3避免停用口服抗凝药物之后短期内的血栓复发高风险N Engl J Med 2012; 366:1959-196736烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人长期抗凝治疗策略长期抗凝治疗策略37烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人38烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人建立健全抗凝防栓治疗同意体系建立健全抗凝防栓治疗同意体系39烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人让医院不再成为让医院不再成为VTE的众矢之的！的众矢之的！
