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1、病历分享病历分享一例消化道大出血患者一例消化道大出血患者CRRTCRRT的抗凝诊的抗凝诊治治宁波市第九医院宁波市第九医院ICU 沈启沈启这是一个重症患者的消这是一个重症患者的消化道大出血病例。化道大出血病例。希望能带给大家不平常希望能带给大家不平常的思考。的思考。2024/8/302024/8/303 3病历简介病历简介患者，杨，男性，患者，杨，男性，5252岁。岁。主诉：主诉：“反复胸闷半年余，再发半天反复胸闷半年余，再发半天”于于2014.8.152014.8.15入院。入院。现病史：现病史：患者半年前因出现胸闷、气促不适，于外患者半年前因出现胸闷、气促不适，于外院就诊，诊断院就诊，诊断“
2、急性冠脉综合征急性冠脉综合征”，行冠脉造影，行冠脉造影+ +左左主干支架植入术，术后予抗血小板、调脂等治疗。主干支架植入术，术后予抗血小板、调脂等治疗。半天前患者再次出现胸闷，急诊拟半天前患者再次出现胸闷，急诊拟 “急性冠脉综合急性冠脉综合征征”收住入院。收住入院。2024/8/302024/8/304 4既往史既往史：既往有既往有“慢性肾功能不全，尿毒症，肾性慢性肾功能不全，尿毒症，肾性高血压高血压”病史病史8 8年余，年余，3 3年前始进行维持性透析治疗，年前始进行维持性透析治疗，每周透析每周透析2-32-3次。次。体格检查体格检查：T 36.9T 36.9，P 81P 81次分，次分，R
3、 16R 16次分，次分，Bp 148Bp 148104mmHg104mmHg。神志清，双肺呼吸音清晰。神志清，双肺呼吸音清晰。HR 81HR 81次次/ /分，律齐，心音强度中等，腹部平软，无压痛、分，律齐，心音强度中等，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。一般情况一般情况:化验化验白蛋白白蛋白 31 g/L31 g/LCcr328umol/LCcr328umol/LBUN 26.8mmol/LBUN 26.8mmol/LEKG:EKG:广泛导联广泛导联ST-TST-T改变改变肌钙蛋白：肌钙蛋白：3.52ng/ml3.52ng/ml腹
4、部超声无异常腹部超声无异常WBC 15.58*10WBC 15.58*109 9 /L /L NEUT% 71.9%NEUT% 71.9%HGB 139g/LHGB 139g/LPLT 169*10PLT 169*109 9 /L /LPT 11.7sPT 11.7s，APTT 35.6sAPTT 35.6s，FIB 2.02g/LFIB 2.02g/L急诊化验指标急诊化验指标1.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 冠状动脉支架植入后冠状动脉支架植入后 心功能心功能级级 2.2.尿毒症尿毒症 肾性高血压肾性高血压入院诊断：入院诊断：诊疗经过：诊疗
5、经过： 入院后冠脉造影示三支病变及支架内再狭窄，入院后冠脉造影示三支病变及支架内再狭窄，8.298.29全麻非体外循环下行冠状动脉搭桥术。术后出全麻非体外循环下行冠状动脉搭桥术。术后出现胸腔感染，于现胸腔感染，于9.199.19行剖胸探查行剖胸探查+ +清创引流。清创引流。 期间间断行普通血透治疗，期间间断行普通血透治疗，10.110.1出现内瘘血流不出现内瘘血流不足，血透治疗半小时后被迫下机；足，血透治疗半小时后被迫下机；10.210.2再次血透，再次血透，上机后上机后1010分钟突发意识不清，呕出咖啡样液体约分钟突发意识不清，呕出咖啡样液体约50ml50ml，解柏油便约，解柏油便约150m
6、l150ml，紧急下机，紧急下机3030秒后神志转清，秒后神志转清，下机后测下机后测BP 94/50mmHgBP 94/50mmHg，HR125HR125次次/ /分，皮氧分，皮氧95%95%，为，为进一步抢救转入进一步抢救转入ICUICU。入入ICUICU后体格检查：后体格检查：T 36.8T 36.8，P 118P 118次分，次分，R 18R 18次分，次分，Bp Bp 787846mmHg46mmHg。神志清，精神软，重度贫血貌。神志清，精神软，重度贫血貌。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。HR 118HR 118次次/ /分，律齐，心音强度中等，腹部平坦，无压分
7、，律齐，心音强度中等，腹部平坦，无压痛、反跳痛。双下肢可见浮肿，神经系统检痛、反跳痛。双下肢可见浮肿，神经系统检查（）。查（）。化验化验白蛋白白蛋白 21 g/L21 g/LCcr925.8umol/LCcr925.8umol/LBUN 42.8mmol/LBUN 42.8mmol/LEKG:EKG:未见未见ST-TST-T动态改变动态改变肌钙蛋白：肌钙蛋白：0.42ng/ml0.42ng/ml血气：血气：PH7.31,PaCOPH7.31,PaCO2 2 37mmHg37mmHg，钾，钾3.7mmol/3.7mmol/LWBC 16.28*10WBC 16.28*109 9 /L /L NE
8、UT% 83.9%NEUT% 83.9%HGB 47g/LHGB 47g/LPLT 126*10PLT 126*109 9 /L /LPT 28.7sPT 28.7s，APTT 68.6sAPTT 68.6s，FIB 1.22g/LFIB 1.22g/L入入ICU化验指标化验指标ICUICU入科诊断：入科诊断：1.1.应激性溃疡合并上消化道大出血应激性溃疡合并上消化道大出血 失血性贫血失血性贫血 失血性休克失血性休克2.2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 冠状动脉支架植入后冠状动脉支架植入后 心功能心功能级级 3.3.尿毒症尿毒症 肾性高血压肾性
9、高血压入科情况入科情况: :神志清，反应淡漠，神志清，反应淡漠， BP78/46mmHg,SpOBP78/46mmHg,SpO2 2 9898，心率，心率128128次分，贫血次分，贫血貌，四肢发绀发冷，貌，四肢发绀发冷，Hb 47g/lHb 47g/l。充分扩容及输血治疗充分扩容及输血治疗已出现循环障碍，属上消道化道大出血危重状态。已出现循环障碍，属上消道化道大出血危重状态。患者上消化道出血治疗过程：患者上消化道出血治疗过程：一、抗休克治疗一、抗休克治疗建立周围及中心两条静脉通道，快速补充晶体液建立周围及中心两条静脉通道，快速补充晶体液(4h 2000ml)+人血白蛋白针人血白蛋白针(10g
10、*3瓶瓶)贫血；贫血；b 37gb 37g凝血障碍：凝血障碍：PT28.5SPT28.5S立即输注红细立即输注红细胞胞补充钙剂纠正低血钙补充钙剂纠正低血钙输注新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆500ml升压药物的应用升压药物的应用去甲肾上腺素静去甲肾上腺素静脉维持脉维持mmHgmmHg补液治疗：补液治疗：二、对症止血二、对症止血治疗治疗PPIPPI抑酸剂抑酸剂生长抑素生长抑素留置胃管，局部凝血酶粉灌注留置胃管，局部凝血酶粉灌注急性冠脉综合征再发？急性冠脉综合征再发？单纯心肌灌注不足？单纯心肌灌注不足？EKG:EKG:窦速窦速,ST,ST段部分较前压低段部分较前压低血肌钙蛋白：血肌钙蛋白：0.32ng
11、/ml0.32ng/ml监测：多次复查监测：多次复查EKGEKG无动态改变，血肌钙蛋白未见进行性升高。无动态改变，血肌钙蛋白未见进行性升高。治疗：硝酸甘油扩冠，加大吸氧流量，输注红细胞悬液至治疗：硝酸甘油扩冠，加大吸氧流量，输注红细胞悬液至Hb90g/dlHb90g/dl左右。左右。结果：患者心悸胸闷好转，胃液结果：患者心悸胸闷好转，胃液PH6PH6情况下，但始终情况下，但始终OB+OB+，必须依，必须依赖输血才能维持血球压积。赖输血才能维持血球压积。治疗治疗2h后，病人心悸胸闷进行性加重后，病人心悸胸闷进行性加重 疑问：疑问： ACSACS再发？再发？三、上血的病因三、上血的病因治疗治疗停用
12、抗凝及抗血小板药物停用抗凝及抗血小板药物急诊胃镜治疗急诊胃镜治疗? ?CRRTCRRT治疗改善高氮质血症治疗改善高氮质血症? ?上消化道急性出血病人上消化道急性出血病人应尽早行急诊胃镜诊治应尽早行急诊胃镜诊治可尽早可尽早明确诊明确诊断，时断，时间越早间越早诊断率诊断率越高越高可尽早可尽早发现药发现药物治疗物治疗不能控不能控制的出制的出血血可尽早可尽早行内镜行内镜下治疗，下治疗，提高止提高止血效果血效果消化内科急会诊后，意见：患者病情危重，心功能极差，暂不消化内科急会诊后，意见：患者病情危重，心功能极差，暂不宜行胃镜治疗，如药物止血效果欠佳，可考虑宜行胃镜治疗，如药物止血效果欠佳，可考虑DSAD
13、SA下止血治疗。下止血治疗。患者反复上血难愈，急诊胃镜对疾病诊疗能起到重要作用。患者反复上血难愈，急诊胃镜对疾病诊疗能起到重要作用。疑问：患者心肾功能不全，急诊胃镜是否可行？疑问：患者心肾功能不全，急诊胃镜是否可行？治疗治疗2424小时后，小时后，BP102/56mmHgBP102/56mmHg（去甲：（去甲：0.14g/kg.min0.14g/kg.min），心），心率率8686次次/ /分，分，Hb89g/lHb89g/l，精神可，静息下有气促，无尿。，精神可，静息下有气促，无尿。治疗治疗6 6小时后，小时后，BP96/55mmHgBP96/55mmHg（去甲：（去甲：0.670.67g/
14、kg.ming/kg.min），），心率心率9898次次/ /分，分，Hb57g/lHb57g/l，有嗜睡、无尿。，有嗜睡、无尿。治疗治疗1212小时后，小时后，BP108/64mmHgBP108/64mmHg（去甲：（去甲：0.34g/kg.min0.34g/kg.min），），心率心率8686次次/ /分，分，Hb67g/lHb67g/l，精神可，活动后稍感胸闷，无尿。，精神可，活动后稍感胸闷，无尿。经积极液体复苏后，患者循环障碍好转，但持经积极液体复苏后，患者循环障碍好转，但持续的无尿加重了容量负荷续的无尿加重了容量负荷 CRRTCRRT治疗的评估：治疗的评估： 必要性：血尿素氮：必要性
15、：血尿素氮：33.68mmol/L33.68mmol/L，肌酐：，肌酐：994.8994.8mol/Lmol/L，前期大量补液后，仍持续无尿状态，气促有加重趋势，已出现前期大量补液后，仍持续无尿状态，气促有加重趋势，已出现容量负荷过重，血气分析提示代谢性酸中毒逐步加重。容量负荷过重，血气分析提示代谢性酸中毒逐步加重。 风险性：心功能极差，同时存在着上消化道出血，血液净风险性：心功能极差，同时存在着上消化道出血，血液净化带来的血流动力学改变及出血风险增加必须要考虑。化带来的血流动力学改变及出血风险增加必须要考虑。我们的做法：入科后第二天，我们的做法：入科后第二天，Hb 89g/lHb 89g/l
16、，循环情况初步稳，循环情况初步稳定后，予行第一次定后，予行第一次CRRTCRRT治疗，做法：不抗凝，采用治疗，做法：不抗凝，采用CVVHDCVVHD模模式，短治疗时间（式，短治疗时间（6 6小时），净脱水少（小时），净脱水少（1000ml1000ml）。之后连）。之后连续续CRRTCRRT治疗治疗3 3天，局部抗凝，逐步延长治疗时间及加大净脱天，局部抗凝，逐步延长治疗时间及加大净脱水量（净脱水水量（净脱水6000ml6000ml），），3 3天后，患者全身水肿消退，尿素天后，患者全身水肿消退，尿素氮：氮：13.78mmol/L13.78mmol/L，肌酐：，肌酐：238.9238.9mol/L
17、mol/L。疑问：采用何种疑问：采用何种CRRTCRRT治疗的策略呢？治疗的策略呢？愈后：愈后：3 3天后，停用升压药，胃液天后，停用升压药，胃液OBOB转阴，血色素稳转阴，血色素稳定，进食凉流质后未诉任何不适。定，进食凉流质后未诉任何不适。5 5天后，转出天后，转出ICUICU，继续行普通血透治疗。，继续行普通血透治疗。CRRTCRRT的抗凝策略的抗凝策略CRRTCRRT治疗前应考虑的问题治疗前应考虑的问题重症患者重症患者CRRTCRRT治疗指征治疗指征( (适应症、时适应症、时机机) )及治疗模式选择及治疗模式选择? ?如何选择适当的抗凝措施如何选择适当的抗凝措施? ?CRRTCRRT治疗
18、剂量选择与疗效；治疗剂量选择与疗效；如何确定血流速与治疗剂量的关系；如何确定血流速与治疗剂量的关系；良好抗凝是良好抗凝是CRRTCRRT顺利进行的有效措施顺利进行的有效措施影响滤器及回路凝血的主要因素影响滤器及回路凝血的主要因素临床常用的几种抗凝方法临床常用的几种抗凝方法出血高危患者出血高危患者CRRTCRRT抗凝策略抗凝策略影响滤器及回路凝血的主要因素影响滤器及回路凝血的主要因素血流速血流速滤器膜材料滤器膜材料血液净化模式血液净化模式血管通路的影响血管通路的影响血流速低血流速容易导致血流停滞，但过高的血流速则容易低血流速容易导致血流停滞，但过高的血流速则容易导致湍流，两者都会加重凝血导致湍流
19、，两者都会加重凝血CRRTCRRT治疗中可能会发生未被发现的血流速下降，影响治疗中可能会发生未被发现的血流速下降，影响滤器及回路使用寿命。血流速从滤器及回路使用寿命。血流速从125 ml/min125 ml/min升至升至250ml/min250ml/min并不能减轻滤器凝血并不能减轻滤器凝血 血流速在血流速在150-200ml/min150-200ml/min之间循环回路使用时间最长之间循环回路使用时间最长滤器膜材料滤器膜材料是影响凝血的重要因素，滤器膜材料是影响凝血的重要因素，聚丙烯晴膜滤器聚丙烯晴膜滤器(AN69(AN69）的平均寿命低）的平均寿命低于聚酰胺于聚酰胺(PA(PA）膜滤器）
20、膜滤器 临床常用的几种抗凝方法临床常用的几种抗凝方法全身性抗凝方法：全身性抗凝方法：局部抗凝选择：局部抗凝选择：普通肝素抗凝普通肝素抗凝低分子肝素低分子肝素局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝肝素肝素/ /鱼精蛋白局部抗凝鱼精蛋白局部抗凝普通普通肝素肝素抗凝（抗凝（UHUH）UHUH的抗凝作用主要与抗凝血酶的抗凝作用主要与抗凝血酶（AT AT ）结合，增强）结合，增强其抗凝血酶活性，同时还抑制其抗凝血酶活性，同时还抑制ff、ff活性；活性；活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)是反映是反映UHUH抗凝效果及安全抗凝效果及安全性的有效指标；性的有效指标；通常采用通常采用5000
21、-20000u5000-20000u加入预冲液予以预冲，首剂加入预冲液予以预冲，首剂10-10-20u/kg20u/kg，维持剂量，维持剂量3-15u/kg/h3-15u/kg/h；抗凝目标是使；抗凝目标是使APTTAPTT延长延长50%50%以上；以上；Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)、出血并发、出血并发症；症；低分子量肝素低分子量肝素(LMWH)(LMWH)抗凝抗凝LMWHLMWH是将是将UHUH中分子质量小于中分子质量小于7KD7KD的分子分离而成的分子分离而成其分子质
22、量小无法同时结合其分子质量小无法同时结合ATAT及凝血酶，而仅保及凝血酶，而仅保留对留对fafa的作用的作用半衰期长半衰期长CRRTCRRT中应用剂量一般为首剂量中应用剂量一般为首剂量15-20IU/kg15-20IU/kg，追加，追加量量5-10IU/kg/h5-10IU/kg/h，控制，控制fafa活性在活性在0.3-0.6IU/ml0.3-0.6IU/ml可达到理想的抗凝效果且无出血风险可达到理想的抗凝效果且无出血风险临床应用存在问题临床应用存在问题 1. 1.监测问题：抗监测问题：抗fafa活性检测临床无法常规进行活性检测临床无法常规进行 2. 2.肾功能不全患者长时间使用存在体内蓄积
23、可能肾功能不全患者长时间使用存在体内蓄积可能 3. 3.由于分子质量较小由于分子质量较小CRRTCRRT过程中会被部分清除过程中会被部分清除出血高危因素患者的抗凝选择出血高危因素患者的抗凝选择进行性出血；进行性出血；48h48h内大出血史；内大出血史；24h24h内手术史；内手术史；国际标准化比值国际标准化比值 (INR) (INR) 2 2 或部分活化凝血酶时间或部分活化凝血酶时间 (APTT) (APTT) 60s 60s 或血小板计数或血小板计数 606010109 9/L/L；无抗凝策略；无抗凝策略；局部枸橼酸抗凝；局部枸橼酸抗凝；局部肝素局部肝素/ /鱼精蛋白抗凝；鱼精蛋白抗凝；使用
24、于凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红使用于凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红细胞压积等患者细胞压积等患者看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不愿意采看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然发生的事情用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然发生的事情 前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血 建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低 无肝素抗凝无肝素抗凝无肝素抗凝无肝素抗凝方法方法: :CRRTCRRT开始前以肝素生理盐水开始前以肝素生理盐水(NS 3000ml
25、(NS 3000ml肝素肝素12500u)12500u)预冲并浸泡预冲并浸泡3030分钟分钟. .此肝素盐水于引血时此肝素盐水于引血时放出放出, ,不入体内不入体内. .CRRTCRRT中在患者耐受情况下中在患者耐受情况下, ,高流量高流量(200-(200-250ml/min),250ml/min),防止凝血防止凝血. .每每15-3015-30分钟用分钟用NS100-200mlNS100-200ml冲洗透析器一次冲洗透析器一次. .注意注意调整超滤率维持出入量平衡调整超滤率维持出入量平衡. .局部肝素局部肝素/ /鱼精蛋白抗凝鱼精蛋白抗凝UHUH的拮抗剂为鱼精蛋白，中和比例为的拮抗剂为鱼精
26、蛋白，中和比例为1mg1mg鱼精蛋白：鱼精蛋白：100uUH100uUH。根据这一特性提出局部肝素化法，即在回路。根据这一特性提出局部肝素化法，即在回路动脉端持续推注动脉端持续推注UHUH，而在回路静脉端按比例推注鱼精，而在回路静脉端按比例推注鱼精蛋白，目的是使蛋白，目的是使UHUH的抗凝效果局限在体外循环。的抗凝效果局限在体外循环。局部肝素局部肝素/ /鱼精蛋白抗凝鱼精蛋白抗凝方法：方法：首次剂量：首次剂量：20002000单位，静脉端单位，静脉端20mg20mg鱼精蛋白鱼精蛋白追加剂量：追加剂量：10001000单位单位/h/h，静脉端持续输入鱼精蛋白，静脉端持续输入鱼精蛋白10mg/h1
27、0mg/h局部肝素化可提供较长的滤器使用寿命和较低的出血发生率，局部肝素化可提供较长的滤器使用寿命和较低的出血发生率，在血液净化中有一定价值。存在缺点：在血液净化中有一定价值。存在缺点：需要反复监测凝血指标以调整用量需要反复监测凝血指标以调整用量“反跳反跳”问题问题 反跳产生原因：反跳产生原因： Conclusions:Conclusions: 对于大多数有高危出血倾向的患者对于大多数有高危出血倾向的患者而言，无抗凝而言，无抗凝CRRTCRRT治疗过程中滤器寿命足够长。治疗过程中滤器寿命足够长。 当无抗凝导致滤器寿命过短时，可考虑应用肝素当无抗凝导致滤器寿命过短时，可考虑应用肝素和鱼精蛋白局部
28、抗凝法。和鱼精蛋白局部抗凝法。出血高危因素患者的抗凝选择出血高危因素患者的抗凝选择局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝血清离子钙是机体凝血过程中一个必不可少的血清离子钙是机体凝血过程中一个必不可少的组成部分，体外循环中局部应用枸橼酸盐可通组成部分，体外循环中局部应用枸橼酸盐可通过络合作用，降低血清离子钙浓度起到抗凝作过络合作用，降低血清离子钙浓度起到抗凝作用；用；这种作用是可逆的，只要加入足够的离子钙，这种作用是可逆的，只要加入足够的离子钙，凝血功能则能立即恢复正常；凝血功能则能立即恢复正常；监测体外循环静脉端离子钙水平，可反映抗凝监测体外循环静脉端离子钙水平，可反映抗凝效果，理想范围：效果，理想范围
29、：0.25-0.35mmol/L0.25-0.35mmol/L；局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝抗凝过程中潜在的并发症：高钠血症、代谢性抗凝过程中潜在的并发症：高钠血症、代谢性碱中毒、低钙血症和高钙血症；碱中毒、低钙血症和高钙血症；枸橼酸三钠输注速度枸橼酸三钠输注速度17.5-25.8mmol/h17.5-25.8mmol/h，如果，如果要加大抗凝效果，不选择增加输注速度，可通要加大抗凝效果，不选择增加输注速度，可通过降低血流量，增加体外循环血液中枸橼酸根过降低血流量，增加体外循环血液中枸橼酸根浓度来实现；浓度来实现；肝功能不全患者使用枸橼酸抗凝仍有争议；肝功能不全患者使用枸橼酸抗凝仍有争议；选择
30、适当的抗凝措施选择适当的抗凝措施选择适当抗凝措施的根本目的：延长回路及血滤选择适当抗凝措施的根本目的：延长回路及血滤器寿命、提高疗效！器寿命、提高疗效！目前应用最广泛的为普通肝素抗凝，局部枸橼酸目前应用最广泛的为普通肝素抗凝，局部枸橼酸抗凝是一非常有发展潜力的抗凝措施；抗凝是一非常有发展潜力的抗凝措施；小结合适的抗凝措施是有效实施合适的抗凝措施是有效实施CRRTCRRT治疗的必备条治疗的必备条件；件；具体抗凝实施过程应切实把握好效果（回路寿具体抗凝实施过程应切实把握好效果（回路寿命）与安全性（患者出血）的平衡；命）与安全性（患者出血）的平衡；普通肝素抗凝仍是目前应用最广泛的选择，普通肝素抗凝仍是目前应用最广泛的选择，在出血高危患者无抗凝剂治疗、局部枸橼酸在出血高危患者无抗凝剂治疗、局部枸橼酸 抗凝、局部肝素抗凝、局部肝素/ /鱼精蛋白抗凝都是可行的选鱼精蛋白抗凝都是可行的选 择择. .谢谢 谢谢2024/8/302024/8/303939
