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1、浅谈脓毒血症的集束化治疗及护理浅谈脓毒血症的集束化治疗及护理重症医学科重症医学科 杨卉杨卉1. 定义定义 2. 疾病分类疾病分类3. 发病原因发病原因 4. 发病机制发病机制5. 症状体征症状体征 6. 疾病诊断疾病诊断7. 治疗治疗 8. 护理护理9. 疾病预后疾病预后 10. 疾病预防疾病预防主要内容主要内容脓毒症定义脓毒症定义: 化脓性细菌侵入血流后化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新的并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶化脓性病灶.是是感染病原体感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、与宿主免疫系统、炎症
2、反应、凝血反应之间相互作用凝血反应之间相互作用,造成机体器官功能损害的复杂造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。伴有急性临床综合症。伴有急性-器官功能障碍的脓毒症器官功能障碍的脓毒症(严重脓严重脓毒症毒症)是是ICU病房病人死亡的第一大原因。尽管对其治疗病房病人死亡的第一大原因。尽管对其治疗给予巨大的投资，严重脓毒症的死亡率还是呈上升的趋给予巨大的投资，严重脓毒症的死亡率还是呈上升的趋势。势。定义定义据数据统计据数据统计每年有每年有13万欧洲人死于此症，万欧洲人死于此症，地球上每天大概有地球上每天大概有1400人死于此症，死亡人死于此症，死亡率率已经从过去的已经从过去的 28%上升到如今的上升
3、到如今的50%。因为不少患者死亡的原因归因于肺癌和肺因为不少患者死亡的原因归因于肺癌和肺部感染的并发症，而不是部感染的并发症，而不是sepsis,所以真实所以真实的数字可能要比再高出的数字可能要比再高出50%还多。还多。分类分类脓毒症脓毒症 (sepsis)严重脓毒症（严重脓毒症（severe sepsis） ：是指：是指脓毒症伴有器官功能障碍综合征和（或）脓毒症伴有器官功能障碍综合征和（或）循环衰竭循环衰竭脓毒性休克脓毒性休克 (septic shock) ：是指严：是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为有无法纠正的持续性
4、低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型是严重脓毒症的一种特殊类型脓脓MODSSepsis Shock重症重症sepsisSepsis（脓毒血症）（脓毒血症）SIRS菌血症菌血症感染感染感感染染的的经经过过发病原因发病原因脓毒症脓毒症可以由可以由任何部位的感染引起，任何部位的感染引起，临床上常见于肺临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒膜炎、脓肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等，但并非所有的脓毒症患者都有引起感染及寄生虫等，但并非所有的脓毒症患者都有引起感染的病原微
5、生物的阳性血培养结果，仅约的病原微生物的阳性血培养结果，仅约45%的脓毒性的脓毒性休克患者可获得阳性血培养结果。休克患者可获得阳性血培养结果。脓毒症脓毒症常常常常发生在有严重疾病的患者中发生在有严重疾病的患者中，如严重烧，如严重烧伤、多发伤、外科手术后等患者。脓毒症也常见于伤、多发伤、外科手术后等患者。脓毒症也常见于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支气管、有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支气管、白血病、再生障碍型贫血和尿路结石。白血病、再生障碍型贫血和尿路结石。发病原因发病原因发病机制发病机制脓毒症的根本发病机制尚未明了，但和以下几方脓毒症的根本发病机制尚未明了，但和以下几方面有关面有
6、关a) 细菌内毒素细菌内毒素b) 炎症介质炎症介质c) 免疫功能紊乱免疫功能紊乱d) 肠道细菌肠道细菌/内毒素移位内毒素移位e) 凝血功能紊乱凝血功能紊乱f) 基因多态性基因多态性症状体征症状体征脓血症易发生在全身情况较差时脓血症易发生在全身情况较差时主要症状主要症状为反覆发作的寒战，继以发热，热为反覆发作的寒战，继以发热，热呈弛张型，贫血明显。病程呈亚急性或慢性。呈弛张型，贫血明显。病程呈亚急性或慢性。皮下、肌内转移性脓肿因压痛不著，需经常皮下、肌内转移性脓肿因压痛不著，需经常检查始能及时发现，内脏的转移性脓肿则可检查始能及时发现，内脏的转移性脓肿则可出现相应症状。出现相应症状。疾病诊断疾病
7、诊断1、目前临床上诊断成人目前临床上诊断成人脓毒症脓毒症要求有明确感要求有明确感染或可疑感染加上以下指标染或可疑感染加上以下指标: （1）全身情况：）全身情况：发热（发热（38.3）或低体温）或低体温（90次次/分）或分）或年龄年龄正常值之上正常值之上2标准差；呼吸增快（标准差；呼吸增快（30次次/分）；分）；意识改变；明显水肿或液体正平衡意识改变；明显水肿或液体正平衡20 ml/kg，持续时间超过，持续时间超过24h；高血糖症（血糖；高血糖症（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病史。）而无糖尿病史。 （2）炎症指标：）炎症指标：白细胞增多（白细胞增多（12109/L或白或白细胞减少（细胞减少（
8、10%；血浆；血浆C反应蛋白反应蛋白正常值正常值2个标准差；个标准差；血浆降钙素原血浆降钙素原正常值正常值2个标准差。个标准差。疾病诊断疾病诊断（3）血流动力学指标）血流动力学指标：低血压（收缩压：低血压（收缩压90 mmHg，平均动脉压，平均动脉压40 mmHg，或低于年龄正常值之下，或低于年龄正常值之下2个标个标准差）；混合静脉血氧饱和度（准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%；心脏指数（；心脏指数（CI）3.5 L/min/m2。（4）器官功能障碍参数：）器官功能障碍参数：氧合指数氧合指数（PaO2/FiO2）300；急性少尿（尿量；急性少尿（尿量1.5或活化部分凝血活酶时间或活化
9、部分凝血活酶时间60s)；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少（70mmol/L）。）。（5）组织灌注参数）组织灌注参数: 高乳酸血症（高乳酸血症（3 mmol/L）；）；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。疾病诊断疾病诊断2、严重脓毒症严重脓毒症: 合并出现器官功能障碍表现合并出现器官功能障碍表现的脓毒症。的脓毒症。疾病诊断疾病诊断疾病诊断疾病诊断3、脓毒性休克脓毒性休克: 其它原因不可解释的，以其它原因不可解释的，以低血压低血压为特征为特征的急性循环衰竭状态，是严重脓毒症的一种特殊类型。的急性循环衰竭状态，是严重脓毒症的一种
10、特殊类型。包括：包括：v（1）收缩压）收缩压 40mmHg至少至少1h，或依赖输液及药物维持血压，平均动，或依赖输液及药物维持血压，平均动脉压脉压 2s；v（3）四肢厥冷或皮肤花斑；）四肢厥冷或皮肤花斑；v（4）高乳酸血症；）高乳酸血症；v（5）尿量减少。）尿量减少。一一. .初始初始6h6h集束化及早期目标导向治疗集束化及早期目标导向治疗 第一步：第一步：1 1小时内紧急启动或完成小时内紧急启动或完成程序程序 项目项目 1. 通气通气 V （ ventilation ） 开通气道开通气道 吸氧吸氧 必要时机械通气必要时机械通气 第一步：第一步：1 1小时内紧急启动或完成小时内紧急启动或完成2
11、. 输液输液 I （ infusion ） 开通第一根周围静脉开通第一根周围静脉 先取血培养先取血培养标本标本，后后取血化取血化验验6项：血常规、生项：血常规、生化、乳酸，凝血、化、乳酸，凝血、CRP、PCT 后接输液（后接输液（NS 500ml） 3. 抗生素抗生素A （ antibiotic） 开通第二根周围静脉开通第二根周围静脉 先取血培养标本先取血培养标本2 后予重症感染经验性抗生素后予重症感染经验性抗生素 高效高效广谱抗生素广谱抗生素/ NS 500ml治疗治疗 第二步：第二步：2-62-6小时内启动和完成小时内启动和完成4. 置中心静脉导管置中心静脉导管 输液，测输液，测 CVP、
12、ScvO2 5. 血糖血糖 当血糖连续两次当血糖连续两次10 mmol/L,开始使用胰岛开始使用胰岛素素血糖高值控制在血糖高值控制在10mmol/L, 慎防低血糖及血糖慎防低血糖及血糖值波动太大值波动太大每每1 2小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量稳定输注剂量稳定此后每此后每4小时进行监测小时进行监测 6. 血气检查血气检查 当当 血气血气PH4 mmol/L时，至少输液时，至少输液 30ml/kg ，成人，成人6h内约内约20003000ml或以上或以上,NS或或5%GNS为主。需大量输液者部分可用白蛋白。（老为主。需大量输液者部分可用白蛋白。（老年
13、及心功不全者，在密切观察生命体征及各种检测参年及心功不全者，在密切观察生命体征及各种检测参数下酌情减量，并可提前应用正性肌力药物数下酌情减量，并可提前应用正性肌力药物)。 当当 CVP 70% 达标达标 当当 CVP 8mmHg、MAP 65mHg时时进入程序进入程序8 第二步：第二步：2-62-6小时内启动和完成小时内启动和完成8. .血管活性药血管活性药 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.031.5g/（kg .min），为首选药物），为首选药物 肾上腺素肾上腺素 0.20.4g/（kg .min）在必要时加用或替）在必要时加用或替 代去甲肾上腺素代去甲肾上腺素 加压素加压素 0.03 U/m
14、in，在必要时加用，较大剂量（超过，在必要时加用，较大剂量（超过0.03 0.04 U/min）血管加压素仅用于抢救治疗）血管加压素仅用于抢救治疗（即（即 应用其他升压药物后，应用其他升压药物后，MAP仍不达标）仍不达标） 多巴胺多巴胺 仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表现为绝对或相对心动过缓时现为绝对或相对心动过缓时)建议使用，作为去甲肾上腺建议使用，作为去甲肾上腺素的替代药素的替代药 当当CVP 8mmHg、MAP 65mmHg,而而ScvO2 70%时时进入程序进入程序99.正性肌力药正性肌力药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺2-20g/kg.min，
15、 当无效时进入程序当无效时进入程序10、1110.皮质激素皮质激素 氢化考的松氢化考的松200mg/d11.输红细胞输红细胞 当当Hb7g、Hct30%时输注时输注12.质子泵制酸剂质子泵制酸剂 奥美拉唑奥美拉唑 、潘托拉唑、潘托拉唑. . 第二步：第二步：2-62-6小时内启动和完成小时内启动和完成ICU 6ICU 6小时的阶段性小结及后续处理小时的阶段性小结及后续处理结果结果 后续处理后续处理达标达标 注意只是休克治疗的基本达标注意只是休克治疗的基本达标, ,注意随时可能注意随时可能 的病情的病情 反复反复 感染的抗生素继续进行感染的抗生素继续进行 脏器功能监测及维护脏器功能监测及维护 内
16、环境监测及维护平衡继续进行，液体入量内环境监测及维护平衡继续进行，液体入量可降阶梯（分可降阶梯（分2-3 2-3 级，每级减半，时间酌情，可反级，每级减半，时间酌情，可反复调整），逐步进入生理维持量。复调整），逐步进入生理维持量。 血管活性药逐步减停血管活性药逐步减停( (去甲肾每去甲肾每5-105-10分钟减分钟减 0.2-0.40.2-0.4g/g/（kgkg.h).h)至至MAPMAP降低至降低至65-75mmHg65-75mmHg的阈值的阈值好转好转 继续原方、延长治疗直至达标，其后按达标继续原方、延长治疗直至达标，其后按达标处理处理 MODS 多在发病多在发病48-72h出现出现,机
17、体发生机体发生MODS常累及常累及脑、肺、胃肠、肾、肝等。脑、肺、胃肠、肾、肝等。ALI时时PaO2/FiO2下降及下降及EVLWI上升，急性肠道损伤可继发腹内高压（上升，急性肠道损伤可继发腹内高压（IAH）。）。AKI则表现为肌酐水平上升及尿量减少。该阶段对液则表现为肌酐水平上升及尿量减少。该阶段对液体过负荷可作为评价病情程度的生物标志物体过负荷可作为评价病情程度的生物标志物（biomarker）。）。 二二. .发病发病48-72h48-72h二二. .发病发病48-72h48-72h感染如何？感染如何？ 注意有无外科情况及是否需要紧急外科会诊及处注意有无外科情况及是否需要紧急外科会诊及处
18、理理 抗生素根据临床疗效及病原学的发现、药敏报告抗生素根据临床疗效及病原学的发现、药敏报告加以调整加以调整 提高机体的免疫力（营养支持、细胞及体液免疫提高机体的免疫力（营养支持、细胞及体液免疫的支持）的支持） 脏器（脑、心、肺、肝、肾、胃肠及凝血）功能脏器（脑、心、肺、肝、肾、胃肠及凝血）功能及维护如何？及维护如何？ 内环境平衡如何？特别是水的平衡内环境平衡如何？特别是水的平衡二二. .发病发病48-72h48-72h液体治疗策略应采取限制性液体治疗，即患者体液体治疗策略应采取限制性液体治疗，即患者体重增加不超过基线的重增加不超过基线的10%（限制在隐性水肿的范（限制在隐性水肿的范围内），此时
19、可通过围内），此时可通过EVLWI（血管外肺水指数）（血管外肺水指数）来评价液体治疗反应性，即把患者住来评价液体治疗反应性，即把患者住ICU期间期间EVLWI最大下降值大于最大下降值大于2ml/kg的患者视为对限制的患者视为对限制性输液有反应者。性输液有反应者。 本阶段液体平衡应达到出入平衡。本阶段液体平衡应达到出入平衡。三三. .发病发病72h72h之后之后总体通透性增加综合症总体通透性增加综合症 一般发生在发病一般发生在发病72h之后。休克发生的之后。休克发生的72h是至关重要的转折点，是至关重要的转折点，如果经治疗如果经治疗72小时仍持续存在小时仍持续存在SIRS及及CLI上升，器官损伤
20、进一步加重，上升，器官损伤进一步加重，休克未达到逆转，则发生第三次打击，即发生总体通透性增加综合症休克未达到逆转，则发生第三次打击，即发生总体通透性增加综合症（GIPS）,表现为脑水肿、肺水肿、肠道水肿、肾水肿、外周水肿，表现为脑水肿、肺水肿、肠道水肿、肾水肿、外周水肿，ARDS、腹腔综合间隔室征（、腹腔综合间隔室征（ACS）、）、ARF等。此时如果能使液体得到等。此时如果能使液体得到有效的清除，病情仍可好转，患者存活，否则休克无法逆转，患者死亡。有效的清除，病情仍可好转，患者存活，否则休克无法逆转，患者死亡。本阶段液体补充对机体是有害的，所有液体治疗策略为晚期目标导向性本阶段液体补充对机体是
21、有害的，所有液体治疗策略为晚期目标导向性液体清除，其治疗目标是发病一周至少连续液体清除，其治疗目标是发病一周至少连续2d达到液体负衡。达到液体负衡。 本阶段的液体平衡目标是液体负衡本阶段的液体平衡目标是液体负衡。 病人治疗在上述常规的框架下，尽可能地做到最接近病病人治疗在上述常规的框架下，尽可能地做到最接近病人实际的个体化治疗。人实际的个体化治疗。1、病情监护、病情监护 2、肺部护理、肺部护理 3、管道护理、管道护理 4、口腔及会阴护理、口腔及会阴护理 5、压疮护理、压疮护理 6、心理护理、心理护理、心理护理、心理护理护理护理护理护理1、病情监护病情监护 脓毒血症患者病情危重，病情变化快，严密
22、观察病脓毒血症患者病情危重，病情变化快，严密观察病情变化、密切观察生命体征，如血压、血氧饱和度、情变化、密切观察生命体征，如血压、血氧饱和度、心率等变化，及时关注送检的生化、血气分析、凝心率等变化，及时关注送检的生化、血气分析、凝血功能检测报告，及时汇报医生，以便医生及时调血功能检测报告，及时汇报医生，以便医生及时调整治疗方案。达到医护协调配合治疗患者。整治疗方案。达到医护协调配合治疗患者。2、肺部护理、肺部护理 患者常伴有肺部感染。在抗炎补液等药物治疗同时进行雾患者常伴有肺部感染。在抗炎补液等药物治疗同时进行雾化吸入，及翻身拍背或运用排痰机使痰液排出，气管插管化吸入，及翻身拍背或运用排痰机使
23、痰液排出，气管插管及气管切开患者，定期吸痰，并密切关注有无痰痂堵塞管及气管切开患者，定期吸痰，并密切关注有无痰痂堵塞管道，并及时清理。同时注意观察痰液的颜色及量并记录。道，并及时清理。同时注意观察痰液的颜色及量并记录。使用呼吸机的患者，定期监测呼吸参数，以及时调查整，使用呼吸机的患者，定期监测呼吸参数，以及时调查整，良好的肺部护理，有助于患者尽早撤用呼吸机。良好的肺部护理，有助于患者尽早撤用呼吸机。护理护理护理护理3、管道护理、管道护理 脓毒症患者需要留置各种管道，如中心静脉导管、脓毒症患者需要留置各种管道，如中心静脉导管、PICC管、管、CVP及有创动脉监测管道、漂浮导管等，为及有创动脉监测
24、管道、漂浮导管等，为保证有效实施液体复苏，必须妥善固定好各种管道，并保证有效实施液体复苏，必须妥善固定好各种管道，并保持通畅。患者易出现异常烦躁，导致发生浅静脉置管保持通畅。患者易出现异常烦躁，导致发生浅静脉置管脱出、自行拔除了气管插管，导致严重后果。可使用约脱出、自行拔除了气管插管，导致严重后果。可使用约束带并遵医嘱使用镇静药物进行预防。束带并遵医嘱使用镇静药物进行预防。护理护理4、口腔及会阴护理、口腔及会阴护理 脓毒血症患者口腔及会阴皮肤黏膜易感染形成溃疡，脓毒血症患者口腔及会阴皮肤黏膜易感染形成溃疡，需保持口腔、会阴皮肤清洁。清洗皮肤时水温需保持口腔、会阴皮肤清洁。清洗皮肤时水温40为宜
25、，为宜，也可用新洁尔灭清洗，保持衣物整洁；勤翻身、避免局也可用新洁尔灭清洗，保持衣物整洁；勤翻身、避免局部长时间受压迫；做好二便护理。部长时间受压迫；做好二便护理。护理护理5、压疮护理、压疮护理 患者常易发生会阴部及臀部压疮，采取以下措施给予治患者常易发生会阴部及臀部压疮，采取以下措施给予治疗及护理。疗及护理。定时翻身，防止压疮发生，合理控制饮食，定时翻身，防止压疮发生，合理控制饮食，促进压疮愈合。促进压疮愈合。对疮面坏死组织进行换药。清除疮面对疮面坏死组织进行换药。清除疮面坏死组织，保持疮面清洁，促进新鲜肉芽生长。坏死组织，保持疮面清洁，促进新鲜肉芽生长。护理护理6、心理护理、心理护理患者大
26、多存在不同程度的恐惧心理。做好心理康复护理患者大多存在不同程度的恐惧心理。做好心理康复护理与患者积极配合训练密切相关，在促进康复过程中起到与患者积极配合训练密切相关，在促进康复过程中起到重要的作用。护理人员要有耐心倾听并及时给予心理疏重要的作用。护理人员要有耐心倾听并及时给予心理疏导，尊重患者，满足患者情感上的需要，消除患者的悲导，尊重患者，满足患者情感上的需要，消除患者的悲观情绪。激发患者以乐观自信的心理正确对待疾病，积观情绪。激发患者以乐观自信的心理正确对待疾病，积极治疗疾病。护理人员要真诚对待患者，使患者对护理极治疗疾病。护理人员要真诚对待患者，使患者对护理人员产生信任感，并能向护理人员
27、倾诉身体的不适和心人员产生信任感，并能向护理人员倾诉身体的不适和心理的恐惧，以良好的心理状态去配合医生的治疗。理的恐惧，以良好的心理状态去配合医生的治疗。疾病预后疾病预后脓毒症病情凶险，病死率高，大约有脓毒症病情凶险，病死率高，大约有9%的脓毒症患者的脓毒症患者会发生脓毒性休克和多器管功能不全，重症监护室中一会发生脓毒性休克和多器管功能不全，重症监护室中一半以上的死亡是由脓毒性休克和多器官功能不全引起的，半以上的死亡是由脓毒性休克和多器官功能不全引起的，脓毒症成为重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因。脓毒症成为重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因。研究表明，出现脏器器官衰竭、休克、多重感染
28、、严重研究表明，出现脏器器官衰竭、休克、多重感染、严重的潜在疾病的患者预后较差。的潜在疾病的患者预后较差。疾病预防疾病预防治疗和预防脓毒症最有效的方法是以脓毒症的发病机制为基治疗和预防脓毒症最有效的方法是以脓毒症的发病机制为基础进行治疗和预防，但是遗憾的是目前脓毒症的发病机制仍础进行治疗和预防，但是遗憾的是目前脓毒症的发病机制仍未完全阐明，在这种情况下，针对发病原因应做好临床各方未完全阐明，在这种情况下，针对发病原因应做好临床各方面的预防工作，努力降低诱发感染的危险因素对脓毒症的治面的预防工作，努力降低诱发感染的危险因素对脓毒症的治疗和预防有着重要作用。随着医学研究的进步，大样本、多疗和预防有着重要作用。随着医学研究的进步，大样本、多中心的临床随机对照研究会给脓毒症的治疗带来更多的循证中心的临床随机对照研究会给脓毒症的治疗带来更多的循证医学证据，未来脓毒症机制的阐明一定会为脓毒症的治疗和医学证据，未来脓毒症机制的阐明一定会为脓毒症的治疗和预防带来新的希望。预防带来新的希望。课后复习：课后复习：1、脓毒血症的分类？、脓毒血症的分类？2、脓毒血症的主要症状？、脓毒血症的主要症状？3、脓毒血症主要注意哪方面护理？、脓毒血症主要注意哪方面护理？
