《手足口病诊疗常规2》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手足口病诊疗常规2（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、.烟台毓璜顶医院儿科 -李爱敏 手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要病症表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。(一)普通病例表现 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳
2、嗽、流涕、食欲不振等病症。局部病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。局部病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。一、临床表现一、临床表现 ( (二二) )重症病例表现重症病例表现 少数病例少数病例( (尤其是小于尤其是小于3 3岁者岁者) )病情进展迅速，在病情进展迅速，在发病发病1-51-5天左右出现脑膜炎、脑炎天左右出现脑膜炎、脑炎( (以脑干脑炎最为以脑干脑炎最为凶险凶险) )、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。 1. 1.神经
3、系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性缓和性颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性缓和性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。消失，巴氏征等病理征阳性。一、临床表现一、临床表现 2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发
4、绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。一、临床表现一、临床表现 (一一)血常规血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。胞计数可明显升高。(二二)血生化检查血生化检查 局部病例可有轻度谷丙转氨酶局部病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷、谷草转氨酶草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升升高，病情危重者可有肌钙蛋白高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖、血糖升高。升高。C反响蛋白反响蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水一般不升高。乳酸水平升高。平升高。二、实验
5、室检查二、实验室检查 ( (三三) )血气分析血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。( (四四) )脑脊液检查脑脊液检查 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。二、实验室检查二、实验室检查 ( (五五) )病原学检查病原学检查 CoxA16 CoxA16 、EV71EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或别等肠道病毒特异性核酸阳性或别离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。性率较高。 ( (六六) )血清学检查血清学检
6、查 急性期与恢复期血清急性期与恢复期血清CoxA16CoxA16、EV71EV71等肠道病毒等肠道病毒中和抗体有中和抗体有4 4倍以上的升高。倍以上的升高。二、实验室检查二、实验室检查 (一)胸X线检查 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，局部病例以 单侧为著。 (二)磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 (三)脑电图 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。 (四)心电图 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。三、物理学检查三、物理学检查 (一)临床诊断病例 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 2.发热
7、伴手、足、口、臀部皮疹，局部病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。四、诊断标准四、诊断标准 (二)确诊病例临床诊断病例具有以下之一者即可确诊。 1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。 2.别离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。四、诊断标准四、诊断标准 ( (三三) ) 临床分类临床分类 1. 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴普通
8、病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。发热。 2. 2.重症病例：重症病例： (1) (1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性缓眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性缓和性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱和性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。或消失。四、诊断标准四、诊断标准 (2)危重型：出现以下情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休
9、克等循环功能不全表现。面色苍白、出冷汗；四肢发凉、指趾发绀、皮肤花纹、毛细血管再充盈时间延长3秒；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。交感神经兴奋的临床表现。 四、诊断标准四、诊断标准 ( (一一) )其他儿童发疹性疾病其他儿童发疹性疾病 手足口病普通病例需要与丘疹性手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随病症等进行鉴别，以皮疹形态及
10、部位病症等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。学检测进行鉴别。五、鉴别诊断五、鉴别诊断 ( (二二) )其他病毒所致脑炎或脑膜炎其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 ( (三三) )脊髓灰质炎脊髓灰质炎 重症手足口病合并急性缓和性瘫痪重症手足口病合
11、并急性缓和性瘫痪(AFP)(AFP)时需时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第程第2 2周退热前或退热过程中出现缓和性瘫痪周退热前或退热过程中出现缓和性瘫痪, ,病病情多在热退后到达顶点，无皮疹。情多在热退后到达顶点，无皮疹。五、鉴别诊断五、鉴别诊断 (四)肺炎 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道病症，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 ( (五五) )爆发性心肌炎爆发性心肌炎 以循环障碍为主要表
12、现的重症手足口病病例需与以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与爆发性心肌炎鉴别。爆发性心肌炎无皮疹，有严重心爆发性心肌炎鉴别。爆发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。进行鉴别。五、鉴别诊断五、鉴别诊断 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内开展为危重病例，应密切观察病情变化，进 行必要的辅助检查，有针对性地做好
13、救治工作。(一)持续高热不退。(二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。(三)呼吸、心率增快。(四)出冷汗、末梢循环不良。(五)高血压。(六)外周血白细胞计数明显增高。(七)高血糖。六、重症病例早期识别六、重症病例早期识别 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。神经系统及肺部体征。 ( (一一) )临床诊断病例和确诊病例按照临床诊断病例和确诊病例按照? ?传染病防治法传染病防治法? ?中丙类传染病要求进行报
14、中丙类传染病要求进行报告。告。 ( (二二) )普通病例可门诊治疗，并告知患普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。者及家属在病情变化时随诊。 3 3岁以下患儿，持续发热、精神差、岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在呕吐，病程在5 5天以内应密切观察病情变天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。根据病情给予针对性的治疗。 ( (三三) )重症病例应住院治疗。危重病例重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科及时收入重症医学科(ICU)(ICU)救治。救治。 七、处置流程七、处置流程 (一)普
15、通病例 1.一般治疗：注意隔离，防止交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2.对症治疗：发热等病症采用中西医结合治疗。 3.病因治疗：可适中选用利巴韦林等 。 八、治疗八、治疗 ( (二二) )重症病例重症病例1.神经系统受累治疗 (1)控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。 八、治疗八、治疗 (2)酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情
16、稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。八、治疗八、治疗 (3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分 2-5天给予。(4)其他对症治疗：降温、镇静、止惊。(5)严密观察病情变化，密切监护。 2.呼吸、循环衰竭治疗(1)保持呼吸道通畅，吸氧。(2)确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。八、治疗八、治疗 (3)呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30c
17、mH2O一般肺部病变轻者可设15-20cmH2O,中度病变20-25cmH2O,重度病变25-30cmH2O ，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。八、治疗八、治疗 根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP肺水肿患儿给与较高水平PEEP至关重要，可设4-15cmH2O,白痰可设6-8cmH2O,粉红色痰可设8-10cmH2O,气管有血往上涌PEEP可设10cmH2O ，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。八、治疗八、治疗 危重病例早期积极降颅压、激素、静脉免疫球蛋白等治疗可能阻止肺水肿
18、的发生，甚至逆转肺水肿。但对于病情进展迅速者，早期呼吸支持可明显缩短上呼吸机时间，有利于早期撤机，减少机械通气并发症及改善预后。八、治疗八、治疗 (4)在维持血压稳定的情况下，限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。血压增高时可酌情给与硝酸甘油，0.5 g/kg.min,根据血压改变可逐渐增至3g/kg.min,血压降低时可选用多巴胺5-15g/kg.min、多巴酚丁胺2-20g/kg.min、肾上腺素0.05-0.4g/kg.min。 八、治疗八、治疗 (5)头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管禁止压迫膀胱排尿。 (6)药物应用：根据血压、循环的
19、变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。米力农：心率逐渐增快、毛细血管再充盈时间延长3秒，那么可用米力农，一般采用小剂量0.25-0.35ug/kg.min,持续静脉滴注。不要用洋地黄制剂，因为洋地黄增加肺动脉高压，米力农降低肺动脉高压。 八、治疗八、治疗 (7)保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。(果糖二磷酸钠营养和保护心脏及大脑)。 (8)监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 (9)抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。H2受体拮抗剂：西咪替丁10-20mg/kg.d、质子泵抑制剂：奥美拉唑：0.6-0.8mg/kg.d 。 (10)继发感染时给予抗生素
20、治疗。八、治疗八、治疗 3.3.恢复期治疗恢复期治疗(1)促进各脏器功能恢复。(2)功能康复治疗(3)中西医结合治疗。 ( (三三) )中医治疗中医治疗八、治疗八、治疗 识别手足口病皮疹，识别神经系统早期表现，识别神经源性肺水肿早期表现心率快、血压高、四肢发凉、皮肤花纹、毛细血管再充盈时间大于3秒、呼吸急促，从大量普通病例中识别出重症；关口前移，对重症病例早发现、早诊断、早救治，防止重症开展成危重症。机械通气的指征适当放宽。救治的关键救治的关键 吸氧、心电监护，适当应用抗病毒药物，控制颅内高压，静脉免疫球蛋白，酌情应用糖皮质激素，其他对症治疗：降温、镇静、止惊，严密观察病情变化，密切监护，及早
21、发现危重症征象。重症治疗原那么重症治疗原那么 高热，面部潮红、多汗，肢体抖动、易惊、昏迷，血压进行性升高，心率改变快或慢，呼吸节律的改变，四肢末梢皮温低，毛细血管再充盈时间延长，皮肤花斑、紫绀。出现肺水肿才上机，那么12小时死亡率90%。机械通气关口前移是目前降低手足口病死亡率的唯一可行措施。早期机械通气的相关指征早期机械通气的相关指征 机械通气本身即可降低交感神经的兴奋性患儿上呼吸机后全身花纹无其他处理既迅速消失，肢端变暖。 对清醒、烦躁的患儿可酌情选用镇静剂咪达唑伦0.1-0.3mg/kg缓慢静推，镇静之后按0.05-0.2mg/kg.h维持静脉滴注。早期机械通气的相关指征早期机械通气的相
22、关指征 停用镇静剂后神志转清，无抽搐及肌阵挛，循环稳定，四肢温暖，无皮肤花纹，血气分析结果理想，胸片好转，渗出明显减轻或消失。血糖、血乳酸正常。 撤机指征撤机指征病例病例1 1 v男，14月v发热手足皮疹2天，肢体抖动，呕吐1天入院v查体：神志清，精神差，手足臀部皮疹，口腔疱疹，双侧瞳孔 等大等圆，口唇无紫绀，双肺听诊未闻及干湿罗音，心率120次/分，心音有力，四肢末梢温暖。v初步诊断：手足口病并脑炎。 v入院后25分钟，患儿出现呼吸浅快，皮肤花纹，四肢湿冷，胸片示双肺渗出。立即气管插管，机械通气，PEEP12cmH2O,治疗20小时胸片好转。机械通气83小时，顺利脱机，12天出院，无后遗症。
23、 病例病例1 1v男，19月v发热4天，皮疹3天，肢体抖动2天，呼吸困难半小时入院。v查体：神志恍惚，烦躁，惊恐状，呼吸急促，面色灰暗，双手及膝关节以下皮肤冷，全身皮肤花纹，手臀部皮疹，鼻翼煽动，口唇紫绀，口吐泡沫，双肺密集中小水泡音，心率200次/分，心音低钝，腹胀，肝脏肋下4cm。v初步诊断：手足口病并脑炎、神经源性肺水肿。 病例病例2 2v立即气管插管，气管插管内涌出大量粉红色泡沫痰，PEEP14cmH2O,并综合治疗，机械通气后紫绀及皮肤花纹缓解，肺部罗音消失，手足温暖，胸片无明显改善。v病情进行性加重，出现MODS,给与血液净化治疗，抢救76小时无效死亡。病例病例2 2 手足口病合并
24、脑炎患儿一旦出现呼吸急促、浅慢、节律改变、心率明显增快、血压升高或下降，皮肤花纹，肢体发凉，血糖血乳酸明显升高，就要及早气管插管。应用PEEP减少肺渗出，防止神经源性肺水肿。治疗注重抗炎、抗病毒、降低颅内压及丙种球蛋白等综合措施。小结小结8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5
25、E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!p
26、XmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ
27、7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qY
28、nVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8
29、G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+xqYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoW
30、kThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2
31、A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXl
32、UiQfNbG4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B
33、+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLa3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQf
34、NcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u
35、%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8
36、H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#o
37、WlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOG5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2
38、A+x(u$rZoWkThPeMbJ3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+u$rZnWkThPe
39、MaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlTMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$
40、qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOd
