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1、脱水剂应用的注意事项及脱水剂应用的注意事项及并发症的观察并发症的观察 肿瘤内一科肿瘤内一科肿瘤内一科肿瘤内一科 什么是脱水剂什么是脱水剂n n脱水剂就是可以使体内的水分，通过多排小便向体外排出的药物。大部分的利尿剂还有部分药物是通过自身的渗透压达到脱水的效果，降低大脑的水肿压力，常用的脱水剂有20%甘露醇、复方甘露醇、甘油果糖、呋塞米、托拉塞米。p作用机制 n体内过程 n适应症与用法用量 n不良反应n禁用与慎用 n注意事项 降低颅内压机制降低颅内压机制 n n1.1.1.1.其组织脱水作用缘于它提高了血浆胶体渗透压，其组织脱水作用缘于它提高了血浆胶体渗透压，其组织脱水作用缘于它提高了血浆胶体渗
2、透压，其组织脱水作用缘于它提高了血浆胶体渗透压，使之大于脑脊液渗透压和细胞内渗透压，致使组使之大于脑脊液渗透压和细胞内渗透压，致使组使之大于脑脊液渗透压和细胞内渗透压，致使组使之大于脑脊液渗透压和细胞内渗透压，致使组织内（眼、脑、脑脊液等）水分进入血液，从而织内（眼、脑、脑脊液等）水分进入血液，从而织内（眼、脑、脑脊液等）水分进入血液，从而织内（眼、脑、脑脊液等）水分进入血液，从而降低颅内压和使脑体积缩小降低颅内压和使脑体积缩小降低颅内压和使脑体积缩小降低颅内压和使脑体积缩小n n2.2.2.2.除渗透性脱水作用之外，甘露醇还通过暂时性除渗透性脱水作用之外，甘露醇还通过暂时性除渗透性脱水作用之
3、外，甘露醇还通过暂时性除渗透性脱水作用之外，甘露醇还通过暂时性血容量升高的作用，使脑血流增加，血液稀释及血容量升高的作用，使脑血流增加，血液稀释及血容量升高的作用，使脑血流增加，血液稀释及血容量升高的作用，使脑血流增加，血液稀释及血粘稠度下降，提高红细胞的变形能力，促进组血粘稠度下降，提高红细胞的变形能力，促进组血粘稠度下降，提高红细胞的变形能力，促进组血粘稠度下降，提高红细胞的变形能力，促进组织间氧运输，使血管反射性收缩，使颅内容积减织间氧运输，使血管反射性收缩，使颅内容积减织间氧运输，使血管反射性收缩，使颅内容积减织间氧运输，使血管反射性收缩，使颅内容积减少，颅内压下降少，颅内压下降少，颅
4、内压下降少，颅内压下降利尿作用机制利尿作用机制 n n1.1.1.1.甘露醇增加血容量，并促进前列腺素甘露醇增加血容量，并促进前列腺素甘露醇增加血容量，并促进前列腺素甘露醇增加血容量，并促进前列腺素I2I2I2I2分泌，分泌，分泌，分泌，从而扩张肾血管，增加肾血流量，包括肾髓质血从而扩张肾血管，增加肾血流量，包括肾髓质血从而扩张肾血管，增加肾血流量，包括肾髓质血从而扩张肾血管，增加肾血流量，包括肾髓质血流量。肾小球入球小动脉扩张，毛细血管压增高，流量。肾小球入球小动脉扩张，毛细血管压增高，流量。肾小球入球小动脉扩张，毛细血管压增高，流量。肾小球入球小动脉扩张，毛细血管压增高，皮质肾小球滤过率升
5、高。皮质肾小球滤过率升高。皮质肾小球滤过率升高。皮质肾小球滤过率升高。n n2.2.2.2.本药自肾小球滤过后极少（小于本药自肾小球滤过后极少（小于本药自肾小球滤过后极少（小于本药自肾小球滤过后极少（小于10%10%10%10%）由肾小管）由肾小管）由肾小管）由肾小管重吸收，故可提高肾小管内液渗透浓度，减少肾重吸收，故可提高肾小管内液渗透浓度，减少肾重吸收，故可提高肾小管内液渗透浓度，减少肾重吸收，故可提高肾小管内液渗透浓度，减少肾小管对水及小管对水及小管对水及小管对水及NaNaNaNa+ + + +、ClClClCl、K K K K+ + + +、CaCaCaCa2+2+2+2+、MgMgM
6、gMg2+2+2+2+和其它溶质和其它溶质和其它溶质和其它溶质的重吸收。以原型从尿中排出，带走大量水分而的重吸收。以原型从尿中排出，带走大量水分而的重吸收。以原型从尿中排出，带走大量水分而的重吸收。以原型从尿中排出，带走大量水分而起到利尿作用。起到利尿作用。起到利尿作用。起到利尿作用。 体内过程体内过程 n n甘露醇口服吸收很少。静脉注射后迅速进入细胞甘露醇口服吸收很少。静脉注射后迅速进入细胞甘露醇口服吸收很少。静脉注射后迅速进入细胞甘露醇口服吸收很少。静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内。外液而不进入细胞内。外液而不进入细胞内。外液而不进入细胞内。n n降低眼压和颅内压作用于静注后降低眼
7、压和颅内压作用于静注后降低眼压和颅内压作用于静注后降低眼压和颅内压作用于静注后15151515分钟内出现，分钟内出现，分钟内出现，分钟内出现，达峰时间达峰时间达峰时间达峰时间3030303060606060分钟，维持分钟，维持分钟，维持分钟，维持3 3 3 38 8 8 8 小时。小时。小时。小时。n n利尿作用于静注后利尿作用于静注后利尿作用于静注后利尿作用于静注后30 30 30 30 60606060分钟出现，维持分钟出现，维持分钟出现，维持分钟出现，维持3 3 3 3小小小小时。时。时。时。适应症适应症1 1、组织脱水，用于治疗各种原因引起的脑水肿，、组织脱水，用于治疗各种原因引起的脑
8、水肿，、组织脱水，用于治疗各种原因引起的脑水肿，、组织脱水，用于治疗各种原因引起的脑水肿，减低颅内压，防止脑疝。减低颅内压，防止脑疝。减低颅内压，防止脑疝。减低颅内压，防止脑疝。2 2、降低眼内压，应用于其他降眼内压药物无效时、降低眼内压，应用于其他降眼内压药物无效时、降低眼内压，应用于其他降眼内压药物无效时、降低眼内压，应用于其他降眼内压药物无效时或眼内手术前准备。或眼内手术前准备。或眼内手术前准备。或眼内手术前准备。3 3、渗透性利尿剂，用于鉴别肾前性因素或急性肾、渗透性利尿剂，用于鉴别肾前性因素或急性肾、渗透性利尿剂，用于鉴别肾前性因素或急性肾、渗透性利尿剂，用于鉴别肾前性因素或急性肾功
9、能衰竭引起的少尿，亦可用于预防各种原因引功能衰竭引起的少尿，亦可用于预防各种原因引功能衰竭引起的少尿，亦可用于预防各种原因引功能衰竭引起的少尿，亦可用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。起的急性肾小管坏死。起的急性肾小管坏死。起的急性肾小管坏死。4 4、作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化、作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化、作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化、作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。适应症适应症5 5、对某些药物过量或毒物中毒如：巴比
10、妥类药物、对某些药物过量或毒物中毒如：巴比妥类药物、锂、水杨酸盐，锂、水杨酸盐，本药可促进上述物质的排泄，并防本药可促进上述物质的排泄，并防止肾毒性止肾毒性6 6、作为冲洗剂，用于经尿道内做前列腺切除术。、作为冲洗剂，用于经尿道内做前列腺切除术。7 7、术前肠道准备、术前肠道准备。不良反应不良反应 （1）水和电解质紊乱最为常见。快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其有心功能损害时），稀释性低钠血症，偶可致高钾血症；不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿；大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统症状不良反应
11、不良反应n n（2 2）寒战、发热。）寒战、发热。n n（3 3）排尿困难。）排尿困难。n n（4 4）血栓性静脉炎。）血栓性静脉炎。n n（5 5）甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死）甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死n n（6 6）过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性）过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克。休克。n n（7 7）头晕、视力模糊）头晕、视力模糊。不良反应不良反应n n8）高渗引起口渴。n n（9）渗透性肾病(或称甘露醇肾病，主要见于大剂量快速静脉滴注时。其机理尚未完全阐明，可能与甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞损伤。病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形
12、成。临床上出现尿量减少，甚至急性肾功能衰竭。渗透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。禁用与慎用禁用与慎用 n n颅内活动性出血者（但颅内手术时除外）、颅内活动性出血者（但颅内手术时除外）、颅内活动性出血者（但颅内手术时除外）、颅内活动性出血者（但颅内手术时除外）、 严重严重严重严重失水者、已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者、失水者、已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者、失水者、已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者、失水者、已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者、急性肺水肿或严重肺淤血及心衰患者禁用。急性肺水肿或严重肺淤血及心衰患者禁用。急性肺水肿或严重肺淤血及心衰患者禁用。急性肺水肿或严重肺淤血及心
13、衰患者禁用。n n高钾血症或低钠血症者、明显心肺功能损害者、高钾血症或低钠血症者、明显心肺功能损害者、高钾血症或低钠血症者、明显心肺功能损害者、高钾血症或低钠血症者、明显心肺功能损害者、低血容量者、对甘露醇不能耐受者慎用。低血容量者、对甘露醇不能耐受者慎用。低血容量者、对甘露醇不能耐受者慎用。低血容量者、对甘露醇不能耐受者慎用。n n老年人应用本药易出现肾损害，慎用；甘露醇能老年人应用本药易出现肾损害，慎用；甘露醇能老年人应用本药易出现肾损害，慎用；甘露醇能老年人应用本药易出现肾损害，慎用；甘露醇能透过胎盘屏障，孕妇慎用。透过胎盘屏障，孕妇慎用。透过胎盘屏障，孕妇慎用。透过胎盘屏障，孕妇慎用。
14、注意事项注意事项n滴速问题滴速问题n n滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、功能不全、功能不全、功能不全、冠心病冠心病冠心病冠心病、肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全的患者，滴速过的患者，滴速过的患者，滴速过的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高快可能导致致
15、命疾病的发生。短暂的血容量升高快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全可能引起急性心功能不全可能引起急性心功能不全可能引起急性心功能不全; ; ; ;过多的利尿可导致有效过多的利尿可导致有效过多的利尿可导致有效过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有心肌梗死、
16、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。损伤作用。损伤作用。损伤作用。n用量问题用量问题n n用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血，可用对待。小灶出血，可用对待。小灶出血，可用对待。小灶出血，可用20%20%20%20%的甘露醇的甘露醇的甘露醇的甘露醇125125125125150m
17、l150ml150ml150ml较较较较快速静滴，每日快速静滴，每日快速静滴，每日快速静滴，每日2 2 2 2次或次或次或次或q8hq8hq8hq8h。比较大的出血灶可用。比较大的出血灶可用。比较大的出血灶可用。比较大的出血灶可用到到到到250ml q8h250ml q8h250ml q8h250ml q8h或或或或q6hq6hq6hq6h。并要考虑其基础疾病。有心。并要考虑其基础疾病。有心。并要考虑其基础疾病。有心。并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的
18、要慎用。n n 存放和渗出存放和渗出n n随着室温降低，随着室温降低，随着室温降低，随着室温降低，20%20%20%20%的甘露醇会结晶析出，在应用的甘露醇会结晶析出，在应用的甘露醇会结晶析出，在应用的甘露醇会结晶析出，在应用之前须用热水加热溶解，但要注意避免温度过高。之前须用热水加热溶解，但要注意避免温度过高。之前须用热水加热溶解，但要注意避免温度过高。之前须用热水加热溶解，但要注意避免温度过高。n n甘露醇为高渗液体，滴注时尤其注意渗出，以免甘露醇为高渗液体，滴注时尤其注意渗出，以免甘露醇为高渗液体，滴注时尤其注意渗出，以免甘露醇为高渗液体，滴注时尤其注意渗出，以免造成皮下损伤。在注射过程
19、中要加强巡视，密切造成皮下损伤。在注射过程中要加强巡视，密切造成皮下损伤。在注射过程中要加强巡视，密切造成皮下损伤。在注射过程中要加强巡视，密切观察生命体征。观察生命体征。观察生命体征。观察生命体征。 注意事项注意事项n n（1）除作肠道准备用，均应静脉内给药。n n（2）甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。当甘露醇浓度高于15%时，应使用有过滤器的输液器。n n（3）根据病情选择合适的浓度，避免不必要地使用高浓度和大剂量。n n（4）使用低浓度和含氯化钠溶液的甘露醇能降低过度脱水和电解质紊乱的发生机会。注意事项注意事项n n（5）用于治
20、疗水杨酸盐或巴比妥类药物中毒时，应合用碳酸氢钠以碱化尿液。n n（7）给大剂量甘露醇不出现利尿反应，可使血浆渗透浓度显著升高，故应警惕血高渗发生。n n（7）随访检查：血压；肾功能；血电解质浓度，尤其是Na和K；尿量。n n孕妇及哺乳期妇女用药n n甘露醇能透过胎盘屏障。孕妇慎用。病情观察病情观察n n1 1、症状及体征：应用、症状及体征：应用20%20%甘露醇药物后要仔细观甘露醇药物后要仔细观察病人的症状、体征及血压、脉搏、呼吸的变化。察病人的症状、体征及血压、脉搏、呼吸的变化。如颅内高压患者常表现出剧烈头痛、恶心呕吐、如颅内高压患者常表现出剧烈头痛、恶心呕吐、嗜睡、甚至昏迷等症状，随着用药
21、后缓解，说明嗜睡、甚至昏迷等症状，随着用药后缓解，说明脱水效果良好。而意识模糊语言障碍的患者，经脱水效果良好。而意识模糊语言障碍的患者，经甘露醇治疗甘露醇治疗1212天，如未能及时补充水电解质，可天，如未能及时补充水电解质，可出现水电解质紊乱，表现为非颅压增高性躁动，出现水电解质紊乱，表现为非颅压增高性躁动，脉搏细速，血压降低，脑细胞因脱水萎缩，可进脉搏细速，血压降低，脑细胞因脱水萎缩，可进一步加重神经功能受损，意识状态可逐渐加加深，一步加重神经功能受损，意识状态可逐渐加加深，如不认真观察讲误以为原发病所致而放松警惕。如不认真观察讲误以为原发病所致而放松警惕。病情观察病情观察n n2 2、尿量
22、：用药后还可通过尿量来观察判断疗效当、尿量：用药后还可通过尿量来观察判断疗效当药物注射后应准确记录尿量。甘露醇注入后一般药物注射后应准确记录尿量。甘露醇注入后一般1010分钟左右开始发生作用，分钟左右开始发生作用，2323小时利尿作用最强，小时利尿作用最强，作用可持续达作用可持续达6 6小时。应用一个剂量（小时。应用一个剂量（20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml）4 4小时应有尿量小时应有尿量500600 ml500600 ml左右，平均每左右，平均每小时应有尿量小时应有尿量100 ml100 ml以上才能达到降颅压的目的。以上才能达到降颅压的目的。如每小时尿量如每小时尿量60 ml,
23、60 ml,说明降颅压效果不佳或病说明降颅压效果不佳或病 人有严重脱水。如应用甘露醇人有严重脱水。如应用甘露醇2424小时无尿排出，小时无尿排出，应考虑是否有尿潴留或合并肾功能衰竭。对尿量应考虑是否有尿潴留或合并肾功能衰竭。对尿量减少的患者要及时寻找原因，既要防止过量输液减少的患者要及时寻找原因，既要防止过量输液引起脑水肿加重，又要保证输入量。引起脑水肿加重，又要保证输入量。病情观察病情观察n n3 3、皮肤粘膜的改变：甘露醇脱水后作用迅速，当、皮肤粘膜的改变：甘露醇脱水后作用迅速，当大部分从肾脏排出，带走大量水分，使患者成亲大部分从肾脏排出，带走大量水分，使患者成亲度脱水状态，表现为皮肤弹性差，粘膜干燥，呼度脱水状态，表现为皮肤弹性差，粘膜干燥，呼吸道分泌物粘稠，舌体干红粗糙。吸道分泌物粘稠，舌体干红粗糙。
