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1、第七节 脊柱疾病的康复q太和医院康复科 q高 峰一一.脊柱的形态和功能脊柱的形态和功能1 1. . 脊柱前面观脊柱前面观 椎体由上到下逐渐增大。椎体由上到下逐渐增大。2 2. . 脊柱侧面观脊柱侧面观 可见有可见有4 4个生理性弯曲：个生理性弯曲： 颈曲和腰曲凸向前。颈曲和腰曲凸向前。 胸曲和骶曲凸向后。胸曲和骶曲凸向后。幼儿椎骨共幼儿椎骨共33块，可分为块，可分为颈椎颈椎7块、胸块、胸椎椎12块、腰椎块、腰椎5块、骶椎块、骶椎5块块和尾椎和尾椎4块。块。成人骶椎和成人骶椎和尾椎融合成骶尾椎融合成骶骨、尾骨各骨、尾骨各1块。块。4.脊柱的运动：脊柱的运动：屈（屈（0-60）伸（）伸（0-50）
2、侧屈（）侧屈（0-50）旋转（）旋转（0-70）3.脊柱的功能：脊柱的功能：支持体重、保护脊髓和内脏器官支持体重、保护脊髓和内脏器官、完成运动。完成运动。（一）椎间盘（一）椎间盘是位于相邻的两个椎体之是位于相邻的两个椎体之间的纤维软骨盘。间的纤维软骨盘。椎间盘由髓核和纤维环构成。椎间盘由髓核和纤维环构成。二二.椎骨的连结椎骨的连结椎骨之间借椎间盘、韧带椎骨之间借椎间盘、韧带和滑膜关节相连。和滑膜关节相连。 椎间盘的作用：椎间盘的作用：连结椎体，缓冲压力和振荡连结椎体，缓冲压力和振荡。（二）韧带（二）韧带1.前纵韧带前纵韧带附附着着于于椎椎体体的的前前面面，可可限制脊柱过度后伸。限制脊柱过度后伸
3、。2.后纵韧带后纵韧带附附着着于于椎椎体体的的后后面面，可可限制脊柱过度前屈。限制脊柱过度前屈。3.黄韧带黄韧带连连结结于于相相邻邻椎椎弓弓板板之之间间，由由弹性纤维构成。弹性纤维构成。4.棘间韧带棘间韧带位于相邻椎骨的棘突之间。位于相邻椎骨的棘突之间。5. .棘上韧带棘上韧带 连于全部棘突尖端的韧带。连于全部棘突尖端的韧带。（三）（三）滑膜关节滑膜关节关节突关节：关节突关节：由相邻椎骨的上、下关节由相邻椎骨的上、下关节突构成，只能做轻微滑动。突构成，只能做轻微滑动。q在在生理负荷生理负荷范围内，脊柱功能范围内，脊柱功能单位单位不发生不发生异常变形、移位或异常变形、移位或异常的过度活动异常的过
4、度活动，也不出现，也不出现脊脊髓和神经系统功能损害髓和神经系统功能损害二.脊柱稳定理论脊柱不稳定脊柱不稳定q由于脊柱功能单位或辅助结构由于脊柱功能单位或辅助结构损害，在损害，在正常生理负荷正常生理负荷下，脊下，脊柱功能单位柱功能单位失去维持正常结构失去维持正常结构关系的能力关系的能力，发生，发生异常活动、异常活动、移位移位或引起或引起进行性加重的畸形进行性加重的畸形，或引起或引起脊髓神经功能损害脊髓神经功能损害脊柱稳定脊柱稳定正常生理负荷正常生理负荷正常生理负荷正常生理负荷脊柱脊柱维持正常结构和功能维持正常结构和功能维持正常结构和功能维持正常结构和功能脊柱不稳定脊柱不稳定正常生理负荷正常生理负
5、荷正常生理负荷正常生理负荷脊柱损伤脊柱损伤脊柱损伤脊柱损伤或或或或不能维持不能维持不能维持不能维持辅助结构损伤辅助结构损伤辅助结构损伤辅助结构损伤正常结构和功能正常结构和功能正常结构和功能正常结构和功能脊柱三柱理论脊柱三柱理论qHoldworth于于1970年提出年提出脊柱二柱理论脊柱二柱理论q前柱（前纵韧带、椎体、椎间盘、后纵前柱（前纵韧带、椎体、椎间盘、后纵韧带）韧带）q后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）前柱前柱后柱后柱脊柱三柱理论脊柱三柱理论qqDenisDenis于于于于19831983年提出年提出年提出年提出qq前柱（前纵韧带、椎体及椎间盘前前柱（前
6、纵韧带、椎体及椎间盘前前柱（前纵韧带、椎体及椎间盘前前柱（前纵韧带、椎体及椎间盘前2/32/3）qq中柱（椎体及椎间盘后中柱（椎体及椎间盘后中柱（椎体及椎间盘后中柱（椎体及椎间盘后1/31/3、后纵韧带）、后纵韧带）、后纵韧带）、后纵韧带）qq后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）前柱前柱中柱中柱后柱后柱 被动亚系关节、韧带、椎间盘 主动亚系相关肌肉 控制亚系神经肌肉的控制系统三亚系模型三.局部稳定肌与整体运动肌的作用q运动中的关节稳定性需要精密的控制和肌肉的协同工作。研究证明，人体某些肌肉有特殊
7、的稳定功能，称作局部稳定肌（Local muscles），它们位于关节附近，主要负责关节局部的稳定性，而由整体原动肌实施运动 ，（整体运动肌） “global muscles”就是这些产生运动的肌肉。腰椎的稳定机制 GlobalmusclesLocalmuscles腹直肌 腹内外斜肌竖脊肌腰方肌腹横肌 多裂肌腰大肌膈肌膈肌盆底肌肉盆底肌肉qq应力的合理分布既依赖于精密的神经控制，也依赖于肌肉的分工合作和肌肉应力的合理分布既依赖于精密的神经控制，也依赖于肌肉的分工合作和肌肉本身的肌肉势能（通常表现为肌肉力量、肌肉耐力和肌肉功率三个方面）。本身的肌肉势能（通常表现为肌肉力量、肌肉耐力和肌肉功率三个
8、方面）。 以腰椎稳定性为例，如上图所示，膈肌、腹部肌群、背部肌群、盆底肌肉都以腰椎稳定性为例，如上图所示，膈肌、腹部肌群、背部肌群、盆底肌肉都在中枢神经系统的控制下参与到这一过程中来。其机制则涉及前馈、反馈等在中枢神经系统的控制下参与到这一过程中来。其机制则涉及前馈、反馈等多种控制模式。对慢性非特异性下背痛的研究表明，下腰痛患者在躯干肌肉多种控制模式。对慢性非特异性下背痛的研究表明，下腰痛患者在躯干肌肉控制的策略上发生了变化，多裂肌等深层的局部稳定肌（控制的策略上发生了变化，多裂肌等深层的局部稳定肌（Local musclesLocal muscles）的）的激活受到损害如激活延迟、不能紧张等
9、，正常模式下，腰部运动时多裂肌先激活受到损害如激活延迟、不能紧张等，正常模式下，腰部运动时多裂肌先于竖脊肌收缩，而在完全弯腰时多裂肌会完全放松；而研究显示，大部分慢于竖脊肌收缩，而在完全弯腰时多裂肌会完全放松；而研究显示，大部分慢性腰背痛的患者多裂肌收缩延迟而在腰部完全屈曲时不能放松。此外，局部性腰背痛的患者多裂肌收缩延迟而在腰部完全屈曲时不能放松。此外，局部稳定肌出现萎缩、肌肉力量下降、肌肉纤维成分转变、有氧收缩能力下降，稳定肌出现萎缩、肌肉力量下降、肌肉纤维成分转变、有氧收缩能力下降，并可出现持续的痉挛；而整体肌（并可出现持续的痉挛；而整体肌（Global musclesGlobal mu
10、scles）的肌肉力量不下降甚至出）的肌肉力量不下降甚至出现代偿性增加。局部稳定性肌肉能力的下降直接影响腰部脊柱的结构稳定性，现代偿性增加。局部稳定性肌肉能力的下降直接影响腰部脊柱的结构稳定性，造成椎间小关节及其周围韧带组织和椎间盘损伤，从而加重疼痛。而疼痛可造成椎间小关节及其周围韧带组织和椎间盘损伤，从而加重疼痛。而疼痛可不同程度地限制腰部肌肉的活动，造成肌肉功能退化。不同程度地限制腰部肌肉的活动，造成肌肉功能退化。 这种这种恶性循环恶性循环使得腰部肌肉功能逐步退化、腰椎组织的微型创伤反复积累，使得腰部肌肉功能逐步退化、腰椎组织的微型创伤反复积累，最终出现慢性腰背疼痛。最终出现慢性腰背疼痛。
11、四.多裂肌的重要作用q多裂肌是脊柱最重要的稳定肌 提供脊柱的节段稳定 保持脊柱的自然生理弯曲 控制小关节运动 调整椎体间压力和负荷的分配 q腰部多裂肌处在腰部肌肉中的最内侧，每块多裂肌由五个不同的肌束组成，起自椎板的肌纤维止于下一腰椎的横突，腰椎关节突除了腹侧直接和黄韧带连接，其他全部被多裂肌覆盖，从而保持了关节囊的紧张度，避免了关节软骨之间的撞击。qq多裂肌产生力矩能力相对较小，但对椎间盘有很好的多裂肌产生力矩能力相对较小，但对椎间盘有很好的支持和控制作用。腰部多裂肌有良好的控制各个椎骨支持和控制作用。腰部多裂肌有良好的控制各个椎骨之间相对运动的能力。这一点在多裂肌节段之间的神之间相对运动的
12、能力。这一点在多裂肌节段之间的神经分配上有所反映。来自同一节段腰椎的神经分布在经分配上有所反映。来自同一节段腰椎的神经分布在腰部多裂肌的每一肌束，这就意味着节段间的多裂肌腰部多裂肌的每一肌束，这就意味着节段间的多裂肌能调整和控制相应节段去承载负荷。多裂肌与椎骨关能调整和控制相应节段去承载负荷。多裂肌与椎骨关节突关节有非常紧密的关系，控制椎骨关节突关节在节突关节有非常紧密的关系，控制椎骨关节突关节在头尾方向的滑动，控制着在椎骨上的压力和负荷的分头尾方向的滑动，控制着在椎骨上的压力和负荷的分配。多裂肌是唯一一块主要起到保护椎骨的作用的肌配。多裂肌是唯一一块主要起到保护椎骨的作用的肌肉。腰部肌肉收缩
13、可增强节段的稳定性，最强的影响肉。腰部肌肉收缩可增强节段的稳定性，最强的影响来自腰部多裂肌，它占了节段稳固效应的来自腰部多裂肌，它占了节段稳固效应的2/32/3多。多。q脊柱的生理弯曲，在抵抗地心引力保持身体的直立和抵抗进一步加在脊柱上的力来说，是一种能效最高的的身体姿势。对腰部区域而言，多裂肌通过控制脊柱的前凸来保持脊柱的稳定性。跨越多节段的多裂肌的肌束的收缩能恢复腰椎的前凸。五.脊柱疾病的病理过程q脊柱稳定失稳脊柱退变性疾病1.脊柱长时间姿势不当或过度负荷2.椎间盘退变3.肌肉功能的紊乱1.脊柱长时间姿势不当或过度负荷q不良姿势、长时间过度负重会导致脊柱不良姿势、长时间过度负重会导致脊柱各
14、节段软组织机械性变形、各节段软组织机械性变形、过度牵伸正过度牵伸正常组织、脊柱结构损伤常组织、脊柱结构损伤2.椎间盘退变正常退变正常退变由于正常的老化，最开由于正常的老化，最开由于正常的老化，最开由于正常的老化，最开始发生的是椎间盘内部始发生的是椎间盘内部始发生的是椎间盘内部始发生的是椎间盘内部结构性改变，最终发展结构性改变，最终发展结构性改变，最终发展结构性改变，最终发展为局部或整体间盘高度为局部或整体间盘高度为局部或整体间盘高度为局部或整体间盘高度减低减低减低减低积累性损伤积累性损伤生生生生活活活活中中中中反反反反复复复复屈屈屈屈曲曲曲曲引引引引起起起起髓髓髓髓核核核核向向向向后后后后移移
15、移移动动动动，导致：导致：导致：导致：裂缝膨出撕裂裂缝膨出撕裂裂缝膨出撕裂裂缝膨出撕裂 压力 张力 剪力 扭力 3.肌肉功能的紊乱 各种原因引起的局部稳定肌萎缩、失活、功能紊乱 脊柱稳定性下降 出现症状 整体运动肌代偿 肌肉挛缩、劳损 六.康复原则和技术手段qq标本兼治标本兼治1. 1.对症处理对症处理 2. 2.恢复脊柱序列恢复脊柱序列3. 3.健康教育健康教育提高脊柱的稳定性提高脊柱的稳定性提高脊柱的稳定性提高脊柱的稳定性 循序渐进的综合性康复 1.恢复脊柱稳定性的手段（1）颈腰椎矫形器（2）运动训练q激活局部稳定肌q增强整体运动肌的肌力和耐力颈椎医疗体操q颈椎个方向的关节活动度训练q麦肯
16、基力学疗法双桥 单桥腰部医疗体操抱团 燕子飞跪位对角线支撑 悬挂疗法仰卧起坐 空中踏车坐球前后左右训练 仰卧操球训练仰卧背部触球训练 仰卧单侧下肢操球俯卧训练 跪姿训练RED CORD悬吊治疗2.恢复脊柱序列的手段q牵引q推拿q关节松动q麦肯基脊柱牵引的生理效应q脊柱机械性拉长q关节突关节等椎体小关节的松动q脊柱肌肉的放松q缓解疼痛q神经生理效应颈椎牵引1. 1.颈椎的位置：颈椎的位置： 寰寰枕、寰枕、寰枢关节采用中立位。枢关节采用中立位。 上颈段（上颈段（C12C12）0055，中颈段（，中颈段（C25C25）10102020，下颈段，下颈段（C57C57）252530302. 2.颈椎牵引
17、的重量：至少颈椎牵引的重量：至少7%-10%7%-10%的体重的体重 坐位牵引时坐位牵引时9.089.0813.62kg13.62kg可基本达到颈椎椎间隙增大的作用可基本达到颈椎椎间隙增大的作用 针对寰针对寰枕、寰枕、寰枢关节分离的牵引重量应小些，枢关节分离的牵引重量应小些，3.73kg3.73kg左右左右3. 3.颈椎牵引的时间：颈椎牵引的时间： 7 7秒到数小时不等，一般秒到数小时不等，一般2525分钟左右为宜分钟左右为宜 一般时间和重量是成反比关系一般时间和重量是成反比关系腰椎牵引技术仰卧位：髋关节屈曲和骨盆牵引带从臀下牵拉仰卧位：髋关节屈曲和骨盆牵引带从臀下牵拉降低降低腰椎前凸角度腰椎前凸角度 骨盆牵引带从两侧牵拉骨盆牵引带从两侧牵拉保持较大腰椎前凸角度保持较大腰椎前凸角度俯卧位：腰椎屈曲大小可被骨盆下垫枕控制俯卧位：腰椎屈曲大小可被骨盆下垫枕控制（1 1）牵引重量：至少）牵引重量：至少25%25%体重，常用重量是体重，常用重量是31.7831.7868.1kg68.1kg（2 2）时间和频率：一般为）时间和频率：一般为202030min30min，频率为，频率为5 56 6次次/ /周周3.缓解疼痛的手段q理疗各种低中高频电q传康针灸、按摩、中药q非甾体抗炎镇痛药4.健康教育手段防患于未然防患于未然q保持适当的体重q坐、卧、行、走、动正确姿势
