VTE诊断治疗及预防

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1、VTE诊断治疗及预防VTE诊断治疗及预防肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防高发病率 高病死率“多发而少见” 根源 高漏诊率 高误诊率v后果严重 及时准确诊断 规范治疗至关重要VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防静脉血栓形成三要素 （1）血液淤滞 （2）血液高凝 （3）血管内皮

2、损伤VTE诊断治疗及预防PTE的栓子来源的栓子来源下腔静脉径路下腔静脉径路 86% 源于腘静脉至髂静脉源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（最常见（50-90%）上腔静脉径路上腔静脉径路 2.79%右心室右心室 3.15%多径路多径路 8%VTE诊断治疗及预防临床表现从无明显症状到突然猝死，取临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。使临床表现错综复杂，表现各异。症状非特异

3、性，务需提高警惕呼吸困难呼吸困难 （84%84%90%90%）劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等持续时间、诱因及是否是突然发生等以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别痛相鉴别胸痛（胸痛（40%-70%40%-70%）胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛晕厥（晕厥（11%-20%11%-20%）可为首发症状。可为首发症状。急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。动脉高压引起的一过性脑缺血

4、造成。咯血（咯血（11%-30%11%-30%）休克休克-肘静脉压监测的重要性肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐其他，其他，深静脉血栓表现等深静脉血栓表现等VTE诊断治疗及预防VTE诊断治疗及预防呼吸呼吸 / / 肺部体征肺部体征 呼吸频率增加呼吸频率增加 紫绀紫绀细湿罗音，细湿罗音， 哮鸣音哮鸣音 胸膜炎胸膜炎 / / 胸水的体征胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音肺野血管杂音 肺实变肺实变 / / 肺不张征肺不张征DVTDVT是是PTEPTE的提示标志的提示标志(marker)(m

5、arker)l1/21/2到到2/32/3的的DVTDVT无症状无症状l水肿水肿双下肢非对称性水肿双下肢非对称性水肿lDVTDVT堵塞部位堵塞部位-腘静脉：小腿肿胀腘静脉：小腿肿胀-髂外或髂总静脉：全下肢肿胀髂外或髂总静脉：全下肢肿胀l急性期患肢疼痛或压痛急性期患肢疼痛或压痛l慢性期皮肤色素沉着、溃烂慢性期皮肤色素沉着、溃烂l50%50%以上的下肢以上的下肢DVTDVT患者物理检查正常患者物理检查正常VTE诊断治疗及预防VTE诊断治疗及预防大面积大面积PTE：临床表现休克或低血压：临床表现休克或低血压标准：标准：ABPS90mmHg或下降幅度或下降幅度40mmHg，持续持续15min以上以上除

6、外其它引起血压下降的因素除外其它引起血压下降的因素非大面积非大面积PTE次大面积次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱心动图表现有右心室运动功能减弱VTE诊断治疗及预防动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D-二聚体（D-dimer）临床基本检查手段临床基本检查手段 短时间内完成并得到结果短时间内完成并得到结果 初步疑诊初步疑诊PTE或排除其他疾病或排除其他疾病心电图心电图SQ QT T征征V1-2 T波改变和波改变和ST段异常段异常肺型肺型P波波完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化注意动态观察心电

7、图的变化非特异性改变，需与病情相结合进行分析非特异性改变，需与病情相结合进行分析VTE诊断治疗及预防VTE诊断治疗及预防VTE诊断治疗及预防VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防定义：定义：交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性产物交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性产物检测意义：纤溶成分激活的分子标志物检测意义：纤溶成分激活的分子标志物 临床评价：临床评价：对诊断对诊断DVT和和PE非常敏感但不特异非常敏感但不特异 浓度升高不能区别血栓来源浓度升高不能区别血栓来源 诊断价值取决于所用检测方法诊断价值取决于所用检测方法 D-二聚体二聚体血浆D-二聚体的应用D-Dimer的排除的排除诊断价断价值DD在临床应用

8、中的注意事项DD阴性仅能作为急性血栓的排除诊断手段注意除外引起DD升高的情况生理性因素：妊娠、口服避孕药物疾病状态：脑血管意外、冠心病、肝硬化、糖尿病DD检测方法的选择：原则：选择敏感性高、阴性预计值高的试验方法急诊：快速简便，定性治疗过程中：方法可靠，重复性好，定量每一家医院都应该提供本医院D-二聚体检测敏感性和特异性的相关资料。VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、

9、右肺动脉，敏感性和声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达特异性可达8090%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。统的血栓。VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张下腔静脉扩张VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防敏感性敏感性70-100%，

10、特异性，特异性76-100%可显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子对段以下对段以下PE检出率低检出率低（1）直接征象：直接征象：部分充盈缺损；部分充盈缺损；附壁充盈附壁充盈缺损；缺损；完全闭塞；完全闭塞；“轨道征轨道征”即中心充盈即中心充盈缺损；缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（纵隔窗）。（2）间接征象：）间接征象：“马赛克马赛克”征；征；肺梗死灶；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防下肢静脉超声：对于有症状的近端下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感，敏感性性95%

11、，特异性，特异性98%下肢静脉造影：下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。创检查不能确定诊断时。CTV MRI核素静脉造影核素静脉造影影像学诊断策略下肢超声检查可以作为确诊下肢超声检查可以作为确诊下肢超声检查可以作为确诊下肢超声检查可以作为确诊DVTDVT的手段的手段的手段的手段 CTPACTPA可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段 大面积大面积大面积大面积PTE:1PTE:1小时之内完成小时之内完成小时之内完成小时之内完成 非大面积非大面

12、积非大面积非大面积PTE:24PTE:24小时之内完成小时之内完成小时之内完成小时之内完成CTPACTPA或或或或UCGUCG能准确诊断大面积次大面积能准确诊断大面积次大面积能准确诊断大面积次大面积能准确诊断大面积次大面积PTEPTE高质量高质量高质量高质量CTPACTPA检查阴性不需要进一步检查或治疗检查阴性不需要进一步检查或治疗检查阴性不需要进一步检查或治疗检查阴性不需要进一步检查或治疗肺核素显像正常，能可靠排除肺核素显像正常，能可靠排除肺核素显像正常，能可靠排除肺核素显像正常，能可靠排除PTEPTE根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTE 存在危险因素，特别是并存多个危险因素存在危险因素，

13、特别是并存多个危险因素 有临床症状、体征有临床症状、体征 不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克 伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛 行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查 尽快常规行尽快常规行D二聚体检测（二聚体检测（ELISA法）法） 超声心动图检查超声心动图检查 + 下肢静脉超声检查下肢静脉超声检查 迅速得到结果并可在床旁进行迅速得到结果并可在床旁进行 提示诊断和排除其他疾病提示诊断和排除其他疾病寻找寻找PTE的成因和危险因素的成因和危险因素 成因成因 超声检查、核素或超声检

14、查、核素或X线静脉造影、线静脉造影、CTV、MRV等等 积极明确是否并存积极明确是否并存DVT VTE危险因素危险因素 进行临床评估并安排相关检查进行临床评估并安排相关检查 尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施 危险因素包括原发性和继发性两类危险因素包括原发性和继发性两类VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防 何为何为PTE诊断的诊断的“灰区灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据缺乏确诊依据 处理原则处理原则 - “宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证VTE

15、诊断治疗及预防诊断治疗及预防一般处理一般处理呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗抗凝治疗抗凝治疗溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗手术治疗手术治疗VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防血流动力学状态血流动力学状态基础疾病基础疾病原心肺功能状态原心肺功能状态年龄年龄并发症和合并症并发症和合并症每种疗法本身的适应证和禁忌证等每种疗法本身的适应证和禁忌证等 治疗方案高度个体化治疗方案高度个体化VTEVTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防一般处理一般处理 监测，监测，绝对卧床绝对卧床，通便，通便，对症，抗感染对症，抗感染呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 吸氧吸氧 呼吸支持呼吸支持 无创；无创；勿做气管切开勿做气管切

16、开 血管活性药物：血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 液体负荷疗法液体负荷疗法VTEVTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防抗凝剂抗凝剂: 防止血栓形成和延伸防止血栓形成和延伸抗血小板药物抗血小板药物: 干扰血小板的活化干扰血小板的活化溶栓药物溶栓药物: 溶解已形成的血栓溶解已形成的血栓VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防阻止已形成血栓的延伸阻止已形成血栓的延伸阻止新血栓的形成阻止新血栓的形成通过机体内源纤溶作用使已存在的通过机体内源纤溶作用使已存在的血栓缩小或溶解血栓缩小或溶解VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防改善消除改善消除PTEPTE症状症

17、状降低急性降低急性PTEPTE病死率病死率降低降低PTEPTE复发率复发率减少严重出血并发症减少严重出血并发症降低医疗费用降低医疗费用VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防l普通肝素普通肝素 l低分子肝素低分子肝素 l维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂新型抗凝剂新型抗凝剂l水蛭素水蛭素lXaXa因子拮抗剂因子拮抗剂l直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防l不伴血流动力学障碍的非大面积急性不伴血流动力学障碍的非大面积急性PTEPTEl非危重型非危重型DVTDVTl临床高度怀疑临床高度怀疑PTEPTEl肺栓塞溶栓后的序贯治疗肺栓塞溶栓后的序贯治疗VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预

18、防活动性内脏出血活动性内脏出血凝血机制障碍凝血机制障碍血小板减少症（血小板减少症（10010010109 9/L/L）严重的未控制的高血压（严重的未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg）急性细菌性心内膜炎急性细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全肝素过敏肝素过敏VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防l开始时静脉泵入普通肝素，过渡为口服开始时静脉泵入普通肝素，过渡为口服VKA；l开始时皮下注射低分子肝素，过渡为口服开始时皮下注射低分子肝素，过渡为口服VKA；l整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防持续静

19、脉泵入：首剂负荷量持续静脉泵入：首剂负荷量80u/kg80u/kg（或（或30005000u30005000u静推）继之以静推）继之以18u/kg/h18u/kg/h泵入；泵入；间歇静脉滴注：间歇静脉滴注：5000u, q4h; 5000u, q4h; 或或7500u7500u，q6hq6h静静脉滴注；脉滴注；间歇皮下注射：一般先静注间歇皮下注射：一般先静注30005000u,30005000u,然后按然后按250u/kg250u/kg，q12hq12h皮下注射皮下注射VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防 APTTAPTT时间时间 剂量调整剂量调整 其他措施其他措施 APTTAPTT间隔间隔 （

20、S S） （u/kg/hu/kg/h） （h h）35(1.235(1.2倍倍N)N) +4 +4 加冲击量加冲击量80u/kg 680u/kg 63545(1.21.53545(1.21.5倍倍N) +2N) +2 加冲击量加冲击量40u/kg 640u/kg 64670(1.52.34670(24h)(24h)达到治疗范围，停用肝素达到治疗范围，停用肝素达到治疗范围，停用肝素达到治疗范围，停用肝素*Elderly,frail,liverdisease,malnourished:2mg/day*Elderly,frail,liverdisease,malnourished:2mg/dayVT

21、E诊断治疗及预防诊断治疗及预防 开始开始开始开始起始每日起始每日起始每日起始每日5 mg 5 mg * *对病人进行宣教对病人进行宣教对病人进行宣教对病人进行宣教 稳定期稳定期稳定期稳定期滴定到适当的滴定到适当的滴定到适当的滴定到适当的INR INR 经常监测经常监测经常监测经常监测 INR (INR (每日，然后每周每日，然后每周每日，然后每周每日，然后每周) ) 必要时调节华法林剂量必要时调节华法林剂量必要时调节华法林剂量必要时调节华法林剂量 定期监测定期监测定期监测定期监测 INR (INR (每每每每 14 14 周周周周) ) 并调节剂量并调节剂量并调节剂量并调节剂量VTE诊断治疗及

22、预防诊断治疗及预防 妊娠妊娠妊娠妊娠 治疗的出血风险高于临床受益的情况治疗的出血风险高于临床受益的情况治疗的出血风险高于临床受益的情况治疗的出血风险高于临床受益的情况不能控制的饮酒或药物滥用不能控制的饮酒或药物滥用不能控制的饮酒或药物滥用不能控制的饮酒或药物滥用无人监督的痴呆或精神病无人监督的痴呆或精神病无人监督的痴呆或精神病无人监督的痴呆或精神病VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防 任何不正常的出血任何不正常的出血任何不正常的出血任何不正常的出血: :便或尿中带血便或尿中带血便或尿中带血便或尿中带血经血过多经血过多经血过多经血过多皮肤瘀斑或血肿皮肤瘀斑或血肿皮肤瘀斑或血肿皮肤瘀斑或血肿过度的鼻

23、出血过度的鼻出血过度的鼻出血过度的鼻出血/ /牙龈出血牙龈出血牙龈出血牙龈出血从浅表的损伤处持续渗血从浅表的损伤处持续渗血从浅表的损伤处持续渗血从浅表的损伤处持续渗血从肿瘤、溃疡或其他损害部位出血从肿瘤、溃疡或其他损害部位出血从肿瘤、溃疡或其他损害部位出血从肿瘤、溃疡或其他损害部位出血VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防临床情况INR治疗范围，但5.0但9.0，无临床出血征象威胁生命的出血或严重的华法林超量在大剂量vitaminK1使用后需要继续使用华法林治疗指导VitK1(35mg口服)；密切监测INR；如果INR在2424h,还没有明显降低，重复使用vitK1，剂量如前严重出血或华法林明显过

24、量(如INR20.0)，需要非常迅速逆转抗凝作用：VitaK1(10mg缓慢静脉注射),依据情况的紧急程度，输入新鲜血浆或凝血酶原复合体浓缩物；可能需要注射vitK1q12h凝血酶原复合体浓缩物，及vitK1(10mg缓慢静脉注射)；依据INR结果，必要时重复使用肝素，直到vitaminK1的作用解除*Effectivebelow2.5*Effectivebelow2.5VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防 低强度治疗低强度治疗低强度治疗低强度治疗: :INRINR低于低于低于低于 2.0*2.0*时疗效明显降低时疗效明显降低时疗效明显降低时疗效明显降低INRINR低于低于低于低于 1.51.5

25、时无效时无效时无效时无效 高强度治疗高强度治疗高强度治疗高强度治疗: :INRINR超过超过超过超过 4 4时安全性无保障时安全性无保障时安全性无保障时安全性无保障VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防暂时性（可逆）危险因素所致暂时性（可逆）危险因素所致PTEPTE，VKAVKA抗凝治疗抗凝治疗3 3个月个月 特发性特发性PTEPTE，VKAVKA治疗至少治疗至少3 3个月，个月，3 3个月后，评估所个月后，评估所有患者长期治疗的风险有患者长期治疗的风险- -受益比受益比无明确危险因素的初发无明确危险因素的初发PTEPTE，如无明显出血风险，且，如无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测，推荐长期抗凝

26、治疗有条件进行抗凝监测，推荐长期抗凝治疗复发的没有明确危险因素的复发的没有明确危险因素的VTEVTE患者，推荐长期抗凝患者，推荐长期抗凝治疗治疗 VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防合并恶性肿瘤的合并恶性肿瘤的PTEPTE患者，推荐在长期抗凝治疗前患者，推荐在长期抗凝治疗前先给予先给予3636月月LMWHLMWH治疗治疗特发性特发性PTEPTE，如不希望频繁监测，如不希望频繁监测INRINR，在最初，在最初3m3m常常规强度抗凝治疗（规强度抗凝治疗（INR2.03.0INR2.03.0）后，低强度抗凝治）后，低强度抗凝治疗（疗（INR1.51.9), INR1.51.9), 同时减少监测，但不能

27、停止抗凝同时减少监测，但不能停止抗凝治疗治疗 VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法林的代谢作用，增加或减少其它药物的剂量林的代谢作用，增加或减少其它药物的剂量时应复查时应复查INRINR广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素群改变，影响胃肠道对维生素K K的吸收，从而的吸收，从而影响到凝血功能影响到凝血功能VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防加强作用加强作用乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮 奎尼丁奎尼丁广谱抗生素广谱抗生素 苯妥英钠苯妥英钠洛法他汀洛法他汀 水杨酸水杨酸流

28、感疫苗流感疫苗 保泰松保泰松别嘌呤醇别嘌呤醇 氯贝特氯贝特水合氯醛水合氯醛 甲硝唑甲硝唑奥美拉唑奥美拉唑 甲状腺素甲状腺素 扑热息痛扑热息痛 西咪替丁西咪替丁抑制作用抑制作用巴比妥类巴比妥类 利福平利福平口服避孕药口服避孕药 曲唑酮曲唑酮萘夫西林萘夫西林 消胆胺消胆胺硫糖铝硫糖铝 利眠宁利眠宁肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防加强作用加强作用甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 老年老年 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肝病肝病 维生素维生素K K缺乏缺乏 发热发热 胆道疾病胆道疾病 吸收不良吸收不良 恶性肿瘤恶性肿瘤 营养不良营养不良抑制作用抑制作用维生素维生素K K摄入过

29、多摄入过多遗传性华法林耐药遗传性华法林耐药甲状腺功能减低甲状腺功能减低肾病综合征肾病综合征PTE的溶栓治疗的溶栓治疗溶栓治溶栓治疗目的目的 度度过危急期，减少病死率危急期，减少病死率l迅速溶解部分或全部血栓迅速溶解部分或全部血栓l恢复肺恢复肺组织再灌注再灌注l减小肺减小肺动脉阻力脉阻力, , 降低肺降低肺动脉脉压, , 改善右室功能改善右室功能l改善体循改善体循环血流血流动力学力学l改善机体氧合改善机体氧合VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防大面积大面积PTE PTE 次大面积次大面积PTEPTE，无禁忌证可以进行溶栓，无禁忌证可以进行溶栓血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓血压和右室功能均正常

30、者不推荐进行溶栓溶栓治疗宜高度个体化溶栓治疗宜高度个体化溶栓的时间窗一般定为溶栓的时间窗一般定为1414天以内天以内鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定格规定溶栓应尽可能在溶栓应尽可能在PTEPTE确诊的前提下慎重进行确诊的前提下慎重进行对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓溶栓治疗的原则溶栓治疗的原则VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防活动性内出血活动性内出血近期近期(2(2个月内个月内) )自发性颅内出血自发性颅内出血对于危及生命的对于危及生命的PTE， 上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证V

31、TE诊断治疗及预防诊断治疗及预防二周内的大手术、分娩、器官活检二周内的大手术、分娩、器官活检不能以压迫止血部位的血管穿刺不能以压迫止血部位的血管穿刺二个月内的缺血性中风二个月内的缺血性中风1010天内的胃肠道出血天内的胃肠道出血1515天内的严重创伤天内的严重创伤1 1个月内的神经外科或眼科手术个月内的神经外科或眼科手术VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压 （S180mmHg，D110mmHg）近期曾行心肺复苏近期曾行心肺复苏血小板计数低于血小板计数低于10010010109 9/L/L妊娠妊娠细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全糖

32、尿病出血性视网膜病变等糖尿病出血性视网膜病变等VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防尿激酶（尿激酶（UKUK）链激酶（链激酶（SKSK）重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPArtPA）其他其他VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防UK UK 12hr2hr溶栓方案：负荷量溶栓方案：负荷量4400 IU/kg4400 IU/kg，静注，静注 10 10 分钟，后以分钟，后以2200 IU/kg/h2200 IU/kg/h持续静滴持续静滴12h12h 2hr 2hr溶栓方案：溶栓方案： 20000 IU/kg20000 IU/kg量持续静滴量持续静滴2h2hSK SK 负荷量负荷量2

33、50000 IU250000 IU，静注，静注3030分钟，随后以分钟，随后以 100000 IU/h100000 IU/h持续静滴持续静滴2424小时。小时。rtPA 50-l00mgrtPA 50-l00mg持续静脉滴注持续静脉滴注2 2小时小时 VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防链激酶链激酶n25万万IU静推静推30min，10万万IU/h静点静点1224hn150万万IU静点静点2h尿激酶尿激酶n4400IU/kg静推静推10min，4400IU/kg/h静点静点1224hn300万万IU静点静点2hrt-PAn100mg静点静点2hESC Guidelines 2008VTE诊断治疗

34、及预防诊断治疗及预防p对所有对所有PTE患者，应进行快速的危险分层患者，应进行快速的危险分层l明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗n由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施l某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓n溶栓治疗取决于溶栓治疗取决于PTE严重程度、预后及出血风险评估严重程度、预后及出血风险评估l大部分患者，不推荐溶栓治疗大部分患者，不推荐溶栓治疗主要指标主要指标l临床指标：临床指标：休克、低血压休克、低血压l右心功能不全指标：右心功能不全指

35、标：n超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低、超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低、PAPSPAPS升高；升高；nCTCT提示：右室扩大（右室内径提示：右室扩大（右室内径: :左室内径左室内径0.900.90）n血液学指标：血液学指标：BNPBNP增高增高l心肌损伤指标：心肌损伤指标：n肌钙蛋白水平增高肌钙蛋白水平增高KucherN,.Circulation2006;113:577582DouketisJD,JThrombHaemost2005;3:508513GiannitsisE,Circulation2005;112:15201521cridonT,AmJCardiol2005

36、;96:303305BecattiniC,Circulation2007;116:427433如何进行危险分层如何进行危险分层Circulation. 2011;123AHA 肺栓塞危险分层肺栓塞危险分层持续低血压 SBP90mmHg，至少15分钟或需要缩血管药物维持无脉持续心动过缓 心率40bpm伴休克症状和体征 大面积肺栓塞无体循环低血压(SBP90mmHg)右心室功能障碍或心肌坏死次大面积肺栓塞不符合大面积或次大面积的诊断标准 低危肺栓塞VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防u使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素u 对以对以rtPArtPA溶栓时是否需停用

37、肝素无特殊要求溶栓时是否需停用肝素无特殊要求u注意监测注意监测PTPT和和/ /或或APTTAPTTu动态观察临床有无出血情况，评估溶栓疗效动态观察临床有无出血情况，评估溶栓疗效VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防溶栓完成后应测溶栓完成后应测APTTAPTT值，如值，如 对照值对照值2.02.0倍，开始倍，开始应用肝素或低分子肝素（不用负荷剂量）应用肝素或低分子肝素（不用负荷剂量）如仍大于如仍大于2.02.0倍，则每倍，则每2 24 4小时测一次小时测一次APTTAPTT， 达达到治疗范围再开始使用肝素到治疗范围再开始使用肝素使使APTTAPTT维持在对照值的维持在对照值的1.51.52.02.

38、0倍倍VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防症状（呼吸困难）好转症状（呼吸困难）好转血流动力学（心率，血压，脉压）好转血流动力学（心率，血压，脉压）好转机体氧合（动脉血气分析）改善机体氧合（动脉血气分析）改善VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防出血：平均为出血：平均为5%5%7%7% 致死性出血约为致死性出血约为1%1% 颅内出血，为颅内出血，为1.2%1.2%，约半数死亡，约半数死亡 腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克 肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形成血肿肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形成血肿发热、过敏反应发热、过敏反应复栓复栓DVTDVT脱落脱落 VTE诊

39、断治疗及预防诊断治疗及预防深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)PTEPTE二次溶栓问题二次溶栓问题咯血患者的溶栓治疗咯血患者的溶栓治疗症状性症状性PTEPTE溶栓问题溶栓问题妊娠并发急性妊娠并发急性PTEPTE的溶栓治疗的溶栓治疗VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防肺动脉主干或主要分支大面积肺动脉主干或主要分支大面积PTEPTE并存在：并存在：l溶栓和抗凝治疗禁忌溶栓和抗凝治疗禁忌l经溶栓或积极的内科治疗无效经溶栓或积极的内科治疗无效l缺乏手术条件缺乏手术条件VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防导管吸栓碎栓术导管吸栓碎栓术l抽吸式取栓导管抽吸式取栓导管l手动搅拌式碎栓导管手动搅拌式碎栓

40、导管l机械旋转式碎栓导管机械旋转式碎栓导管l肺动脉内激光碎栓术肺动脉内激光碎栓术肺动脉内支架安置术肺动脉内支架安置术腔静脉滤网安置术腔静脉滤网安置术VTE诊断治疗及预防诊断治疗及预防目的：阻止脱落的血栓上行，防止目的：阻止脱落的血栓上行，防止PEPE发生。发生。指征指征待做进一步评价待做进一步评价l近端近端DVTDVT而抗凝禁忌或有出血并发症而抗凝禁忌或有出血并发症l充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生PTEPTEl近端高危血栓溶栓治疗前近端高危血栓溶栓治疗前l伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性PTEPTEl行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例注意：放置滤器预防注意：放置滤器预防PEPE的初期好处，被复发性深的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVTDVT倾向，倾向，不是放置滤网的适应症。不是放置滤网的适应症。