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1、冠心病合并瓣膜病变冠心病合并瓣膜病变的外科治疗的外科治疗 哈医大二院心外科田伟臣冠心病的类型冠心病的类型l无症状型冠心病无症状型冠心病l心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病 稳定型心绞痛稳定型心绞痛: : 冠脉粥样斑块相对稳定冠脉粥样斑块相对稳定 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛: :不稳定斑块破裂，血栓形成不稳定斑块破裂，血栓形成l心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病l缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病l猝死型冠心病猝死型冠心病l复合型冠心病：冠心病合并瓣膜病、室壁瘤等复合型冠心病：冠心病合并瓣膜病、室壁瘤等冠心病治疗冠心病治疗l一般治疗一般治疗l药物治疗药物治疗l经皮冠脉介入治疗（经皮冠脉介入治疗（
2、PCIPCI） l冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）l激光心肌血运重建术（激光心肌血运重建术（TMLRTMLR）l分子搭桥术分子搭桥术l心脏细胞移植心脏细胞移植经皮冠脉介入治疗经皮冠脉介入治疗（）（）l在在PCI发发展展的的20多多年年里里，该该技技术术已已从从单单纯纯的的球球囊囊扩扩张张、支支架架置置入入、发发展展到到药药物物洗洗脱脱支支架架。每每一一次次技技术术或或器器械械改改进进，都都使治疗的效果有所改观。使治疗的效果有所改观。l但其远期效果不佳。但其远期效果不佳。CABG与与PTCA比较比较优点优点缺点缺点PTCA创伤小创伤小再再狭窄狭窄住院时间短住院时间短再再
3、血管化不完全几率高血管化不完全几率高易易重复重复严重左心功能不全者相对严重左心功能不全者相对较差较差有效缓解症状有效缓解症状长期效果不肯定长期效果不肯定特定病变受限特定病变受限CABG有效缓解症状有效缓解症状晚期闭塞后再手术风险大晚期闭塞后再手术风险大一些特定患者生存率高一些特定患者生存率高 并发症多并发症多再再血管化完全血管化完全适应证广适应证广冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术(CABG)体外循环心脏停跳下体外循环心脏停跳下CABGl主要改进在心肌保护，主要改进在心肌保护，4:14:1含钾冷血停跳成为含钾冷血停跳成为常规心肌保护方法。常规心肌保护方法。l停跳液灌注多采用主动脉根部顺灌结合
4、冠状静停跳液灌注多采用主动脉根部顺灌结合冠状静脉窦逆灌法。脉窦逆灌法。l术中主动脉表面超声检查，明确粥样斑块部位术中主动脉表面超声检查，明确粥样斑块部位和程度，选择主动脉插管和作近端吻合，预防和程度，选择主动脉插管和作近端吻合，预防中风发生。中风发生。l一种新的主动脉插管，头端带有滤网，避免脱一种新的主动脉插管，头端带有滤网，避免脱落斑块和血栓进入脑部引起中风。落斑块和血栓进入脑部引起中风。l可同期行瓣膜置换手术可同期行瓣膜置换手术非体外循环心脏不停跳非体外循环心脏不停跳( (微创微创)CABG)CABGl包括包括OPCABOPCAB和和MIDCABMIDCAB（小切口心脏不停跳搭桥）（小切口
5、心脏不停跳搭桥）：心脏外科的又一里程碑。：心脏外科的又一里程碑。l尤其适用于高龄、心功能低下（尤其适用于高龄、心功能低下（EF40%EF40%）、肝）、肝肾功能不良、升主动脉钙化、有出血倾向、肾功能不良、升主动脉钙化、有出血倾向、中风后遗症、再次手术等高危病人。中风后遗症、再次手术等高危病人。l对血流动力学不稳定的危重病人可在对血流动力学不稳定的危重病人可在IABPIABP支持支持下进行下进行OPCABOPCAB。 OPCAB VS 常规常规CABGl在低危患者，两者疗效无明显差别，但在低危患者，两者疗效无明显差别，但OPCABOPCAB术后出血、输血少，住院时间短，医疗费用下术后出血、输血少
6、，住院时间短，医疗费用下降。降。l对高危病人，对高危病人，OPCABOPCAB明显降低手术死亡率和并明显降低手术死亡率和并发症发生率，尤其神经系统并发症。发症发生率，尤其神经系统并发症。l对合并瓣膜病变，对合并瓣膜病变，常规常规CABG具有优势具有优势l随着手术技术、器械和经验的提高，随着手术技术、器械和经验的提高，OPCABOPCAB完完全血管化现在已无疑问，血管通畅率也与常规全血管化现在已无疑问，血管通畅率也与常规CABGCABG无差别。无差别。CABG手术适应症手术适应症l心绞痛心绞痛左主干或类似左主干病变，三支病变左主干或类似左主干病变，三支病变发现有大面积的心肌濒临死亡，左心室功能低
7、下发现有大面积的心肌濒临死亡，左心室功能低下左前降支近端狭窄的单或两支病变左前降支近端狭窄的单或两支病变, ,倾向手术治疗倾向手术治疗l合并左心功能不全患者合并左心功能不全患者lPTCAPTCA失败后的失败后的CABGCABGl曾行曾行CABGCABG术的病人术的病人l合并瓣膜病变或室壁瘤者合并瓣膜病变或室壁瘤者l不适合其他治疗者不适合其他治疗者 手术时机的选择是关键手术时机的选择是关键危重症冠心病危重症冠心病危重症冠心病危重症冠心病面对如此巨大的挑战，面对如此巨大的挑战， 心脏外科医师何去何从心脏外科医师何去何从是积极进取，锐意革新是积极进取，锐意革新是积极进取，锐意革新是积极进取，锐意革新
8、 ？还是回避挑战，听任学科的萎缩还是回避挑战，听任学科的萎缩还是回避挑战，听任学科的萎缩还是回避挑战，听任学科的萎缩 ？u提高疗效提高疗效 全动脉化全动脉化CABGCABGu减少创伤减少创伤 off-pump CABGoff-pump CABG 全内镜下全内镜下CABGCABG Hybrid CABG Hybrid CABGu大力开拓对危重患者的外科治疗大力开拓对危重患者的外科治疗CABGCABG同期行瓣膜置换同期行瓣膜置换CABGCABG同期室壁瘤切除同期室壁瘤切除心室成形心室成形心室辅助心室辅助心脏移植心脏移植面对挑战面对挑战冠心病外科演变趋势冠心病外科演变趋势微创微创CABGOff-Pu
9、mp CABGl l 微创化是未来微创化是未来CABGCABG技术发展的主流之一。技术发展的主流之一。l 技术日趋成熟，在国内个别中心已经逐渐成技术日趋成熟，在国内个别中心已经逐渐成为单纯为单纯CABGCABG的主流。的主流。l 这是一项安全而有效的手术。但可能并不具这是一项安全而有效的手术。但可能并不具备以往认为的诸多优势。备以往认为的诸多优势。l 并不是每个外科医师都适合开展，并不是每并不是每个外科医师都适合开展，并不是每个患者都可以实施，必须谨记：个患者都可以实施，必须谨记： 患者最需要的患者最需要的患者最需要的患者最需要的移植桥的通畅率，而不是单纯移植桥的通畅率，而不是单纯移植桥的通畅
10、率，而不是单纯移植桥的通畅率，而不是单纯体外循环的避免。体外循环的避免。体外循环的避免。体外循环的避免。Endoscopic Graft HarvestingTraditional vein harvestingTraditional vein harvestingEndoscopic vein harvestingEndoscopic vein harvestinglMIDCABMIDCAB结结合合PTCAPTCA支支架架植植入入术术治治疗疗冠冠心心病病多多支支血血管病变。管病变。l适适用用于于左左主主干干病病变变，前前降降支支近近端端病病变变伴伴有有其其他他多多支支病病变变、高高龄龄、心心
11、功功能能低低下下、其其他他重重要要脏脏器器功功能能不良，对心内科、心外科均为高危的病人。不良，对心内科、心外科均为高危的病人。l结结合合MIDCABMIDCAB术术和和介介入入治治疗疗的的优优点点，在在微微创创的的条条件件下下既既保保证证了了重重要要的的LADLAD的的远远期期通通畅畅率率，又又达达到到了了完全再血管化。完全再血管化。l杂杂交交技技术术是是安安全全有有效效的的手手术术方方式式，患患者者易易于于接接受受，但但远远期期疗疗效效有有待待更更多多的的临临床床应应用用和和临临床床试试验验加加以以验证。验证。杂交技术（杂交技术（ Hybrid ）Heart Transplantationu
12、重症冠心病患者的最终治疗选择。重症冠心病患者的最终治疗选择。u由于供体限制，目前国际上每年接受由于供体限制，目前国际上每年接受 移植的患者数目并未增加。移植的患者数目并未增加。u心脏移植在国内正逐步成为重症患者心脏移植在国内正逐步成为重症患者 治疗的常规术式。治疗的常规术式。CABG in the 2nd Hospital of HMU6 6年内哈医大二院年内哈医大二院CABGCABG例数的变化例数的变化l尽管冠心病介入治疗在中国尽管冠心病介入治疗在中国以每年以每年30-5030-50速度得到普速度得到普及，但接受及，但接受CABGCABG例数也在逐例数也在逐步增加。步增加。l哈医大二院心外科
13、冠脉搭桥哈医大二院心外科冠脉搭桥手术例数稳步上升，年手术手术例数稳步上升，年手术例数已经近例数已经近200200例。例。CABG in the 2nd Hospital of HMUl各项新型微创技术均陆续得到了应用各项新型微创技术均陆续得到了应用lOFF-PUMP技术技术得到较广泛的应用，在得到较广泛的应用，在哈医大二院已经达到单纯哈医大二院已经达到单纯CABG总数的总数的98。开拓危重症冠心病的外开拓危重症冠心病的外科治疗科治疗更多的高龄患者更多的高龄患者l l近几年，哈医大二院近几年，哈医大二院近几年，哈医大二院近几年，哈医大二院心外科已经为心外科已经为心外科已经为心外科已经为70707
14、070余例余例余例余例年龄在年龄在年龄在年龄在75757575岁以上的冠岁以上的冠岁以上的冠岁以上的冠心病患者实施搭桥手心病患者实施搭桥手心病患者实施搭桥手心病患者实施搭桥手术。术。术。术。更多的危重症冠心病患者更多的危重症冠心病患者l2003年，成功为一例重症冠心病患者实施了心年，成功为一例重症冠心病患者实施了心脏移植。脏移植。l2004-2010年，成功抢救介入治疗术后冠脉破裂年，成功抢救介入治疗术后冠脉破裂致心包填塞患者致心包填塞患者28例。例。l2008-2010年，成功完成冠脉搭桥年，成功完成冠脉搭桥+瓣膜置换手瓣膜置换手术术45例。例。病变类型病变类型例数例数比例比例冠脉病变冠脉病
15、变二尖瓣病变二尖瓣病变1533%主动脉瓣病变主动脉瓣病变2249%联合瓣膜病变联合瓣膜病变818%换瓣换瓣+搭桥手术经验与体会搭桥手术经验与体会l手术前手术前l瓣膜病患者：男患瓣膜病患者：男患50岁，女患岁，女患55岁，术前常岁，术前常规行冠脉造影检查规行冠脉造影检查l冠心病患者术前常规行心脏瓣膜超声检查冠心病患者术前常规行心脏瓣膜超声检查l充分评估术前危险因素，加强医患沟通充分评估术前危险因素，加强医患沟通l制定详细的手术方案制定详细的手术方案l瓣膜病患者合并冠脉病变者应同期行冠脉搭桥，瓣膜病患者合并冠脉病变者应同期行冠脉搭桥，避免术后心肌缺血，复跳困难。避免术后心肌缺血，复跳困难。l冠心病
16、患者合并瓣膜病变者应同期行换瓣手术，冠心病患者合并瓣膜病变者应同期行换瓣手术，避免术后心功能受影响，恢复慢。避免术后心功能受影响，恢复慢。换瓣换瓣+搭桥手术经验与体会搭桥手术经验与体会l手术中手术中l先换瓣，后搭桥先换瓣，后搭桥l心脏停跳前，搭桥靶血管做标记心脏停跳前，搭桥靶血管做标记l注意心脏表面剥离处止血，尽量用钛夹止血，注意心脏表面剥离处止血，尽量用钛夹止血，避免应用电烧，防止缝线断裂避免应用电烧，防止缝线断裂l心脏复跳后，吻合口确切止血、检查，避免术心脏复跳后，吻合口确切止血、检查，避免术后吻合口撕开，出血后吻合口撕开，出血l同期行二尖瓣置换术的患者，术中应尽量避免同期行二尖瓣置换术的
17、患者，术中应尽量避免反复搬动心脏，防止心脏破裂反复搬动心脏，防止心脏破裂l尽量应用静脉桥，避免血管床出血尽量应用静脉桥，避免血管床出血换瓣换瓣+搭桥手术经验与体会搭桥手术经验与体会l手术后手术后l血管活性药物调整心功能血管活性药物调整心功能l维持高血压，高钾，高镁，避免心律失常维持高血压，高钾，高镁，避免心律失常l抗凝与术后止血抗凝与术后止血冠心外科医生是否会失业冠心外科医生是否会失业? ?q急性心肌梗死出现结构并发症，如急性心肌梗死出现结构并发症，如VSDVSD、乳头乳头肌断裂、心室游离壁破裂。肌断裂、心室游离壁破裂。qPCIPCI诊断或治疗出现夹层、心脏和诊断或治疗出现夹层、心脏和/ /或血管破或血管破裂、心包填塞等。裂、心包填塞等。q多次多次PCIPCI后的再狭窄病变。后的再狭窄病变。q血管病变并室壁瘤形成。血管病变并室壁瘤形成。q严重的左主干或三叉口病变。严重的左主干或三叉口病变。q合并瓣膜病及其他心内病变。合并瓣膜病及其他心内病变。They want to say:Thank you, CABGWe want to say:Competition Always Breeds EXCELLENCE谢谢各位同仁谢谢各位同仁!
