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1、风湿性疾病概论与进展风湿性疾病概论与进展 第一部分：西医风湿性疾病第一部分：西医风湿性疾病 一、风湿性疾病的概念一、风湿性疾病的概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumai cdisasesrheumai cdisases）是）是泛指影响骨、关节、及其周围软组织如肌泛指影响骨、关节、及其周围软组织如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。病。风湿病的病因风湿病的病因v感染：如莱姆病、淋球菌性关节炎。感染：如莱姆病、淋球菌性关节炎。v免疫：如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮。免疫：如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮。v代谢：如痛风。代谢：如痛风。v内分泌：如指端肥大
2、症、甲状旁腺功能亢进症。内分泌：如指端肥大症、甲状旁腺功能亢进症。v退化：如骨关节炎。退化：如骨关节炎。v地理环境：大骨节病、氟中毒。地理环境：大骨节病、氟中毒。v肿瘤肿瘤: : 骨瘤、多发性骨髓瘤。骨瘤、多发性骨髓瘤。 等等。受累部位受累部位v周身性或系统性：如弥漫性结缔组织病。周身性或系统性：如弥漫性结缔组织病。v局部：软组织风湿病、肩周炎、腱鞘炎。局部：软组织风湿病、肩周炎、腱鞘炎。 性质性质 功能性：也可以是精神性的或功能性的。功能性：也可以是精神性的或功能性的。 器质性：本病可以是器质性的。器质性：本病可以是器质性的。 风湿性疾病与风湿性关节炎风湿性疾病与风湿性关节炎v风湿性疾病：是
3、指所有风湿性疾病的总称。风湿性疾病：是指所有风湿性疾病的总称。v风湿性关节炎：是指以关节炎为主要表现风湿性关节炎：是指以关节炎为主要表现的风湿热。的风湿热。 二、风湿性疾病发展简史二、风湿性疾病发展简史 古老的风湿病学古老的风湿病学 （公元前（公元前3 3世纪世纪公元公元1616世纪）世纪） 公元前公元前3 3世纪希波克拉底全集中就出世纪希波克拉底全集中就出现了（现了（rheumarheuma）一词。）一词。“rheuma”“rheuma”源于古希腊源于古希腊语，意为流动。体液论认为：体液中（血液、语，意为流动。体液论认为：体液中（血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁，其中任何一种失调或粘液、黄胆汁和黑
4、胆汁，其中任何一种失调或流动异常都会导致疾病，如引起疼痛则称为风流动异常都会导致疾病，如引起疼痛则称为风湿病）在湿病）在20002000年的时间里年的时间里“风湿病风湿病”只是一个只是一个模糊的概念，主要用说明身体的酸胀、疼痛。模糊的概念，主要用说明身体的酸胀、疼痛。这是在体液论的影响下产生的。这是在体液论的影响下产生的。 中世纪的风湿病学中世纪的风湿病学 （公元（公元1616世纪世纪公元公元1919世纪）世纪） 风湿病学发展到中世纪，由于解剖学、生物风湿病学发展到中世纪，由于解剖学、生物化学、病理学的发展，体液论已不能解释临床上化学、病理学的发展，体液论已不能解释临床上的一些新发现。如的一些
5、新发现。如Leeuwenhoek(1632-1723)Leeuwenhoek(1632-1723)发现发现了痛风石内尿酸盐结晶的显微镜外观。了痛风石内尿酸盐结晶的显微镜外观。18921892年年GarrodGarrod总结了总结了3030年各种关节病的研究后，提出类年各种关节病的研究后，提出类风湿性关节炎这个病名。风湿性关节炎这个病名。16911691年爱尔兰的年爱尔兰的ConnerConner在一篇论文中提到强直性脊柱炎（在一篇论文中提到强直性脊柱炎（ASAS）。但是受）。但是受历史条件的限制对这些疾病的认识是非常粗浅的。历史条件的限制对这些疾病的认识是非常粗浅的。现代风湿病学现代风湿病学
6、（公元（公元1919世纪至今）世纪至今） 1927 192719341934年间年间KlingeKlinge在研究风湿热的发病机制时在研究风湿热的发病机制时发现有全身的结缔组织病变。发现有全身的结缔组织病变。v 1942 1942年病理学学（年病理学学（KIempeperKIempeper）提出）提出“胶原病胶原病”的的概念。他通过对系统红斑狼疮和硬皮病的研究，认为概念。他通过对系统红斑狼疮和硬皮病的研究，认为这些疾病是全身胶原系统遭受损害的结果。这些疾病是全身胶原系统遭受损害的结果。v 1954 1954年，年，EhrihEhrih提出由于风湿病变并不局限于胶原提出由于风湿病变并不局限于胶原
7、组织，因此建议更改为组织，因此建议更改为“结缔组织病结缔组织病”这一病名曾被这一病名曾被临床学家和基础学家广泛应用。临床学家和基础学家广泛应用。v 然而结缔组织病并不能包含然而结缔组织病并不能包含“风湿病风湿病”的全部，所的全部，所以当今临床医学家多主张使用风湿病以当今临床医学家多主张使用风湿病”这一名词。这一名词。现代风湿病学现代风湿病学 近近5050年来，由于生物化学，免疫学，免疫组织年来，由于生物化学，免疫学，免疫组织化学及分子生物学的快速发展，风湿病的研究领域化学及分子生物学的快速发展，风湿病的研究领域也大为扩大和深入。类风湿因子（也大为扩大和深入。类风湿因子（19401940）、狼疮
8、细）、狼疮细胞（胞（19481948）、抗核抗体（）、抗核抗体（19501950）等自体抗体的检出、）等自体抗体的检出、泼尼松及其免疫抑制剂应用于临床，使风湿病学研泼尼松及其免疫抑制剂应用于临床，使风湿病学研究进入了免疫学和分子生物学的崭新阶段，因此究进入了免疫学和分子生物学的崭新阶段，因此“结缔组织病结缔组织病”已不能含盖已不能含盖“风湿病风湿病”的全部，所以的全部，所以当今临床学家多主张使用当今临床学家多主张使用“风湿病风湿病”这个概念。但这个概念。但这和古代的这和古代的“风湿病风湿病”的概念已经完全不同，不过的概念已经完全不同，不过是借用了古代的名词罢了，也不仅是是借用了古代的名词罢了，
9、也不仅是“胶原胶原”、“结缔组织结缔组织”组织学上的概念了。组织学上的概念了。 三、风湿性疾病的分类三、风湿性疾病的分类美国风湿病学会对风湿性疾病的命美国风湿病学会对风湿性疾病的命名和分类名和分类(1993) (1993) 摘要摘要风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类一、弥漫性结缔组织病一、弥漫性结缔组织病二、与脊柱相关的关节炎二、与脊柱相关的关节炎三、骨关节炎三、骨关节炎四、感染所致的风湿性综合症四、感染所致的风湿性综合症五、伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病五、伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病六、肿瘤六、肿瘤七、神经血管疾病七、神经血管疾病八、骨及软骨疾病八、骨及软骨疾病九、关节外疾病九、关节外
10、疾病十、其它有关节表现的疾病十、其它有关节表现的疾病（一）弥漫性结缔组织病（一）弥漫性结缔组织病 n1 1 、类风湿关节炎、类风湿关节炎n2 2、幼年类风湿关节炎、幼年类风湿关节炎n3 3、红斑狼疮、红斑狼疮n4 4、硬皮病、硬皮病n5 5、弥漫性筋膜炎、有或无嗜酸粒细胞血症、弥漫性筋膜炎、有或无嗜酸粒细胞血症n6 6、多肌炎、多肌炎n7 7、坏死性血管炎和其他血管病、坏死性血管炎和其他血管病n8 8、干燥综合症、干燥综合症n9 9、重叠综合征、重叠综合征n1010、其他、其他（二）与脊柱相关的关节炎（二）与脊柱相关的关节炎n1 1、强直性脊柱炎、强直性脊柱炎n2 2、赖特（、赖特（Reite
11、rReiter）综合征）综合征n3 3、银屑病关节炎、银屑病关节炎n4 4、炎性肠病关节炎、炎性肠病关节炎（三）骨关节炎（三）骨关节炎n1 1、原发、原发n2 2、继发、继发（四）感染所致风湿综合征（四）感染所致风湿综合征 n1 1、直接性（如细菌、病毒感染等）、直接性（如细菌、病毒感染等）n2 2、反应病（如急性风湿热）、反应病（如急性风湿热）（五）伴有风湿性疾病的代谢或内分泌病（五）伴有风湿性疾病的代谢或内分泌病n1 1、结晶引起的疾病（如痛风）、结晶引起的疾病（如痛风）n2 2、其他生物化学异常、其他生物化学异常n（六）肿瘤（六）肿瘤n（七）神经血管疾病（如红斑性肢痛病、（七）神经血管疾
12、病（如红斑性肢痛病、雷诺病）雷诺病）n（八）骨及软骨疾病（如骨质疏松）（八）骨及软骨疾病（如骨质疏松）n（九）关节外疾病（九）关节外疾病n（十）其他有关节表现的疾病（十）其他有关节表现的疾病四、风湿病的诊断方法四、风湿病的诊断方法n（一）风湿性疾病的问诊（一）风湿性疾病的问诊n（二）风湿性疾病的体格检查（二）风湿性疾病的体格检查n（三）风湿性疾病的实验室检查（三）风湿性疾病的实验室检查n（四）风湿性疾病的影像学检查（四）风湿性疾病的影像学检查五、风湿性疾病临床新近展五、风湿性疾病临床新近展n多种自身抗体的检出多种自身抗体的检出nCOX2COX2选择性抑制剂风波选择性抑制剂风波n血浆置换的临床使
13、用血浆置换的临床使用n干细胞移植干细胞移植n生物制剂的临床使用生物制剂的临床使用 第二部分：中医风湿病第二部分：中医风湿病一、中医风湿病的概念一、中医风湿病的概念n中医风湿病即中医风湿病即“痹证痹证”或或“痹病痹病”。在黄帝内经。在黄帝内经中称为中称为“痹痹”，痹即闭塞不通之意。汉代张仲景在，痹即闭塞不通之意。汉代张仲景在金匮要略中提出金匮要略中提出“风湿风湿”的病名，该书的病名，该书“痉湿喝痉湿喝病脉证治病脉证治”中说：中说：“病者一身尽疼，发热、日哺所病者一身尽疼，发热、日哺所剧者，名风湿剧者，名风湿”。中华中医药学会风湿病专业委员。中华中医药学会风湿病专业委员会为了与西医风湿类疾病相区别
14、，在会为了与西医风湿类疾病相区别，在“风湿病风湿病”前前冠以冠以“中医中医”两字，称两字，称“中医风湿病中医风湿病”。因为。因为“痹痹”是是一种疾病，而不是一种证候，故近年教课书又称一种疾病，而不是一种证候，故近年教课书又称为为“痹病痹病”。概念概念n一般认为痹病是由于风、寒、湿、热等外邪一般认为痹病是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不暢所导致侵袭人体，闭阻经络，气血运行不暢所导致的以肌肉、筋骨、关节发生的疼痛、麻木、的以肌肉、筋骨、关节发生的疼痛、麻木、酸楚、重着、屈伸不利，甚或关节肿大、畸酸楚、重着、屈伸不利，甚或关节肿大、畸型等为主要表现的一类病证。型等为主要表现的一
15、类病证。二、中医风湿病发展史二、中医风湿病发展史n中医风湿病学的形成与发展源远流长，古代中医风湿病学的形成与发展源远流长，古代医学家为我们留下了许多宝贵的文献资料，医学家为我们留下了许多宝贵的文献资料，这些宝贵的遗产至今对中医风湿病的临床仍这些宝贵的遗产至今对中医风湿病的临床仍具有指导意义，我们可以从中吸取许多有益具有指导意义，我们可以从中吸取许多有益的知识，古为今用，推动当代中医风湿病学的知识，古为今用，推动当代中医风湿病学的发展。的发展。中医风湿病史中医风湿病史n现存的我国第一部医学专著黄帝内经素现存的我国第一部医学专著黄帝内经素问（成书大约在战国至秦汉时期）中就问（成书大约在战国至秦汉时
16、期）中就有有“痹论痹论”专篇论述痹证，说明当时痹病就专篇论述痹证，说明当时痹病就是临床常见的一种疾病。是临床常见的一种疾病。“痹论痹论”对痹证的对痹证的病因、病机、分类及临床表现等方面进行病因、病机、分类及临床表现等方面进行了系统、全面的论述。了系统、全面的论述。n在病因方面，在病因方面，“痹论痹论”认为痹证主要是人体感认为痹证主要是人体感受风寒湿外邪所致，提出受风寒湿外邪所致，提出“风寒湿三气杂至，风寒湿三气杂至，合而为痹也合而为痹也”，同时也指出生活环境、饮食，同时也指出生活环境、饮食习惯、情志变化及过度劳累对痹证的发生也习惯、情志变化及过度劳累对痹证的发生也起到重要的作用。如该论说起到重
17、要的作用。如该论说“其饮食居处，其饮食居处，为其病本也为其病本也”，“淫气忧思，痹聚在心淫气忧思，痹聚在心”，“淫淫气乏竭，痹聚在肝气乏竭，痹聚在肝”等。等。n“痹论痹论”认为痹证的病机主要是营卫气血认为痹证的病机主要是营卫气血运行不利和阴阳失调。如该论说：运行不利和阴阳失调。如该论说：“逆其逆其气则病，从其气则愈气则病，从其气则愈”，又说：，又说：“其寒者，其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。遭阴，故为痹热。” “痹论痹论”对痹证的分类有三种对痹证的分类有三种n一是按病
18、因分为一是按病因分为“行痹行痹”、“痛痹痛痹”、“着痹着痹”，n二是按肢体受累的部位分为二是按肢体受累的部位分为“皮痹皮痹”、“肌痹肌痹”、“筋筋痹痹”、“脉痹脉痹”和和“骨痹骨痹”。n三是按受累脏腑分为三是按受累脏腑分为“心痹心痹”、“肺痹肺痹”、“肝痹肝痹”、“脾痹脾痹”、“肾痹肾痹”、“肠痹肠痹”和和“胞痹胞痹”等。等。n同时同时“痹论痹论”认为肢体痹证与脏腑痹证有密切相关，认为肢体痹证与脏腑痹证有密切相关，肢体痹证发展可以累及时脏腑发生脏腑痹证。肢体痹证发展可以累及时脏腑发生脏腑痹证。n内经对痹病的分类说明在当时已认识到痹病内经对痹病的分类说明在当时已认识到痹病具有多组织、脏腑受累的特
19、点。具有多组织、脏腑受累的特点。n“痹论痹论”对痹病的临床表现也作了描述，如对痹病的临床表现也作了描述，如“痹在于痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈伸不利，骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈伸不利，在于肉则不仁在于肉则不仁”等，对脏腑痹的临床表现也分别作等，对脏腑痹的临床表现也分别作了描述，如了描述，如“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”。该描述与西医。该描述与西医风湿病出现的急性心肌梗死所致的心律失常、急性风湿病出现的急性心肌梗死所致的心律失常、急性左心衰竭极相似。由此可见古人对痹证临床表现
20、的左心衰竭极相似。由此可见古人对痹证临床表现的描述是来自临床实践，也可以看到古人对临床表现描述是来自临床实践，也可以看到古人对临床表现观察是多么细致。观察是多么细致。n黄帝内经对痹证的论述不仅限于黄帝内经对痹证的论述不仅限于“痹论痹论”n如黄帝内经素问生气通天论说：如黄帝内经素问生气通天论说：“阳气者，阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。乃生大偻。”大偻与现代强直性脊柱炎相似。大偻与现代强直性脊柱炎相似。n灵枢经有灵枢经有“周痹周痹”篇专门论述痹证等。篇专门论述痹证等。n黄帝内经对痹证的认识对后世有极大的影响，黄帝内经对痹证的认识对
21、后世有极大的影响，至今在病因、分类等方面仍然是以黄帝内经的至今在病因、分类等方面仍然是以黄帝内经的理论为基础。理论为基础。n汉代张仲景金匮要略中提出了：汉代张仲景金匮要略中提出了：“风湿风湿”、“历历节节”、“血痹血痹”、“肾著肾著”、“狐惑狐惑”、“阴阳毒阴阳毒”等病名，等病名，并有专篇论述，这些疾病，虽然在病因病机、临床并有专篇论述，这些疾病，虽然在病因病机、临床表现方面各有特点，但都属痹证的范畴。其中风湿、表现方面各有特点，但都属痹证的范畴。其中风湿、历节与类风湿关节炎相似，狐惑与白塞病相似，历节与类风湿关节炎相似，狐惑与白塞病相似，“阴阳毒阴阳毒”与系统性红斑狼疮、血小板减少性紫癜相与
22、系统性红斑狼疮、血小板减少性紫癜相似等。似等。 张仲景针对不同的疾病，不同的证候提出了不同的治法张仲景针对不同的疾病，不同的证候提出了不同的治法和方药。和方药。n如风湿病，表阳虚证，治以温经通阳以散风湿，用桂枝附如风湿病，表阳虚证，治以温经通阳以散风湿，用桂枝附子汤；里阳虚证，治以健脾行湿以逐水气，用白术附子汤；子汤；里阳虚证，治以健脾行湿以逐水气，用白术附子汤；表里阳气皆虚，治以助阳温以除风湿，用甘草附子汤。表里阳气皆虚，治以助阳温以除风湿，用甘草附子汤。n治疗历节病有桂枝芍药知母汤、乌头汤。治疗历节病有桂枝芍药知母汤、乌头汤。n治疗血痹有黄芪桂枝五物汤。治疗血痹有黄芪桂枝五物汤。n治疗肾著
23、有甘姜苓术汤。治疗肾著有甘姜苓术汤。n治疗狐惑有甘草泻心汤、苦参汤、赤小豆当归散。治疗狐惑有甘草泻心汤、苦参汤、赤小豆当归散。n治疗阴阳毒有升麻鳖甲汤等。治疗阴阳毒有升麻鳖甲汤等。n张肿景对中医风湿病的贡献主要是把辨证论治的思维用于张肿景对中医风湿病的贡献主要是把辨证论治的思维用于痹证的治疗，同时他所创制的方剂，至今仍是行之有效的，痹证的治疗，同时他所创制的方剂，至今仍是行之有效的，并被临床广泛使用。并被临床广泛使用。n 隋代巢元方所著的诸病源候论是一隋代巢元方所著的诸病源候论是一部证候专著，该书列有部证候专著，该书列有“历节风候历节风候”、“风风湿痹候湿痹候”、“血痹候血痹候”、“背偻候背偻
24、候”、“风风湿腰痛候湿腰痛候”等，该书丰富了多种痹证的临床等，该书丰富了多种痹证的临床证候表现。其中证候表现。其中“风湿病之状，或皮肤顽厚，风湿病之状，或皮肤顽厚，或肌肉酸痛或肌肉酸痛”等描述与西医之硬皮病，皮肌等描述与西医之硬皮病，皮肌炎相似。炎相似。 n 唐代孙思邈著有备急千金要方。该书收集唐代孙思邈著有备急千金要方。该书收集了许多治疗痹证的方剂，其剂型除汤剂外，还有了许多治疗痹证的方剂，其剂型除汤剂外，还有散剂、酒剂等。其中犀角汤治疗热毒入口、历节散剂、酒剂等。其中犀角汤治疗热毒入口、历节肿痛，说明当时对痹证的病因除风寒湿邪之外，肿痛，说明当时对痹证的病因除风寒湿邪之外，亦可因热毒所致，
25、这在病因学上是一个新的突破。亦可因热毒所致，这在病因学上是一个新的突破。备急千金要方中的独活寄生汤对后世影响较备急千金要方中的独活寄生汤对后世影响较深的方剂，至今在临床上广泛应用。王焘在外深的方剂，至今在临床上广泛应用。王焘在外台秘要又立台秘要又立“白虎病白虎病”之名，形容本病发则之名，形容本病发则“痛如痛如虎之啮，故名白虎之病也。虎之啮，故名白虎之病也。”n 宋代王怀隐等所编著的太平圣惠方宋代王怀隐等所编著的太平圣惠方在痹证的分类上明确提出在痹证的分类上明确提出“热痹热痹”的病名。在的病名。在宋代的医籍记载的方剂中，比前人更多地使宋代的医籍记载的方剂中，比前人更多地使用动物药，如地龙、全蝎、
26、蜈蚣、僵蚕、白用动物药，如地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、白花蛇等。花蛇等。 金元时代刘河间、张子和、李东垣、朱丹溪四金元时代刘河间、张子和、李东垣、朱丹溪四大医家对痹证的认识和治疗各具特色。大医家对痹证的认识和治疗各具特色。n如刘河间宗黄帝内经痹证病因风寒湿三气偏胜如刘河间宗黄帝内经痹证病因风寒湿三气偏胜之说辨证治疗；之说辨证治疗；n张子和则强调湿热致病谓张子和则强调湿热致病谓“痹病以湿热为源痹病以湿热为源”，n李东垣创羌活胜湿汤治疗风湿在表之证。李东垣创羌活胜湿汤治疗风湿在表之证。n朱丹溪认为痹证的病机与体质有关，谓：朱丹溪认为痹证的病机与体质有关，谓：“肥人肢肥人肢体痛，多是风湿与痰浊流注经络而
27、痛，瘦人肢体痛体痛，多是风湿与痰浊流注经络而痛，瘦人肢体痛是血虚。是血虚。”这种对体质与病机关系的认识，对痹证这种对体质与病机关系的认识，对痹证的辨证论治是非常有益的。的辨证论治是非常有益的。n 明代李士材在医宗必读中对痹证的治疗原则明代李士材在医宗必读中对痹证的治疗原则作了的概括，提出：作了的概括，提出：“治外者，散邪为急，治脏者，治外者，散邪为急，治脏者，养正为先。治疗行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可养正为先。治疗行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭。废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以治痛
28、痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大湿，不能释其凝寒之害也。治着补火之剂，非大辛大湿，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜温，而气足无顽麻也补气之剂，盖土强可以胜温，而气足无顽麻也。”n清代医家对痹证的认识又有新的发展。如喻清代医家对痹证的认识又有新的发展。如喻嘉言在医门法律中提出小儿鹤膝风的发嘉言在医门法律中提出小儿鹤膝风的发病与先天禀赋有关，他说：小儿鹤膝风病与先天禀赋有关，他说：小儿鹤膝风“非风非风寒湿所痹，多因先天禀肾气衰薄，阴寒凝聚寒湿所痹，多因先天禀肾气衰薄
29、，阴寒凝聚于腰膝而不解于腰膝而不解”。n 随着温病学的发展，温病学家们对痹证的认识，随着温病学的发展，温病学家们对痹证的认识，亦反映出温病学的特点。亦反映出温病学的特点。n如吴鞠通在温病条辨中说：痹证如吴鞠通在温病条辨中说：痹证“因于寒者固因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少多，痹之兼乎热者亦复不少”，误用辛温，立见其，误用辛温，立见其害，吴氏还制宣痹汤以治湿热痹证。害，吴氏还制宣痹汤以治湿热痹证。n叶天士在临证指南医案主张用清法治疗热痹，叶天士在临证指南医案主张用清法治疗热痹，他说：他说：“暑热外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来暑热外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，著于经络，内受之邪，著于脏
30、腑，故辛解汗之邪，著于经络，内受之邪，著于脏腑，故辛解汗出，热痹不减，全以急清阳明而致小愈。出，热痹不减，全以急清阳明而致小愈。” ” n王清任在医林改错中强调血瘀在痹王清任在医林改错中强调血瘀在痹证的重要病理变化，用活血祛瘀法治疗证的重要病理变化，用活血祛瘀法治疗痹证，并创制了身痛逐瘀汤。王氏之说痹证，并创制了身痛逐瘀汤。王氏之说承前启后对后世有较大的影响。叶天士承前启后对后世有较大的影响。叶天士认为痹证日久，邪入血脉，致血行痹阻，认为痹证日久，邪入血脉，致血行痹阻，提出提出“久病入络久病入络”之说，临床善用虫类之说，临床善用虫类药化瘀通络止痛是其特点。药化瘀通络止痛是其特点。 三、痹病的分
31、类三、痹病的分类（一）按病因病机分类（一）按病因病机分类n1 1、风痹：又称行痹。感受风寒湿邪，以风邪为主、风痹：又称行痹。感受风寒湿邪，以风邪为主引起的痹病，临床以关节肢体疼痛，痛无定处，或引起的痹病，临床以关节肢体疼痛，痛无定处，或疼痛时发时止为特点，多见于西医的风湿热，复发疼痛时发时止为特点，多见于西医的风湿热，复发性风湿病及多种风湿病的早期。性风湿病及多种风湿病的早期。n2 2、寒痹：又称痛痹。感受风寒湿邪，以寒邪为主、寒痹：又称痛痹。感受风寒湿邪，以寒邪为主引起的痹病，临床以关节冷痛，遇寒加重，遇热痛引起的痹病，临床以关节冷痛，遇寒加重，遇热痛减，痛处不移为特点，见于多种西医的风湿性
32、疾病减，痛处不移为特点，见于多种西医的风湿性疾病，如骨关节病。，如骨关节病。n3 3、湿痹：又称着痹。感受风寒湿邪，以湿邪、湿痹：又称着痹。感受风寒湿邪，以湿邪为主引起的痹病，临床以肢体关节肿胀，肢为主引起的痹病，临床以肢体关节肿胀，肢体沉重，麻木为其特点，多见以关节肿胀为体沉重，麻木为其特点，多见以关节肿胀为主的风湿性疾病。主的风湿性疾病。n4 4、热（毒）痹：感受热邪，或感受风寒湿邪，、热（毒）痹：感受热邪，或感受风寒湿邪，日久化热引起的痹病，临床以肢体关节红肿日久化热引起的痹病，临床以肢体关节红肿热痛，或伴全身发热为主要特点，见于多种热痛，或伴全身发热为主要特点，见于多种风湿性疾病，特别
33、是疾病的活动期。风湿性疾病，特别是疾病的活动期。n5 5、燥痹：感受燥邪，或因体内水液不足所引起的痹、燥痹：感受燥邪，或因体内水液不足所引起的痹病，临床以关节肢体疼痛，伴口干口渴，唾液少，病，临床以关节肢体疼痛，伴口干口渴，唾液少，眼干少泪为其特点，多见于干燥综合征。眼干少泪为其特点，多见于干燥综合征。n6 6、寒湿痹：具有寒痹和湿痹的临床特点。、寒湿痹：具有寒痹和湿痹的临床特点。n7 7、湿热痹：具有湿痹和热痹的临床特点。、湿热痹：具有湿痹和热痹的临床特点。n8 8、瘀血痹：感受外邪，邪阻经络；或正气不足，、瘀血痹：感受外邪，邪阻经络；或正气不足，推动无力，气血痹阻，血行不畅，瘀血阻滞引起的
34、推动无力，气血痹阻，血行不畅，瘀血阻滞引起的痹病，临床以关节肢体疼痛，痛处不移。或疼痛夜痹病，临床以关节肢体疼痛，痛处不移。或疼痛夜甚，或刺痛，舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉细或涩为甚，或刺痛，舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉细或涩为其特点，多见于痹病日久。其特点，多见于痹病日久。n9 9、痰瘀互阻痹：痰湿与瘀血互阻所引起的痹病，、痰瘀互阻痹：痰湿与瘀血互阻所引起的痹病，临床以关节肿痛日久，兼有痰湿和瘀血的其他临床临床以关节肿痛日久，兼有痰湿和瘀血的其他临床表现为特点。多见于类风湿关节炎的中晚期。表现为特点。多见于类风湿关节炎的中晚期。n1010、虚痹：患者素体虚弱或痹病日久正气虚衰所致、虚痹：患者素体虚弱
35、或痹病日久正气虚衰所致的痹病，临床以正气虚弱为主要表现，常见气血不的痹病，临床以正气虚弱为主要表现，常见气血不足、肝肾亏虚证。见于多种风湿性疾病。足、肝肾亏虚证。见于多种风湿性疾病。（二）按病位分类（二）按病位分类n1 1、皮痹：是以皮肤浮肿，继之皮肤变硬，萎缩，、皮痹：是以皮肤浮肿，继之皮肤变硬，萎缩，或皮肤不仁为主要症状的一种痹病，多见于西医系或皮肤不仁为主要症状的一种痹病，多见于西医系统性硬皮病。统性硬皮病。n2 2、肌痹：是以肌肉疼痛，甚至肌肉萎缩，疲软无、肌痹：是以肌肉疼痛，甚至肌肉萎缩，疲软无力为主要症状的一种痹病，多见于西医多发性肌炎力为主要症状的一种痹病，多见于西医多发性肌炎，
36、风湿性多肌痛，纤维织炎纤维肌痛综合症等。，风湿性多肌痛，纤维织炎纤维肌痛综合症等。n3 3、脉痹：是指血行瘀滞，血脉闭阻引起的肢体疼、脉痹：是指血行瘀滞，血脉闭阻引起的肢体疼痛，皮肤红斑，甚者则溃破，或皮肤红肿，或皮色痛，皮肤红斑，甚者则溃破，或皮肤红肿，或皮色黯黑或苍白，脉搏微弱，或无脉为主要症状的一种黯黑或苍白，脉搏微弱，或无脉为主要症状的一种痹病，多见于西医血管炎一类疾病，如血栓闭塞性痹病，多见于西医血管炎一类疾病，如血栓闭塞性动脉炎，雷诺氏现象等。动脉炎，雷诺氏现象等。 n4 4、筋痹：是以筋脉拘急，肢节屈伸不利为主要症状、筋痹：是以筋脉拘急，肢节屈伸不利为主要症状的一种痹病，多见于西
37、医的筋膜炎、神经痛等。的一种痹病，多见于西医的筋膜炎、神经痛等。n5 5、骨痹：以骨关节疼痛、肿大、甚至僵直畸形为主、骨痹：以骨关节疼痛、肿大、甚至僵直畸形为主要症状的一种痹病，多见于西医的类风湿关节炎，要症状的一种痹病，多见于西医的类风湿关节炎，骨关节病等。骨关节病等。n6 6、心痹：指痹病累及心脏，多见于西医的风湿性疾、心痹：指痹病累及心脏，多见于西医的风湿性疾病累及心脏，如风湿热之心脏炎等。病累及心脏，如风湿热之心脏炎等。n7 7、肺痹：指痹病累及肺脏，多见于西医的风湿性疾、肺痹：指痹病累及肺脏，多见于西医的风湿性疾病引起的肺质间纤维化等。病引起的肺质间纤维化等。 n8 8、脾痹：指痹病
38、累及于脾，多见于西医风湿、脾痹：指痹病累及于脾，多见于西医风湿性疾病累及消化系统，如硬皮病之食管硬化。性疾病累及消化系统，如硬皮病之食管硬化。n9 9、肝痹：指痹病伴有睡眠易惊，腹胀胁痛，、肝痹：指痹病伴有睡眠易惊，腹胀胁痛，头痛等肝之疏泄失常的一种病症，多见于西医头痛等肝之疏泄失常的一种病症，多见于西医风湿性疾病引起的肝脏损害，如自身免疫性肝风湿性疾病引起的肝脏损害，如自身免疫性肝炎。炎。n1010、肾痹：指痹证见有腰脊强直、脊背弯曲、肾痹：指痹证见有腰脊强直、脊背弯曲、步履艰难的一种病症，多见于西医的强直性脊步履艰难的一种病症，多见于西医的强直性脊柱炎，骨质疏松症等柱炎，骨质疏松症等 。
39、（三）按临床表现分类及其他（三）按临床表现分类及其他 n1 1、历节：指以周身关节皆痛为特点的痹病。、历节：指以周身关节皆痛为特点的痹病。n2 2、鹤膝风：指膝关节肿大，小腿肌肉萎缩，形如、鹤膝风：指膝关节肿大，小腿肌肉萎缩，形如鹤膝之状的痹病，多见于西医类风湿性关节炎。鹤膝之状的痹病，多见于西医类风湿性关节炎。n3 3、漏肩风（肩痹）：指以肩关节疼痛为特点的痹、漏肩风（肩痹）：指以肩关节疼痛为特点的痹病，多见于西医肩周炎。病，多见于西医肩周炎。n4 4、尪痹：尪痹是以关节疼痛、肿胀、晚期僵直、尪痹：尪痹是以关节疼痛、肿胀、晚期僵直、畸形为特征的痹病，主要是指类风湿关节炎。畸形为特征的痹病，主
40、要是指类风湿关节炎。n5 5、颈痹：颈痹是以颈部疼痛为主要表现的痹病，、颈痹：颈痹是以颈部疼痛为主要表现的痹病，主要见于颈椎病。主要见于颈椎病。n6 6、痛风：中医学所说的痛风与西医所说的痛风不是一个概、痛风：中医学所说的痛风与西医所说的痛风不是一个概念，它包括了西医的痛风病。中医的痛风是指疼痛较重的念，它包括了西医的痛风病。中医的痛风是指疼痛较重的一种痹病，多与血热有关。一种痹病，多与血热有关。n7 7、众痹、众痹: : 众痹是指肢体关节左右交替走窜疼痛，且呈发作众痹是指肢体关节左右交替走窜疼痛，且呈发作性，有疼痛休止间隙，发作及变化迅速为特点的一类痹病。性，有疼痛休止间隙，发作及变化迅速为
41、特点的一类痹病。n8 8、周痹：周痹是指肢体关节上下左右交替走窜疼痛，痛无、周痹：周痹是指肢体关节上下左右交替走窜疼痛，痛无休止间歇期为临床特点的一类痹病。休止间歇期为临床特点的一类痹病。n9 9、血痹：血痹是指血虚感受风邪，临床以肢体麻木、状如、血痹：血痹是指血虚感受风邪，临床以肢体麻木、状如风痹为主要表现的一种痹病风痹为主要表现的一种痹病n1010：气痹：气痹是指情志失调，气血不畅引起的痹病，临：气痹：气痹是指情志失调，气血不畅引起的痹病，临床表现往往与患者的情绪有关。床表现往往与患者的情绪有关。四、中医治疗风湿病的进展四、中医治疗风湿病的进展（一）雷公藤制剂在风湿病中的应用（一）雷公藤制
42、剂在风湿病中的应用n雷公藤的临床广泛使用使中药治疗多种风湿病获得雷公藤的临床广泛使用使中药治疗多种风湿病获得重大进展，但其毒副作用也越来越受到人们的重视，重大进展，但其毒副作用也越来越受到人们的重视，但雷公藤的临床使用，是非激素类药物或免疫抑制但雷公藤的临床使用，是非激素类药物或免疫抑制剂所能替代的。剂所能替代的。n 同类药物还有昆明山海棠（火把花根）。同类药物还有昆明山海棠（火把花根）。 （二）清热解毒法在风湿病中的应用（二）清热解毒法在风湿病中的应用n近近1010多年来国内许多临床专家认为有些风湿性疾病多年来国内许多临床专家认为有些风湿性疾病病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼病如
43、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等与感受毒邪有关，在治疗上使用清热解毒的方疮等与感受毒邪有关，在治疗上使用清热解毒的方法治疗取得了一定的疗效。法治疗取得了一定的疗效。 （三）尪痹冲剂与益肾蠲痹丸（三）尪痹冲剂与益肾蠲痹丸n尪痹冲剂是中日友好医院在焦树德老中医尪痹冲剂是中日友好医院在焦树德老中医“补肾补肾治尪汤治尪汤”的基础上研制的，焦老根据金匮要略的基础上研制的，焦老根据金匮要略桂枝芍药知母汤主治症的描写桂枝芍药知母汤主治症的描写“诸肢节疼痛，诸肢节疼痛，身体尪赢身体尪赢”，把类风湿关节炎称为，把类风湿关节炎称为“尪痹尪痹”，并，并用用“补肾治尪汤补肾治尪汤”治疗。治疗。n“益肾蠲痹
44、丸益肾蠲痹丸”是南通市老中医朱良春研制的，是南通市老中医朱良春研制的，朱老认为类风湿关节炎为本虚标实之病，肾虚为朱老认为类风湿关节炎为本虚标实之病，肾虚为其本，痰浊瘀血互结是其标，在治疗上补肾治其其本，痰浊瘀血互结是其标，在治疗上补肾治其本，化痰祛瘀故其标。治疗类风湿关节炎朱老善本，化痰祛瘀故其标。治疗类风湿关节炎朱老善用虫类药物。用虫类药物。 （四）燥痹的治疗（四）燥痹的治疗n 中国中医研究院广安门医院路志正老中医中国中医研究院广安门医院路志正老中医认为西医的干燥综合征应属中医的认为西医的干燥综合征应属中医的“燥痹燥痹”。治疗上主张滋阴润燥之法。治疗上主张滋阴润燥之法。 （五）王为兰老中医治
45、疗强直性脊柱炎的经验（五）王为兰老中医治疗强直性脊柱炎的经验n王为兰老中医治疗强直性脊柱炎急性发作期使王为兰老中医治疗强直性脊柱炎急性发作期使用清热解毒除湿汤；缓期解期余热伤阴，用养用清热解毒除湿汤；缓期解期余热伤阴，用养阴清热汤；阳虚余热未解，用温阳解毒汤；隐阴清热汤；阳虚余热未解，用温阳解毒汤；隐匿型，肾阳偏虚，督脉瘀滞，用右归丸加减；匿型，肾阳偏虚，督脉瘀滞，用右归丸加减；肾阴偏虚，督脉瘀滞，用左归丸加减；阴阳两肾阴偏虚，督脉瘀滞，用左归丸加减；阴阳两虚，督脉瘀滞用益肾通督汤等。虚，督脉瘀滞用益肾通督汤等。 （六）痹病的病因非独外感风寒湿热邪气（六）痹病的病因非独外感风寒湿热邪气 痹证的
46、病因非独外感风、寒、湿、热邪气痹证的病因非独外感风、寒、湿、热邪气所致所致, ,亦可单独因情志郁结亦可单独因情志郁结, ,饮食不节饮食不节, ,禀赋不禀赋不足足, ,年高肾虚等非外感因素所致。如情志失调、年高肾虚等非外感因素所致。如情志失调、肝气郁结可以引起痹证。如饮食不节肝气郁结可以引起痹证。如饮食不节, ,过食肥过食肥甘甘, ,或因嗜酒或因嗜酒, ,或多食辛辣或多食辛辣, ,脾之运化失权脾之运化失权, ,水湿水湿不化不化, ,蕴久化热蕴久化热, ,湿热由内而生湿热由内而生, ,湿热之邪流注湿热之邪流注肢体关节肢体关节, ,则可因起关节红肿热痛等湿热痹证则可因起关节红肿热痛等湿热痹证, ,治
47、疗需清热利湿治疗需清热利湿, ,通络止痛为法通络止痛为法。 （七）痹病从肝论治（七）痹病从肝论治 肝在生理上有疏泄的功能肝在生理上有疏泄的功能, ,肝的疏泄功能正常肝的疏泄功能正常, ,则气机条达舒畅则气机条达舒畅, ,气行则血行气行则血行, ,血的运行就不会发血的运行就不会发生瘀滞生瘀滞, ,如血证论说：如血证论说：“肝属木肝属木, ,木气冲和条木气冲和条达达, ,不致遏郁不致遏郁, ,则血脉得通则血脉得通”。若情志失调。若情志失调, ,抑郁抑郁不疏致肝的疏泄功能失常不疏致肝的疏泄功能失常, ,肝气抑郁肝气抑郁, ,气机不畅气机不畅, ,则血行受阻而发生瘀滞则血行受阻而发生瘀滞, ,表现在肢体上可出现以表现在肢体上可出现以关节、肌肉疼痛为主要症状的病证。肝郁可以致关节、肌肉疼痛为主要症状的病证。肝郁可以致痹，痹病过程中可以发生肝郁，针对疾病的病因痹，痹病过程中可以发生肝郁，针对疾病的病因其治疗宜从肝论治。其治疗宜从肝论治。
