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1、有关临床麻醉新进展的思考第三军医大学西南医院麻醉科 陶国才心理治疗：催眠术、宗教仪式心理治疗：催眠术、宗教仪式植物：鸦片、莨菪、曼陀罗花。植物：鸦片、莨菪、曼陀罗花。酒精酒精:中医：针炙、拔火罐、刮痧中医：针炙、拔火罐、刮痧其他：放血、二氧化碳其他：放血、二氧化碳古代镇痛术曼陀罗花曼陀罗花曼陀罗花: :天仙子碱天仙子碱强效镇静效果，治疗癫痫、气喘、麻醉镇强效镇静效果，治疗癫痫、气喘、麻醉镇痛。痛。剂量太大，就会精神错乱、意识模糊产生剂量太大，就会精神错乱、意识模糊产生幻觉、昏迷麻痹等等的中毒反应，甚至呼幻觉、昏迷麻痹等等的中毒反应，甚至呼吸衰竭以及死亡。吸衰竭以及死亡。“詹姆斯镇草詹姆斯镇草”
2、 ：16761676年，英国士兵，年，英国士兵，维吉尼亚的詹姆斯镇维吉尼亚的詹姆斯镇“蒙汗药蒙汗药”：丧失反抗能力、失忆：丧失反抗能力、失忆17721772年，年，Joseph PriestleyJoseph Priestley发明了氧化亚氮气体。发明了氧化亚氮气体。17991799年年, ,HumphryHumphry Davy Davy发现笑气令人心醉神迷，建议发现笑气令人心醉神迷，建议 “笑气笑气”可用可用于手术镇痛。于手术镇痛。19421942年年3 3月月3030日美国乔治亚州日美国乔治亚州Crawford W.Long成功实施乙醚麻醉成功实施乙醚麻醉并成功作了三次小手术，可惜没有公
3、开他的发现。并成功作了三次小手术，可惜没有公开他的发现。19451945年年WellsWells演示笑气麻醉失败。演示笑气麻醉失败。麻醉学发展的主要事件Humphry DavyHorace Wells （1813-1848）Crawford W.Long18421842年年3 3月月3030日美国日美国GeorgiaGeorgia医生医生Crawford.WCrawford.W. . Long Long 为一位摘除颈部肿块的患者成功实施了为一位摘除颈部肿块的患者成功实施了第一例乙醚全麻。他的妻子为了纪念这一成功，第一例乙醚全麻。他的妻子为了纪念这一成功，以以3 3月月3030日作为庆祝日，延续
4、使用下来。日作为庆祝日，延续使用下来。美国为他发行了一枚纪念邮票。美国为他发行了一枚纪念邮票。19931993年美国国会通过，老布什总统签署总统令，年美国国会通过，老布什总统签署总统令，这一天成为美国的国家医生节。这一天成为美国的国家医生节。国际医生节（National Doctors Day） Crawford W.Long19531953年哥伦比亚大学首名女教授年哥伦比亚大学首名女教授ApgarApgar发表的发表的ApgarApgar评分是全球最广泛使用的评分是全球最广泛使用的新生儿评估方法，此法大幅减少了婴儿新生儿评估方法，此法大幅减少了婴儿死亡率。此法一经提出，即得到产科医死亡率。此
5、法一经提出，即得到产科医师的认可，还使新生儿学从诞生之日起师的认可，还使新生儿学从诞生之日起就有了一个非常可靠的科学基础。就有了一个非常可靠的科学基础。19941994年年1010月，美国发行了印有月，美国发行了印有ApgarApgar头头像的邮票。像的邮票。Apgar评分Virginia Apgar (1909.6.71974.8.7 ）第一位麻醉医师John Snow，牙医牙医维多利亚女王维多利亚女王氯仿及其他麻醉用氯仿及其他麻醉用品品(1858(1858年年) )19571957年心内手术年心内手术 西南医院西南医院. . 梁正煊凌天华梁正煊凌天华19571957年低温麻醉年低温麻醉 西
6、南医院西南医院 梁正煊梁正煊1996年年2004年年2月月2004年年11月月2004年年11月月保命（古老的麻醉）保命（古老的麻醉）止痛（乙醚的应用止痛（乙醚的应用,1846-10-16,1846-10-16）肌松（箭毒的应用，肌松（箭毒的应用，1942-6-231942-6-23）安全（监护仪器、麻醉机的发展）安全（监护仪器、麻醉机的发展）舒适（超短效平衡麻醉）舒适（超短效平衡麻醉）麻醉学的发展电脑自动化控制电脑自动化控制保命（古老的麻醉）保命（古老的麻醉）止痛（乙醚的应用止痛（乙醚的应用,1846-10-16,1846-10-16）肌松（箭毒的应用，肌松（箭毒的应用，1942-6-231
7、942-6-23）安全（监护仪器、麻醉机的发展）安全（监护仪器、麻醉机的发展）舒适（超短效平衡麻醉）舒适（超短效平衡麻醉）国内麻醉学的发展电脑自动化控制电脑自动化控制椎管内麻醉椎管内麻醉 普鲁卡因静脉麻醉普鲁卡因静脉麻醉20072007年年6 6月月6 6日日普金迈克尔杰克逊（Michael Jackson，1958.8.292009.6.25），被誉为流行音乐之王（King of Pop） 长达五页的尸检报告显示，杰克逊是长达五页的尸检报告显示，杰克逊是在健康状态下，注射过量异丙酚死亡。在健康状态下，注射过量异丙酚死亡。俗称俗称“失忆牛奶失忆牛奶”的异丙酚，只应该的异丙酚，只应该在专业的医疗
8、环境中使用，因为它会在专业的医疗环境中使用，因为它会抑制呼吸。一位麻醉师表示，注射高抑制呼吸。一位麻醉师表示，注射高剂量异丙酚时，通常都会给病人输氧剂量异丙酚时，通常都会给病人输氧以便辅助呼吸。而穆雷的证词表以便辅助呼吸。而穆雷的证词表明，在事发当时他并未安排相应的安明，在事发当时他并未安排相应的安全举措。他告诉警方，上午全举措。他告诉警方，上午1111点之前点之前他还在照看杰克逊，随后他离开房间他还在照看杰克逊，随后他离开房间去了卫生间，从卫生间返回后，他看去了卫生间，从卫生间返回后，他看到杰克逊停止呼吸。穆雷过了到杰克逊停止呼吸。穆雷过了4747分钟分钟才第一次打出电话，这期间穆雷做了才第
9、一次打出电话，这期间穆雷做了什么，他没说，也没有人知道。什么，他没说，也没有人知道。 丙泊酚说明书丙泊酚说明书镇静（遗忘）镇痛肌肉松驰抑制反射理想麻醉安全手术有大小、麻醉无大小手术有大小、麻醉无大小临床麻醉学的发展麻醉技术：内涵发展麻醉技术：内涵发展麻醉药品：历史性进步麻醉药品：历史性进步麻醉材料：飞跃式发展麻醉材料：飞跃式发展监测与监护：从普及到完善监测与监护：从普及到完善服务模式：机遇与挑战服务模式：机遇与挑战全身麻醉全身麻醉 吸入麻醉吸入麻醉静脉麻醉静脉麻醉复合麻醉（平衡麻醉）复合麻醉（平衡麻醉）基基础础麻醉麻醉其他技其他技术术 气管插管气管插管 肌松肌松药临药临床床应应用用全身低温（低
10、温麻醉）全身低温（低温麻醉）控制性降控制性降压压血液保血液保护护 部位麻醉部位麻醉 ( (局部麻醉局部麻醉) ) 椎管内阻滞椎管内阻滞椎旁神经阻滞椎旁神经阻滞神经丛阻滞神经丛阻滞( (臂丛、腰丛臂丛、腰丛) )部位神经阻滞部位神经阻滞( (会阴神经、坐骨神经）会阴神经、坐骨神经）区域阻滞区域阻滞表面麻醉表面麻醉蛛网膜下腔阻滞（腰麻）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）硬脊膜外腔阻滞（硬膜外）硬脊膜外腔阻滞（硬膜外）腰硬联合阻滞腰硬联合阻滞无痛技无痛技术术 术术后后镇镇痛痛无痛人流无痛人流无痛胃无痛胃肠镜肠镜无痛拔牙无痛拔牙当前临床麻醉的特点（以大型医院为例）手术量逐年增加手术量逐年增加麻醉人员短缺：劳动负荷
11、大，工作范围增加麻醉人员短缺：劳动负荷大，工作范围增加麻醉人员素质急待提高麻醉人员素质急待提高麻醉科与手术科室矛盾突出麻醉科与手术科室矛盾突出老年病人和危重病人骤增，相应并发症增多老年病人和危重病人骤增，相应并发症增多医患关系紧张，沟通难度加大医患关系紧张，沟通难度加大手术量和麻醉量20092009年完成手术年完成手术3008830088例（同比增加例（同比增加1212）20092009年完成麻醉年完成麻醉2565425654例（同比增加例（同比增加15.615.6）临床麻醉已经发生或即将发生的临床麻醉已经发生或即将发生的重要重要变化变化麻醉前访视方式的变化麻醉前访视方式的变化诱导方式的变化诱
12、导方式的变化建立人工气道方式的变化建立人工气道方式的变化术中控制血管张力和循环血容量的变化术中控制血管张力和循环血容量的变化拮抗与恢复的变化拮抗与恢复的变化监测进展监测进展麻醉全程舒适化要求所带来的变化麻醉全程舒适化要求所带来的变化于布为临床麻醉的变化（以西南医院为例）l麻醉模式的改变麻醉模式的改变麻醉门诊的建立（麻醉门诊的建立（20072007年年8 8月月1 1日）日）麻醉苏醒室（麻醉苏醒室（PACUPACU）（）（20052005年年2 2月月2525日）日）专人术后镇痛管理（专人术后镇痛管理（20072007年年5 5月月1 1日）日）专人无痛分娩与深静脉穿刺（专人无痛分娩与深静脉穿刺
13、（20072007年年9 9月月1 1日）日）无痛胃肠镜、无痛人流程序化、简便易行无痛胃肠镜、无痛人流程序化、简便易行l困难气道不再是拦路虎困难气道不再是拦路虎l硬膜外镇痛是首选硬膜外镇痛是首选l超短效平衡麻醉正在被广泛接受超短效平衡麻醉正在被广泛接受l无痛医院的理念正在被普及无痛医院的理念正在被普及l麻醉门诊l工作内容工作内容随访前一日手术病人和个别特殊病例随访前一日手术病人和个别特殊病例术前访视、术前谈话与签字术前访视、术前谈话与签字l工作人员工作人员高年资麻醉医师：相对固定半年以上高年资麻醉医师：相对固定半年以上麻醉护士麻醉护士超短效平衡麻醉（唤醒麻醉）超短效平衡麻醉（唤醒麻醉）硬腰联合
14、麻醉硬腰联合麻醉电刺激（超声）引导下神经阻滞电刺激（超声）引导下神经阻滞困难气道的处理困难气道的处理容量治疗容量治疗血液保护（自体血液回收、血液麻醉）血液保护（自体血液回收、血液麻醉）麻醉技术的进步超短效平衡麻醉的理想的麻醉药物起效快起效快半衰期短，易控制半衰期短，易控制药物代谢快，无蓄积药物代谢快，无蓄积安全性好安全性好不良反应轻微或能够被迅速对抗不良反应轻微或能够被迅速对抗无痛胃肠镜、无痛人流l麻醉医师专业化麻醉医师专业化l术前谈话、签字程序化、简单化术前谈话、签字程序化、简单化l麻醉流程规范化麻醉流程规范化无痛人流无无痛胃肠镜痛胃肠镜“办公室麻醉”无痛胃镜无痛胃镜无痛胃镜无痛胃镜(200
15、2-2007, 147,094 cases)Anesthesia：57,287cases Non-anesthesia：89,807 cases 无痛肠镜无痛肠镜无痛肠镜无痛肠镜(2002-2007, 27,616 cases)Anesthesia：7,585 cases Non-anesthesia：20,031 cases 麻醉苏醒室为保证降低麻醉并发症功不可没l教训教训床位数不足床位数不足缺乏专业的麻醉护士缺乏专业的麻醉护士需要建立不同等级的苏醒室需要建立不同等级的苏醒室麻醉恢复室恢复室留观病人2033例 5521例 7984例8052例8748例2008年无痛分娩1505例分娩镇痛专人
16、管理可显著提高医疗质量2007年1190例2008年1505例专人进行外出深静脉穿刺有助于展示麻醉医师的风采1872例2261例术后镇痛需要专人管理PCA术后巡视手术量与镇痛量（西南医院）手术量（不含短小手术）与镇痛量硬膜外镇痛应成为首选在疼痛消除、呼吸功能和意识状况方面在疼痛消除、呼吸功能和意识状况方面PCEAPCEA优于优于 PCPCI IA A，PCEAPCEA在防止血栓形成和心肌缺血方面也有在防止血栓形成和心肌缺血方面也有优势优势 在术后在术后N&VN&V、早期活动和早期出院等方面，虽然早期活动和早期出院等方面，虽然没有得到所有文献的支持，但硬膜外优势也是显没有得到所有文献的支持，但硬
17、膜外优势也是显而易见的而易见的 （起码不比（起码不比PCPCI IA A差）差）所以，硬膜外镇痛是心肺疾患病人及下肢手术后所以，硬膜外镇痛是心肺疾患病人及下肢手术后镇痛的首选镇痛的首选俞卫锋西南医院术后镇痛方式术中唤醒术中唤醒“超短效平衡麻醉”的精彩体现镇静：丙泊酚镇静：丙泊酚、七氟烷七氟烷镇痛：瑞芬太尼镇痛：瑞芬太尼肌肉松驰：罗库溴铵（需拮抗药）肌肉松驰：罗库溴铵（需拮抗药）无无 应应 急：长托宁、艾司络尔，乌斯他丁急：长托宁、艾司络尔，乌斯他丁当前接近理想的麻醉药持续静脉输注敏感半衰期（context-sensitive half time,t1/2CS）持续静脉输注敏感半衰期（conte
18、xt-sensitive half time,t1/2CS）Ke0与效应室浓度的变化TCIt1/2Ke0 = 10mint1/2Ke0 = 5mint1/2Ke0 = 1min可以看出，不管Ke0的值是多少，均可维持稳定的血药浓度，随意调节麻醉深度，并保持血浆浓度和效应室浓度的平衡。红线为血浆药物浓度黄线为效应室药物浓度困难气道的处理困难气道的处理靶控输注（靶控输注（TCITCI）神经刺激器定位神经刺激器定位硬腰联合麻醉硬腰联合麻醉术中保温措施术中保温措施麻醉信息系统麻醉信息系统其他麻醉技术的进步困难气道的处理喉罩第一代喉罩第三代喉罩 第二代喉罩必要条件必要条件神经刺激器神经刺激器神经刺激针神
19、经刺激针特制连续镇痛导管特制连续镇痛导管神经刺激器定位皮肤皮肤 组织组织 神经神经 .无绝缘无绝缘针斜面针斜面不不绝缘绝缘针尖点状针尖点状不不绝缘绝缘超声引导下定位手术前一定要作皮试吗？手术前一定要作皮试吗？术前用药需要改进吗？术前用药需要改进吗？全身麻醉后还需要不断唤醒病人全身麻醉后还需要不断唤醒病人8 8小时吗？小时吗？为什么全身麻醉要联合硬膜外麻醉？为什么全身麻醉要联合硬膜外麻醉？超前镇痛有作用吗？超前镇痛有作用吗？为什么采用腰硬联合麻醉？为什么采用腰硬联合麻醉？麻醉后一定要去枕平卧麻醉后一定要去枕平卧8 8小时吗？小时吗？临床麻醉进步带来的观念改变对“术中知晓”的重视麻醉深度监测术中保
20、暖设备主要麻醉耗材全身麻醉：全身麻醉：气管导管、双腔支气管导管、加固气管气管导管、双腔支气管导管、加固气管导管、异型气管导管、气管切开导管、喉罩、牙垫、导管、异型气管导管、气管切开导管、喉罩、牙垫、吸痰管吸痰管椎管内麻醉：椎管内麻醉：穿刺针（联合）、导管穿刺针（联合）、导管神经阻滞：神经阻滞：穿刺针、导管穿刺针、导管有创监测：有创监测：中心静脉导管中心静脉导管 、漂浮导管、漂浮导管鞘、漂浮导管、漂浮导管鞘、临时心脏起搏导管、传感器临时心脏起搏导管、传感器病人自控镇痛：病人自控镇痛：镇痛泵镇痛泵其他：其他：呼吸过滤器、保温装置、呼吸过滤器、保温装置、目前主要的困难与困惑围术期认知功能障碍围术期认
21、知功能障碍围术期恶心、呕吐围术期恶心、呕吐对无痛医院认识的误区对无痛医院认识的误区人员数量与质量人员数量与质量仪器设备仪器设备No anaesthetists in the ORAll anaesthesia will be remotely controlled via computerized monitoring-feedback systemsICUs managed by pulmonary medicine critical care physiciansNo internal medicine in hospitalAll blood given is synthetic手术室内
22、不再有麻醉医生所有的麻醉均由计算机控制的监测-反馈系统进行遥控。由呼吸内科重症监护医生管理ICU医院不再有内科科室所有的输血均为人工合成2025年Hospitals will be ICUs and surgeryExcept for surgery, anaesthesia will provide all patient care in the hospitalAnaesthesia is a dominant specialty, because it controls hospitals, critical care units, pain management, and bioterrorism protectionPreoperative evaluation will be via ATM machines医院将由ICU和外科科室组成医院中，麻醉医师将完成除手术以外其它所有的病人管理工作麻醉学科成为重要专业，因为它掌控着整个医院、ICU病房、疼痛治疗和生物武器恐怖行动的防护工作通过ATM机进行术前评估2025年谢谢
