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1、颅颅 脑脑 损损 伤伤CraniocerebralInjury1. 1. 分类分类按组织层次：按组织层次：头皮损伤头皮损伤颅骨骨折颅骨骨折(损伤损伤)颅颅内内损损伤伤(脑脑损损伤伤)按脑组织是否与外界相通：按脑组织是否与外界相通：开放性损伤开放性损伤闭合性损伤闭合性损伤按致伤因素：按致伤因素：原发性损伤原发性损伤继发性损伤继发性损伤2.2.头皮损伤（头皮损伤（scalpinjury）治疗原则：清洗消毒、清创缝合。治疗原则：清洗消毒、清创缝合。头皮撕脱伤（头皮撕脱伤（scalpavulsion）：）：特点：出血多，常致休克。特点：出血多，常致休克。处理原则：（处理原则：（1）积极抗休克及清创。）
2、积极抗休克及清创。皮瓣处理：（皮瓣处理：（1）原位缝合。）原位缝合。（2）全厚或中厚皮片原位移植。）全厚或中厚皮片原位移植。（3）显微外科血管吻合术。）显微外科血管吻合术。（4）钻孔，肉芽生长后植皮。）钻孔，肉芽生长后植皮。 头皮血肿（头皮血肿（scalp scalp hematomahematoma）：）：头皮下血肿：局限头皮下血肿：局限,张力高，压痛；张力高，压痛；腱膜下血肿：腱膜与骨膜间，软腱膜下血肿：腱膜与骨膜间，软,有波动有波动,可可累及全头。累及全头。骨膜下血肿：颅骨与骨膜间，较硬，不超过骨膜下血肿：颅骨与骨膜间，较硬，不超过颅缝。颅缝。治疗：小的可自行吸收，大的血肿穿刺、治疗：小
3、的可自行吸收，大的血肿穿刺、包扎，感染后则切开引流。包扎，感染后则切开引流。3.3.颅骨骨折（颅骨骨折（skullfracture）颅盖骨折：线形、凹陷性骨折。颅盖骨折：线形、凹陷性骨折。颅底骨折：前、中、后颅凹骨折。颅底骨折：前、中、后颅凹骨折。特点：特点：（1）重重要要性性在在于于与与骨骨折折同同时时并并发发的的脑脑、脑脑膜膜、颅内血管及颅神经的损伤。颅内血管及颅神经的损伤。（2）颅颅底底部部硬硬膜膜与与内内板板紧紧密密相相连连，一一旦旦骨骨折折则则易易撕撕破破脑脑膜膜导导致致CSF耳耳漏漏、鼻鼻漏漏而而造造成成颅颅内内感染。感染。（3）颅颅底底有有形形状状不不同同的的骨骨孔孔、裂裂、管管
4、和和沟沟，是是颅颅神神经经和和血血管管进进出出的的地地方方，颅颅底底骨骨折折易易造造成成相相应血管和神经的损伤。应血管和神经的损伤。线形骨折（线形骨折（linearfracture）：）：诊断：诊断：X线片；线片；治疗：无需特殊处理；治疗：无需特殊处理；注意点：是否横跨脑膜血管沟或静脉窦，提注意点：是否横跨脑膜血管沟或静脉窦，提供颅内血肿的判定、定侧、定位等。供颅内血肿的判定、定侧、定位等。凹陷骨折（凹陷骨折（depressedfracture）：）：手术指征：（手术指征：（1）深度）深度1cm以上。以上。（2）位于重要功能区。）位于重要功能区。（3）引起症状或癫痫发作。）引起症状或癫痫发作。
5、（4）开放性骨折。）开放性骨折。（5）引起颅内压增高者。）引起颅内压增高者。颅底骨折（颅底骨折（fractureofskullbase）：诊断：临床表现和诊断：临床表现和CT，X线不易明确。线不易明确。颅前窝骨折：颅前窝骨折：筛骨、额骨水平部；眶周广泛筛骨、额骨水平部；眶周广泛淤血斑淤血斑（熊猫眼征）；（熊猫眼征）；鼻出血鼻出血/CSF鼻漏；鼻漏；III神经损伤。神经损伤。颅中窝骨折：颅中窝骨折：蝶骨、颞骨岩部，颞肌肿胀，蝶骨、颞骨岩部，颞肌肿胀，CSF鼻漏鼻漏/耳漏耳漏，神经损伤；神经损伤；颅后窝骨折：颅后窝骨折：岩骨及枕骨基底部，乳突和枕岩骨及枕骨基底部，乳突和枕下部皮下淤血下部皮下淤血（
6、Battle征）征），IX神经损伤。神经损伤。治疗原则：治疗原则：（1）忌作冲洗，填塞检查以防颅内感染。）忌作冲洗，填塞检查以防颅内感染。（2）早期加强抗生素治疗，避免咳嗽、喷嚏。）早期加强抗生素治疗，避免咳嗽、喷嚏。（3）体位压迫，早期禁止腰穿，以免）体位压迫，早期禁止腰穿，以免CSF回回流。流。（4）长期不愈则手术（）长期不愈则手术（4周）。周）。4 4闭合性颅脑损伤（闭合性颅脑损伤（closedbraininjury）损伤方式及机理：损伤方式及机理：直接暴力损伤：直接暴力损伤：（1）加速性损伤：）加速性损伤：运动的物体撞击于静止的运动的物体撞击于静止的头部，脑伤多发生在直接受力部位。头部
7、，脑伤多发生在直接受力部位。着力点造成的冲击性损伤：颅骨凹陷着力点造成的冲击性损伤：颅骨凹陷脑脑受伤；颅骨回位受伤；颅骨回位产生暂时性负压空隙产生暂时性负压空隙脑组织脑组织在压力梯度变化下再次受伤；在压力梯度变化下再次受伤；暴力对侧产生对冲性损伤：头部在运动暴力对侧产生对冲性损伤：头部在运动中因受躯体限制而骤然停止中因受躯体限制而骤然停止脑组织因惯性作脑组织因惯性作用撞在颅腔内壁致伤；用撞在颅腔内壁致伤；常致颅骨凹陷性或线性骨折；常致颅骨凹陷性或线性骨折；拳击或格斗时拳击或格斗时头部处于运动中头部处于运动中有较有较大的缓冲作用，故局部冲击伤较轻，而对冲性大的缓冲作用，故局部冲击伤较轻，而对冲性
8、损伤反而较重。损伤反而较重。（2）减速性损伤：）减速性损伤：运动的头撞于静止的物体，运动的头撞于静止的物体，又叫又叫对冲性损伤，对冲性损伤，脑伤多发生在撞击处的对侧。脑伤多发生在撞击处的对侧。头颅因惯性运动而致伤：特别是颅底脑组头颅因惯性运动而致伤：特别是颅底脑组织在凹凸不平的颅底发生擦挫及冲撞致伤；织在凹凸不平的颅底发生擦挫及冲撞致伤；暴力通过颅骨变形作用于脑暴力通过颅骨变形作用于脑力轴通过脑力轴通过脑组织组织产生直线加速运动致伤；产生直线加速运动致伤；暴力力轴未通过脑组织重心，而是使之旋暴力力轴未通过脑组织重心，而是使之旋转运动，产生剪应力而致严重损伤。转运动，产生剪应力而致严重损伤。（3
9、）头部挤压伤：如产钳伤。）头部挤压伤：如产钳伤。 接触力导致的损伤；接触力导致的损伤； 惯性力导致的损伤；惯性力导致的损伤； 冲击伤（冲击伤（impact lesion）；）； 对冲伤（对冲伤（contre-coup lesion）；）；硬膜下血肿（硬膜下血肿（subduralhematoma）：）：特特点点：占占颅颅内内血血肿肿的的3640%，减减速速伤伤多多见见，对冲部位多见对冲部位多见,原发性脑损伤重，中间清醒期多不原发性脑损伤重，中间清醒期多不明明 显显,病病情情进进行行性性加加重重，因因ICP增增高高而而出出现现脑脑疝疝。出血源来自脑表面挫伤的皮层血管出血源来自脑表面挫伤的皮层血管(
10、复合型复合型,预后差预后差)或桥静脉或桥静脉(单纯型，预后好单纯型，预后好)。脑内血肿（脑内血肿（intracerebralhematoma）：）：特特点点：占占颅颅内内血血肿肿的的10%，减减速速伤伤多多见见,对对冲冲部部位位多多见见,原原发发性性脑脑损损伤伤重重,常常与与硬硬膜膜下下血血肿并存肿并存,出血源来自皮层血管，预后差。出血源来自皮层血管，预后差。亚急性硬膜下血肿：亚急性硬膜下血肿：损伤损伤3天后出现颅内压增高的症状、体征。天后出现颅内压增高的症状、体征。慢性硬膜下血肿：慢性硬膜下血肿：特点：占颅内血肿的特点：占颅内血肿的10%，3周后症状出周后症状出现，主要表现为记忆力减退，精神
11、异常，智力现，主要表现为记忆力减退，精神异常，智力下降及下降及NS定位体征等慢性定位体征等慢性ICP增高的症状。好增高的症状。好发于小儿及老年人。发于小儿及老年人。迟发性颅内血肿：迟发性颅内血肿：特点：第一次特点：第一次CT检查未发现血肿检查未发现血肿,隔一段时隔一段时间后再次行间后再次行CT检查发现的颅内血肿。以迟发性检查发现的颅内血肿。以迟发性硬膜外血肿及迟发性脑内血肿多见硬膜外血肿及迟发性脑内血肿多见,迟发性硬膜迟发性硬膜下血肿较少见。下血肿较少见。临床表现：临床表现：（1）剧烈头痛，频繁呕吐，躁动；）剧烈头痛，频繁呕吐，躁动；（2）意识进行性改变，可有中间清醒期；）意识进行性改变，可有
12、中间清醒期；（3）生命征变化（）生命征变化（Cushing征征)；（4）局限性）局限性NS体征如偏瘫等等；体征如偏瘫等等；（5）瞳孔改变；）瞳孔改变；（6）脑疝形成；）脑疝形成；（7）去皮质及去大脑强直；）去皮质及去大脑强直；（8）生命征紊乱；）生命征紊乱；（9）呼吸、循环衰竭或）呼吸、循环衰竭或MSOF。诊断：诊断：（1）明确受伤机理；）明确受伤机理；（2）临床表现；）临床表现；（3）CT，MRI，CAG；（4）手术钻孔探查。手术钻孔探查。治疗原则：治疗原则：（1）严密观察，争取在脑疝前作出诊断。）严密观察，争取在脑疝前作出诊断。（2）早期（）早期（72h内）每内）每151h观察一次意识观察
13、一次意识及生命征变化并记录好，对伤后病情又加重者，及生命征变化并记录好，对伤后病情又加重者，据受伤方式、部位（头皮伤，骨折线与血管沟据受伤方式、部位（头皮伤，骨折线与血管沟的关系），多能作出早期诊断。的关系），多能作出早期诊断。（3）CT明确，必要时钻孔探查。明确，必要时钻孔探查。（4）确认后即急诊手术，清除血肿。）确认后即急诊手术，清除血肿。（5）如事先估计血肿可能性大，则应先作好）如事先估计血肿可能性大，则应先作好手术前准备工作。瞳孔散大者应争分夺秒，在强手术前准备工作。瞳孔散大者应争分夺秒，在强力脱水的同时，迅速作好术前准备。力脱水的同时，迅速作好术前准备。（6）注意多发血肿的存在。）注
14、意多发血肿的存在。（7）合并伤的处理。）合并伤的处理。（8）复发血肿或遗漏血肿：术后病情好转后）复发血肿或遗漏血肿：术后病情好转后又加重，故术后病人应继续严密观察又加重，故术后病人应继续严密观察13日。日。（9）术后治疗原则同闭合性颅脑损伤。）术后治疗原则同闭合性颅脑损伤。急诊手术钻孔探查方法：急诊手术钻孔探查方法：加速伤：打击局部。加速伤：打击局部。减速伤：多在着力点对侧。减速伤：多在着力点对侧。枕部着地：先对侧额颞部、后同侧额颞部枕部着地：先对侧额颞部、后同侧额颞部,最最后着力点。后着力点。额部着地：血肿多在着力点。额部着地：血肿多在着力点。颞部着地：先同侧颞部，后对侧颞部。颞部着地：先同
15、侧颞部，后对侧颞部。受伤机理不清受伤机理不清:则按颞则按颞额额额顶额顶顶后顶后颞后颞后后颅窝的顺序。后颅窝的顺序。7.开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤钝器或锐器造成的头皮、颅骨、脑膜和深钝器或锐器造成的头皮、颅骨、脑膜和深达脑组织的损伤，包括间接通过到鼻窦使颅脑达脑组织的损伤，包括间接通过到鼻窦使颅脑与外界相通者。与外界相通者。特特征征：易易并并发发颅颅内内感感染染,多多为为爆爆炸炸伤伤或或锐锐器器伤引起，战时为弹片或枪弹伤。伤引起，战时为弹片或枪弹伤。临床表现：伤口大，使脑组织或血液外溢，临床表现：伤口大，使脑组织或血液外溢，不引起颅内压增高，因而可以不昏迷，但易致不引起颅内压增高，因而可以不昏
16、迷，但易致出血性休克。出血性休克。处理：先处理休克后彻底清创（处理：先处理休克后彻底清创（72h内），内），术后按闭合性脑伤的非手术疗法治疗。术后按闭合性脑伤的非手术疗法治疗。8. 8. 颅脑火器伤颅脑火器伤分类：分类：非穿透伤：非穿透伤：头皮伤头皮伤50%；开放性颅骨骨折；开放性颅骨骨折20%。穿透伤：穿透伤：30%，包括切线伤，盲管伤，包括切线伤，盲管伤，贯贯通伤，反跳伤。通伤，反跳伤。伤道病理：伤道病理：（1）原发性伤道区：）原发性伤道区：位于伤道中心一条宽窄位于伤道中心一条宽窄伤道，内含毁损的脑组织、血块、碎骨片、头伤道，内含毁损的脑组织、血块、碎骨片、头发、布片、弹片、泥沙等。发、布
17、片、弹片、泥沙等。（2）脑挫裂伤区：）脑挫裂伤区：紧靠原发性伤道区外周一紧靠原发性伤道区外周一带为脑挫裂伤区，点状出血，脑水肿等。带为脑挫裂伤区，点状出血，脑水肿等。（3）震荡区：）震荡区：在脑挫裂伤区外周，表现为暂在脑挫裂伤区外周，表现为暂时性功能障碍，光镜下无明显病理改变。时性功能障碍，光镜下无明显病理改变。临床特点：临床特点：（1）局部性损伤重，伤残率远较闭合伤高。）局部性损伤重，伤残率远较闭合伤高。（2）颅内血肿发生率高（）颅内血肿发生率高（40%）。）。（3）易发生颅内感染。）易发生颅内感染。（4）合并伤多（）合并伤多（50%）。）。（5）易发生休克。）易发生休克。（6）意识障碍较轻
18、或无。）意识障碍较轻或无。诊断：诊断：（1）伤口检查：是否为穿透伤及推测颅内损）伤口检查：是否为穿透伤及推测颅内损害情况。伤口内有害情况。伤口内有CSF，破损脑组织流出或有破损脑组织流出或有剧烈出血，均为穿透伤的直接现象。射入口小，剧烈出血，均为穿透伤的直接现象。射入口小，但意识障碍重，有局灶性体征为穿透伤。脑组但意识障碍重，有局灶性体征为穿透伤。脑组织由伤道内急剧膨出，提示颅内血肿或水肿。织由伤道内急剧膨出，提示颅内血肿或水肿。根据伤口分泌物，判定伤口感染程度。根据伤口分泌物，判定伤口感染程度。（2）神经系统检查：）神经系统检查：1）意识：多无障碍，深昏迷则提示脑广泛）意识：多无障碍，深昏迷
19、则提示脑广泛性损伤和脑干损伤，进行性意识障碍为急性颅性损伤和脑干损伤，进行性意识障碍为急性颅内压增高的表现。内压增高的表现。2）生命征：一般生命征改变不大，合并颅）生命征：一般生命征改变不大，合并颅内血肿，脑水肿等继发性损害时则有血压升高内血肿，脑水肿等继发性损害时则有血压升高、脉缓等。、脉缓等。3）局灶体征：偏瘫、单瘫、失语常见。）局灶体征：偏瘫、单瘫、失语常见。4）颅内感染时：高热、脑膜刺激征（）颅内感染时：高热、脑膜刺激征（）（3）辅助检查：）辅助检查：X线片为常规，不仅可精确确线片为常规，不仅可精确确定穿透损伤部位，而且可以判断异物性质、位置、定穿透损伤部位，而且可以判断异物性质、位置
20、、数目，为手术提供重要依据。数目，为手术提供重要依据。处理：处理：（1）急救和后送：保持呼吸道通畅）急救和后送：保持呼吸道通畅,防治休克，防治休克，伤口加压包扎，作好生命征，意识变化等记录。伤口加压包扎，作好生命征，意识变化等记录。（2）尽早大剂量使用抗生素）尽早大剂量使用抗生素,TAT等等,清洁伤口周清洁伤口周围，剃发以防止感染侵入。围，剃发以防止感染侵入。（3）颅脑清创：）颅脑清创：是治疗的关键，可延长到是治疗的关键，可延长到伤后伤后72h。早期处理：伤后早期处理：伤后3天内，彻底清创；天内，彻底清创；延期处理：伤后延期处理：伤后3天天1周，伤口已有感染，周，伤口已有感染，不要进行过多的外
21、科处理，主要清洁创面，改不要进行过多的外科处理，主要清洁创面，改善引流条件，更换敷料等；善引流条件，更换敷料等；晚期处理：伤后超过晚期处理：伤后超过1周以上，创面严重周以上，创面严重感染，应保持引流通畅，增强抵抗力等。感染，应保持引流通畅，增强抵抗力等。金属异物处理的原则：金属异物处理的原则：（1）清创术时遇到的或在创伤邻近容易发现的）清创术时遇到的或在创伤邻近容易发现的金属异物。金属异物。（2）引起颅内感染的金属异物。）引起颅内感染的金属异物。（3）直径大于）直径大于11.5cm以上的，手术又不致造以上的，手术又不致造成脑功能损害的和手术危险性不大者。成脑功能损害的和手术危险性不大者。复习思
22、考题复习思考题1)颅底骨折的诊断和治疗原则？颅底骨折的诊断和治疗原则？2)为什么脑脊液耳漏禁止堵塞？为什么脑脊液耳漏禁止堵塞？3)简述减速性损伤和加速性损伤的机理。简述减速性损伤和加速性损伤的机理。4)对冲性损伤最容易引起什么部位的脑损伤？为什么？对冲性损伤最容易引起什么部位的脑损伤？为什么？5)简述什么是原发性脑损伤和继发性脑损伤？简述什么是原发性脑损伤和继发性脑损伤？6)如何根据受伤机理鉴别硬膜下血肿和硬膜外血肿？如何根据受伤机理鉴别硬膜下血肿和硬膜外血肿？7)简述颅内血肿的诊断及治疗原则。简述颅内血肿的诊断及治疗原则。8)简述开放性颅脑损伤的特点。简述开放性颅脑损伤的特点。9)简述闭合性颅脑损伤与开放性颅脑损伤的异同点。简述闭合性颅脑损伤与开放性颅脑损伤的异同点。10)颅脑火器伤的治疗原则是什么？颅脑火器伤的治疗原则是什么？
