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1、临床病症护理岗前培训户勤领课程目标课程目标掌握病情变化总的处理原那么掌握临床上常见病情变化的处理原那么通过案例分析学会判断问题、分析问题病情变化处理总原那么病情变化处理总原那么测测VS报告医生报告医生简要体检简要体检案例1张某，56岁，昨日1600行左上肺叶切除术纵隔淋巴清扫术后回病房，早上护士测其BP:95/66mmHg,HR:115次/分，胸引量共750ml，尿量550ml。颜色深，主诉口干，头晕。回忆病人根底血压发现有高血压10年，血压控制在：130-140/70-80mmHg。1、你认为此病人目前可能存在什么问题？你的依据？你还需要收集哪些资料？2、对于这个病人我们首先可采取哪些措施？
2、3、我们应该关注病人的哪些检查及后续处理？分析1 1、此病人目前最有可能存在容量缺乏、此病人目前最有可能存在容量缺乏2 2、依据：、依据：HR:115HR:115次次/ /分分,BP:95/66mmHg,BP:95/66mmHg胸引量共胸引量共750ml750ml尿量尿量550ml550ml主诉口干，头晕主诉口干，头晕回忆病人根底血压发现有高血压，目前回忆病人根底血压发现有高血压，目前BPBP：95/66mmHg95/66mmHg3 3、还需收集的资料：、还需收集的资料：A.A.总入量总入量B.B.心率变化趋势，血压变化趋势心率变化趋势，血压变化趋势C.C.胸引量的变化胸引量的变化分析l我们首
3、先可采取哪些措施：我们首先可采取哪些措施： A.报告医生 B.建立静脉通路，必要时再另开一路静脉，并加快输液速度 C.遵医嘱急查CBC，关注Hb D.持续心电监护l应持续关注的内容及后续处理：应持续关注的内容及后续处理： A.每小时胸引量、尿量 B.各种化验检查如：Hb 变化，进出量 D.必要时输血、备血，准备再次手术 E.及时做好各项纪录及时做好各项纪录总结术后病人容量缺乏观察病症及体征病症及体征胸引量：胸引量：200-300ML/hr200-300ML/hr持续持续4-6hr4-6hr，色鲜红，色鲜红尿量少，色深尿量少，色深VSVS：P P逐渐加快，逐渐加快，BPBP早期可无明显变化，而后
4、可早期可无明显变化，而后可有下降趋势有下降趋势 面色苍白，末梢皮肤干，主诉口干，头晕，乏面色苍白，末梢皮肤干，主诉口干，头晕，乏力，出汗多。力，出汗多。总结术后病人容量缺乏处理处理：处理：报告医生，同时快速补液开通两路静脉通路遵医嘱急查CBC，关注Hb，备血严密监测VS及胸引量、尿量止血剂输血、准备急诊手术案例2蒋某，男，78岁。因左上肺叶肿块入院，经胸片、CT等检查诊断为左上肺癌。行左上肺叶切除术，手术顺利，术后6天1800时患者下床活动后突然出现胸闷、胸痛、气短、呼吸困难。 你还需要收集的资料?先期的处理?分析需要收集的资料：需要收集的资料：A. 测VS (呼吸快而浅，P25-30次/分，
5、HR90-102次/分，不发热，不咳嗽，BP120/80 mmHg。)B. 心肺查体：心肺听诊未闻特殊C. 监测氧饱和度及吸氧 ：吸氧为3L/分，SaO2% 88-93%D. 双下肢是否有肿胀情况先期的处理先期的处理:报告医生并执行医嘱报告医生并执行医嘱A.血气：，PaO255mmHg，PaCO232.8mmHg，HCO-323mmHg。B.急行床旁摄胸片：肺部膨胀好，有少量积液。左下肺见条索样、向上的阴影，隔肌上抬。C.查D2聚体D.排除心脏方面的问题后续此患者经以下后期检查：肺核素扫描：左肺下叶可见明显放射性1cm2cm减低区胸部CT见舌叶及下叶肺动脉充盈缺损。诊断为肺堵塞，左肺下叶不张转
6、归：小剂量肝素治疗5天后胸痛、气急缓解。分析案例中患者发生肺堵塞因素有：案例中患者发生肺堵塞因素有：年龄：年龄：78岁岁肿瘤病人肿瘤病人手术中失血致血液粘稠手术中失血致血液粘稠术后活动情况术后活动情况肺堵塞的临床表现肺堵塞的临床表现病症病症:为呼吸困难和胸痛，突然发生，病重者可为呼吸困难和胸痛，突然发生，病重者可迅速出现紫坩、心慌、血压下降和晕厥迅速出现紫坩、心慌、血压下降和晕厥体征体征:为呼吸困难、紫绀、湿罗音或哮鸣音，肺为呼吸困难、紫绀、湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，心动过速，血管杂音，心动过速，P2亢进，休克及急性亢进，休克及急性肺心病体征。肺心病体征。肺堵塞诊断：肺堵塞诊断：仔细搜集病史
7、仔细搜集病史X线线:显示斑片状浸润、肺不张、显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影致密阴影Hamptom驼峰以驼峰以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏Westermark征等对肺栓塞征等对肺栓塞的诊断都具有重要价值的诊断都具有重要价值核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描:是诊断肺是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法，特异栓塞最敏感的无创性方法，特异性虽低，但有典型的多发性、节性虽低，但有典型的多发性、节段性或楔形灌注缺损而通气正常段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加，结合临
8、床，诊断即可成或增加，结合临床，诊断即可成立立肺动脉造影肺动脉造影护理要点一旦疑心肺堵塞应立即：卧床休息禁CPT吸氧持续氧饱和度监测遵医嘱配合各项检查遵医嘱用药总结术后病人突发胸闷气促原因疼痛排痰不畅气胸胸腔积液肺不张支气管痉挛胸管位置不妥心律失常肺栓塞心梗总结处理针对突发胸闷、气急的处理：针对突发胸闷、气急的处理：心电监护，测心电监护，测VS、氧饱和度监测、氧饱和度监测半卧位，吸氧根据氧饱和度选择半卧位，吸氧根据氧饱和度选择听诊呼吸音有无哮鸣音，痰鸣音，湿罗听诊呼吸音有无哮鸣音，痰鸣音，湿罗音音报告医生报告医生关注关注CXR结果结果胸管滑出的紧急处理分析原因分析原因1.固定松弛，未缝合2.置
9、管时间长3.脓胸4.牵拉5.转运处理A.立即将引流管口周围的皮肤向管口挤闭管口B.消毒后用凡士林纱布及无菌敷料封闭并立即通知医生处理C.假设按压创口后，病人迅速出现呼吸困难、气管移位、皮下气肿等病症，应揭开凡士林纱布，仅在创口上置一无菌纱布，用胶布贴在三边，护士不能离开病人，直到医生到场D.准备胸腔闭式引流的物品胸穿及肺穿术后胸闷气促原因原因:血胸 气胸处理心电监护，监测VS，氧饱和度监测吸氧根据氧饱和度选择听诊双肺呼吸音报告医生CXR准备胸穿或胸引的用物。胸穿与胸膜反响原因胸膜反响主要是因为胸膜受刺激引起迷走神经反射所致。其他原因精神紧张，反复穿刺，麻醉不充分引起疼痛也是导致胸膜反响的重要原
10、因。年轻患者对刺激的反响敏感，胸膜反响的发生率明显升高。在空腹状态下行胸腔穿刺，胸膜反响的发生率更高。操作不熟练，术前定位不准确反复穿刺，麻醉不充分，穿刺时疼痛明显等均是引起胸膜反响的原因之一。 临床表现临床表现 主要表现为连续咳嗽、头晕、出汗、面色苍白、主要表现为连续咳嗽、头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉、血压下降、胸部压迫心悸、脉细、四肢发凉、血压下降、胸部压迫感、虚脱甚至意识障碍等病症。感、虚脱甚至意识障碍等病症。 处理处理 立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。病症轻者，经休息或心理血压、神志的变化。病症轻者，经
11、休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖葡萄糖500ml。必要时皮下注射，必要时皮下注射，ml，防止休克。待病症消失，防止休克。待病症消失后，再耐心解释并抚慰患者，给予必要的鼓励，后，再耐心解释并抚慰患者，给予必要的鼓励，增强患者对手术的耐受力，提高穿刺的成功率。增强患者对手术的耐受力，提高穿刺的成功率。案例3李某，男性，30岁，半小时前因车祸(车速180km/h)发生闭合性胸部损伤。由急诊室转入病房 。既往体健：无心肺疾疾患。 查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整
12、，130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。 针对此案例你的判断？依据？还需要的进一步检查？处理原那么？判断：心包填塞判断：心包填塞依据依据：BECK三联症病史1.病史半小时前因车祸(车速180km/h)发生闭合性胸部损伤2.VS Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整， 130次/分。有奇脉。3.痛苦状，呼吸困难，浅弱，颈静脉怒张，充 盈明显，4.心律整，心音遥远 需做的进一步检查需做的进一步检查:心超：首选做好床边心超
13、：首选做好床边EKG：磷酸肌酸激酶：磷酸肌酸激酶-同功酶同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶和酸脱氢酶 胸大片正侧位胸大片正侧位 CT 处理原那么心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2尽早开胸探查(CVP16cmH2O以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者)抗生素防治感染心包填塞临床表现心包穿刺并发症与注意点一病症一病症胸痛、呼吸困难、紫绀、面色苍白，甚至休克。还胸痛、呼吸困难、紫绀、面色苍白，甚至休克。还可有腹水，肝肿大。可有腹水，肝肿大。二体征二体征BeckBeck三联征：三联征： A. A.低血压、奇脉、休克
14、低血压、奇脉、休克 B. B.颈静脉怒张颈静脉怒张 C. C.心音低弱遥远心音低弱遥远注意点注意点注意点注意点1.1.在心电监护下进行在心电监护下进行，发现异常时，发现异常时， 酌情处理或停止操作。酌情处理或停止操作。2.2.穿刺过程中患者不要咳嗽或深呼吸。穿刺过程中患者不要咳嗽或深呼吸。3.3.抽液速度慢，首次抽液量不超过抽液速度慢，首次抽液量不超过500500mlml。4.4.术后静卧，术后静卧， 24 24h h内监测内监测VSVS并发症：并发症： 心肌或冠状动脉损伤心肌或冠状动脉损伤 严重心律失常严重心律失常 气胸气胸 腹部器官损伤或死亡腹部器官损伤或死亡拔起博导线、心包引流管护理要点
15、1.1.卧床休息卧床休息2 2h h2.2.拔起搏导线后拔起搏导线后1515分分* *2 2次、次、3030分分* *3 3次，共次，共2 2小时记录病人小时记录病人的的P P、R R及病情观察。及病情观察。3.3.拔心包引流管后需持续关注拔心包引流管后需持续关注2 2小时小时可能引起的主要并发症：心包填塞可能引起的主要并发症：心包填塞心包填塞处理1.1.报告医生报告医生2.2.心电监护，氧饱和度监测，严密监测心电监护，氧饱和度监测，严密监测VSVS，吸氧，吸氧， 保持环境安静保持环境安静3.3.床边心超床边心超4.4.准备心包穿刺引流及急救物品准备心包穿刺引流及急救物品案例4邵某，邵某，52
16、52岁，昨日岁，昨日14001400行左上肺叶切除术纵隔淋巴清扫行左上肺叶切除术纵隔淋巴清扫术后回病房，早上术后回病房，早上06300630护士测其护士测其BP:135/84mmHgBP:135/84mmHg，P:89P:89次次/ /分，分，R20R20次次/ /分。胸引量共分。胸引量共360360mlml，尿量尿量750ml750ml。主诉插管处主诉插管处疼痛剧，约疼痛剧，约7 7分，气急分，气急。无无PCIAPCIA。06500650病人自行咳痰后病人自行咳痰后HR140-170HR140-170次次/ /分。分。 你的先期处理？你的先期处理？先期处理：先期处理：心电监护,查看心率，做好
17、床边心电图吸氧监测VS,特别是BP，注意有无血液动力学改变报告医生疼痛处理遵医嘱予度冷丁75mg肌肉注射保证静脉通路后续处理：后续处理：遵医嘱处理可能进行的一些处理措施：急查CBC、CX3床边胸片调整胸管心内科急会诊抗心律失常药物心律失常的原因：疼痛缺氧高热电解质混乱肺不张肺炎出血感染分析分析静脉使用抗心律失常药物本卷须知：心电监护缓慢推注医生到场mg可达龙150mg合贝爽10mg西地兰通常西地兰静脉注射后5分钟即开始起效，30分钟即可达最大效应，短时间内可使急性心衰病人的血流动力学得到改善，病症迅速缓解。用法静脉注射成人常用量：用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，首剂0.6，以后每24小时可再
18、给0.4，总量11.6。禁用：与钙注射剂合用；任何强心甙制剂中毒；室性心动过速、心室颤抖；梗阻性肥厚型心肌病假设伴收缩功能不全或心房颤抖仍可考虑；预激综合征伴心房颤抖或扑动总结-心律失常房颤、室上速、窦速心电监护，监测生命体征，SaO2吸氧，半卧位。抚慰患者，创造安静的环境报告医生保证静脉通路,遵医嘱急查电解质遵医嘱使用抗心律失常药局部药物需医生在场使用且关注速度及微泵的工作状态持续的快心率可能引起的严重并发症？影响血流动力血如心律失常严重无脉室速室颤应立即除颤，CPR异常化验报告处理低钾病症：肌无力肌肉软弱最早出现肠蠕动减弱肠麻痹瘫痪心电图改变：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，后期出现S
19、T段降低、QT间期延长和U波处理处理报告医生，停用排钾药物宣教多进食含钾丰富的食物根据医嘱给予补钾口服药及液体。持续关注血钾报告。高钾处理：在通知医师之前，停所有钾：食物，静脉，药物开搏通，安体舒通通知医生，心电监护根据医嘱使用速尿，高糖+RI ；钾或出现心电图改变，遵医嘱用葡萄糖酸钙或氯化钙IV，2-5分钟做好送血透室准备。关注后续的血钾变化白细胞低处理WBC2000-3000：报告医生，行保护性隔离给口罩，床位适当调整远离有感染的病人宣教患者及家属保持环境及个人卫生，限制陪客接触病人前严格洗手遵医嘱用药持续关注WBC状况假设WBC低于2000需进入层流病房Hb低处理：轻度9-12G可鼓励病
20、人食补中度6-9G，重度6G处理：告知医生，开通静脉通路，补液支持治疗卧床休息，防止剧烈活动，必要时吸氧根据医嘱输血，关注输血反响关注后续的血色素变化血小板低血小板低处理告知医生5万时防止剧烈活动，卧床休息饮食注意少渣软食物；便秘者可提醒医生给予口服缓泻剂或开塞路塞肛；有咳嗽剧烈者提醒医生给予止咳药2万时绝对卧床休息，因可出现自发性出血，注意观察有无消化道及内脏和颅内出血遵医嘱输注血小板，快速输入1小时内，注意输血反响关注后续的血小板变化总结GLU50mg/dl病症：头晕、心悸、冷汗，饥饿感处理停止运动，急测血糖，卧床休息进食糖类食物告知医生，遵医嘱静脉滴入含糖溶液必要时调整药物剂量案例6患者
21、，男，59岁，风湿心脏病，二尖瓣狭窄予2021-06-12入院。入院后的三天患者入厕后突然出现突发头晕不适，头胀，语言不清，左侧肢体无力，轻微心悸，胸闷，左侧肢体不自主运动较多，不言语，血压：130/70mmHg，呕吐一次后，R20次分 HR：72次分，律齐，血压16090mmHg(R)，双眼瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在.鼻唇沟变浅，口角右偏。左下肢肌力23级，左上肢4-你的判断？你的处理？脑栓塞处理：1、心电监护，保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征尤其是BP2、监测NS体征和GCS评分。观察意识、精神状态，遵医嘱使用溶拴药物尿激酶或肝素、低分子肝素、阿司匹林和华法令时注意凝血功能，
22、关注出血。用药时间、剂量精确。遵医嘱使用脱水利尿药物严密观察病情变化剧烈头痛、呕吐等病症时，应考虑有脑疝发生的可能关注颅脑CT和MRI的变用药及输液护理：对偏瘫患者，应尽量选择健侧肢体静脉宣教1.急性期卧床休息，头高30度左右2.2给予低盐低脂肪饮食，如有吞咽困难、饮水反呛时，可给予糊状流质，必要时给鼻饲流质。3.3口腔护理每日2次，防止口腔溃疡。4.按时翻身，预防褥疮发生。5.宣教患者受伤危险。注意平安，防止坠床或跌倒，对躁动不安者要采取防护措施：如专人陪护，床旁设护栏，双手约束，防止病人拔除各种管道，翻身和下床时有人协助和扶持等。6.6早期宣教病人活动瘫痪肢体、促进康复发病第二天如果病情平稳即可开始做肢体的被动运动，即帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动。这样有利于促进瘫痪肢体的血液循环，防止深静脉血栓形成，促进肌力和关节活动度，防止肢体挛缩变形。
