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1、高血压合并血脂异常的治疗高血压合并血脂异常的治疗高血压合并血脂异常的治疗高血压合并血脂异常的治疗解放军总医院解放军总医院 叶平叶平20062006年中国人群死因顺位年中国人群死因顺位2006年中国卫生事业发展情况统计公报，中华人民共和国卫生部疾病预防控制中心http:/ D. Lancet. 2006; 367: 1745流行病学资料证实：我国人群的心血管病发病流行病学资料证实：我国人群的心血管病发病特点为：脑卒中高发，且是冠心病的特点为：脑卒中高发，且是冠心病的2倍左右倍左右缺血性心脑血管疾病（缺血性心脑血管疾病（ICVD） =缺血性心脏病缺血性心脏病+缺血性脑卒中缺血性脑卒中中国人群的心血
2、管病发病特点中国人群的心血管病发病特点Chin J. Cardiol. 2004; 32(2)冠心病：多重危险因素的综合危险冠心病：多重危险因素的综合危险 患心血管病的危险性不仅取决于个体具患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目于个体同时具有危险因素的数目称之称之为多重危险因素的综合危险。为多重危险因素的综合危险。中国成人血脂异常防治指南。2007年中国心血管病报告 2006每年新增高血压患者每年新增高血压患者1000万万2006年中国高血压人数年中国高血压人数2亿亿高血高血压是我国是我国严重的公共
3、重的公共卫生生问题高血压是中国人群心血管病的第高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素位危险因素武阳丰等，中华流行病学杂志 2004年10月第25卷第10期高血高血压患者患者动脉粥脉粥样硬化硬化发生率更高生率更高北京石景山区北京石景山区1198名居民（名居民（43-73岁）：横断面调查。以颈动脉内膜中膜厚度岁）：横断面调查。以颈动脉内膜中膜厚度（IMT）为指标，评价不同血压类型人群的）为指标，评价不同血压类型人群的AS危险性。危险性。理想血压理想血压1期高血压期高血压2期高血压期高血压3期高血压期高血压OR值值11.72.32.111.61.73.900.511.522.533.544.5男性
4、男性女性女性11.72.32.111.61.73.9高血压高血压-冠心病的主要危险因素冠心病的主要危险因素Shurtleff D. 1974;US DHEW, Pub no (NIH) 74-599, sec 30; Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.心血管病可能性心血管病可能性 (1000s)年龄年龄40506070Framingham 研究研究 (N=5209)男性收缩压男性收缩压 (mmHg)-60-50-40-30-20-100-52%-38%-21%-16%卒中卒中心衰心衰CVD死亡死亡CHD事件事件收缩压降低收缩压降低10-12mmHg或舒张压
5、降低或舒张压降低5-6mmHg风险降低风险降低 (%)Collins and Peto, 1994单纯降降压治治疗：心衰：心衰/卒中的卒中的获益益显著，著，但冠心病的但冠心病的获益存在瓶益存在瓶颈对对17项高血压随机对照研究的荟萃分析（项高血压随机对照研究的荟萃分析（N47,667名）名） 缺血性心脏病的死亡率和常规总胆固醇水平缺血性心脏病的死亡率和常规总胆固醇水平 (61(61(61(61个研究个研究个研究个研究,892,337 ,892,337 ,892,337 ,892,337 例次例次例次例次,11,600,000 ,11,600,000 ,11,600,000 ,11,600,000
6、 例例例例- - - -年，年，年，年，33744337443374433744例死亡例死亡例死亡例死亡) ) ) )80-89 15% risk70-79 18% risk60-69 28% risk50-59 42% risk40-49 56% risk 年龄年龄 总胆固醇下降总胆固醇下降1 mmol/L Usual total cholesterol (mmol/L)Hazard ratio(floating absolute risks & 95% CI)Prospective Studies Collaboration. Prospective Studies Collaborati
7、on. LancetLancet. 2007;. 2007;OctOct. 1, 370:1829. 1, 370:1829Kannel WB. Importance of hypertension as a major risk factor in cardiovascular disease. In: Genest J, Koiw E, Otto K, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw-Hill Book Co; 1977:888-910.上述危险是与如下的基线风险相比：上述危险是与
8、如下的基线风险相比：40岁男性不吸烟者，总胆固醇岁男性不吸烟者，总胆固醇185 mg/dL (4.7 mmol/L)，收缩压，收缩压 120 mm Hg，无葡萄糖耐量减低，无葡萄糖耐量减低， 心电图心电图显示无左室肥厚，显示无左室肥厚， 8年内得心血管病的几率为年内得心血管病的几率为 15/1000 (1.5%) .随着心血管危险因素增加，随着心血管危险因素增加， -发生冠心病危险成倍增发生冠心病危险成倍增加加X3.5X2.8X4血脂异常血脂异常总胆固醇总胆固醇 260 mg/dL(6.72 mmol/L)X2.3高血压高血压收缩压收缩压 150 mm HgX1.5糖尿病糖尿病X1.8X6.2
9、X2.8X4胆固醇与收缩压胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用对冠心病死亡危险的协同作用Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.142+125-131182182-202203-220221-244胆固醇胆固醇 (mg/dL)收缩压收缩压 (mm Hg)6.5 mmol/L 250 mg/dL(TC 6.5 mmol/L 250 mg/dL) (n=10,305) 随机双盲随机双盲LLA阿托伐他汀组和安慰组血压控制一致阿托伐他汀组和安慰组血压控制一致收缩压收缩压 (mm Hg)舒张压舒张压 (mm Hg)基线基线164/95治疗后
10、治疗后138/80LLA 结束结束LLA 结束结束Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58降低降低36%冠心病死亡和非致死性心肌梗死降低冠心病死亡和非致死性心肌梗死降低HR = 0.64 (0.50-0.83)阿托伐他汀阿托伐他汀事件数事件数 100安慰剂安慰剂事件数事件数 154p=0.0005Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，降脂部分比
11、计划提前近降脂部分比计划提前近降脂部分比计划提前近降脂部分比计划提前近2 2 2 2年结束年结束年结束年结束年年降低降低27%HR = 0.73 (0.56-0.96)p=0.0236阿托伐他汀阿托伐他汀事件数事件数 89安慰剂安慰剂事件数事件数 121Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58脑卒中显著降低脑卒中显著降低阿托伐他汀治疗组脑卒中的显著降低也使试验提前结束阿托伐他汀治疗组脑卒中的显著降低也使试验提前结束阿托伐他汀治疗组脑卒中的显著降低也使试验提前结束阿托伐他汀治疗组脑卒中的显著降低也使试验提前结束高血压患者同时降血压、高血压患者同时降血压、
12、降胆固醇可显著获益降胆固醇可显著获益降压治疗降压治疗降压治疗降压治疗阿伐他汀阿伐他汀阿伐他汀阿伐他汀10mg10mg10mg10mg降脂治疗降脂治疗降脂治疗降脂治疗40%40%脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中16%16%冠心病冠心病冠心病冠心病27%27%脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中36%36%冠心病冠心病冠心病冠心病T = 降压治疗C = 对照非致死事件致死事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809 病人数020040060080010001200对比下降%脑卒中脑卒中39%冠心病冠心病16%血管死亡21%所有其它死亡2% MacMahon, Rodg
13、ers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.降压治疗对心脑血管事件的作用降压治疗对心脑血管事件的作用ASCOT降脂分支降脂分支: 亚组分析亚组分析 22设计设计主要终点: 非致死性心肌梗死及致死性冠心病0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0YearsCumulative incidence (%)阿托伐他汀安慰剂53%氨氯地平为基础的治疗方案0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0YearsCumulative
14、 incidence (%)阿托伐他汀安慰剂16%阿替洛尔为基础的治疗方案HR=0.84 (0.60 - 1.17) p=0.30HR=0.47 (0.32 - 0.69) p0.001Sever P, et al. Eur Heart J 2006;27:2982-8. 相同的降胆固醇治疗相同的降胆固醇治疗, ,不同的降压方案不同的降压方案, ,其获益是不同的其获益是不同的提示：新型降压药物联合应用他汀将成为治疗高血压的现代策略提示：新型降压药物联合应用他汀将成为治疗高血压的现代策略ASCOT降脂分支降脂分支:不同的高血压综合危险控不同的高血压综合危险控制策略制策略, 其获益是不同的其获益是
15、不同的 终点终点氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利 + 阿托伐他汀阿托伐他汀阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 + 安慰剂安慰剂相对危险相对危险降低降低非致死性非致死性MI及致死性及致死性CHD4.89.248%致死及非致死脑卒中致死及非致死脑卒中4.68.244%发生率/1000病人/年提示：联合应用他汀的提示：联合应用他汀的高血压综合危险控制策略高血压综合危险控制策略将成为治疗高将成为治疗高血压的现代策略血压的现代策略血脂康对高血压患者脉压的影响血脂康对高血压患者脉压的影响注：与治疗前相比 P 0.05； P 0.01 血脂康血脂康1.2g /天天 +尼非地平尼非地平20mg /d 24W
16、安慰剂安慰剂+尼非地平尼非地平20mg /d 24W注：与治疗前相比 P 0.01 治疗组治疗组对照组对照组中华内科杂志,2006（45）：811-814血脂康改善高血压患者左室舒张功能血脂康改善高血压患者左室舒张功能 J Alter Comp lMed, 2009; 15: 719 *EmEm/Am/Am比值比值与安慰剂组相比与安慰剂组相比*P P0.010.01， * *P0.05 *Em/Am比值：心肌舒张早期和晚期速度之比。比值：心肌舒张早期和晚期速度之比。血脂康对高血压患者血压达标率的影响血脂康对高血压患者血压达标率的影响n n治疗组：血脂康治疗组：血脂康治疗组：血脂康治疗组：血脂康
17、1.2g/d+1.2g/d+硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平40mg/d40mg/d；对照组：安慰剂；对照组：安慰剂；对照组：安慰剂；对照组：安慰剂+ +硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平40mg/d 40mg/d 24w24wn n血压达标标准：血压达标标准：血压达标标准：血压达标标准：140/90mmHg 140/90mmHg 中华心血管病杂志.2006（34）：886-889血血压压达达标标病病例例两组达标率比较两组达标率比较P 0.01P 0.01血中血中1-M水平水平 (g/ml)时间时间&*血中血中2-M水平水平 (g/ml)时间时间*# #*# #时间时间*# 尿中尿中1-M水平水
18、平(g/ml)尿中尿中2-M水平水平(g/ml)时间时间*# #*# 与基线相比，&P=0.05 ，#P0.05， #P0.01；与安慰剂组相比* P0.05， *P0.01Journal of Human Hypertension,2009; 23(1):72-4血脂康降低高血压患者血、尿微球蛋白水平血脂康降低高血压患者血、尿微球蛋白水平血脂康降低高血压患者血、尿微球蛋白水平血脂康降低高血压患者血、尿微球蛋白水平高血压合并血脂异常的治疗高血压合并血脂异常的治疗排除继发性因素排除继发性因素如：如：如：如：糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病( ( ( (包括肾动脉狭窄包括肾
19、动脉狭窄包括肾动脉狭窄包括肾动脉狭窄) ) ) )甲状腺功能低下甲状腺功能低下甲状腺功能低下甲状腺功能低下慢性阻塞性肝病（如原发性胆汁硬化）慢性阻塞性肝病（如原发性胆汁硬化）慢性阻塞性肝病（如原发性胆汁硬化）慢性阻塞性肝病（如原发性胆汁硬化）肥胖症肥胖症肥胖症肥胖症酒精中毒酒精中毒酒精中毒酒精中毒胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎痛风等痛风等痛风等痛风等 WHO“维多利亚宣言维多利亚宣言”（1992）健康四大基石：健康四大基石：S 合理饮食合理饮食S 适量运动适量运动S 戒烟限酒戒烟限酒S 心理平衡心理平衡非药物治疗为基础非药物治疗为基础 伴有血脂异常患者降压药物的选择伴有血脂异常患者降压药物的选择 u
20、u对于血脂代谢具有有利作用：对于血脂代谢具有有利作用：对于血脂代谢具有有利作用：对于血脂代谢具有有利作用： 1-1-1-1-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂uu对于脂代谢具有中性影响：对于脂代谢具有中性影响：对于脂代谢具有中性影响：对于脂代谢具有中性影响：CCBCCBCCBCCB类、类、类、类、ACEIACEIACEIACEI类及类及类及类及ARBARBARBARB类药物。（包括安体舒通、吲哒帕胺）类药物。（包括安体舒通、吲哒帕胺）类药物。（包括安体舒通、吲哒帕胺）类药物。（包括安体舒通、吲哒帕胺）uu加重血脂异常的药物：非选择性加重血脂异常的药物：非选择性加重血脂异常的药物：非选择性
21、加重血脂异常的药物：非选择性 - - - -受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和大剂量的大剂量的大剂量的大剂量的 1-1-1-1-受体阻滞剂及利尿剂受体阻滞剂及利尿剂受体阻滞剂及利尿剂受体阻滞剂及利尿剂根据危险分层根据危险分层 降脂治疗降脂治疗ATPATPATPATP补充说明要点补充说明要点补充说明要点补充说明要点uu 中等高危（中等高危（中等高危（中等高危（2 2个以上的危险因素，个以上的危险因素，个以上的危险因素，个以上的危险因素，1010年冠心病风险年冠心病风险年冠心病风险年冠心病风险10102020）的患者，推荐的）的患者，推荐的）的患者，推荐的）的患者，推荐的LDL-CL
22、DL-C目标是目标是目标是目标是130mg/dL130mg/dL，但是将目标值定为但是将目标值定为但是将目标值定为但是将目标值定为100mg/dL100mg/dL也是一也是一也是一也是一种治疗的选择种治疗的选择种治疗的选择种治疗的选择uu病人基线病人基线病人基线病人基线LDL-CLDL-C在在在在100100到到到到129mg/dL129mg/dL之间时，可应用之间时，可应用之间时，可应用之间时，可应用后一种目标值后一种目标值后一种目标值后一种目标值NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-392007 ESH/ESH高血压指南高血压指南关于高血压患者相关风
23、险因素的治疗关于高血压患者相关风险因素的治疗n n降脂治疗降脂治疗降脂治疗降脂治疗uu所有高血压患者，若伴有已发心血管疾病或所有高血压患者，若伴有已发心血管疾病或所有高血压患者，若伴有已发心血管疾病或所有高血压患者，若伴有已发心血管疾病或2 2型糖尿病，型糖尿病，型糖尿病，型糖尿病，应考虑使用他汀控制总胆固醇和应考虑使用他汀控制总胆固醇和应考虑使用他汀控制总胆固醇和应考虑使用他汀控制总胆固醇和LDL-C LDL-C (TC4.5mmol/L, LDL-C2.59mmol/L)(TC4.5mmol/L, LDL-C2.59mmol/L)uu患者虽无心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则患者虽无心
24、血管疾病，但属于心血管病高危患者，则患者虽无心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则患者虽无心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或不论其基线总胆固醇或不论其基线总胆固醇或不论其基线总胆固醇或LDL-CLDL-C是否升高，均应考虑进是否升高，均应考虑进是否升高，均应考虑进是否升高，均应考虑进行他汀治疗行他汀治疗行他汀治疗行他汀治疗心血管病综合危险评估心血管病综合危险评估uu按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合
25、评心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险估心血管病的发病危险估心血管病的发病危险估心血管病的发病危险中国成人血脂异常防治指南。2007年TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dlTC 240mg/dlLDL-C 160mg/dl无高血压且其他危无高血压且其他危险因素数险因素数3低危低危低危低危高血压高血压或其他或其他危险因素数危险因素数 3低危低危中危中危高血压高血压且其他且其他危险因素数危险因素数 1中危中危高危高危冠心病及其等危症冠心病及其等危症*高危高危高危
26、高危*中国中国成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南心血管病综合危险评估：心血管病综合危险评估：中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.中国成人血脂异常防治指南。2007年中国中国成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南uu高血压相当三个缺血性心血管病危险因素高血压相当三个缺血性心血管病危险因素高血压相当三个缺血性心血管病危险因素高血压相当三个缺血性心血管病危险因素-如如如如LDL-C LDL-C 160mg/dl160mg/dl， 属中危属中危属中危属中危- -如如如如LDL-C
27、LDL-C 130-159mg/dl,130-159mg/dl,有另一危险因素，属中危有另一危险因素，属中危有另一危险因素，属中危有另一危险因素，属中危中危患者中危患者中危患者中危患者LDL-C3.37mmol/l(130mg/dl)LDL-C3.37mmol/l(130mg/dl)uu高血压相当三个缺血性心血管病危险因素高血压相当三个缺血性心血管病危险因素高血压相当三个缺血性心血管病危险因素高血压相当三个缺血性心血管病危险因素- -如如如如LDL-C LDL-C 160mg/dl160mg/dl，有另一危险因素，属高危，有另一危险因素，属高危，有另一危险因素，属高危，有另一危险因素，属高危高
28、危患者高危患者高危患者高危患者LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)中国成人血脂异常防治指南。2007年高血压中危、高危患者：高血压中危、高危患者：LDL-C目标值：目标值：130mg/dl或或100mg/dl 危险危险危险危险等级等级等级等级TLCTLC开始开始开始开始药物治疗开始药物治疗开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值治疗目标值治疗目标值低危：低危：低危：低危：1010年危险性年危险性年危险性年危险性5%5%高于目标值高于目标值高于目标值高于目标值TC6.99mmol/l(270mg/dl)TC6.99mmol/
29、l(270mg/dl)LDL-C4.92mmol/l(190mg/dl)LDL-C4.92mmol/l(190mg/dl)TC6.22mmol/l(240mg/dl)TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)中危：中危：中危：中危：1010年危险性年危险性年危险性年危险性5%-10%5%-10%高于目标值高于目标值高于目标值高于目标值TC6.22mmol/l(240mg/dl)TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C4.14mmo
30、l/l(160mg/dl)TC5.18mmol/l(200mg/dl)TC5.18mmol/l(200mg/dl)LDL-C3.37mmol/l(130mg/dlLDL-C3.37mmol/l(130mg/dl) )高危高危高危高危：CHDCHD或或或或CHDCHD等危症，或等危症，或等危症，或等危症，或1010年危年危年危年危险性险性险性险性10%-15%10%-15%高于目标值高于目标值高于目标值高于目标值TC4.14mmol/l(160mg/dl)TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl
31、)TC4.14mmol/l(160mg/dl)TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)极高危极高危极高危极高危：ACSACS或缺或缺或缺或缺血性心血管病合并血性心血管病合并血性心血管病合并血性心血管病合并糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病高于目标值高于目标值高于目标值高于目标值TC4.14mmol/l(160mg/dl)TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl)LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl)TC3.11mmol/l(120mg/dl)
32、TC3.11mmol/l(120mg/dl)LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl)LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl)中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.中国成人血脂异常防治指南。2007年Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.危险因素危险因素高血压高血压血脂异常血脂异常吸烟吸烟肥胖肥胖家族史家族史高血糖高血糖年龄年龄不可改变的不可改变的RF
33、可改变的可改变的RF促动粥因子促动粥因子炎症介质炎症介质LDL尼古丁尼古丁FAA糖基化产物糖基化产物动脉粥样硬动脉粥样硬化化内皮受损内皮受损炎症反应炎症反应脂质氧化脂质氧化/沉积沉积联系联系AS病理机制：他汀是抗病理机制：他汀是抗AS的基石的基石孤立地控制单个危险因素，尽管有助于降低孤立地控制单个危险因素，尽管有助于降低AS严重程度，但因为血管损伤已经存在，严重程度，但因为血管损伤已经存在，所以不能提供最本质的保护；所以不能提供最本质的保护；他汀他汀是抗是抗AS的基石的基石他汀通过降脂和降脂外作用抗动脉他汀通过降脂和降脂外作用抗动脉粥样硬化粥样硬化Liao JK. Am J Cardiol.
34、2005;96(suppl 1):24F-33F. 血小板活化血小板活化 血凝血凝 内皮祖细胞数目内皮祖细胞数目 胶原的作用胶原的作用 金属基质蛋白酶金属基质蛋白酶 AT1 受体受体 血管平滑肌细胞增殖血管平滑肌细胞增殖 内皮素内皮素 巨噬细胞巨噬细胞 炎症炎症 免疫调节免疫调节 内皮功能内皮功能 活性氧活性氧 NO 生物活性生物活性 LDL-C总总总总 结结结结u高血压及血脂异常是贯穿所有心血管事件高血压及血脂异常是贯穿所有心血管事件可变性的风险因素可变性的风险因素u充分重视对高血压患者心血管病危险的综充分重视对高血压患者心血管病危险的综合评估，同时干预血压与血脂，有效防治合评估，同时干预血压与血脂，有效防治心血管事件心血管事件
