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1、隐匿性房室连接处冲动浙江大学医学院附属第二医院 心内科 吴 祥定义v起源于房室连接年的异位冲动(Junction edctopic impuleses, JEI)具有双向传导作用，即能前向导互降室产生QRS波，亦能逆向传导到心房产生逆向P波。然而，有时JEI发出后发生双向性传导阻滞，而在房室连接处内呈隐匿性传导时，体表心电图上便无P-QRS-T波群出现，但JEI确已激动了部分房室连接组织产生一次新的不应期，可影响紧随其后窦性激动的传导，导致P-R间期延长或阻滞。取决因素vJEI能否传导，主要取决于联律间期间距（R-R或H-H）和前一心动周期（R-R期或H-H间期）的长度，倘若联律间期距过短或前
2、一心动周期较长，那么JEI释放后可因遇到房室传导系统的不应期而发生缓慢传导或阻滞，亦即呈现隐匿性激动状态，JEI可以是单个异位激动，也可以是并行心律或并行性心动过速。隐匿性JEI引起的心律紊乱v房室传导阻滞，P-R间期交替性改变，阻滞型房早，延期性代偿间歇，及引起反复搏动等，但以房室传导阻滞最为常见而重要，隐匿性JEI虽属少见，但它可貌似各种心律失常，甚至误诊为较严重失常而影响的治疗。隐匿性JEI引起P-R间期交替性改变房室传导时间交替现象可由超常期传导，隐匿性传导或预激征引起。隐匿性JEI可于每2次窦性搏动后出现，也可于每次窦性搏动后发生。若每次窦性搏动后出现隐匿性JEI，则可构成罕见的隐匿
3、性插入性交界性早搏二联律。此时，窦性下传的P-R间期可呈现交替改变。隐匿性JEI引起PR间期交替性改变隐匿性JEI引起II度窦房传导阻滞隐匿性JEI多半引起假性房室传导阻滞，罕见情况下，隐匿性交界冲动可逆行传导窦房连接处，干扰窦性冲动，导致II窦房阻滞。隐匿性JEI引起II度窦房传导阻滞隐匿性JEI引起反复搏动v有时，适时的交界性冲动，如果遇到希-蒲系统尚处于不应期不能前向传导心室，但可缓慢逆行P波，如果在逆行传导途中又沿交界区的另一传导径路折返回来而激动心室，便形成隐匿性交界性反复搏动。隐匿性JEI引起隐匿性反复搏动隐匿性JEI引起“超常性”房室传导v通常，在相对不应期中R-P与P-R间期成
4、反比关系，即R-P愈长，偶而R-P与P-R间期关系发生变化，即R-P短者，随后P-R间期也短，R-P长者，随后P-R间期也较长，提示房室传导“超常期”，实际上此种非生理性的房室传导关系是由隐匿性JEI所致。隐匿性JEI引起“超常期”房室传导隐匿性JEI引起延期必代偿间歇v当交界性早搏发出后,早搏后的第1个窦性激动因房室交界处仍于相对不应期在而缓慢下降.第2 个窦性搏动下传由于R-P缩短,以致窦性激动传低至房室交界处时,该处还处于有效不应期而不能下传便形成的R-P间期称为延期代偿。隐匿性JEI引起延期必代偿间歇隐匿性JEI引起假性房室传导阻滞v隐匿性JEI虽未激动心房和心室形成P和QRS波，但激
5、动了部分房室连接处，产生一次新的不应期，使紧随其后的窦性搏动传抵该处时，遇到相对不应期引起P-R间期延长，貌似一度房室传导阻滞；遇到有效不应期P波下传突然受阻，貌似二度II型房室传导阻滞，如果此两种情况先后相继发生，则可形成貌似文氏型房室传导阻滞，假若连续发生隐匿性JEI，则可形成完全性或几乎完全性房室阻滞。隐匿性JET引起假性一度房室传导阻滞v当窦性激动下传时如遇到JET的相当不应期,发生干扰性会场延缓,则可形成假性一度房室传导阻滞隐匿性JET引起一度房室阻滞隐匿性JET引起假性传导阻滞隐匿性JET引起一度房室阻滞隐匿性JET引起假性房室文氏周期v当窦性搏动下传时,相继遇到隐匿性JET的相对
6、不应期及有效不应期，相继发生P-R间期延长及P波脱落，则可形成房室传导呈现文氏周期现象。隐匿性JET引起假性房室文氏周期隐匿性JET引起二度II型房室传导阻滞v当窦性搏动下传时若遇到隐匿性JET的有效不应期时P波突然脱落，则形成假性二度II型房室传导阻滞隐匿性JET引起二度II型房室传导阻滞隐匿性JEI引起假性完全性房室阻滞v假性边续发生隐匿性交界性冲动,则窦性搏动下传均受阻，可形成完全或几乎完全房室阻滞。隐匿性JEI引起假性完全性房室阻滞隐匿性交界性冲动诊断v凡体表心电图上有如下表现应考虑隐匿性交界性冲动：(1)突然出现一次或几次不蝗原因的P-R间期延长；(2)P-R间期交替性改变；(3)同
7、次记录中P-R间期有很大变化。且R-P与P-R的关系可提示房室传导“超常性”者；(4)突然P波下传受阻或在同一份心电图中有I型和II型房室传导受阻者；(5)仅有进行P波而无心室波群，貌似未下传房早。根据Fisch意见，要证实这一点还必须在同一份心电图中找到一次或多次显性交界性冲动。其最后确诊有赖于希氏束电图检查证实。隐匿性JEI发生机埋与递减性传导有关。当异位激动释放后向上向下传导时，适逢这些传导组织尚处于上次激动所致的不应期中，因此对激动能力减弱，其所产生的除极电位亦较低，这种低弱电位向邻近组织传递，其动作电位不断进行性减弱，传导速度也进行性减慢，终于完全停止传导，致使不能逆传至心房，下传至心室。体表心电图中便无P-QRS-T波群/但由于激动了一部分交界处组织，产生一次新的不应期，影响下一次接踵而至窦性搏动的传导，而产生种种心律率乱。隐匿性JEI的临床意义v一般是短期存在较为良性的心律失常，正确诊断可避免不必要起搏治疗；v可发持在器质性心脏病，也可发生于房室传导确实病变的基础上；v熟悉隐匿性概念，使一些疑难心律失常得以正确判断
