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1、肝肝 脏脏 疾疾 病病Diseases of liver 广东医学院广东医学院 戴戴 东东lLife到到Liver-生命生命肝脏外科的发展肝脏外科的发展肝脏一向被视为外科手术禁区肝脏一向被视为外科手术禁区Nolimetangere-donottonchme 不要碰我不要碰我第一阶段第一阶段 肝脏外科与战争肝脏外科与战争第二阶段第二阶段 肝脏术中止血法诞生肝脏术中止血法诞生第三阶段第三阶段 肝脏切除术肝脏切除术第四阶段第四阶段 肝脏移植肝脏移植肝脏外科的发展肝脏外科的发展肝脏外科的发展肝脏外科的发展195919591960 1960 ：美国的美国的MooreMoore和和Starzl Starz
2、l 及英国及英国Calne Calne 建立了肝移植的动物模型建立了肝移植的动物模型19631963：临床开展肝移植手术临床开展肝移植手术19681968：脑死亡肝脏的来源及质量脑死亡肝脏的来源及质量肝脏外科的发展肝脏外科的发展1972: Bore-cyclosporine A 1972: Bore-cyclosporine A ，Cs-A - Cs-A - 解决了免疫排异反应解决了免疫排异反应 19841984： Cs-ACs-A使移植研究转入常规手术使移植研究转入常规手术肝脏解剖肝脏解剖肝脏解剖肝脏解剖肝脏的大体解剖肝脏的大体解剖位置关系位置关系肝脏的大体解剖位置关系肝脏的大体解剖位置关系
3、GlissonGlisson纤维鞘纤维鞘第二肝门第二肝门基本概念基本概念第一肝门第一肝门肝蒂肝蒂第三肝门第三肝门肝脏血供肝脏血供总血流量总血流量1500ml/min1500ml/min（100010001800ml/min1800ml/min）肝动脉肝动脉 占占25%-30%25%-30% 供氧供氧40%-60%40%-60%门静脉门静脉 占占70%-75%70%-75%提供肝脏营养物质提供肝脏营养物质肝脏五叶四段分叶法肝脏五叶四段分叶法-HealeyCouinaud肝脏分段肝脏分段解解 剖剖 回回 顾顾1897年年Cantlie 分界线分界线 1951年年Hjortsj 肝内管道肝内管道“三
4、维空间三维空间” 肝脏被确立为一分段器官肝脏被确立为一分段器官 a segmental organ1957年年Couinaud依据门脉系肝分段法依据门脉系肝分段法1960年年中华外科学会五叶八段法中华外科学会五叶八段法三维空间三维空间生理功能生理功能肝质量肝质量1200-1500g1200-1500g分泌胆汁分泌胆汁代谢功能代谢功能凝血功能凝血功能解毒作用解毒作用吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用占成人体重的占成人体重的2%2%占新生儿体重的占新生儿体重的5%5%1 1 1 1、分泌胆汁：、分泌胆汁：、分泌胆汁：、分泌胆汁：6006006006001200ml/1200ml/1200ml/1200m
5、l/日，帮助脂肪消化及脂日，帮助脂肪消化及脂日，帮助脂肪消化及脂日，帮助脂肪消化及脂溶性维生素吸收溶性维生素吸收溶性维生素吸收溶性维生素吸收2 2 2 2、物质代谢：糖、物质代谢：糖、物质代谢：糖、物质代谢：糖 脂肪脂肪脂肪脂肪 蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质_合成、脱氨、转氨作用合成、脱氨、转氨作用合成、脱氨、转氨作用合成、脱氨、转氨作用 维生素维生素维生素维生素 激素激素激素激素3 3 3 3、凝血功能：参与绝大多数凝血因子合成、凝血功能：参与绝大多数凝血因子合成、凝血功能：参与绝大多数凝血因子合成、凝血功能：参与绝大多数凝血因子合成4 4 4 4、解毒功能：分解、氧化、结合（葡萄糖醛酸、甘、解
6、毒功能：分解、氧化、结合（葡萄糖醛酸、甘、解毒功能：分解、氧化、结合（葡萄糖醛酸、甘、解毒功能：分解、氧化、结合（葡萄糖醛酸、甘氨酸）氨酸）氨酸）氨酸）5 5 5 5、免疫功能：、免疫功能：、免疫功能：、免疫功能：Kupffer Kupffer Kupffer Kupffer 细胞细胞细胞细胞6 6 6 6、造血、造血、造血、造血& & & &调节血液循环调节血液循环调节血液循环调节血液循环生理功能生理功能正常人切除正常人切除3/43/4肝脏仍能维持正常生理需要肝脏仍能维持正常生理需要约在约在1 1年左右逐渐恢复到原肝重量年左右逐渐恢复到原肝重量前提前提足够的血液供应，特别是门静脉足够的血液供
7、应，特别是门静脉 血供肝脏对缺氧敏感血供肝脏对缺氧敏感正常肝脏常温下单次阻断血流应正常肝脏常温下单次阻断血流应20203030分分 钟钟慢性肝病慢性肝病1010分钟分钟肝脏的强大再生能力肝脏的强大再生能力肝脏功能的评价肝脏功能的评价* ( Child 肝功分级肝功分级)ABC血清胆红素血清胆红素34.251.351.3血清白蛋白血清白蛋白353530-3530-353030腹水腹水无无易控制易控制难控制难控制肝性脑病肝性脑病无无轻轻昏迷昏迷营养状态营养状态优优良良差差1 1、血清白蛋白水平、血清白蛋白水平2 2、血清胆红素水平、血清胆红素水平3 3、吲哚靛青、吲哚靛青(ICG)(ICG)绿排泄
8、率绿排泄率4 4、糖耐量、糖耐量 75g 3h 6h 12h 24h 75g 3h 6h 12h 24h parabolic typer parabolic typer linear typer linear typer 肝脏功能的评价肝脏功能的评价 肝受感染后肝受感染后, ,因未及时处理或正确因未及时处理或正确处理处理 致肝组织坏死、液化而形成脓肿。致肝组织坏死、液化而形成脓肿。常见的肝脓肿常见的肝脓肿（liverabscess）细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿(bacterialliverbscess)阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿(amebicliverbscess)肝肝 脓脓 肿肿 Livera
9、bscess细细菌菌性性肝肝脓脓肿肿(bacterialliverbscess)胆道：占胆道：占40% 40% 以大肠杆菌为主以大肠杆菌为主肝动脉：全身性肝动脉：全身性sepsissepsis金黄色葡萄球金黄色葡萄球 菌为主菌为主 门静脉：化脓性阑尾炎、化脓性门静门静脉：化脓性阑尾炎、化脓性门静 脉炎大肠杆菌为主脉炎大肠杆菌为主 淋巴道感染：淋巴道感染： 肝外伤后继发感染：肝外伤后继发感染： 其它：其它：病因和病理及途径病因和病理及途径临床表现临床表现1 1 全身中毒症状：如寒战，高热。全身中毒症状：如寒战，高热。2 2 肝区疼痛肝区疼痛: :3 3 消化道症状消化道症状: : 4 4 体征：
10、肝大，右季肋部饱满，体征：肝大，右季肋部饱满， 皮肤水肿，肝区叩击痛。皮肤水肿，肝区叩击痛。辅助检查：血液化验，辅助检查：血液化验，X-ray,X-ray, B Bus :2cm 96%us :2cm 96%好发于肝右叶，多发约占好发于肝右叶，多发约占45%-71%45%-71% 肝脏脓肿超声影像表现肝脏脓肿超声影像表现回回声声减减低低，边边缘缘不不齐齐，形形态态不不规规则则，腔腔内内由由于于含含有有坏坏死死组组织织因因此此可可见见多多个个反反射射光光点点，不不均均质质 一般依据临床表现及超声，可确诊。一般依据临床表现及超声，可确诊。肝穿抽得黄白色脓液可确诊，肝穿抽得黄白色脓液可确诊，CTCT
11、等有助等有助于鉴别诊断。于鉴别诊断。治疗治疗 1 1、一般性治疗：包括抗感染、补液、加强、一般性治疗：包括抗感染、补液、加强 营养、提高免疫或抗病能力。营养、提高免疫或抗病能力。2 2、非手术治疗：针对脓肿未局限、液化、小、非手术治疗：针对脓肿未局限、液化、小 脓肿或多发性小脓肿。脓肿或多发性小脓肿。 诊断诊断 措施：超声引导下穿刺抽吸、注药措施：超声引导下穿刺抽吸、注药或置管引流或置管引流3 3、 手术治疗：适应于中毒症状重、较手术治疗：适应于中毒症状重、较大脓肿者、或溃破者。大脓肿者、或溃破者。措施：引流术措施：引流术肝叶切除术肝叶切除术: :适应于中毒症状重、较大脓适应于中毒症状重、较大
12、脓 肿者、或溃破者。肿者、或溃破者。 手术治疗注意事项：手术治疗注意事项：（1 1）脓肿已向胸腔溃破者，应同时）脓肿已向胸腔溃破者，应同时 引流脓腔。引流脓腔。（2 2）胆源性脓肿，应解除胆道阻，）胆源性脓肿，应解除胆道阻， 引流胆道。引流胆道。（3 3）血源性脓肿，应治疗原发病灶。）血源性脓肿，应治疗原发病灶。细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史病史有肝道感染或其他化有肝道感染或其他化脓性病史脓性病史有有阿阿米米巴巴痢痢疾疾病病史史，但但有有些些人痢疾史不明显人痢疾史不明显病程病程起病急、病情重，中起病急、病情重，中毒症状明显毒症状明显起病缓慢，症状较轻，病程起病缓慢，症
13、状较轻，病程较长较长数目数目常多发常多发常单发常单发血液培养血液培养有时阳性有时阳性阴性，抗阿米巴抗体（阴性，抗阿米巴抗体（+ +）脓肿穿刺脓肿穿刺多多为为黄黄白白色色脓脓液液，涂涂片和培养可发现细菌片和培养可发现细菌大多为棕色脓液，镜检有时大多为棕色脓液，镜检有时可找到阿米巴滋养体，若无可找到阿米巴滋养体，若无合并感染，涂片和培养无细合并感染，涂片和培养无细菌菌诊断性治疗诊断性治疗抗抗阿阿米米巴巴药药物物治治疗疗无无效效抗阿米巴药物治疗有效抗阿米巴药物治疗有效 粪便检查粪便检查无特殊无特殊部分可找到阿米巴滋养体部分可找到阿米巴滋养体细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓
14、肿的鉴别原发性肝癌原发性肝癌primary liver cancer1988.Hodgson1988.Hodgson不同地域男性不同地域男性HCCHCC年发病率年发病率及人群中及人群中HsAg HsAg 阳性率阳性率(%)(%)国家国家男性男性HCC/10HCC/10万万人群中人群中HsAgHsAg阳阳性性率率(%)(%)莫桑比克莫桑比克10014南非黑人南非黑人259尼日利亚尼日利亚114新加坡新加坡98日本日本63英国英国121美国美国121流行病学、病因学流行病学、病因学乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎肝硬化肝硬化其其他他病理类型：大体病理形态病理类型：大体病理形态巨块型巨块型结节型结节型弥
15、漫型弥漫型病理组织形态病理组织形态肝细胞肝细胞型型胆管细胆管细胞型胞型混合型混合型肝脏肿瘤肝脏肿瘤原发性原发性继发性继发性良性良性恶性恶性转移癌转移癌肝细胞癌肝细胞癌胆管细胞型胆管细胞型混合型混合型肝血管瘤肝血管瘤肝腺瘤肝腺瘤肝脏肿瘤分类肝脏肿瘤分类转移特点转移特点血行转血行转移移淋巴转移淋巴转移种种植植临床表现临床表现早期肝癌早期肝癌 典型临床肝癌典型临床肝癌急腹症型肝癌急腹症型肝癌 寒热型肝癌寒热型肝癌黄疸型肝癌黄疸型肝癌 消化道出血型癌消化道出血型癌诊断要点诊断要点肝炎病史肝炎病史 甲胎蛋白甲胎蛋白 肝占位性病变肝占位性病变Bus CTDST MRIECT X线线定位性诊断：定位性诊断：
16、肝脏穿刺活检方法肝脏穿刺活检方法肝癌超声影像学肝癌超声影像学肝肝癌癌CTCT扫扫描描影影像像表表现现肝癌的核磁共振影像表现肝癌的核磁共振影像表现肝癌的血管造影影像表现肝癌的血管造影影像表现肝癌伴体内转移核素扫描影像表现肝癌伴体内转移核素扫描影像表现肝肝 叶叶 切切 除除 术术 适应证适应证1 1患者全身情况良好患者全身情况良好2 2癌肿相对局限癌肿相对局限3 3肝脏功能代偿良好肝脏功能代偿良好, ,无严重肝硬化无严重肝硬化4 4未侵及周围大血管未侵及周围大血管如何选择手术方式如何选择手术方式1.1.保证根治性切除保证根治性切除2.2.肿瘤位置肿瘤位置3.3.肝脏切除量肝脏切除量: :正常肝脏的
17、正常肝脏的70%70% 肝硬化患者肝硬化患者: : 小于小于50%50% 小肝癌小肝癌: : 切除病灶外围切除病灶外围2cm2cmPringlePringle手法手法15-2015-20分钟，间隙分钟，间隙3-53-5分钟分钟 术中防止挤压减少转移术中防止挤压减少转移扩散机会扩散机会肝门阻断时间肝门阻断时间左半肝切除左半肝切除左半肝切除及门静脉左枝癌栓处理左半肝切除及门静脉左枝癌栓处理切断左肝动脉及左肝管切断左肝动脉及左肝管切断左肝管切断左肝管显露门静脉显露门静脉切开门静脉切开门静脉左枝前壁取癌栓左枝前壁取癌栓缝合门静脉壁缝合门静脉壁切除左半肝切除左半肝右半肝切除术右半肝切除术胆管、肝动脉、门
18、静脉胆管、肝动脉、门静脉及肝静脉处理及肝静脉处理（2 2）对不能切除的肝癌的外科治疗：肝动脉结扎）对不能切除的肝癌的外科治疗：肝动脉结扎 或栓塞；肝动脉、门脉插管化疗；局部冷冻或栓塞；肝动脉、门脉插管化疗；局部冷冻 和激光治疗，局部注射无水酒精或抗癌药。和激光治疗，局部注射无水酒精或抗癌药。无外科手术指征肝癌的治疗无外科手术指征肝癌的治疗肝动脉置泵化疗肝动脉置泵化疗（2 2）对不能切除的肝癌的外科治疗：肝动脉）对不能切除的肝癌的外科治疗：肝动脉结扎或栓塞；肝动脉、门脉插管化疗；局部冷结扎或栓塞；肝动脉、门脉插管化疗；局部冷冻和激光治疗，局部注射无水酒精或抗癌药。冻和激光治疗，局部注射无水酒精或抗癌药。肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗肝脏射频消肝脏射频消融治疗融治疗化学药物治疗化学药物治疗1.1.全身化疗全身化疗2.2.肝动脉肝动脉/ /门静脉插管化疗门静脉插管化疗3.3.放射治疗放射治疗4.4.免疫治疗免疫治疗5.5.中医中药中医中药
