第四章--身体评估(第一讲)

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1、第四章第四章 身体评估身体评估1Hubei University of Medicine学习目标学习目标o知识点：身体评估的方法，内容及常见体征的临床意义o了解：身体评估的内容，异常改变的临床意义o识别：常见的正常状态及异常改变o掌握：身体评估的方法2Hubei University of Medicine目录目录o第一节 身体评估的基本方法o第二节 一般状态评估o第三节 皮肤、浅表淋巴结评估o第四节 头部、颈部评估o第五节 胸部评估o第六节 周围血管评估o第七节 腹部评估o第八节 肛门直肠生殖器评估o第九节 脊柱与四肢评估o第十节 神经系统评估o第十一节 全身体格评估o第十二节 特殊人群的身

2、体评估3Hubei University of Medicine第一节第一节 身体评估的基本方法身体评估的基本方法o学习目标学习目标o掌握：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊的方法o熟悉：身体评估的注意事项与基本方法o了解：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊的注意事项4Hubei University of Medicine第一节第一节 身体评估的基本方法身体评估的基本方法o身体评估（身体评估（physical assessment）n指评估者运用自己的感官或借助于血压表、体温计、叩诊锤、听诊器等简便的检查工具，客观地评估病人的身体状况的一组最基本的评估方法。o基本方法n视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊5Hu

3、bei University of Medicine n评估环境o安静、温暖，光线适当，以自然光线为主n评估态度o仪表端庄、举止大方，态度和蔼，体贴关心病人n评估前准备o自我介绍，说明评估的原因、目的和要求等n评估顺序o先观察一般状况，再依次评估头颈胸腹脊柱四肢及神经系统，必要时进行肛门和直肠生殖器评估应注意的几点应注意的几点6Hubei University of Medicine应注意的几点应注意的几点n评估要求o站病人右侧，一般以右手进行评估，手法规范，被评估部位充分暴露。应做到全面、准确、重点和有序。n动态评估o根据病情变化及时进行复查，不断补充、修正评估结果7Hubei Univer

4、sity of Medicine一、视诊（一、视诊（inspectioninspection）o视诊视诊是评估者来观察病人全身或局部表现的评估方法。n一般状态：如年龄、性别、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、姿势、步态n局部状态：如皮肤、黏膜、头颅、胸廓、腹形、肌肉等n特殊部位：如眼、耳、鼻的视诊还需借助检眼镜、耳镜、鼻镜。8Hubei University of Medicine二、触诊（二、触诊（palpationpalpation）o触诊触诊是评估者通过手接触被评估部位时的感觉、或观察病人的反应来判断身体某部位有无异常的评估方法。o手的不同部位对触觉的敏感度不同，由于指腹对触觉较为

5、敏感，掌指关节的掌面皮肤对震动较为敏感，手背皮肤对温度较为敏感，因此触诊时多采用上述部位。9Hubei University of Medicine触诊方法触诊方法o1、浅部触诊法（light palpation）n将一手轻置于被评估部位，利用指掌关节和腕关节的协同动作，以旋转或滑动方式轻柔地进行触摸。n浅部触诊可触及身体的深度为12cm，主要用于体表潜在病变（软组织、关节、浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精索等）的评估，还有利于评估腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器。10Hubei University of Medicine触诊方法触诊方法o2、深部触诊法（deep palpati

6、on）n可用单手或双手重叠，由浅入深，逐渐加压以达到深部触诊的目的。n深部触诊法触及的深度在2cm以上，有时可达45cm，主要用于评估腹腔脏器或病变的状态。n根据评估的目的和手法不同，可以分为以下几种11Hubei University of Medicine触诊方法触诊方法n(1) 深部滑行触诊法（deep slipping palpation）n(2) 双手触诊法（bimanual palpation）n(3) 深压触诊法（deep press palpation）12Hubei University of Medicine评估腹腔深部的包评估腹腔深部的包块和胃肠病变块和胃肠病变评估肝、脾

7、、肾和腹评估肝、脾、肾和腹腔肿物腔肿物阑尾压痛、胆阑尾压痛、胆囊压痛囊压痛触诊方法触诊方法o触诊的注意事项n 1、操作前解释目的，减轻紧张情绪。n 2、评估者站于被评估者的右侧，被评估者取仰卧位，双手放于身体两侧，双腿稍屈，放松腹肌。n 3、从健侧开始，动作由浅入深。Hubei University of Medicine13三、叩诊（三、叩诊（percussionpercussion）o叩诊叩诊是指用手指叩击或手掌拍击体表的某一部位，使之震动而产生声响，根据震动和声响的特点来判断被评估部位的脏器有无异常的评估方法。o多用于分辨被评估部位或组织的位置、大小、形状及其密度，如确定肺下缘位置、肺部

8、病变大小与性质、心界大小与形状、腹水的有无与量等。14Hubei University of Medicine（一）叩诊方法（一）叩诊方法o直接叩诊法（direct percussion）o间接叩诊法（indirect percussion）15Hubei University of Medicine右手指端直接拍击被评估部位。右手指端直接拍击被评估部位。适用于胸腹部面积广泛的病变适用于胸腹部面积广泛的病变（胸水、腹水等）。（胸水、腹水等）。( (二二) )叩诊音（叩诊音（percussion percussion soundsound）o叩诊音是指叩诊时被叩击部位产生的反响。o叩诊音的音响取

9、决于叩击器官或组织的密度、弹性、含气量及与体表的间距。o五种叩诊音：n清音、浊音n实音、鼓音n过清音16Hubei University of Medicine四、听诊（四、听诊（auscultationauscultation）o听诊是评估者用耳直接听取或借助听诊器听取病人身体各部分活动时发出的声音以判断其正常与否的一种评估方法。n在心肺评估中尤其重要。o听诊方法n直接听诊法n间接听诊法o听诊器17Hubei University of Medicine五、嗅诊五、嗅诊（olfactory olfactory examinationexamination）o嗅诊是通过嗅觉来分辨发自病人的异常

10、气味与疾病之间关系的评估方法。o常见的异常气味：n汗液味n呼气味n呕吐物n痰液味n脓液味n粪便、尿液味18Hubei University of Medicine蒜味（有机磷农药中毒）；烂苹果味（酮症酸中毒）；氨味（尿毒症）；肝腥味（肝性昏迷）血腥味（大量咯血者）恶臭味（厌氧菌感染）酸臭味（幽门梗阻）粪臭味（低位肠梗阻）腐败性粪臭味（消化不良）腥臭味（痢疾）第二节第二节 一般状态评估一般状态评估Hubei University of Medicine19第二节第二节 一般状态评估一般状态评估o教学目标n掌握：一般状况的正常状态。n熟悉：一般状况的内容、顺序和方法。n了解：一般状况的异常改变及其

11、临床意义。Hubei University of Medicine20第二节第二节 一般状态评估一般状态评估 一般状态评估是指对被评估者全身状态的概括性观察，视诊为主，配合触诊。是身体评估的重要部分。n性别 n年龄 n生命体征 n发育与体型 n营养n意识状态 n面容与表情 n体位 n姿势与步态Hubei University of Medicine21第二节第二节 一般状态评估一般状态评估o一、 性别（gender）n正常状态：男女性征显著，易判断。n异常发现：o（1）性染色体所致的两性畸形；o（2）内分泌等疾病的影响；肝硬化肝硬化男性乳房男性乳房女性化和其他第二性征的改变女性化和其他第二性征

12、的改变o（3）药物对性征的影响，长期使用肾上腺皮质激长期使用肾上腺皮质激素素女性病人发生男性化女性病人发生男性化 Hubei University of Medicine22第二节第二节 一般状态评估一般状态评估o二、年 龄（age）n一般通过交流获得。n观察判断：皮肤的光泽与弹性、肌肉的状态、皱纹与牙齿等。n部分情况不能正确判断：环境因素影响发育的速度和衰老的程度；疾病对机体状态产生影响。Hubei University of Medicine23第二节第二节 一般状态评估一般状态评估o三、生命体征 (Vital Sign) 标志生命活动存在与质量的重要征象n体温(T)n脉搏(P)n呼吸(R

13、)n血压(BP)Hubei University of Medicine24第二节第二节 一般状态评估一般状态评估o四、发育与体型(development and habitus)n发育的判断方法：通过年龄、智力和体格成长状态综合判断。n发育的主要影响因素：种族与遗传、内分泌、营养、体育锻炼。Hubei University of Medicine25u发育发育l年龄l智力身高体重第二性征l体格l年龄影响因素遗传 内分泌 营养代谢 体育锻炼26Hubei University of Medicine第二节第二节 一般状态评估一般状态评估o体型：指个体身高与体重之间的比例。成人体型分：正力型、无

14、力型、超力型。n正常状态：健康人群三种体型均可见，以正力型最常见。 n异常发现：多与营养及内分泌障碍有关。巨人症、侏儒症。Hubei University of Medicine27身体各部分匀称、比例身体各部分匀称、比例适当，腹上角约适当，腹上角约90 体型高瘦、颈长育窄、胸体型高瘦、颈长育窄、胸廓扁平，腹上角小于廓扁平，腹上角小于90 体型矮壮、颈短肩宽、胸廓体型矮壮、颈短肩宽、胸廓厚圆，腹上角大于厚圆，腹上角大于90 第二节第二节 一般状态评估一般状态评估o发育发育n成年人体格发育正常的判断标准 o两上肢展开的长度身高 o胸围1/2身高 o坐高=下肢长Hubei University o

15、f Medicine28第二节第二节 一般状态评估一般状态评估o发育发育n异常发育及其临床意义 o巨人症（gigantism）发育成熟前垂体前叶功能亢进 o侏儒症（pituitary dwarfism）发育成熟前垂体前叶功能减退 o呆小症（cretinism）发育成熟前甲状腺功能减退Hubei University of Medicine29巨人症30Hubei University of Medicine侏儒症31Hubei University of Medicine呆小症32Hubei University of Medicineu体型体型1.1.瘦长型瘦长型2.2.矮胖型矮胖型3.3.

16、均称型均称型33Hubei University of Medicine第二节第二节 一般状态评估一般状态评估o五、营养状态(alimentation)n根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。可分为良好、中等与不良三个等级。n评估方法：n理想体重（kg）=身高（cm)-105n体重指数（BMI）体重（kg）/身高2（m2）n皮褶厚度：测量部位（肱三头肌、肩胛下和脐旁）Hubei University of Medicine34第二节第二节 一般状态评估一般状态评估n营养良好：皮肤红润弹性好，皮下脂肪丰满，润泽，肌肉结实。体重处于理想范围。n异常发现：营养不良：皮肤干燥、弹性差、皮下

17、脂肪少，肌肉松驰，体重低于正常。体重低于正常10%时为消瘦，极度消瘦称为恶病质。营养中等介于营养良好 与不良之间。营养过度：体重超过正常20%为肥胖。Hubei University of Medicine35第二节第二节 一般状态评估一般状态评估营养中等营养不良肥胖评估方法：评估方法：交谈，观察，测量皮脂厚度，测量体重交谈，观察，测量皮脂厚度，测量体重36Hubei University of Medicine第二节第二节 一般状态评估一般状态评估临床意义：37Hubei University of Medicine1.营养不良：摄食障碍-食管癌、肝病、神经性厌食。消化障碍-胃、肠、胰疾病

18、。 消耗增多-甲亢、糖尿病、结核、肿瘤等。恶病质第二节第二节 一般状态评估一般状态评估临床意义：38Hubei University of Medicine2.营养过度：外源性肥胖（饮食、生活方式、精神因素）内源性肥胖（内分泌疾病）向心性肥胖第二节第二节 一般状态评估一般状态评估o六、意识状态(consciousness)n评估内容：思维、反应、情感活动和定向力。n正常状态：意识清晰、反应敏锐准确、思想表达清楚。n异常发现：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。Hubei University of Medicine39第二节第二节 一般状态评估一般状态评估o七、面容与表情(facial feature

19、s and expression)Hubei University of Medicine40n急性病容 n慢性病容 n甲亢面容 n粘液性水肿面容 n贫血面容n二尖瓣面容 n肢端肥大症面容 n满月面容 n面具面容 n苦笑面容第二节第二节 一般状态评估一般状态评估o七、面容与表情Hubei University of Medicine41慢性面容:面容苍 白或灰暗。 多见于消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬变等 第二节第二节 一般状态评估一般状态评估o七、面容与表情Hubei University of Medicine42眼裂增大，眼球突出，眼裂增大，眼球突出，瞬目减少，烦躁易怒，瞬目减少，烦躁易

20、怒，面容惊愕面容惊愕。第二节第二节 一般状态评估一般状态评估Hubei University of Medicine43粘液性水肿面色苍黄，颜面水肿，面色苍黄，颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，毛发稀疏，反应迟钝，毛发稀疏，见于甲减患者见于甲减患者第二节第二节 一般状态评估一般状态评估Hubei University of Medicine44面色晦暗，面颊紫红，口唇青紫 第二节第二节 一般状态评估一般状态评估Hubei University of Medicine45头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓两颧隆起，唇厚舌肥，耳鼻增大。第二节第二节 一般状态评估一般状

21、态评估Hubei University of Medicine46面圆如满月，皮肤发红。见于Cushing综合症等第二节第二节 一般状态评估一般状态评估o七、面容与表情Hubei University of Medicine47贫血面容: 面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种贫血。第二节第二节 一般状态评估一般状态评估o八、体位n正常状态：o身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。n异常发现：o被动体位：不能自己变换体位；o被迫体位：强迫停立位、辗转体位、角弓反张位。Hubei University of Medicine48强迫坐位（端坐呼吸）u患者坐于床沿，两手置于膝关节

22、上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。 常见的强迫体位49Hubei University of Medicine八、体位第二节第二节 一般状态评估一般状态评估常见的强迫体位50Hubei University of Medicine八、体位第二节第二节 一般状态评估一般状态评估强迫停立位 u步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻战立，并以右手按抚心前区。见于心绞痛。常见的强迫体位51Hubei University of Medicine八、体位第二节第二节 一般状态评估一般状态评估强迫蹲位：u在活动过程中，由于呼吸困难或

23、心悸而采蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病。辗转体位：u腹痛发作时，患者辗转反恻，坐卧不安。于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。常见的强迫体位52Hubei University of Medicine八、体位第二节第二节 一般状态评估一般状态评估强迫仰卧位: u仰卧，双腿蜷曲以 减轻腹肌 紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎。常见的强迫体位53Hubei University of Medicine八、体位第二节第二节 一般状态评估一般状态评估强迫侧卧位 : u患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸、如胸腔积液、肺脓肿等。 健侧向下，见于大叶肺炎、气胸等。常见的强迫体位54Hubei Univer

24、sity of Medicine八、体位第二节第二节 一般状态评估一般状态评估强迫俯卧位:u为减轻脊背肌肉的紧张程 度而采取的体位.见于脊柱疾病。常见的强迫体位55Hubei University of Medicine八、体位第二节第二节 一般状态评估一般状态评估角弓反张位: u头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。第二节第二节 一般状态评估一般状态评估Hubei University of Medicine56o九、步态（gait）n正常步态：稳健n异常步态： 蹒跚步态 偏瘫步态 共济失调步态 慌张步态 醉酒步态 剪刀步态走路时出现身体左右摇摆（见于佝偻病、进行性

25、肌营养不良）。 走路时出现瘫肢伸直、外旋、中跖屈，在空中画圈。 起步时一脚抬高，骤然落下，且双目向下注视，两脚间距增宽，以防身体倾斜，闭目时不能保持平衡（脊髓联合变性）。 由于肌肉张力增高，起步即身体向前倾斜，小步急行前冲状，有难停之势（震颤麻痹）。走路重心不稳，步态紊乱似醉酒状（小脑疾病、乙醇中毒） 。双下肢痉挛性瘫痪，走路时两腿互相交叉前行呈剪刀状（脑瘫、截瘫） 。第三节第三节 皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估o一、皮肤n【方法】o 以视诊为主，根据需要配合触诊。o 在自然光线下进行，包括皮肤、口腔黏膜。n【内容】o 颜色、湿度、弹性、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、溃疡与瘢痕

26、Hubei University of Medicine57第三节第三节 皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估Hubei University of Medicine58 【颜色】【颜色】 1 1、苍白、苍白 2 2、发红、发红 3 3、黄染、黄染 4 4、发绀、发绀 5 5、色素沉着、色素沉着 6 6、色素脱失、色素脱失血红蛋白减少、皮肤血管收缩（贫血、寒冷、惊恐、休克）血红胞增多、皮肤血管扩张（饮酒、运动、激动，阿托品和CO中毒）胆红素浓度增高异常血红蛋白增多（心脏病、COPD、化学药物中毒）黑色素增多（肝硬化、妊娠斑、老年斑）酪氨酸缺乏、黑色素形成障碍（白癜风、白化病）第三节第三节

27、皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估Hubei University of Medicine59白癜白癜白白 斑斑第三节第三节 皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估o【湿度】n 与汗腺分泌功能有关。同时也受环境影响。湿度过小见于甲减、尿毒症、脱水等；湿度过大见于结核病、甲亢、休克等。o【弹性】n 与年龄、营养状况、皮下脂肪以及组织间隙所含液量有关。Hubei University of Medicine60第三节第三节 皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估o【皮疹】n常见于传染病、皮肤病、过敏性疾病n注意皮疹出现、消失的时间、发展顺序、分布部位、形态、颜色、压之是否褪色，平坦或隆起

28、，有无瘙痒脱屑等。Hubei University of Medicine61第三节第三节 皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估Hubei University of Medicine62局部发红，不凸出皮面。见于斑疹伤寒、丹毒等第三节第三节 皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估Hubei University of Medicine63局部发红，病灶凸出皮面，见于药物疹、麻疹、湿疹等。第三节第三节 皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估Hubei University of Medicine64斑丘疹周围有皮肤发红的底盘，见于风疹、猩红热或药物疹等。第三节第三节 皮肤、浅表淋巴结评

29、估皮肤、浅表淋巴结评估Hubei University of Medicine65为稍高于皮肤表面的苍白或粉红色、大小不等的局限性水肿，又称风团，见于食物、药物过敏。第三节第三节 皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估o【皮下出血】n 淤点：直径 2mmn 紫癜：直径在35mmn 瘀斑：直径5mmn血肿：片状出血并伴有皮肤显著隆起n常见于血液系统疾病、重症感染、外伤等。Hubei University of Medicine66第三节第三节 皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估Hubei University of Medicine67皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。多

30、出现在上腔静脉分布的区域。第三节第三节 皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估Hubei University of Medicine68手掌的大、小鱼际处呈深紫红色，加压后褪色。见于慢性肝病患者。第三节第三节 皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估o【压疮】n压疮（pressure sore）又称压力性溃疡，为局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良所致的继发性皮肤损害。n最容易发生在枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髋部、骶尾部、膝关节内外侧、内外踝、足跟等身体易受压的骨突部位。Hubei University of Medicine69第三节第三节 皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结

31、评估o【水肿】n轻度：仅出现在眼睑、踝部、胫前，指压后轻度凹陷，平复较快。n中度：全身软组织水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢。n 重度：全身严重水肿，低垂部位皮肤紧张发亮，外阴或阴囊可见明显水肿，可伴有胸、腔积液。Hubei University of Medicine70第三节第三节 皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估o二、浅表淋巴结n 健康人表浅淋巴结很小，直径不超过1厘米，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织无粘连。Hubei University of Medicine71第三节第三节 皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估o【形 态】n 正常情况下较小，直径多在2-5

32、mm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，无压痛。o【分 布】n表浅淋巴结呈组群分布，一个组群收集一定区域的淋巴液。Hubei University of Medicine72第三节第三节 皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估o【检查方法】n 主要用触诊，按一定顺序：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋下、滑车上、腹股沟、腘窝等。o【检查内容】n部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。Hubei University of Medicine73第三节第三节 皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估o【分 类】n （1

33、）局限性n 非特异性淋巴结炎：引流区域内的急慢性炎症。n 淋巴结结核：多发于颈部n 恶性肿瘤淋巴结转移：肺癌；胃癌、食管癌 （Virchow淋巴结）o （2）全身性n 遍及全身，大小不等，无粘连。见于白血病、淋巴瘤、病毒性感染等。Hubei University of Medicine74一般质地柔软，表面光滑，有触痛，与相邻组织无粘连。多发性，大小不等，质地稍硬，可互相粘连。思考题1全身状态检查的内容有哪些？2临床常见的典型面容有哪些？举例说明。3何谓被动体位和强迫体位？举例说明。4临床常见的异常步态有哪些？举例说明。75Hubei University of Medicine谢谢！谢谢！Hubei University of Medicine