宫颈疾病的筛查

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1、宫颈疾病的筛查与诊治技术规范内容v宫颈癌的流行特征与危害v宫颈癌筛查、诊断技术规范v宫颈疾病处理原则与方法宫颈癌的发病趋势：1、全球：发病率显增加趋势 （8-15/10万、仅次于乳腺癌） 年轻化：（20岁左右5%） 腺癌发生率上升2、我国：每年新发病例10万，占世界1/5 80%确诊时已是浸润癌病因学研究进展v既往：行为因素：性生活过早及性混乱 多孕多产、社会经济地位低下 生物因素：细菌、病毒和衣原体感染 其它因素：口服避孕药、怀孕 免疫功能损害等v目前：HPV感染是宫颈癌的必备条件 （95年国际专题会议共识）v理由：几乎所有宫颈癌患者均有HPV感染宫颈癌的自然发展过程v癌前病变发展成癌的过程

2、： 量变质变渐变突变v宫颈癌前病变有种结果：直接进展到浸润癌（）局部在上皮内持续不变（）病变逆转乃至消失（）v感染高危型后约可发展成宫颈癌，平均潜伏期年注重宫颈病变的意义v宫颈癌是一种可以预防的感染性疾病！v宫颈癌是一种可以早期诊断的疾病！（病理医师眼下的病）v治疗宫颈病变可有效地扼制其癌变！早期浸润癌浸润癌二）宫颈癌筛查、诊断技术规范宫颈病变定义v广义：指在宫颈区域发生的各种病变。包括炎症、损伤、肿瘤、畸形和子宫内膜异位症等。是一个尚未限定的、比较泛化的概念。v狭义：宫颈上皮内癌变（）包括：宫颈上皮细胞非典型增生宫颈原位癌感染和亚临床湿疣宫颈上皮内癌变（CIN）vCIN 轻度非典型增生vCI

3、N 中度非典型增生vCIN I I重度非典型增生、原位癌常用的筛查、诊断方法v三阶梯流程： 细胞学阴道镜病理活检v筛查手段： 肉眼检查（醋酸试验、碘试验） 细胞学检查（巴氏、TCT） HPV DNA检测（hc2） 阴道镜检 其他：宫颈摄片法、荧光镜检法（光学活检）v确诊方法：阴道镜直视下宫颈组织活检（金标准）肉眼检查v物理检查：v醋白试验：v碘试验 ：VIA：v方法：用5%的醋酸溶液涂于宫颈表面，1分钟后在白色光源下肉眼直接观察宫颈的颜色v原理：不正常上皮细胞核容量增加，涂醋酸后细胞出现暂时性脱水现象，异常的核浆比例显现出来，细胞核妨碍光线传导，上皮白色程度与病理程度显正相关。v结果：正常宫颈

4、：无白色改变。 LSIL,CIN：淡而浅的白色病变 HSIL,CIN：厚的白色病变、边界明显、且其中一边总在鳞柱交界上。 癌：白色病变表面不规则、厚而脆的肿块。v注意：当天未用完的醋酸应丢弃。 未稀释的醋酸可导致上皮严重的化学烧伤。VILI：v原理：是主要利用碘对糖原的敏感性，成熟鳞状上皮含有糖原，含糖原的鳞状上皮涂碘液后可染成棕褐色或黑色；而未成熟的鳞状上皮、柱状上皮、CIN和宫颈浸润癌几乎不含或没有糖原不吸碘,显现深色的芥末黄或红褐色区vLugol碘（5%的碘液）配制方法：将10g碘化钾溶于100ml蒸馏水中，待碘化钾完全溶解后加入5g碘搅拌至所有的碘结晶完全溶解，溶液应置于密闭的棕色容器

5、中保存，防止碘挥发而失去染色活性细胞学检查巴氏涂片v贡献： 自50年代发明以来使宫颈癌发生率下降70%v现状： 假阴性 1.5-55% 不确定性 5-20% 假阳性 5-10%巴氏误差的原因v取样及制备的原因v 取样器未取到细胞v细胞未被转移到载玻片上（70-80%）v固定不及时v读片的原因：v炎细胞、杂质、血液和细胞重叠v细胞形态和结构不清晰细胞学检查新柏氏TCTv克服样本制备的问题v更有效的特制取样器v保留了几乎所有的细胞v过滤膜及微电脑控制制片，标本具有代表性v及时的保养液湿固定处理v克服了读片的问题v超薄，一致的细胞层v大幅度降低不满意标本数v细胞形态和结构更加清晰细胞学检查报告系统T

6、BS报告系统（The Bethesda System）1988年美国国际癌症协会在马利兰的Bethesda提出并经多次修改是细胞学、阴道镜与组织病理学相互交流的共同术语TBS的要点v诊断术语标准化v对非癌病变和许多特异性改变提供诊断v对细胞学标本进行评估v采用描述性诊断 鳞状上皮内病变（SIL） 非典型鳞状细胞（ASC） 非典型腺细胞 （AGC）v对临床医生提出适当的建议 正常范围 感染 炎性1阴性 炎性细胞改变 急性反应性改变 萎缩 IUD 放疗后 等等 ASC-US 不典型鳞状细胞（ASC） ASC-H 2.鳞状上皮细胞不正常 鳞状上皮细胞病变（SIL） 鳞状上皮内低度病变（LSIL） 鳞

7、状细胞癌（SCC） 不典型腺细胞，意义不明（AGC-NOS） 不典型腺细胞 不典型腺细胞倾向癌变 宫颈 腺癌 宫颈原位腺癌（AIS） 3.腺细胞不正常 宫内膜 不典型腺细胞ACC 腺癌 巴氏与TBS诊断系统的区别巴氏五级分级 v 主要以癌或非癌来区分v无标本质量要求v无微生物检查项目TBS诊断标准v诊断具体到有严格定义的癌及各种癌前病变v标本质量不合格的需重新测试v报告微生物项目结果v低度鳞状上皮内癌变（LSIL）v高度鳞状上皮内癌变（HSIL）v未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（ASC-US）v未明确诊断意义的不典型腺细胞（AGC-US）TBS报告与CIN关系vLSILCIN 、HPV感染（湿

8、疣）vHSILCIN 、CIN III（原位癌）阴道镜检查指证：v经典：评价异常细胞学检查结果v评估女性下生殖器癌前病变与SPIv提供准确的活检部位vCIN与VIN治疗后的随访与评估v本人或性伴侣尖锐湿疣v妇科检查怀疑宫颈癌v各种久治不愈的阴道炎阴道镜检Reid评分标准（RCI）v方法： 将最具有特征的阴道镜图象：即边界、颜色、血管和碘试验四项，给予0-2的评分，并将总分与CIN级别相对照v优点： 诊断数量化，评分越高提示病变越复杂，便于评估病变的程度和选择合适的处理方式和范围v应用：RCI尚未在国内推广RCI与CIN关系v02分= HPV 或 CIN Iv35分= CIN I 或 CIN v

9、68分= CIN I I 或 CIN I I I v国外报道： 敏感性 95%98% 阴道预测值 68%92%HPV人群感染状况v妇女生殖道HPV感染很常见，现患率估计7-20% （主要取决于年龄组、地区及检测手段）v高峰发病年龄20-24岁，35岁再次升高，尤以农村为主v35岁后，5-12%为高危型HPV持续感染状态v往往引起多钟疾病，最严重的后果就是宫颈癌 99.7%的宫颈癌都可检测到高危型HPV HPV阴性者几乎不全会发生宫颈癌人乳头瘤病毒(HPV)感染vHPV共有100多种亚型v高危型有13种：与宫颈癌有关 16、18、31、33、35、39、45、51、52、 56、58、59、66

10、v低危型：与性病湿疣有关，较少恶变 6、11、40、42、43、44v可能对人体有害：5、6、8、11HPV经性传播的感染过程vHPV经脱落上皮细胞传播v性交经皮肤粘膜的微小伤口进入vHPV病毒颗粒穿过上皮到达基底层v感染后4周病毒出现转录现象v6-8周之后病毒复制（细胞增生）v10-12周形成上皮完整的尖锐湿疣v潜伏期为4周-8个月，通常为2-3个月HPV侵入人体后三种生存状态v1.临床感染： 湿疣或癌变（仅3%癌变） 与免疫力低、高危型持续、反复感染有关v亚临床感染（SPI）：无症状、有细胞形态学改变 通过阴道镜/活检/细胞学检查才能发现v3.潜伏状态：HPVDNA（+），无症状及形态学改

11、变 是主要传染源（正常妇女一身感染几率达70%） 多为隐形、潜伏及亚临床感染v4.感染自限性： 18个月内被自动免疫清除 平均感染时间：低危8.2个月、高危13.5个月HOV检测的意义与适应症（预测与指导）v意义：HPV检测及分型是防癌筛查不可缺少内容v检测方法：最佳是HC-2 HPV感染和分型处理的重要依据v适应症：v细胞学结果不明确或处于边界状态v轻、中度CIN的转归判断v宫颈癌的治疗后随诊v特别要提高对年轻人宫颈癌的警惕性诊断方法v宫颈活检：v颈管诊刮（ECC）v宫颈锥切： 传统的冷刀（CKC） 环行电挖术（LEEP）关于宫颈活检v诊断CIN：需经活检方能确定v活检最好在阴道镜下进行v主

12、张作多点活检v选择病变最重部位取材：先作醋酸、碘试验vHSIL应用LEEP、CKC行宫颈锥切术关于宫颈诊刮（ECC）：v用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管。vECC在下列情况最有意义： 1. AGCUS 2.细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不 满意、或镜下活检阴性 3.老年妇女 关于锥切：v方法：传统的冷刀（CKC）、环行电切术（LEEP）v目的：诊断+治疗v细胞学阳性，而阴道镜检阴性或不满意vECC阳性或不满意v细胞学、阴道镜检和活检三者不相符或不能解释其原因v病变面积较大，超过宫颈1/2者v老年妇女鳞柱交界在颈管内或病变延及颈管v怀疑宫颈腺鳞癌v宫颈活检

13、为微小浸润癌，需除外浸润癌时诊断性锥切的注意事项v宫颈活检不能完全代替锥切v切除方法： 年龄较大或阴道镜观察不见尖锥状 年轻或阴道镜检不能明确蘑菇状vLEEP不宜用于微小侵润癌、原位癌和妊娠妇女v如要求宫颈深度2.0cm，宽度2.5cm，以用CKC为宜，而不用LEEP关于病理诊断：v稳定的、训练有素的病理医师和病理技师组合： 是高素质病理诊断的前提v规范的病理取样：编号、固定、存放、运输v高质量的切片：v病理观察不满意时，应作连续切片，必要时免疫组化染色：减少漏诊v加强临床和病理的联系：避免疏漏我国宫颈癌筛查及早诊早治方案建议v筛查对象：21岁以上和有3年以上性行为者v起始年龄：经济发达地区2

14、530岁 经济不发达地区3540岁 （高危妇女人群应提前） v终止年龄：65岁以上v筛查间隔：每年1次 连续2次TCT细胞学正常：1次/3年 连续2次HPV和TCT细胞学正常：1次/5年v严密随访对象： 细胞学（LSIL） 组织学检查 CIN1 HPV感染者 “特殊职业”妇女 几种筛查、早诊方法的比较v薄层液基细胞学（TCT）+HPV检测（HC-2）： 98%以上的早期病例可以发现v醋酸染色后阴道镜下多点活检： 早期诊断率近100%。筛查方案v最佳筛查方案： 筛查技术先进，漏诊率较低，成本相对高。适宜于经济发达地区和经济条件较好的妇女v一般筛查方案： 适宜于中等发展地区和高风险妇女v基本筛查方

15、案： 适宜于贫困地区最佳筛查方案 医师取材HPV检测+液基细胞学检查（TBS分级）HPV阴性cytoASC-USHPV阳性cytoASC-USHPV阴性cytoASC-HHPV阳性cytoASC-H 随访次/3-5年随访次/年阴道镜检查/多点活检+ECC（）相应治疗 （+）一般筛查方案 医师取材HPV检测+传统巴氏涂片（TBS分级）HPV阴性cytoASC-USHPV阳性cytoASC-USHPV阴性cytoASC-HHPV阳性cytoASC-H 随访次/3-5年随访次/年阴道镜检查/多点活检+ECC（）相应治疗（+）基本筛查方案肉眼观察（VIA/VILI）VIA/VILI阳性VIA/VILI

16、阴性细胞+病理定期随访相应治疗筛查 诊断 结果 处理宫颈病变细胞学阴道镜组织活检颈管诊刮阴性CINCINCIN 重度非典型增生原位癌定期复查物理治疗（冷冻、电凝、激光）LEEP锥切成或全子宫切除三、宫颈疾病处理原则与方法关于宫颈糜烂和慢性宫颈炎v宫颈糜烂=慢性宫颈炎？v宫颈光滑=正常？v宫颈糜烂或所有慢性宫颈炎都一定要治疗吗？v那些宫颈疾病需要治疗？怎样恰当治疗？v？ ？ ？ ？ ？ ？移行带（transformation zone）v子宫颈黏膜被覆上皮有两种：子宫颈阴道部分被覆以复层鳞状上皮，子宫颈管内膜为单层柱状上皮。v柱状上皮同复层鳞状上皮交界处就是柱状细胞与鳞状细胞的交界，此区域称为移

17、行带或转化带。移行带（transformation zone）v此交界的解剖位置在不同的人和一个妇女一生中是有变化的，随着年龄、内分泌、病理状态等不同。v移行带是子宫颈上皮内瘤样病变和癌的好发部位，因此细胞学检查必须包括这一部位，阴道镜检查的原则之一就是要了解移行带的情况。宫颈上皮移行带的变化v新生女婴的宫颈因受母体雌激素的影响，子宫颈内的柱状上皮向外生长替代鳞状上皮而显“糜烂”先天性宫颈“糜烂”v生育期年龄妇女，卵巢功能旺盛，雌激素水平增加，所有宫颈管内的鳞状上皮也易外移替代宫颈表面的鳞状上皮易致“糜烂”状v在女性青春发育前和绝经期，移行带向宫颈管内移，所以宫颈“糜烂”就少见了。宫颈糜烂（宫

18、颈柱状上皮移位） 指宫颈鳞柱交界处的柱状上皮由宫颈管内外移至宫颈阴道部（又称：移行带外移、外翻、异位、移位）。 （国外妇产科学教科书已废弃宫颈糜烂这一术语，而改称宫颈柱状上皮移位）宫颈病变的规范治疗v原则：科学化、规范化、个体化、合理化v方法：药物、物理、手术药物治疗v1、适应症：急性宫颈炎、宫颈病变治疗前的准备v2、方法：v抗炎：全身、局部v爱宝疗：vHPV疫苗：正在临床实验中 预防性：对16岁以下效果好 治疗性：效果有待今后实践结果评价物理治疗v方法：电凝、冷冻、微波、激光、超声聚焦等v原理：通过冷或热等物理效应使组织细胞变性、坏死、脱落，最终达到治疗目的。v效果：基本相同v缺陷：无法获得

19、病理标本v注意：在治疗前一定要通过组织学检查排除宫颈恶性病变，手术时间应选择在月经后3-7天，无急性炎症，术前需查血常规、凝血功能、白带常规等。手术治疗v方法：宫颈冷刀锥切术 宫颈环行电切术 （LEEP）v优点：诊断与治疗同时进行宫颈病变的治疗（1）vCIN： 物理治疗+定期检查vIN ： 物理治疗、LEEP治疗+严密监测vLEEP效果与物理治疗相似vLEEP能够保留组织标本作病理检查宫颈病变的治疗（2）vCIN ： 锥切、全子宫切除术 （因为有45%-65%可发展为CIS或并存）v锥切：适应于年轻有生育要求者v全子宫切除术：适应于年龄较大、无生育要求者v注意： CIN 最好采用冷刀锥切 （报

20、道原位癌治疗后复发率：LEEP 29%、CKC 6%）宫颈病变的治疗（3）v孕期的CIN：主张保守治疗观察 （75%在产后半年消退）vHPV感染：药物治疗、物理治疗、LEEP、HPV疫苗等v注意：对没有症状、没有CIN的慢性宫颈炎不需治疗，特别是未生育的妇女重视CIN的随诊断：v任何级别CIN，任何手段的治疗后均应进行细胞学检查，特别是高危人群。v术后3-6个月进行第一次复查，并确定日后的随诊计划。v随诊应10年以上。LEEP的优点v1、价格便宜v2、操作简单不需麻醉、门诊施术v3、LEEP标本可验证细胞学、阴道镜的准确性v4、可根据病变大小任意选择 loop环v5、诊治一步到位LEEP的两点

21、贡献v1、完整保留了组织学标本，避免癌的漏诊v2.建立了“see and treat”治疗模式注意：为了避免过度治疗，2003年ASCCP诊治规范强调：CIN需经组织学确诊，任何物理治疗应建立在活检基础上LEEP的缺点1、操作不当：标本破碎、组织结构破坏，对活检结果可能有一些影响2、热刺激引发疼痛3、出血、感染4、过度治疗5、可能宫颈长度缩短、颈管粘连、颈管狭窄（发生率0.5-4%）、宫颈疤痕等，对未生育妇女应慎重LEEP指证（细胞学或阴道镜下）1、怀疑CIN、怀疑宫颈早浸Ca或原位Ca但有生育要求的患者 （多数学者主张冷刀锥切）3、持续CIN或随访不便患者4、活检或阴道镜诊断CIN5、怀疑宫

22、颈不明意义的非典型鳞状细胞6、有症状的宫颈外翻注意：LEEP不能随便作为宫颈糜烂的治疗手段 LEEP不应用于仅有HPV感染 LEEP禁忌症v妊娠v免疫缺陷性疾病v宫颈病变消融前v宫颈解剖结构异常v宫颈腺癌或宫颈原位腺癌v阴道壁膨出v急性阴道炎LEEP手术操作要点CIN1及其他良性病变： 锥顶深1.5cm，切除范围碘示区外侧1mmCIN2： 锥顶深1.5-2.0cm，切除范围碘示区外侧3mm CIN3： 锥顶深2.0-2.5cm，切除范围碘示区外侧3-5mm注意：标本应仔细标记、送病理 术前准备同物理治疗手术后复发的可能原因1. HPV持续感染2. 移行带切除不完全，病灶残留。注意：单纯HPV感染、无症状者可观察6个月复查， 避免过度治疗小结v宫颈癌的流行病学特征 发病率增高、年轻化v宫颈癌的病因及发病机理 HPV感染是宫颈癌的必要因素 性成熟期妇女感染HPV率很高、2-3%发展成癌v宫颈癌的筛查方法及方案 三步曲：细胞学、阴道镜、病理学 筛查方法：细胞学检查、HPV检测、阴道镜 确诊方法：病理vCIN的治疗：强调规范化、个体化、合理化，避免过度治疗，以物理治疗、宫颈锥切为主，配合药物治疗 希望v各单位能尽早开展规范化的宫颈病变的筛查、诊断和治疗，避免医疗纠纷。 希望该项目能成为各级妇幼保健院妇产科又一新的亮点和经济增长点，为女同胞带来福音。