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1、 糖尿病 成都锦欣精神卫生防治院 老年三区 内科：姜学彬内容及概要1、发展史及增长速度及死亡人数对比2、临床表现（概念及临床表现）3、诊断标准4、并发症 （1）、心脑血管并发症；（2）、肾脏并发症；（3）、周围神经；(4)、周围血管并发症；（5）、酮症酸中毒、非酮症酸中毒高渗性昏迷；6、糖尿病足（干性坏疽、湿性坏疽、混合型坏疽）5、治疗原则6、糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷治疗原则糖尿病历史糖尿病历史糖尿病”这一术语的首次应用最早可追溯至公元前250年。医学文本中可记载的糖尿病相关记录为1425年。糖尿病的全称为“diabetesmellitus”，由希腊词“diabetes”和拉丁词“mell
2、itus”组成。1776年，MatthewDobson证实糖尿病患者尿液有甜味并推断尿液中可能含有类似红糖的物质。Dobson同时注意到，尽管糖尿病为一种慢性疾病，但在一些人群具有致命性。这也是第一次明确区分1型和2型糖尿病。1980-2010年中国糖尿病患者发病增长速度2008年-2018年糖尿病患病人数及死亡人数未来40年60岁以上患病人数糖尿病分型发病机制糖尿病演变过程1糖尿病演变过程2糖尿病概念糖尿病（DM）是由遗传、自身免疫、和环境因素以肝脏代谢导致血糖波动、应激反应、内环境等因素相互作用而引起的一组代谢异常综合征。临床上以失控的高血糖为主要共同特征。长期糖尿病可引起多个器官的慢性并
3、发症，导致功能障碍和衰竭。 导致胰岛素绝对和相对分泌不足或胰高血糖素活性增高。临床表现 糖尿病症候：1.口渴，多饮，多尿和多食，吃得多但身体反而消瘦典型症状；2.无明显诱因出现皮肤易长疖或痈，特别在天冷时也长，警惕糖尿病可能；3.妇女无明显诱因出现外阴搔痒，老年人无诱因及其他疾病支持的皮肤搔痒，警惕糖尿病可能；4.妇女在怀孕过程中曾出现过尿糖，或易发生流产、早产、死胎或胎儿生出时特别大警惕糖尿病可能；5.中老年人在餐后，3小时后出现心慌、微汗和饥饿感；6.手术或外伤后曾出现过糖尿。发现上述症状，就应到医院去检查，以便早期确诊和治疗。临床分期（分为两期）本病在临床上为慢性进行性疾患，可分为无症状
4、期和症状期两个阶段。型起病较急，型一般起病缓慢。1.无症状期多为中年以上型糖尿病患者，食欲好、体胖，精神体力如常人。常在查体或诊疗其他疾病时发现尿糖阳性，空腹血糖正常或高于正常，餐后两小时血糖高于正常，糖耐量试验显示耐量减低。2.症状期糖尿病典型症状是“三多一少”，多尿、多饮、多食、体重减轻。 多尿、烦渴、多饮由于血糖浓度增高，超过肾糖阈值，导致尿糖、尿渗透压升高，而肾小管重吸收水减少，尿量和尿次数增多，一昼夜可20余次，总量达23升。由于多尿，患者口渴多饮。 多食善饥由于大量糖尿，糖未能充分利用，加之血糖增高后刺激机体分泌胰岛素，因此食欲亢进，有饥饿感，每日进食56次，每顿可达l2斤。但有时
5、仍不能满足。 体重减轻、疲乏无力由于糖代谢失常，能量利用减少，负氮平衡，失水等，患者感疲乏、虚弱无力。 其他皮肤瘙痒，尤其多见女性外阴，由于尿糖刺激局部而引起，或可并发真菌感染，此时瘙痒更严重。另外，四肢麻木、腰痛腹泻、月经失调、性功能障碍也常见。糖尿病分型分为胰岛素依赖型（型）和非胰岛素依赖型（型）两类。1. 胰岛素依赖型（型）多发生于青少年，起病急，病情重，三多一少症状明显，易发生酮症酸中毒。因其胰岛素绝对不足，必须应用胰岛素治疗。2. 非胰岛素依赖型（型）较常见，多见于中年以上患者（40岁），体胖，起病慢，早期无症状，较少发生酮症。体内胰岛素水平正常或偏高，多可通过控制饮食或口服降糖药而
6、得到控制。此型糖尿病易出现心血管合并症及神经病变。糖尿病诊断诊断标准：诊断标准：目前多数采用目前多数采用1985年年WHO提出的暂行标准如下：提出的暂行标准如下：有糖尿病症状，任何时候静脉血浆葡萄糖200 mg/dl (11.1 mmol/L)及空腹静脉血浆葡萄糖140mg/dl(7.8mmol/L)可确诊为糖尿病。6.1-7.8mmol/L(考虑糖耐量受损）。如结果可疑，应进行OGTT(成人口服葡萄糖75g)，儿童每kg体重1.75g，总量不超过75g)，2小时血糖200mg/dl(11.1mmol/L)可诊断为糖尿病。血糖140 mg /dl40岁2.病程5年3.INS用量13.94+28
7、-3010-1288-10影响血糖因素1、感染因素：各类型感染可能导致血糖出现异常波动：可能出现高血糖或低血糖。2、大手术；3、脑外伤及脑梗塞等血管疾病可能导致血糖波动。4、大面积烧伤等均可能导致血糖波动。5、其他不明原因的应激反应（皮肤大面积溃疡、脱水、肝功能衰竭等因素）镁离子对血糖作用机制镁是体内重要的阳离子，参与调节能量代谢和多种酶促反应，是多种酶的基本成分。胰岛素和镁之间的关系近年来已得到广泛的关注。研究表明，镁是胰岛素活性的“第二信使”，参与胰岛素的分泌、结合及发挥作用，在胰岛素的敏感性和糖代谢的稳定中起着重要作用。细胞内镁的缺乏可降低细胞膜上Na+-K+ATP酶的活性，该酶与维持N
8、a+-K+浓度梯度和葡萄糖的输送有关。镁的缺乏可使胰岛素受体水平的酪氨酸激酶活性降低而减弱胰岛素作用，导致胰岛素抵抗。糖尿病患者血液镁的浓度与葡萄糖的利用呈正相关，现已证实糖尿病者细胞对镁的摄取较正常人减少。补充镁能改善细胞的活性，提高胰岛素的敏感性、降低胰岛素的抵抗和维持葡萄糖的体内平衡，甚至可降低型糖尿病的发病率。此外，镁与甘油三脂、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的浓度呈负相关，同时能提高高密度脂蛋白的浓度。胰岛素使用剂量计算公式1、按空腹血糖估算：每日胰岛素用量（）=空腹血糖（mg/dl）-100x10x体重(公斤)x0.610002100为血糖正常值； x10换算每升体液中高于正常血糖量
9、；x0.6是全身体液量为60%1000是将血糖mg换算为克；2是克血糖使用1胰岛素。为避免低血糖，实际用其1/2-1/3量 2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖1胰岛素。 3、按体重计算：血糖高，病情,0.5-0.8/kg；病情轻，0.4-0.5/kg；病情重，应激状态，不应超过1.0/kg。 4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性+多少估算。一般一个+需4胰岛素。 5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。怎样分配胰岛素
10、用量按上述估算的情况，每日三餐前15-30分钟注射，以早餐前晚餐前午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2-4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。 糖尿病血糖控制指标酮症酸中毒治疗原则1糖尿病酮症酸中毒治疗本症的原则应针对纠正内分泌代谢紊乱，去除诱因，阻止各种并发症的发生，减少或尽量避免治疗过程中发生意外，降低死亡率等。具体治疗原则有；（1）补液：必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量。原则上先快后慢
11、。当血糖16 7毫摩尔升（300毫克分升）时，采用生理盐水，以每小时5001000毫升速度静脉滴注；当血糖为13.9毫摩尔升（250毫克分升）时，可改为洲葡萄糖液静脉滴注，速度减慢。治疗过程中必须严防血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。、对老年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，宜密切观察。（2）胰岛素：胰岛素是治疗酮症酸中毒的关键药物。目前认为小剂量胰岛素静脉连续滴注或间断性肌肉注射的治疗方法具有简便、安全、有效等特点，但必须视病情而定。（3）补充钾及碱性药物：在补液中应注意缺钾情况。酮症酸中毒时血钾总是低的，故一开始即可同时补钾。一般在500 毫升的液体中加入10氯化钾1015毫升（钾1
12、1.5克）静脉滴注，然后视血钾浓度和尿量而定，注意“见尿补钾”。当血钾正常时，应改用口服氯化钾57天，每次1克，每日3 次。当血钾5毫摩尔升时，应停止补钾，补挪时应严密监察血钾和心电图。 一般不必补碱。当血ph值为7.0或伴有高血钾时，应给予碱性药物，以碳酸氢钠溶液为宜。补减量不宜过多，速度不宜过快不可将胰岛素置入碱性溶液内，以免药效被破坏。（4）抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。（5）其它：对症处理及消除诱因。高渗性昏迷及高渗临床表现及诱因高渗性非酮症糖尿病昏迷(内分泌)，为糖尿病的一种少见而严重的急性合
13、并症。本病多见于老年糖尿病患者，及以往无糖尿病史，或仅有轻度糖尿病型而不需要胰岛素治疗者，但也可见于用胰岛素治疗期间的糖尿病型患者。其临床特点是以严重高血糖、高血浆渗透压、严重脱水、无或轻微酮症，伴有不同程度的神经系统障碍或昏迷为主的临床综合征。本病死亡率很高，以往高达40-70%。近年来，由于提高对本病的警惕和认识，早期诊断并及时治疗，病死率明显下降，但仍高达15-20%。症状表现：1.多见于中、老年患者，轻型糖尿病或无糖尿病史者。2.诱因有：感染、急性胃肠道疾病、脑血管意外、严重肾脏疾病、手术、创伤、烧伤、服用某些药物如糖皮质激素、利尿剂、免疫抑制剂、心得安、降压药、苯妥英钠等。3.发病缓
14、慢、从数日至数周，食欲减退、恶心、呕吐、烦渴、多饮、多尿(尿量饮水量)。4.严重脱水征：舌干唇裂、皮肤乾燥及弹性减弱，眼球凹陷、血压下降，甚至出现休克。5.神经、精神症状明显、意识障碍、抽搐、昏迷、癫痫、偏瘫、失语、偏盲、颈项强直等。渗透压计算公式1、血糖血糖显著升高，多超过33.3mmol/L(600mg/dL)，甚至高达83.3-266.6mmol/L(1500-4800mg/dL)，由于脱水及肾功障碍，肾糖阈升高。2、血浆渗透压 血浆渗透压(mmol/L)=2(钠+钾)(mmol/L)+血糖(mmol/L)+血脲氮(mmol/L)或 血浆渗透压(mmol/L)=2(钾+钠)mEd/L+血
15、糖(mg/dL)/18+血脲氮(mg/dL)/2.83、血生化：由于严重脱水和细胞内液外逸，可使血钾、钠浓度正常和偏高，但机体内钾、钠总量均显著丢失，如机体缺钾可达40-100mmol。血浆总渗透压计算公式：2倍（血钾+血钠）+血糖+尿素氮（单位均为：mmol/L）多采用。正常人血浆渗透压为280300mmol/l，（280 320mmol/l）如超过350mmol/l则可诊为高渗。有效血浆渗透压计算公式：2倍（血钾+血钠）+血糖（单位均为：mmol/L）honk患者血浆有效渗透压高于 治疗原则治疗原则 1.补足血容量，纠正休克和高渗状态。2.补充胰岛素。3.纠正水电解质代谢紊乱。4.消除诱因
16、，积极治疗并发症。用药原则 该病在确诊后应积极抢救，通过补液、扩容、纠正高渗状态为处理的关键，补液视失水程度而定，速度宜先快后慢。但对老年及有心、肾功能不全者，可根据中心静脉压补给，不宜过多、过快，以免发生肺、脑水肿。液体性质必须根据血糖、血浆渗透压、血钠浓度而定。在整个治疗过程中，积极治疗诱因及伴随病症，亦为争取康复的重点，必须引起重视。相关药物对血糖影响1、可能对血糖波动抗生素：喹诺酮类药物，可能干扰血糖控制；2、激素内药物（皮质激素）；3、阿片内药物可能对血糖控制有辅助作用并且有相关医学报道；4、镁对血糖干扰。5、血脂对血糖影响，血脂过高可能增高肝代谢，血脂转换能量，导致血糖波动。老年患者及失能患者血糖控制标准由于老年患者、失能患者对低血糖反应敏感性较差，血糖控制要求较其他患者放宽。血糖控制一般餐前血糖在7-8mmol/L，餐后血糖一般要求大于10mmol/L，小于15mmol/L。糖化血红蛋白一般7.8%。如果过低可能导致低血糖不易观察（存在高危风险）。小节1、糖尿病患者以监测三餐前及餐后2小时血糖波动情况前提。2、饮食控制、运动控制血糖为基础；3、药物控制血糖为根本；4、预防并发症为方向。5、提高患者生存率降低死亡率为宗旨。 Thank！
