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1、概概 述述:肝功能不全定义及病因肝功能不全定义及病因1肝性脑病：分期、学说及防治肝性脑病：分期、学说及防治2肝肾综合征：定义及机制肝肾综合征：定义及机制3目目 录录第一节第一节 概述概述肝脏的大体解剖图肝脏的大体解剖图消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢生物转化功能：氨、药物、毒物生物转化功能：氨、药物、毒物维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体补体肝脏的功能一、肝脏疾病的常见病因和机制一、肝脏疾病的常见病因和
2、机制致病因素致病因素病因及疾病病因及疾病生物性因素生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫化学性因素化学性因素杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒遗传性因素遗传性因素肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-IIII-III
3、型高脂血症、酪氨酸血症等型高脂血症、酪氨酸血症等免疫性因素免疫性因素原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等性硬化性胆管炎等营养性因素营养性因素饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等二、肝脏细胞与肝功能不全二、肝脏细胞与肝功能不全肝小叶结构肝小叶结构肝功能不全肝功能不全 (hepatic insufficiency(hepatic insufficiency) )肝细胞损伤肝细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病肾功
4、能障碍、肝性脑病（一）肝细胞损害与肝功能障碍（一）肝细胞损害与肝功能障碍代代谢谢障障碍碍糖代谢障碍糖代谢障碍：低血糖低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不（肝细胞死亡，肝糖原不 能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少，能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少， 糖耐量降低）糖耐量降低）蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能白蛋白合成减少，运载蛋白功能 障碍障碍葡萄糖耐量实验：葡萄糖耐量实验：受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内两小时内恢复服前恢复服前浓度为正常；若服后血糖浓度急剧升高，浓
5、度为正常；若服后血糖浓度急剧升高，2-32-3小时内不能恢复小时内不能恢复服前浓度则为异常。临床上常对症状不明显的病人采用该实验服前浓度则为异常。临床上常对症状不明显的病人采用该实验来诊断有无糖代谢异常。来诊断有无糖代谢异常。糖耐量降低：表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水糖耐量降低：表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水平的时间延长。如：糖尿病，甲亢，严重肝病和糖原累积病。平的时间延长。如：糖尿病，甲亢，严重肝病和糖原累积病。糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升不明显，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状
6、腺功不明显，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下。能低下、肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下。参考值参考值空空 腹：腹：6.10-6.95mmolL; 半小时：半小时：9.45-10.55mmolL1小时：小时：8.90-10mmolL; 2小时：小时：6.70-7.78mmolL3小时：小时：6.10-6.95mmolL水水电电解解质质代代谢谢紊紊乱乱 肝腹水：肝腹水： 门脉高压：门脉高压：假小叶压迫门静脉分支，异假小叶压迫门静脉分支，异常吻合支形成；常吻合支形成；血浆胶体渗透压降低：血浆胶体渗透压降低：蛋白合成减蛋白合成减少；少； 淋巴循环障
7、碍；淋巴循环障碍；钠、水潴留钠、水潴留（GFR降低，降低，醛固酮增多，心房钠尿肽减少）醛固酮增多，心房钠尿肽减少）电解质代谢紊乱：电解质代谢紊乱：低钾血症低钾血症（醛固酮（醛固酮排钾增多排钾增多 ）；）；低钠血症低钠血症（有效循环血量减少（有效循环血量减少抗利尿激素抗利尿激素水钠潴留水钠潴留 稀释性低钠血症）稀释性低钠血症）胆胆汁汁分分泌泌和和排排泄泄障障碍碍 胆红素的摄取、运载、酯化、排泄以及胆汁酸的胆红素的摄取、运载、酯化、排泄以及胆汁酸的摄入、运载、排泄均有肝细胞完成，所以肝细胞摄入、运载、排泄均有肝细胞完成，所以肝细胞受损后可导致受损后可导致高胆红素血症、黄疸及肝内胆汁淤高胆红素血症、
8、黄疸及肝内胆汁淤积。积。患者肤色暗黄或黄绿色，皮肤瘙痒患者肤色暗黄或黄绿色，皮肤瘙痒显著，粪便显浅灰色或陶土色！显著，粪便显浅灰色或陶土色！凝血功能障碍凝血功能障碍：肝功能严重障碍可肝功能严重障碍可诱发诱发DIC生生物转物转化功化功能障能障碍碍药物代谢能力下降，药物代谢能力下降，易发生药物中毒易发生药物中毒；解毒功能障碍，毒物入血增多而至解毒功能障碍，毒物入血增多而至肝肝性脑病性脑病激素灭活功能减弱（胰岛素激素灭活功能减弱（胰岛素低血糖；低血糖；醛固酮，醛固酮，ADH 水肿形成；雌激素水肿形成；雌激素 蜘蛛痣，男患者女性化）蜘蛛痣，男患者女性化）（二）肝（二）肝KupfferKupffer细胞
9、与肠源性内毒素血症细胞与肠源性内毒素血症 kupfferkupffer细胞被激活，对肝细胞产生损害作用细胞被激活，对肝细胞产生损害作用ukupfferkupffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症1.1.内毒素入血增加：内毒素入血增加：大量侧支循环绕过使内毒素大量侧支循环绕过使内毒素kufferkuffer细胞，直接进入体循环；肠壁病变使内毒细胞，直接进入体循环；肠壁病变使内毒素入血变多素入血变多2.2.内毒素清除减少：内毒素清除减少：淤积的胆汁酸、胆红素抑制淤积的胆汁酸、胆红素抑制kupfferkupffer细胞对内毒素的清除细胞对内毒素的清除1.1.产生
10、活性氧产生活性氧2.2.产生多种细胞因子（产生多种细胞因子（TNF-, IL-1, IL-6, IL-10TNF-, IL-1, IL-6, IL-10）3.3.释放组织因子，引起凝血释放组织因子，引起凝血单核-巨噬细胞可是人体内的“变形金刚”细胞哦！想想它还能变成哪些细胞呢？（三）肝星形细胞与肝纤维化（三）肝星形细胞与肝纤维化肝星形细胞肝星形细胞：占肝细胞总数：占肝细胞总数5%5%；胞内有较；胞内有较多脂滴；胞体收缩，调节肝窦血流。肝脏多脂滴；胞体收缩，调节肝窦血流。肝脏受损时，肝星形细胞可通过多种途径受损时，肝星形细胞可通过多种途径促使促使肝脏纤维化并最终导致肝硬化。肝脏纤维化并最终导致肝
11、硬化。（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍肝窦内皮细胞肝窦内皮细胞：占肝脏细胞总数：占肝脏细胞总数13%13%；其抗凝活；其抗凝活性低，易发生凝血；通过小孔调节血液性低，易发生凝血；通过小孔调节血液- -肝细胞肝细胞间的物质交换。间的物质交换。介导介导KupfferKupffer细胞与内皮细胞的黏附细胞与内皮细胞的黏附损伤肝细胞损伤肝细胞介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附肝肿瘤转移肝肿瘤转移（早（早期通过什么途径转移？）期通过什么途径转移？） 产生一些生物活性物质和细胞因子：产生一些生物活性物质和细胞因子：（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍（五）肝
12、脏相关淋巴细胞与肝功能障碍肝脏相关淋巴细胞（肝脏相关淋巴细胞（PitPit细胞）细胞）：占肝细胞总数：占肝细胞总数0.5%0.5%；肝大颗粒淋巴细胞。；肝大颗粒淋巴细胞。胞内有致密颗粒和胞内有致密颗粒和杆状核心小泡。杆状核心小泡。致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等核心小泡含有强杀伤性物质核心小泡含有强杀伤性物质黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，杀伤携带黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，杀伤携带病毒的肝细胞而产生损伤作用病毒的肝细胞而产生损伤作用【肝性脑病肝性脑病，hepatic encephalopathy 】是指在排除了其他已知脑疾病的前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严
13、重的神经精神综合症。第二节 肝性脑病物质代谢障碍物质代谢障碍凝血功能障碍凝血功能障碍免疫功能障碍免疫功能障碍黄疸黄疸生物转化障碍生物转化障碍一期（前驱期）：轻微精神神经症状一期（前驱期）：轻微精神神经症状二期（昏迷前期）：人格障碍、行为异常二期（昏迷前期）：人格障碍、行为异常三期（昏睡期）：精神错乱，昏睡但能唤醒三期（昏睡期）：精神错乱，昏睡但能唤醒四期四期（昏迷期（昏迷期）：昏迷不能唤醒）：昏迷不能唤醒 肝性脑病的分期肝性脑病的分期一、肝性脑病的病因与分期一、肝性脑病的病因与分期 二、二、肝性脑病的发病机制 急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代
14、谢产物在血循环中堆积而致脑细代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。胞的代谢和功能障碍。氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说氨基丁酸学说氨基丁酸学说1.1.生理情况下体内氨的来源生理情况下体内氨的来源食物蛋白质分解成氨基酸后产氨食物蛋白质分解成氨基酸后产氨从血液弥散至肠腔的尿素分解产氨从血液弥散至肠腔的尿素分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨2.2.氨的清除氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肝脏经鸟氨酸循环合
15、成尿素由肾排出体外肾小管上皮产氨与肾小管上皮产氨与 H+ H+ 结合成胺盐排出结合成胺盐排出（一）氨中毒学说（一）氨中毒学说 NH3 + H+ NH4+脂溶性脂溶性水溶性水溶性 OthersOthers尿素尿素尿素尿素 尿素酶尿素酶尿素酶尿素酶氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸 氧化酶氧化酶氧化酶氧化酶NHNH3 3NHNH4 4+ + HH+ +OHOH- -粪粪粪粪 鸟鸟AA 循环循环尿素尿素尿素尿素腺苷酸腺苷酸腺苷酸腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰谷氨酰胺酶胺酶75%25%NH3GenerationGeneration IntestineIntestine KidneyKidney MuscleMus
16、cleClearanceClearance Urea CycleUrea Cycle Others 正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路NHNH3 3肝脏鸟氨酸循环肝脏鸟氨酸循环鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸尿素尿素（ 2NH2NH3 3+CO+CO2 2尿素尿素+H+H2 2O O 消耗消耗 4ATP4ATP）NHNH3 3NHNH3 34 4个个ATPATP产生增多产生增多肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化( ( ( (门静脉血流受阻、胆汁分泌门静脉血流受阻、胆汁分泌门静脉血流受阻、胆汁分泌门静脉血流受阻、胆汁分泌）消化吸收功能消化吸收功能消化吸收功能消化吸收功能减弱而细菌活跃减弱而细
17、菌活跃减弱而细菌活跃减弱而细菌活跃分解蛋白质分解蛋白质分解蛋白质分解蛋白质产氨产氨产氨产氨肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血蛋白质在肠道内细菌作用下产氨蛋白质在肠道内细菌作用下产氨蛋白质在肠道内细菌作用下产氨蛋白质在肠道内细菌作用下产氨 肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症从血液弥散至胃肠道的尿素从血液弥散至胃肠道的尿素从血液弥散至胃肠道的尿素从血液弥散至胃肠道的尿素肠内细菌尿素酶作用肠内细菌尿素酶作用肠内细菌尿素酶作用肠内细菌尿素酶作用产氨产氨产氨产氨肝性脑病患者躁动不安肝性脑病患者躁动不安肝性脑病患者躁动不安肝性脑病
18、患者躁动不安肌肉收缩肌肉收缩肌肉收缩肌肉收缩 肌肉中腺苷酸分肌肉中腺苷酸分肌肉中腺苷酸分肌肉中腺苷酸分解解解解肾脏肾脏肾脏肾脏pH pH pH pH 至产氨增加至产氨增加至产氨增加至产氨增加肠道肠道肠道肠道pH pH pH pH 至产氨增加至产氨增加至产氨增加至产氨增加血氨增高的原因血氨增高的原因pHpHpHpHNHNH4 4+ +NHNH3 3氨清除不足氨清除不足 代谢障碍导致鸟氨酸循环代谢障碍导致鸟氨酸循环ATPATP不足不足 鸟氨酸循环的酶活力降低鸟氨酸循环的酶活力降低 门体分流不经过肝脏门体分流不经过肝脏血氨增高的原因血氨增高的原因 血氨增高能通过多种途径干扰脑的代谢，血氨增高能通过多
19、种途径干扰脑的代谢，使使ATPATP生成不足生成不足。同时，氨又可以和脑内。同时，氨又可以和脑内谷氨酸结合形成谷氨酸结合形成谷氨酰胺而消耗大量谷氨酰胺而消耗大量ATPATP。1 1 干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢血氨增多引起肝性脑病的机制2 2 脑内神经递质改变脑内神经递质改变兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少抑制性递质谷氨酰胺、抑制性递质谷氨酰胺、 -氨基丁酸氨基丁酸增多增多 3 3 氨对神经细胞膜的抑制作用氨对神经细胞膜的抑制作用 干扰神经细胞膜上干扰神经细胞膜上Na+Na+、K +-ATPK +-ATP酶的活性酶的活性与与K+K+竞争钠泵，影响竞争钠泵，影响K
20、+K+在神经细胞膜内外的正常分布在神经细胞膜内外的正常分布Na+-K+-ATP酶酶Na+Na+K+K+NH3细胞细胞当前观点当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要特别是高血氨的致病性非常重要v氮负荷增加： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全v血脑屏障通透性增强： 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡v脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等三、肝性脑病的诱发因素三、肝性脑病的诱发因素四、肝性脑病防治的病
21、理生理基础( (一一) )去除诱因去除诱因 严格限制蛋白质摄入量严格限制蛋白质摄入量 防止食道静脉破裂出血防止食道静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉剂 防止便秘，保持大便通畅防止便秘，保持大便通畅（二）降低血氨（二）降低血氨应用乳果糖、谷氨酸等降血氨、纠正水电解质失衡、口服新应用乳果糖、谷氨酸等降血氨、纠正水电解质失衡、口服新霉素抑制肠道细菌产氨霉素抑制肠道细菌产氨（三）提供正常神经递质（三）提供正常神经递质 左旋多巴促进患者清醒左旋多巴促进患者清醒 （四）补充支链氨基酸以纠正氨基酸的不平衡（四）补充支链氨基酸以纠正氨基酸的不平衡 （五）肝移植（五）肝移植 口服乳果糖增加肠道排氨
22、口服乳果糖增加肠道排氨乳果糖乳酸和醋酸乳酸和醋酸肠道肠道pH氨的吸收氨的吸收第三节第三节 肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征（hepatorenal syndromehepatorenal syndrome，HRSHRS）肝硬化失代偿期或急性重症肝）肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭能性肾功能衰竭, ,又称肝性功能性肾衰又称肝性功能性肾衰竭。竭。肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭 ( (多数多数) )：肾小管正肾小管正常、肾血流量常、肾血流量 、GFRGFR肝性器质性肾衰竭肝性器质性肾衰竭 ( (少数少数) )：多见于急
23、性多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死肝功能衰竭，肾小管急性坏死一、病因和类型一、病因和类型二、肝肾综合征的发病机制肾血管收缩肾血管收缩肾血流量肾血流量G F RG F R少尿、少尿、内环境紊乱内环境紊乱v肝肾综合症的发病机制：肝肾综合症的发病机制：肝肾综合症的发病机制：肝肾综合症的发病机制：腹水和门脉高压腹水和门脉高压腹水和门脉高压腹水和门脉高压有效循环血量下降有效循环血量下降有效循环血量下降有效循环血量下降肾血流减少肾血流减少肾血流减少肾血流减少交感交感交感交感- - - -肾上腺髓质系统、肾素肾上腺髓质系统、肾素肾上腺髓质系统、肾素肾上腺髓质系统、肾素- - - -血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素- - - -醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮系统激活系统激活系统激活系统激活血管收缩、血管收缩、血管收缩、血管收缩、GFRGFRGFRGFR下降下降下降下降肝肾综合症肝肾综合症肝肾综合症肝肾综合症前列腺素产生减少而白三烯及内皮素增多前列腺素产生减少而白三烯及内皮素增多前列腺素产生减少而白三烯及内皮素增多前列腺素产生减少而白三烯及内皮素增多血管收血管收血管收血管收缩、缩、缩、缩、GFRGFRGFRGFR下降下降下降下降肝肾综合症肝肾综合症肝肾综合症肝肾综合症越是美好的东西，越要付出艰辛的努越是美好的东西，越要付出艰辛的努力才能将它真正拥有！力才能将它真正拥有！
