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1、卒中的全面管理卒中的全面管理 关注非躯体功能关注非躯体功能 宜章县中医宜章县中医 医院医院 杨晓恒教授杨晓恒教授WHO对健康的定义对健康的定义l健康不仅仅是没有疾病，不仅仅是身体不虚弱，健康不仅仅是没有疾病，不仅仅是身体不虚弱，健康，必须包括身体健康、心理健康、社会适应健康，必须包括身体健康、心理健康、社会适应的良好状态。三者都好，才是完全的健康。的良好状态。三者都好，才是完全的健康。 智力正常智力正常 情绪协调，心境良好情绪协调，心境良好 能动地适应环境能动地适应环境 具备一定的意志品质具备一定的意志品质 人际关系和谐人际关系和谐 保持人格完整保持人格完整 符合年龄特征符合年龄特征心理健康心
2、理健康的要素的要素目目 录录u卒中管理模式的转变：为何必须关注非躯体功能（认知和抑郁）？ 从流行病学及危害说起 从国际动态说起 从指南说起u为何说血管干预卒中后认知损害和抑郁是势在必行的措施？ 从发病机理说起 从治疗现状说起u尼莫地平作为防治卒中后非躯体功能损害的基础用药依据何在？卒中卒中 - 2008：中国死亡原因第一位：中国死亡原因第一位 l高死亡高死亡慢性非传染性疾病死亡率所占比重继续上升，从慢性非传染性疾病死亡率所占比重继续上升，从90年代年代初的初的76.5%上升到上升到82.5%No 1：脑血管病：超越恶性肿瘤，占死亡总数：脑血管病：超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45%脑血管病死亡
3、率是欧美发达国家的脑血管病死亡率是欧美发达国家的10倍倍l高发病：每年新发卒中约高发病：每年新发卒中约 200万万l高致残：成人残疾的第一位原因高致残：成人残疾的第一位原因l高复发：可能是最高的国家之一高复发：可能是最高的国家之一 l一个名副其实的卒中大国！一个名副其实的卒中大国！事实：惊人的一组数据事实：惊人的一组数据卒中后非躯体功能损害非常普遍卒中后非躯体功能损害非常普遍卒中后非躯体功能损害非常普遍卒中后非躯体功能损害非常普遍 卒中后认知功能障碍发生率明显增高卒中后认知功能障碍发生率明显增高人数百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%DemographicandC
4、TscanfeaturesrelatedtocognitiveimpairmentinthefirstyearafterstrokeJournal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-15674Died18Lost5Died5Lost9.7%59.0%31.2%卒中后一年仍有卒中后一年仍有69.8%69.8%的患者存在的患者存在认知障碍认知障碍事实：惊人的一组数据事实：惊人的一组数据卒中后非躯体功能损害大大增加死亡风险卒中后非躯体功能损害大大增加死亡风险卒中后非躯体功能损害大大增加死亡风险卒中后非躯体功能损害大大增加死亡风
5、险ESO 2008指南指南u卒中：卒中：高发病率、死亡率、致残率、复发率高发病率、死亡率、致残率、复发率u卒中：第二位的痴呆原因卒中：第二位的痴呆原因u卒中：抑郁的常见原因卒中：抑郁的常见原因u卒中：成人癫痫最常见的原因卒中：成人癫痫最常见的原因非躯体功能康复非躯体功能康复非躯体功能康复非躯体功能康复躯体功能康复躯体功能康复躯体功能康复躯体功能康复卒中后：非躯体卒中后：非躯体 VS 躯体躯体认知功能损害认知功能损害抑郁抑郁肢体残疾肢体残疾缺血性卒中的临床实践与目标缺血性卒中的临床实践与目标目的目的实践实践早期各种治疗措施早期各种治疗措施（静脉溶栓、阿司匹林，全面（静脉溶栓、阿司匹林，全面二级预
6、防，等）二级预防，等）抢救生命，减少病残抢救生命，减少病残减少复发减少复发卒中单元卒中单元（药物治疗、肢体康复、语言训练、认知（药物治疗、肢体康复、语言训练、认知康复、心理康复和健康教育）康复、心理康复和健康教育）提供全面系统化管理，给提供全面系统化管理，给患者以患者以最佳干预最佳干预模式，模式，改善预后，提高生活质量改善预后，提高生活质量思考：管理出疗效！最佳干预是进步的，思考：管理出疗效！最佳干预是进步的，思考：管理出疗效！最佳干预是进步的，思考：管理出疗效！最佳干预是进步的，遵循指南遵循指南遵循指南遵循指南 - - - - - - - - 基础，探索基础，探索基础，探索基础，探索 - -
7、 - - -进步进步进步进步! ! ! ! 思考：临床实践中如何评估疗效？思考：临床实践中如何评估疗效？思考：临床实践中如何评估疗效？思考：临床实践中如何评估疗效？缺血性卒中的临床实践与目标缺血性卒中的临床实践与目标目前主要体系目前主要体系实践实践早期干预早期干预 从单纯躯体功能从单纯躯体功能进步到到远期进步到到远期ADL 卒中二级预防卒中二级预防主要：主要：卒中在内的卒中在内的主要血管事件主要血管事件+ +死亡死亡次要：认知次要：认知远期：远期：ADL基础，基础，结合非躯体功能结合非躯体功能改善瘫痪等躯体功能当然重要，但这绝不是一切！改善瘫痪等躯体功能当然重要，但这绝不是一切！改善瘫痪等躯体
8、功能当然重要，但这绝不是一切！改善瘫痪等躯体功能当然重要，但这绝不是一切！ 更佳体系更佳体系 任何卒中复发任何卒中复发 “亚临床（无症状）卒中是临床卒中的亚临床（无症状）卒中是临床卒中的亚临床（无症状）卒中是临床卒中的亚临床（无症状）卒中是临床卒中的5 5 5 5倍，并且可以影响思维、情绪和人格。倍，并且可以影响思维、情绪和人格。倍，并且可以影响思维、情绪和人格。倍，并且可以影响思维、情绪和人格。因此，我们要因此，我们要因此，我们要因此，我们要识别、治疗和预防识别、治疗和预防识别、治疗和预防识别、治疗和预防血管性认知功能损害血管性认知功能损害血管性认知功能损害血管性认知功能损害。”第五条第五条
9、南非开普敦南非开普敦中国卒中杂志中国卒中杂志.2006; 1(11):757.目前已知所有卒中的危险目前已知所有卒中的危险因素均是血管性认知功能因素均是血管性认知功能障碍的危险因素障碍的危险因素Stroke重要文章重要文章u认知功能损害可能是脑血管病出现认知功能损害可能是脑血管病出现最早、最普遍、最敏感最早、最普遍、最敏感的临床表现的临床表现u认知功能损害是决定卒中后认知功能损害是决定卒中后3年是否入院的最重要因素，年是否入院的最重要因素，是比年龄和躯体损害更是比年龄和躯体损害更强有力的预测因子强有力的预测因子 2007200720072007年：提出认知功能损害作为预后指标的作用年：提出认知
10、功能损害作为预后指标的作用年：提出认知功能损害作为预后指标的作用年：提出认知功能损害作为预后指标的作用2008200820082008年：把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度，年：把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度，年：把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度，年：把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度，开创了全新的卒中治疗理念开创了全新的卒中治疗理念开创了全新的卒中治疗理念开创了全新的卒中治疗理念 Stroke. 2008;39:739u在今后卒中治疗的临床试验中在今后卒中治疗的临床试验中关注认知功能并把关注认知功能并把它作为重要的预后指标它作为重要的预后指标。Stroke. 2
11、007;38:1396-1403国际上对卒中后非躯体功能损害关注度增高国际上对卒中后非躯体功能损害关注度增高v世界卒中日宣言世界卒中日宣言v国际卒中指南国际卒中指南vStroke杂志重要社论杂志重要社论20082008世界卒中日世界卒中日主题：主题：“小卒中小卒中 大麻烦大麻烦”Stroke. 2008;39:2407-2408.StrokeStroke主编主编主编主编 HachinskiHachinski教授教授教授教授l今年世界卒中日重点强调今年世界卒中日重点强调VCI： 识别、治疗和预防血管性认知功能损害。识别、治疗和预防血管性认知功能损害。l要认识到老年患者的某些认知改变可能与亚临要认
12、识到老年患者的某些认知改变可能与亚临床卒中和脑白质病变有关，床卒中和脑白质病变有关，如判断力改变、智如判断力改变、智力下降、人格改变、抑郁等力下降、人格改变、抑郁等英国卒中指南英国卒中指南-皇家医师学会皇家医师学会20042004年第年第2 2版版 VS 2008VS 2008年第年第3 3版版有何不同？有何不同？关于抑郁关于抑郁应在应在卒中后卒中后1 1个月内筛查个月内筛查患者患者是否是否存在存在抑郁抑郁和焦虑，并持和焦虑，并持续监测患者的情绪状态。续监测患者的情绪状态。每个进入康复期每个进入康复期的患者都的患者都应应接接受受抑郁抑郁的筛查。的筛查。National Clinical Gui
13、delines for Stroke : Second EditionNational Clinical Guidelines for Stroke : Third Edition第第3版版改变了什么？改变了什么？改变了什么？改变了什么？第第2版版所有患者应所有患者应尽快筛查尽快筛查是否是否存存在在认知损害。认知损害。每个卒中或短暂性脑缺血发作每个卒中或短暂性脑缺血发作的患者，在急性期都至少存在的患者，在急性期都至少存在某种程度的认知损害。某种程度的认知损害。应进行应进行常规筛查以确定认知损害的常规筛查以确定认知损害的程程度。度。关于认知关于认知对卒中后认知和抑郁：更加重视对卒中后认知和抑郁：
14、更加重视v所有卒中患者所有卒中患者应在意识清醒后的应在意识清醒后的48h内内或在医疗环境改或在医疗环境改变时接受由专业培训医务人员进行的变时接受由专业培训医务人员进行的认知功能筛查认知功能筛查v所有卒中患者所有卒中患者应在意识清醒后的应在意识清醒后的48h内内一级出院前的整一级出院前的整个医疗过程中进行个医疗过程中进行抑郁筛查抑郁筛查http:/www.canadianstrokestrategy.ca,2007 2007年加拿大卒中康复指南年加拿大卒中康复指南v所有的患者都应接受所有的患者都应接受认知认知和感知功能缺陷方面的筛查和感知功能缺陷方面的筛查v所有怀疑有情绪改变（如所有怀疑有情绪改
15、变（如抑郁抑郁、焦虑、情绪不稳定）的患者，、焦虑、情绪不稳定）的患者，专业人员应使用标准化量表进行评估。专业人员应使用标准化量表进行评估。2007年澳大利亚急性卒中治疗指南年澳大利亚急性卒中治疗指南Australian National Stroke Foundation. Clinical guidelines for acute stroke management,2007. 其他国际卒中指南的推荐其他国际卒中指南的推荐ESO 2008指南指南It is recommended that patients be monitored for depression during hospita
16、l stay and throughout follow-upDrug therapy and non-drug interventions are recommended to improve mood Drug therapy should be considered to treat post-stroke emotionalism国内关于认知功能障碍的流行病学资料国内关于认知功能障碍的流行病学资料u唐山市唐山市2238名老年人（名老年人（60-97岁），岁），uMCI患病率：患病率：25.9%，40%人群有血管因素人群有血管因素u北京北京1865名名60岁以上的老年人岁以上的老年人 u
17、MCI：11.6% u石家庄石家庄2674名名60岁以上离休干部岁以上离休干部uMCI：216名名卒中离我们很远吗？卒中离我们很远吗？u研究结果显示：亚临床卒中已为临床卒中研究结果显示：亚临床卒中已为临床卒中的的5倍；美国的统计数字是倍；美国的统计数字是10倍倍!u年龄年龄629，无卒中病史的人群中，每，无卒中病史的人群中，每10人人中就有中就有1人患亚临床卒中；人患亚临床卒中；u中国：无症状性卒中史是症状性卒中的中国：无症状性卒中史是症状性卒中的4倍倍以上；以上；u45岁以上人群中无症状卒中者占岁以上人群中无症状卒中者占10%；现状：国内如何应对？现状：国内如何应对？血管性认知功能损害的专家
18、共识血管性认知功能损害的专家共识血管性认知功能损害的专家共识血管性认知功能损害的专家共识“应用血管性认知功能损害（应用血管性认知功能损害（VCI）概念有重要的预防意义，因为引起各种认知损害概念有重要的预防意义，因为引起各种认知损害的血管性危险因素是的血管性危险因素是可以被识别和控制的可以被识别和控制的” 纠正纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向.中华内科杂志. 2007;46(12):1052-1055.尚未提出对认知功能损害尚未提出对认知功能损害尚未提出对认知功能损害尚未提出对认知功能损害/ /抑郁的防治抑郁的防治抑郁的防治抑郁的防治新指南正在筹备中，期待
19、进一步完善新指南正在筹备中，期待进一步完善新指南正在筹备中，期待进一步完善新指南正在筹备中，期待进一步完善卒中管理模式的转变卒中管理模式的转变关注卒中后生存质量关注卒中后生存质量关注卒中后生存质量关注卒中后生存质量身体身体状况状况精神精神寄托寄托生活生活环境环境社会社会关系关系独立独立能力能力心理心理状况状况非躯体非躯体躯体躯体卒中管理，如何做到卒中管理，如何做到“全面全面”？u从管理模式上，兼顾生物心理社会从管理模式上，兼顾生物心理社会u从功能康复上，兼顾躯体和非躯体功能损害从功能康复上，兼顾躯体和非躯体功能损害u从治疗策略上，兼顾血管和神经保护从治疗策略上，兼顾血管和神经保护全面全面责任，
20、进取，科学！责任，进取，科学！让我们有尊严地活着！让我们有尊严地活着！目录目录u卒中管理模式的转变：为何必须关注非躯体功能（认知和抑郁）？ 从指南说起 从国际动态说起 从流行病学及危害说起u为何说血管干预卒中后认知损害和抑郁是势在必行的措施？ 从发病机理说起 从治疗现状说起u尼莫地平作为防治卒中后非躯体功能损害的基础用药依据何在？血管因素是如何导致非躯体功能损害的？血管因素是如何导致非躯体功能损害的？认知功能损害与血管因素认知功能损害与血管因素69%抑郁与血管因素抑郁与血管因素糖尿病糖尿病目录目录u卒中管理模式的转变：为何必须关注非躯体功能（认知和抑郁）？ 从指南说起 从国际动态说起 从流行病
21、学及危害说起u为何说血管干预卒中后认知损害和抑郁是势在必行的措施？ 从发病机理说起 从治疗现状说起u尼莫地平作为防治卒中后非躯体功能损害的基础用药依据何在？治疗策略治疗策略?u危险因素的治疗危险因素的治疗:一级和二级预防一级和二级预防-病因病因治疗。（漫长）治疗。（漫长）u改善认知功能治疗改善认知功能治疗-对症治疗（短暂）对症治疗（短暂）目前血管性抑郁的治疗困惑目前血管性抑郁的治疗困惑来自第来自第2届世界神经病学争论大会的思考届世界神经病学争论大会的思考雅典雅典 2008.10.23-26George S. Alexopoulos, MD纽约康奈尔大学精神病学教授纽约康奈尔大学精神病学教授We
22、ill-Cornell老年精神病学研究所创立人老年精神病学研究所创立人“血管性抑郁血管性抑郁”先驱者先驱者Alexopoulos教授提出：教授提出：抑郁抑郁是一种脑血管病吗？是一种脑血管病吗？对有血管疾病者，西酞普兰抗抑郁疗效欠佳对有血管疾病者，西酞普兰抗抑郁疗效欠佳Neuropsychopharmacology (2004) 29, 22782284抑抑郁郁未未缓缓解解的的患患者者比比例例缓解天数缓解天数有血管负担有血管负担无血管负担无血管负担P0.008新思路：抗抑郁药联合血管干预新思路：抗抑郁药联合血管干预药物治疗痴呆的困惑药物治疗痴呆的困惑2008年美国痴呆最新药物治疗临床操作年美国痴
23、呆最新药物治疗临床操作指南指南中国卒中杂志 2008年6月 第3卷 第6期: 423-429.痴呆治疗的现状痴呆治疗的现状目前困扰：不能根治，仅能延缓其进展和改善症状u从另一个角度进行干预：血管角度从另一个角度进行干预：血管角度u循证及指南证实：有效循证及指南证实：有效u药物经济学：合理药物经济学：合理目录目录u卒中管理模式的转变：为何必须关注非躯体功能（认知和抑郁）？ 从指南说起 从国际动态说起 从流行病学及危害说起u为何说血管干预卒中后认知损害和抑郁是势在必行的措施？ 从发病机理说起 从治疗现状说起u尼莫地平作为防治卒中后非躯体功能损害的基础用药依据何在？麦角碱类麦角碱类 临床常用药物临床
24、常用药物（暂无充分循证医学支持）（暂无充分循证医学支持） 银杏叶制剂银杏叶制剂都可喜都可喜中药中药现行治疗认知功能损害的药物现行治疗认知功能损害的药物兴奋性氨基酸拮抗剂 具有循证医学证据具有循证医学证据 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂钙拮抗剂钙拮抗剂 多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他敏 美金刚 尼莫地平尼莫地平尼莫地平尼莫地平 唯一一种唯一一种从血管角度、从血管角度、同时改善认知同时改善认知和抑郁和抑郁的药物的药物血管痉挛血管痉挛-尼莫地平尼莫地平 缺氧缺氧 缺氧后最重要的病理生理变化缺氧后最重要的病理生理变化 缺氧缺氧-泵活性泵活性Ca内流内流细胞内细胞内Ca超载超载 ATP 降解酶降解酶 磷脂酶磷
25、脂酶 ACHE 谷氨酸谷氨酸 细胞死亡细胞死亡细胞内细胞内Ca+超载的问题（缺血后细胞超载的问题（缺血后细胞的病理生理改变）的病理生理改变）Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+尼莫地平血管尼莫地平血管/神经双重保护作用神经双重保护作用保护神经元扩张脑血管 从血管角度进行从血管角度进行干预干预 具有循证证据和具有循证证据和指南推荐指南推荐Cochrane循证医学中心荟萃分析循证医学中心荟萃分析2005年年Stroke 证据证据u242例皮质下血管性痴呆（依据ICD-10和CT诊断）者u尼莫地平组：90mg/d, 52周 对照组：安慰剂u观察患者的神经生理学测试
26、和各种功能量表评分Stroke. 2005; 36: 619-624第一项专门治疗皮质下血管性痴呆的双盲随机对照研究第一项专门治疗皮质下血管性痴呆的双盲随机对照研究长达一年的认知损害研究长达一年的认知损害研究尼莫地平有效改善血管性认知功能损害尼莫地平有效改善血管性认知功能损害尼莫地平防治认知功能障碍的多国指南尼莫地平防治认知功能障碍的多国指南/共识推荐共识推荐美国神经病学会痴呆治疗指南低剂量尼莫地平(30mg tid)可以改善记忆功能澳大利亚痴呆治疗指南认知功能损害、脑血管病、或脑血管病合并AD患者应用尼莫地平治疗可以获益意大利卒中预防与管理指南尼莫地平改善认知功能和临床综合印象血管性认知功能
27、损害的中国专家共识尼莫地平是有循证医学证据、可改善认知功能的药物之一2005年循证医学证据年循证医学证据 多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验101例门诊卒中后抑郁患者例门诊卒中后抑郁患者尼莫地平组：氟西汀尼莫地平尼莫地平组：氟西汀尼莫地平30 mg tid 对照组：氟西汀安慰剂对照组：氟西汀安慰剂使用使用17题汉密尔顿抑郁评分对患者进行题汉密尔顿抑郁评分对患者进行8个月随访个月随访Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498抗抑郁药物联合血管干预抗抑郁药物联合血管干预治疗卒中后抑郁的随机、双盲研究治疗卒中后抑郁的
28、随机、双盲研究尼莫地平有效改善血管性抑郁尼莫地平有效改善血管性抑郁八个月内复发率，八个月内复发率，尼莫地平组仅为单纯氟西汀组十分之一尼莫地平组仅为单纯氟西汀组十分之一共同沉淀法精良工艺精良工艺荣获荣获美国专利美国专利脂溶性药物易溶入酒精，而不易溶入水，脂溶性药物易溶入酒精，而不易溶入水，片剂的工艺成为高生物利用度的关键。片剂的工艺成为高生物利用度的关键。药物的生物利用度药物的生物利用度u吸收程度吸收程度u吸收速率吸收速率加入助溶剂，确保良好的加入助溶剂，确保良好的水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性水分子助溶剂尼莫地平分子共同沉淀法：提高药物生物利用度Acta.Pharm Sinica(1997)尼膜
29、同最高质量的尼莫地平生物利用度高生物利用度高 尼膜同片剂的相对生物利用度是国产尼莫地平片尼膜同片剂的相对生物利用度是国产尼莫地平片的的359%，是临床疗效的，是临床疗效的重要前提重要前提尼膜同尼膜同尼莫地平尼莫地平放入水溶液五分钟后的尼莫地平放入水溶液五分钟后的尼莫地平放入水溶液五分钟后的尼膜同放入水溶液五分钟后的尼膜同总总 结结u全面管理卒中，关注非躯体功能很重要，主要包括认知功能损害和抑郁u脑血管病变是卒中、认知损害和抑郁的共同病因u尼莫地平是唯一具有循证医学证据，从血管角度全面干预卒中后认知功能损害和抑郁的药物u独特的工艺使尼膜同明显不同于国产尼莫地平u尼莫地平在卒中患者全面干预的地位？重新重视尼莫地平在卒中后患者中的应用重新重视尼莫地平在卒中后患者中的应用u适用人群：VCI高危人群如TIA、腔梗、脑梗死患者、脑白质疏松等患者u每次一片30mgu每日三次u在医生指导下长期服用用法用量用法用量尼莫地平防治卒中后认知功能损害尼莫地平防治卒中后认知功能损害/抑郁抑郁敬请批评指正！敬请批评指正！共度夕阳
