上消化道出血的护理

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1、上消化道出血的护理上消化道出血的护理2上消化道出血上消化道出血概念：概念：指指屈氏韧带屈氏韧带(Treitz)(Treitz)以上以上 的消化道，包括食管、的消化道，包括食管、 胃、十二指肠、胰、胆胃、十二指肠、胰、胆 道病变引起的出血，以道病变引起的出血，以 及胃空肠吻合术后的空及胃空肠吻合术后的空 肠病变出血。肠病变出血。3Treitz韧带十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结缔十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右隔脚上，十组织构成的十二指肠悬肌，固定于右隔脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同二指肠悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构

2、成十二指肠悬韧带，构成十二指肠悬韧带， 又叫又叫TreitzTreitz韧带。手术中，韧带。手术中， Treitz Treitz韧带可以认为是空肠韧带可以认为是空肠 起始的部位。起始的部位。4 病因病因1胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病2肝、胆道疾病肝、胆道疾病3胰腺疾病胰腺疾病4食管疾病食管疾病全身性疾病全身性疾病55食管炎食管炎食管食管溃疡溃疡食管癌食管癌 食管疾病食管疾病6 骤然起病，大量呕血伴黑便为突骤然起病，大量呕血伴黑便为突发症状发症状 慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；精中毒或肝硬化病史； 体检多有脾大、腹水、腹壁静体检多有脾大、腹水、腹壁静

3、脉曲张、黄疸、肝功能损害等，但脉曲张、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；出血后脾可缩小； 预后差，死亡率高预后差，死亡率高食管疾病食管疾病食管胃低静脉食管胃低静脉曲张破裂出血曲张破裂出血7食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断类别类别 食管癌食管癌 食管静脉曲张食管静脉曲张粘膜粘膜中断破坏中断破坏增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状壁柔软度壁柔软度 硬、蠕动消失硬、蠕动消失壁软、伸缩自如壁软、伸缩自如壁腔壁腔狭窄、狭窄上扩张狭窄、狭窄上扩张 扩张扩张分界分界与正常分界截然与正常分界截然无截然分界无截然分界范围范围较短较短较长较长钡剂通过钡剂通过 障碍障碍顺

4、畅、严重时轻度减慢顺畅、严重时轻度减慢8食管疾病食管疾病食管贲门粘膜食管贲门粘膜撕裂伴出血撕裂伴出血剧烈呕吐、腹内压骤增剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现急诊内镜可发现9病病 因因胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病消化性溃疡消化性溃疡慢性胃炎慢性胃炎急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃癌胃癌胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂胃动脉硬化，胃动脉硬化，DieulafoyDieulafoy病病十二指肠炎等十二指肠炎等 10居消化道出血首位，年轻人好发居消化道出血首位，年轻人好发消化性溃疡出血消化性溃疡出血1球部溃疡更易出血，提示病变具

5、有高度活动性球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性2周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分出血后疼痛缓解部分出血后疼痛缓解3一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血。潜血阳性，量大可呕血。45内窥镜、内窥镜、X X线检查可确定溃疡部位、大小，结线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。合活检可鉴别良恶性。11起病急骤，常以出血为起病急骤，常以出血为首发症状首发症状急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变1多有诱因多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大

6、手术后或应用激素、消炎药后严重感染、大手术后或应用激素、消炎药后2病变多发生于病变多发生于胃体高位胃体高位，呈多发性糜烂，呈多发性糜烂或浅表溃疡或浅表溃疡3出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕412很少大量出血，多为少量持续出血很少大量出血，多为少量持续出血胃胃 癌癌1有时溃疡型胃癌可引起大量出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血2年龄多在年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦3体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大413病病 因因肝、胆疾病肝、胆疾病 肝脏及胆道疾病引起的出血肝脏及胆

7、道疾病引起的出血, , 大量出血液流大量出血液流 入十二指肠入十二指肠, , 造成呕血或便血。造成呕血或便血。 如如: : 肝癌肝癌, , 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; ; 胆囊胆囊, , 胆道结石胆道结石, , 胆道寄生虫胆道寄生虫( (蛔虫蛔虫), ), 胆囊癌胆囊癌, , 胆管癌及壶腹癌均可引起出血。胆管癌及壶腹癌均可引起出血。 14临床表现临床表现呕呕 血血失血性失血性周围循环衰竭周围循环衰竭黑便或便血黑便或便血其他其他临临 床床 表表 现现15呕血者一般都伴有黑便呕血者一般都伴有黑便呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用呕血

8、呕血上消化道出血的特征性症状上消化道出血的特征性症状临临 床床 表表 现现16有黑便不一定伴有呕血有黑便不一定伴有呕血黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响黑便黑便或便血或便血上、下消化道出血均可表现为黑便上、下消化道出血均可表现为黑便临临 床床 表表 现现17周围循周围循环衰竭环衰竭出血量大、出血速度快时可出现下述症状出血量大、出血速度快时可出现下述症状头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变临临 床床 表表 现现18氮质血症：约氮质血症：约24-48h24-48h可达高峰可达高峰发热：多数患者在发热：多数患者在24h24h内出现低热内

9、出现低热其他其他临床表现临床表现贫血和血常规变化贫血和血常规变化临临 床床 表表 现现19与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛 肝肝, ,胆疾患病史胆疾患病史 块及排便异常块及排便异常 或有呕血史。或有呕血史。 病史或便血史。病史或便血史。 出血先兆出血先兆 上腹部闷胀上腹部闷胀, ,疼疼 中、下腹不适或中、下腹不适或 痛或绞痛痛或绞痛, ,恶心恶心 下坠下坠, , 欲排大便欲排大便 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血便血, ,无呕血无呕血

10、 便血特点便血特点 柏油样便柏油样便, ,稠或稠或 暗红或鲜红暗红或鲜红, ,稀稀 成形成形, ,无血块无血块. . 多不成形多不成形, ,大量出大量出 血时可有血块血时可有血块20治治疗疗卧床休息卧床休息保持安静平卧位、下肢抬高保持安静平卧位、下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧保持呼吸道通畅，必要时吸氧 头偏向一侧头偏向一侧, ,避免呕血时血液吸入引起窒息避免呕血时血液吸入引起窒息监测血压、脉搏监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等211.严密监测严密监测出血征象出血征象2.备血、建备血、建立静脉通道立静脉通道3.快速补液快速补液输血纠

11、正休克输血纠正休克4.药物治疗药物治疗紧急处理紧急处理早期联合用药：PPI+生长抑素生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）治治 疗疗22常用药物常用药物常用药物常用药物治治 疗疗23抑酸抑酸药物药物临床临床上上常用常用PPIPPI和和H2H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H2RAH2RA）埃索美拉唑埃索美拉唑兰索拉唑兰索拉唑奥美拉唑奥美拉唑雷尼替丁雷尼替丁法莫替丁法莫替丁H2RAH2RA针剂针剂PPIPPI针剂针剂治治 疗疗24常规止血药常规止血药治治 疗疗凝血酶凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。口服、胃管或内镜下注入

12、。止血敏止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；附性，使血管收缩；止血芳酸止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；维生素维生素K K1 1：为肝脏合成凝血因子：为肝脏合成凝血因子、所必需所必需的物质的物质25出血患者出血患者抗休克对策抗休克对策急诊内镜检查急诊内镜检查弥漫性出血弥漫性出血无出血点无出血点血管露出血管露出确认出血点确认出血点弥漫性出血弥漫性出血大量出血大量出血视野不良视野不良药物疗法药物疗法内镜下止血法内镜下止血法经血管介人经血管介人（IVR）止血）止血止血止血大量出血大量

13、出血止血不能止血不能止血止血手术手术止血不能止血不能3日内，日内，3次大量出血发作次大量出血发作器械治疗器械治疗26内镜治疗内镜治疗硬化剂注射硬化剂注射皮圈套扎皮圈套扎硬化剂注射硬化剂注射+ +皮圈套扎皮圈套扎优点优点:止血确实止血确实可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段要手段并发症并发症: :局部溃疡局部溃疡, ,出血出血, ,穿孔穿孔, ,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机: :大出血基本控制大出血基本控制, ,患者基本情况稳定患者基本情况稳定27经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPSTIPS） 食管静脉曲张食管静脉曲张

14、TIPSTIPS治疗，其价值治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提量个体化等优点，因此现在有人提出了出了“急诊急诊TIPSTIPS”的概念的概念。适用于准备肝移植的患者适用于准备肝移植的患者 介入治疗介入治疗28外科治疗外科治疗外科手术外科手术适应症适应症: :内科治疗无效内科治疗无效应尽量避免应尽量避免29291潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息2活动无耐力活动无耐力3焦虑焦虑4血容量不足血容量不足营养失调营养失调657知识缺乏知识缺乏护理问题护理问题有跌倒有跌倒/坠床的

15、风险坠床的风险30护理评估：护理评估：间断呕血间断呕血2 2小时小时 黑便两次黑便两次 血压血压 100/60mmHg 100/60mmHg 红细胞红细胞 3.66 3.661012/L(3.85.1)1012/L(3.85.1) 血红蛋白血红蛋白 108g/L 108g/L（115150115150）护理目标：护理目标：血容量逐渐恢复，血压稳定血容量逐渐恢复，血压稳定护理问题护理问题P P1 1 血容量不足血容量不足 与上消化道出血有关与上消化道出血有关31P1 P1 血容量不足血容量不足1 1 体位与保持呼吸道通畅体位与保持呼吸道通畅: :大出血时平卧下肢略抬高；大出血时平卧下肢略抬高；呕

16、吐时头偏向一侧；呕吐时头偏向一侧； 及时清理呼吸道分泌物；及时清理呼吸道分泌物；吸氧吸氧2 2 立即建立静脉通道立即建立静脉通道: :配合医生迅速、准确实施配合医生迅速、准确实施输血输血、输液等急救措施、输液等急救措施观察治疗效果及不良反应观察治疗效果及不良反应, ,避免急性肺水肿避免急性肺水肿护理措施护理措施 32输血指征输血指征血容量补足指征血容量补足指征血红蛋白低于血红蛋白低于70g/L失血量超过自身血容量失血量超过自身血容量25%失血性休克失血性休克体位性晕厥、血压下降、体位性晕厥、血压下降、心率增快心率增快尿量大于尿量大于20ml/h脉搏由快、弱转为正常、有力脉搏由快、弱转为正常、有

17、力收缩压接近正常收缩压接近正常脉压差大于脉压差大于30mmHg四肢末梢由湿冷四肢末梢由湿冷转为温暖、红润转为温暖、红润 P1 P1 血容量不足血容量不足33P1 P1 血容量不足血容量不足护理措施护理措施 3 3 饮食护理：饮食护理：出血停止后出血停止后急性期急性期少量出血期少量出血期急性大出血伴恶心、急性大出血伴恶心、呕吐时禁食呕吐时禁食出血停止后改为营养出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡少量多餐，逐步过渡到正常饮食到正常饮食少量出血无呕吐，可少量出血无呕吐，可进温凉、清淡流质饮进温凉、清淡流质饮食食34P1 P1 血

18、容量不足血容量不足 4 4 心心 理理 护护 理理 ： 观观 察察 病病 人人 心心 理理 反反 应应 ；关心、安慰病人；经常巡视；关心、安慰病人；经常巡视5 5 严严密密观观察察患患者者病病情情变变化化和和生生命命体体征征：如如心心率率、血血压压、颈静脉充盈情况并准确记录出入量颈静脉充盈情况并准确记录出入量 6 6 观观察察病病人人呕呕血血、黑黑便便情情况况，评评估估出出血血量量及及有有无无继继续续或再次出血的征象或再次出血的征象 护理措施护理措施 35大便潜血大便潜血阳阳性（）性（）出血量出血量5ml黑便：黑便：每日出血量在每日出血量在50-70ml呕呕血：血：出血量出血量250ml出血量

19、出血量500ml且速且速度度较快快：可出可出现头晕、无力、心悸无力、心悸心心动过速、速、血血压下降等下降等甚至出甚至出现休休克克 出血量的估计出血量的估计 1 1P1 P1 血容量不足血容量不足36 出血量的估计出血量的估计 2 2分级分级失血量失血量临床表现临床表现血压血压脉搏脉搏血红蛋白血红蛋白轻度轻度占全身总血量占全身总血量10%10%15%15%，成人失血量成人失血量500ml500ml一般不引起全一般不引起全身症状或仅有身症状或仅有头晕、乏力头晕、乏力基本正常基本正常正常正常无变化无变化中度中度占全身总量占全身总量20%20%左右左右失血量失血量5005001000ml1000ml眩

20、晕、口渴、眩晕、口渴、心悸、烦躁、心悸、烦躁、尿少、肝色苍尿少、肝色苍白白 收缩压下降收缩压下降100100次次/ /分左右分左右7070100g/L100g/L重度重度占全身总量占全身总量30%30%以上以上失血量失血量1500ml1500ml神志恍惚、四神志恍惚、四肢厥冷、少尿肢厥冷、少尿或无尿或无尿收缩压在收缩压在90mmHg90mmHg以下以下120120次次/ /分，细分，细弱或摸不清弱或摸不清70g/L70g/LP1 P1 血容量不足血容量不足37 1 1 反复呕血、黑粪次数及量增多、或排出暗红色甚至鲜红色血便，反复呕血、黑粪次数及量增多、或排出暗红色甚至鲜红色血便， 伴肠鸣音亢进

21、伴肠鸣音亢进 2 2 在在24h24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速 输液、输血后，中心静脉压仍在下降输液、输血后，中心静脉压仍在下降 3 3 血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数 持续增高持续增高 4 4 在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或 再次增高再次增高 5 5 原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性 缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血缩小，

22、如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血继续或再次出血的征象继续或再次出血的征象P1 P1 血容量不足血容量不足387 7 肝硬化并上消化道出血的病人，肝硬化并上消化道出血的病人， 观察有无并发感染、黄疸加重、观察有无并发感染、黄疸加重、 肝性脑病肝性脑病8 8 定期复查：红细胞计数、血细定期复查：红细胞计数、血细 胞比容、血红蛋白胞比容、血红蛋白护理评价：护理评价：血容量逐渐恢复，血压血容量逐渐恢复，血压130/65mmHg130/65mmHgP1 P1 血容量不足血容量不足护理措施护理措施39391潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息2活动无耐力活动无耐力3焦虑焦虑4血容量不足血容量不足营养失调营养失

23、调657知识缺乏知识缺乏护理问题护理问题有跌倒有跌倒/坠床的风险坠床的风险40护理评估：护理评估：间断呕血间断呕血2 2小时小时 平卧时恶心平卧时恶心 呕出咖啡色内容物呕出咖啡色内容物 分泌物不能立即排除分泌物不能立即排除护理目标：护理目标：防止病人发生窒息防止病人发生窒息护理问题护理问题P P2 2 潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息 与呕血、分泌物不能排除有关与呕血、分泌物不能排除有关41P2 P2 潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息1 1 保持呼吸通畅，给予吸氧保持呼吸通畅，给予吸氧2 2 病人在呕吐时，协助采取头低侧卧位，头偏向一侧，病人在呕吐时，协助采取头低侧卧位，头偏向一侧， 防止窒息

24、防止窒息3 3 病人大量呕血时，及时用负压吸引器清除气道内异物病人大量呕血时，及时用负压吸引器清除气道内异物4 4 密切观察病情变化，及时通知医生密切观察病情变化，及时通知医生5 5 呕吐或黑便后及时清除血迹、污物，及时更换床单呕吐或黑便后及时清除血迹、污物，及时更换床单6 6 床边准备抢救器械，如负压吸引、气管切开包等床边准备抢救器械，如负压吸引、气管切开包等 护理评价：护理评价：病人未发生窒息病人未发生窒息护理措施护理措施42421潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息2活动无耐力活动无耐力3焦虑焦虑4血容量不足血容量不足营养失调营养失调657知识缺乏知识缺乏护理问题护理问题有跌倒有跌倒/坠床的

25、危险坠床的危险43护理评估：护理评估：精神、睡眠、食欲差精神、睡眠、食欲差 头晕、乏力头晕、乏力 体力下降体力下降 护理目标：护理目标：病人体力逐渐恢复病人体力逐渐恢复护理问题护理问题P P3 3 活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关44P3 P3 活动无耐力活动无耐力1大量出血时绝对卧床休息，少量出血时应卧床休息大量出血时绝对卧床休息，少量出血时应卧床休息2协助病人取舒适的体位并定时更换协助病人取舒适的体位并定时更换3限制活动期，协助完成个人日常生活，如进食、限制活动期，协助完成个人日常生活，如进食、皮肤清洁、排泄等，预防压疮皮肤清洁、排泄等，预防压疮4提供

26、安静，舒适的环境，注意保暖提供安静，舒适的环境，注意保暖5出血停止后适当室内活动，逐渐增加活动量出血停止后适当室内活动，逐渐增加活动量并为病人制定可行的活动计划并为病人制定可行的活动计划6防止跌倒防止跌倒/坠床，加用床栏坠床，加用床栏护理措施护理措施护理评价：护理评价：病人活动耐力逐渐恢复，可生活基本自理病人活动耐力逐渐恢复，可生活基本自理出血期出血期出血停止期出血停止期 - 卧床休息卧床休息 - 指导坐起站立指导坐起站立 - 需陪同入厕所需陪同入厕所 - 协助完成日常生活协助完成日常生活 如：洗漱、更衣、进食如：洗漱、更衣、进食 - 室内活动：单次扶行连室内活动：单次扶行连续续 行走可达到行

27、走可达到510米米 - 生活基本自理生活基本自理 - 室内活动：单次连续室内活动：单次连续 行走达到行走达到1015米米P3 P3 活动无耐力活动无耐力 - 绝对卧床休息绝对卧床休息 - 定时更换体位定时更换体位 - 床上大小便床上大小便恢复期恢复期活动受限期活动受限期46461潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息2活动无耐力活动无耐力3焦虑焦虑4血容量不足血容量不足营养失调营养失调657知识缺乏知识缺乏护理问题护理问题有跌倒有跌倒/坠床的风险坠床的风险47护理评估：护理评估：焦虑自评表焦虑自评表6565分分 情绪不稳定情绪不稳定 护理目标：护理目标：减轻病人焦虑程度减轻病人焦虑程度护理问题护理问

28、题P P4 4 焦焦 虑虑 与担心疾病预后情况有关与担心疾病预后情况有关481 1 鼓励病人说出焦虑的原因及自我感受鼓励病人说出焦虑的原因及自我感受2 2 加强疾病相关知识的介绍，解释各项检查、加强疾病相关知识的介绍，解释各项检查、 治疗及护理措施和效果治疗及护理措施和效果3 3 出血期间陪伴病人，使其有安全感出血期间陪伴病人，使其有安全感4 4 提供安全舒适的环境提供安全舒适的环境5 5 加强护患沟通，善于倾听，耐心解加强护患沟通，善于倾听，耐心解 答病人或家属的提问，取得信任答病人或家属的提问，取得信任 护理措施护理措施P P4 4 焦虑焦虑护理评价：护理评价：焦虑自评表焦虑自评表4242

29、分，情绪基本稳定分，情绪基本稳定焦虑自评量表焦虑自评量表 SAS SAS按照中国常模结果，按照中国常模结果，SASSAS标准分的分界值为标准分的分界值为5050分，其中分，其中50505959分为轻度焦虑，分为轻度焦虑，60606969分为中度焦虑，分为中度焦虑，7070分以上为重度焦虑分以上为重度焦虑焦虑自评量表焦虑自评量表 SAS SASP P4 4 焦虑焦虑50501潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息2活动无耐力活动无耐力3焦虑焦虑4血容量不足血容量不足营养失调营养失调657知识缺乏知识缺乏护理问题护理问题有跌倒有跌倒/坠床的风险坠床的风险51护理评估护理评估: : 年龄年龄6565岁岁

30、头晕头晕 肢体乏力肢体乏力 视力下降视力下降 跌倒跌倒 / /坠床风险评估表：坠床风险评估表：3 3分分 护理目标：护理目标：患者不发生跌倒、坠床等安全事件患者不发生跌倒、坠床等安全事件 护理问题护理问题P P5:5:有跌倒有跌倒/坠床的风险坠床的风险 与与上消化道出血引起头晕、乏力有关上消化道出血引起头晕、乏力有关52P3 P3 活动无耐力活动无耐力1大量出血时绝对卧床休息，少量出血时应卧床休息大量出血时绝对卧床休息，少量出血时应卧床休息2协助病人取舒适的体位并定时更换协助病人取舒适的体位并定时更换3限制活动期，协助完成个人日常生活，如进食、限制活动期，协助完成个人日常生活，如进食、皮肤清洁

31、、排泄等，预防压疮皮肤清洁、排泄等，预防压疮4提供安静，舒适的环境，注意保暖提供安静，舒适的环境，注意保暖5出血停止后适当室内活动，逐渐增加活动量出血停止后适当室内活动，逐渐增加活动量并为病人制定可行的活动计划并为病人制定可行的活动计划6防止跌倒防止跌倒/坠床坠床，加用床栏，加用床栏护理措施护理措施护理评价：护理评价：病人活动耐力逐渐恢复，可生活基本自理病人活动耐力逐渐恢复，可生活基本自理53 护理措施护理措施P P5:5:有跌倒有跌倒/坠床的风险坠床的风险1 1 加强防范：加强防范：定期检查病房设施，杜绝不安全隐患定期检查病房设施，杜绝不安全隐患与病人和家属沟通取得理解与配合与病人和家属沟通

32、取得理解与配合告知有跌倒告知有跌倒/ /坠床风险，并签字坠床风险，并签字病床高度合适（调整后病床高度合适（调整后立即还原立即还原把手）把手）躺卧拉起床栏躺卧拉起床栏预警标识清晰，夜间留陪一人预警标识清晰，夜间留陪一人54 护理措施护理措施P P5:5:有跌倒有跌倒/坠床的风险坠床的风险2 2 改善环境：改善环境：厕所、浴室、走廊设置扶手厕所、浴室、走廊设置扶手走道宽敞无障碍物走道宽敞无障碍物厕所、浴室铺设防滑垫，设置呼叫铃厕所、浴室铺设防滑垫，设置呼叫铃病房光线明亮，地面干燥病房光线明亮，地面干燥病房环境安静，利于休养病房环境安静，利于休养55 护理措施护理措施P P5:5:有跌倒有跌倒/坠床

33、的风险坠床的风险3 3 日常生活：日常生活： 日常用品放在易取的地方日常用品放在易取的地方 看护下进行日常活动看护下进行日常活动 着长短大小合适的衣裤、鞋着长短大小合适的衣裤、鞋4 4 勤巡视病房，及时发现不安全隐患勤巡视病房，及时发现不安全隐患5 5出现头晕、乏力等不适立即扶患者卧床休息，通知医出现头晕、乏力等不适立即扶患者卧床休息，通知医 生配合处理。及时准确记录，认真做好交班生配合处理。及时准确记录，认真做好交班 护理评价：护理评价：病人未发生跌倒、坠床病人未发生跌倒、坠床56561潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息2活动无耐力活动无耐力3焦虑焦虑4血容量不足血容量不足营养失调营养失调65

34、7知识缺乏知识缺乏护理问题护理问题有跌倒有跌倒/坠床的风险坠床的风险57护理评估：护理评估：出血期禁食出血期禁食 偏瘦，体重偏瘦，体重48kg48kg 食欲差食欲差 消化吸收功能下降消化吸收功能下降护理目标：护理目标：摄入足够的能量，维持最佳营养状况摄入足够的能量，维持最佳营养状况护理问题护理问题P P6 6 营养失调营养失调 与禁食、低于机体需要量有关与禁食、低于机体需要量有关58P6 P6 营养失调营养失调1 1 禁食期遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等禁食期遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等2 2 病情稳定、出血停止后渐进温凉流质、高热量、高维生素饮食病情稳定、出血停

35、止后渐进温凉流质、高热量、高维生素饮食3 3 避免粗糙、坚硬、刺激性食物避免粗糙、坚硬、刺激性食物4 4 细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血5 5 定期测体重定期测体重 护理评价：护理评价：患者配合合理饮食，营养状况良好患者配合合理饮食，营养状况良好护理措施护理措施59 适宜饮食适宜饮食饮食护理饮食护理饮食护理饮食护理不同时期的营不同时期的营养饮食：养饮食： 出血期出血期恢复期恢复期饮食饮食饮食禁忌饮食禁忌P6 P6 营养失调营养失调肝硬化合并肝硬化合并者饮食者饮食60出血期出血期恢复期恢复期少量出血：少量出血：流食流食，条件许可时应在短，条件许可时应在短

36、期内以牛奶为主要食物期内以牛奶为主要食物情况稳定：情况稳定：由逐渐增加流质饮食量，由逐渐增加流质饮食量，并酌情改为并酌情改为半流质半流质饮食和饮食和软食软食，直至，直至正常饮食正常饮食出血停止出血停止24小时后：小时后：可开始给予少可开始给予少量的流质饮食，密切观察有无再出血量的流质饮食，密切观察有无再出血 饮食饮食1 1：不同时期的营养饮食不同时期的营养饮食大量出血：大量出血：禁食禁食，迅速由静脉补液，迅速由静脉补液; ;严重休克则应准备输血严重休克则应准备输血 P6 P6 营养失调营养失调温凉流食温凉流食 半流质、软食半流质、软食 藕粉，每日藕粉，每日 5 6 5 6 餐餐, ,约约 2

37、3 d 2 3 d； 出血停止出血停止4646天仍以米汤为主，天仍以米汤为主， 也可给与肉汤，少量多餐也可给与肉汤，少量多餐 软面条为主食，菜肉均应切碎煮软面条为主食，菜肉均应切碎煮 烂，易于消化吸收烂，易于消化吸收 稀米粥、细面条汤、蒸鸡蛋、芝稀米粥、细面条汤、蒸鸡蛋、芝 麻糊等。每次约麻糊等。每次约150200g,710d, 每日每日45餐，每次少于餐，每次少于250g饮食饮食2 2：适宜饮食：适宜饮食 以米汤为主以米汤为主, , 亦可进食适量牛奶亦可进食适量牛奶, , 每餐少于每餐少于 100 mL 100 mL； P6 P6 营养失调营养失调62损伤胃黏膜引起出血损伤胃黏膜引起出血损伤

38、胃黏膜引起出血损伤胃黏膜引起出血强烈刺激胃酸分泌不利于炎症消退强烈刺激胃酸分泌不利于炎症消退强烈刺激胃酸分泌不利于炎症消退强烈刺激胃酸分泌不利于炎症消退对肝脏的损害较大影响凝血因子的合成对肝脏的损害较大影响凝血因子的合成对肝脏的损害较大影响凝血因子的合成对肝脏的损害较大影响凝血因子的合成对消化道黏膜有较大的刺激作用对消化道黏膜有较大的刺激作用对消化道黏膜有较大的刺激作用对消化道黏膜有较大的刺激作用 , , , ,加重病情加重病情加重病情加重病情饮食饮食3 3：饮食禁忌饮食禁忌 忌饮酒忌饮酒禁烟禁烟忌忌饮浓茶、咖啡浓茶、咖啡 忌忌辛辣、刺激性食物辛辣、刺激性食物P6 P6 营养失调营养失调1 活

39、动出血期活动出血期 饮食饮食4 4：肝硬化并发上消化道出血患者的饮食护理：肝硬化并发上消化道出血患者的饮食护理 严重出血伴恶心、呕吐者暂时禁食，可使出血面严重出血伴恶心、呕吐者暂时禁食，可使出血面 免受食物的直接刺激，还可使胃蠕动减缓，胃酸分泌免受食物的直接刺激，还可使胃蠕动减缓，胃酸分泌 减少到最低限度。因此，需要给患者补充足够液体及减少到最低限度。因此，需要给患者补充足够液体及 电解质，必要时输新鲜全血电解质，必要时输新鲜全血 禁食禁食时间的长短，应根据病情需时间的长短，应根据病情需 要而定，一般为要而定，一般为1 3dP6 P6 营养失调营养失调2 出血停止期出血停止期 饮食饮食4 4：

40、肝硬化并发上消化道出血患者的饮食护理：肝硬化并发上消化道出血患者的饮食护理此期患者出血停止，为禁食后开始进食的初始阶段，可给予此期患者出血停止，为禁食后开始进食的初始阶段，可给予高热量、高维生素、无渣的流质饮食。以米汤、豆浆、藕粉高热量、高维生素、无渣的流质饮食。以米汤、豆浆、藕粉糊、果汁、菜汤等糊、果汁、菜汤等如肝火冒犯、胃热出血，可取鲜藕节如肝火冒犯、胃热出血，可取鲜藕节500g入锅加水煎，代入锅加水煎，代茶服用；或者取鲜侧植叶茶服用；或者取鲜侧植叶60g、鲜莲藕、鲜莲藕250g,上料洗净、捣上料洗净、捣烂、取汁，分次饮服，每餐烂、取汁，分次饮服，每餐100150ml，一天，一天6餐餐P6

41、 P6 营养失调营养失调2 出血停止期出血停止期 饮食饮食4 4：肝硬化并发上消化道出血患者的饮食护理：肝硬化并发上消化道出血患者的饮食护理进食后注意观察患者的大便、呕吐物、腹部等情况，判断出进食后注意观察患者的大便、呕吐物、腹部等情况，判断出血停止，患者可过渡到软而易消化的半流质饮食为主，如藕血停止，患者可过渡到软而易消化的半流质饮食为主，如藕蛋糕蛋糕既取鲜藕汁既取鲜藕汁100ml煮沸，煮沸，1个鸡蛋调匀加入沸汤中，加盐、个鸡蛋调匀加入沸汤中，加盐、食油调味或服食茅根鲜藕栀子仁粥对肝火冒犯、痰热内盛之食油调味或服食茅根鲜藕栀子仁粥对肝火冒犯、痰热内盛之吐血等症效果明显，每天吐血等症效果明显，

42、每天45餐餐P6 P6 营养失调营养失调3 病情稳定康复期病情稳定康复期 饮食饮食4 4：肝硬化并发上消化道出血患者的饮食护理：肝硬化并发上消化道出血患者的饮食护理饮食治疗以富含蛋白质的食物为主，少量脂肪、适量碳水饮食治疗以富含蛋白质的食物为主，少量脂肪、适量碳水化合物，并补充充足的维生素化合物，并补充充足的维生素B1、C等，可选进食猪瘦肉、等，可选进食猪瘦肉、鸡肉、鱼肉、牛奶及植物性蛋白，保持每日供给蛋白质鸡肉、鱼肉、牛奶及植物性蛋白，保持每日供给蛋白质100g如有肝昏迷倾向者，蛋白质摄入量应低于如有肝昏迷倾向者，蛋白质摄入量应低于20g/d。如出现。如出现腹水，食盐摄入量应低于腹水，食盐摄

43、入量应低于2g/d，有利于降低血氨浓度和减轻，有利于降低血氨浓度和减轻腹水腹水也可选食一些中药膳，如赤豆牛奶粥、青蟹糯米粥等，有也可选食一些中药膳，如赤豆牛奶粥、青蟹糯米粥等，有利于患者康复利于患者康复P6 P6 营养失调营养失调67671潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息2活动无耐力活动无耐力3焦虑焦虑4血容量不足血容量不足营养失调营养失调657知识缺乏知识缺乏护理问题护理问题有跌倒有跌倒/坠床的风险坠床的风险68护理评估：护理评估： 询问患者及家属对疾病、治疗与护理的了解情询问患者及家属对疾病、治疗与护理的了解情 况，得知他们知晓程度低况，得知他们知晓程度低护理目标：护理目标：患者及家属能够

44、了解疾病、防治与护理相关知识患者及家属能够了解疾病、防治与护理相关知识护理问题护理问题P P7 7 知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病及防治知识有关与缺乏疾病及防治知识有关69P7 P7 知识缺乏知识缺乏1 1 全程分次进行健康宣教：疾病知识、治疗方法、全程分次进行健康宣教：疾病知识、治疗方法、 饮食运动、药物知识等饮食运动、药物知识等2 2 教会病人及家属教会病人及家属疾病预防疾病预防及及应急措施应急措施3 3 用病人最容易接受的方式进行宣教，如图片等用病人最容易接受的方式进行宣教，如图片等4 4 定期随访、不适随诊定期随访、不适随诊 护理评价：护理评价：患者及家属能够掌握部分疾病、用药、饮食、运

45、动相患者及家属能够掌握部分疾病、用药、饮食、运动相 关知识及应急措施关知识及应急措施护理措施护理措施701 1 在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等2 2 生活有规律。饮食定时有节，忌暴饮暴食、忌烟酒及浓茶咖啡生活有规律。饮食定时有节，忌暴饮暴食、忌烟酒及浓茶咖啡3 3 注意药物的使用，尽量少用或不用对胃有刺激性的药注意药物的使用，尽量少用或不用对胃有刺激性的药 物，如必加用保护胃黏膜药物一定要遵医嘱用药物，如必加用保护胃黏膜药物一定要遵医嘱用药4 4 定期体检，定期体检，发现早期病变发现早期病变: : 出现呕血或黑便时卧床休息，

46、保持安静，减少身体活出现呕血或黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活 动；呕吐时取侧卧位避免吸入气管）及时治疗，出现动；呕吐时取侧卧位避免吸入气管）及时治疗，出现 头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查 疾病预防疾病预防P7 P7 知识缺乏知识缺乏71应急措施应急措施大量出血又未能及时送到医院时大量出血又未能及时送到医院时立即安慰病人，静卧，消除其紧张情绪，立即安慰病人，静卧，消除其紧张情绪，注意给病人保暖，让其保持注意给病人保暖，让其保持侧卧、取头低侧卧、取头低脚高位脚高位，可在脚部垫枕头，与床面成，可在脚部垫枕头，与床面成30度度角，这样有利于下肢血液回流至心脏

47、，首角，这样有利于下肢血液回流至心脏，首先保证大脑的血供先保证大脑的血供呕血时呕血时病人的病人的头要偏向一侧头要偏向一侧，以免血液吸入气管，以免血液吸入气管引起窒息引起窒息P7 P7 知识缺乏知识缺乏72应急措施应急措施病人的呕吐物或粪便要暂时保留，粗略估计病人的呕吐物或粪便要暂时保留，粗略估计其总量，并留取部分标本待就医时化验其总量，并留取部分标本待就医时化验少搬动病人，更不能让病人走动，同时严密少搬动病人，更不能让病人走动，同时严密观察病人的意识、呼吸、脉搏，并快速通知观察病人的意识、呼吸、脉搏，并快速通知急救中心急救中心呕血时，最好让病人漱口，并用冷水袋冷敷呕血时，最好让病人漱口，并用冷水袋冷敷心窝处。此时不能饮水，可含化冰块心窝处。此时不能饮水，可含化冰块 P7 P7 知识缺乏知识缺乏73问题讨论：如何加强心理护理，减轻因问题讨论：如何加强心理护理，减轻因 疾病导致的思想负担？疾病导致的思想负担？