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1、全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPN）的临床应用）的临床应用王晓波王晓波王晓波概念概念全胃肠外营养（全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN） 又称静脉高营养（又称静脉高营养（IVH），即不经口也不），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。 王晓波王晓波概念概念v分类：完全肠外营养和部
2、分补充肠外营养分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养v目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合以维持营养状况、体重增加和创伤愈合v三大消耗：基础代谢的能量、体力活动的能量三大消耗：基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量和食物特殊动力作用需要的能量王晓波王晓波临床营养不良导致的后果临床营养不良导致的后果l重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长l体重丢失 0-10% 安全期安全期 10-15% 进入危险期，如需继续治疗，应开始营养进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持支持 20-25% 危
3、险期危险期 应马上开始营养支持应马上开始营养支持 30-35% 恶液质，死亡，马上开始营养支持恶液质，死亡，马上开始营养支持王晓波王晓波临床营养不良导致的后果临床营养不良导致的后果l免疫功能受损免疫功能受损l在营养不良早期免疫反应出现变化在营养不良早期免疫反应出现变化l免疫反应变化病人预后差免疫反应变化病人预后差l营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高率高l免疫反应的能力受宿主营养状态的影响免疫反应的能力受宿主营养状态的影响l呼吸，消化及心血管功能受损呼吸，消化及心血管功能受损王晓波王晓波临床营养不良导致的后果临床营养不良导致的后果v并发症
4、增多并发症增多 康复期延长康复期延长 住院期延长住院期延长v死亡率增高死亡率增高 医疗费用增加医疗费用增加l 营养不良还可以导致：营养不良还可以导致：王晓波王晓波临床营养不良导致的后果临床营养不良导致的后果住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment)国家国家病人类型病人类型营养不良的发生率营养不良的发生率( (%) )英国英国普外科病人普外科病人24-40美国美国普外科病人普外科病人44荷兰荷兰癌症病人癌症病人40荷兰荷兰普外科病人普外科病人50丹麦丹麦腹部外科病人腹部外科病人28数据来源：数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1
5、976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险王晓波王晓波王晓波王晓波静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证TPNTPN输
6、入途径输入途径输入途径输入途径vv1.1.经周围静脉经周围静脉(PVC)(PVC)vv2.2.经中心静脉经中心静脉(CVC)(CVC)vv3.3.经周围置中心静脉（经周围置中心静脉（PICCPICC）王晓波王晓波王晓波王晓波王晓波王晓波王晓波王晓波专科的发展专科的发展1998年年20062006年年年年4 4月月月月王晓波王晓波 肠外营养和肠内营养制剂展览肠外营养和肠内营养制剂展览王晓波王晓波Mixing Room新层流配液室新层流配液室王晓波王晓波王晓波王晓波配制肠外营养液的环境和设备要求配制肠外营养液的环境和设备要求v肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供
7、院内各临床科室，甚至院外的病人使用。院内各临床科室，甚至院外的病人使用。在我国目前情况下多在病区中配制，病人在我国目前情况下多在病区中配制，病人和（或）其家属经专门培训后在家中自行和（或）其家属经专门培训后在家中自行配制所需的肠外营养液。配制所需的肠外营养液。v不管在何处配制肠外营养液，均应具备条不管在何处配制肠外营养液，均应具备条例要求的配制环境、一定的设备及配制步例要求的配制环境、一定的设备及配制步聚、规则，以保证所配制的肠外营养液的聚、规则，以保证所配制的肠外营养液的洁净、理化性质稳定、不受微生物污染，洁净、理化性质稳定、不受微生物污染，可作安全、有效静脉输注可作安全、有效静脉输注王晓波
8、王晓波19861986年2 2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPNTPN）长期健康生存. 全胃肠外营养全胃肠外营养王晓波王晓波19921992年4 4月8 8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPNTPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。全胃肠外营养全胃肠外营养王晓波王晓波肠外营养的基本适应证肠外营养的基本适应证v胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍v需家庭肠外营养支持者需家庭肠外营养支持者王晓波王晓波肠外营养疗效显著的强适应证：肠外营养疗效显著的强适应证：v1胃肠道梗阻。v2胃肠道吸收功能障碍：v 短肠综合征：广泛小肠切除短肠综合征：广泛小肠切除7080。v
9、 小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。v 放射性肠炎。放射性肠炎。v 严重腹泻、顽固性呕吐严重腹泻、顽固性呕吐7天。天。v3重症胰腺炎：先输液抢救休克或先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。v4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。大面积烧伤、严重复合伤、感染等。v5严重营养不良：蛋白质蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。碍，无法耐受肠内营养
10、。王晓波王晓波应应用用TPN对治疗有益对治疗有益1大手术、创伤大手术、创伤的围手术期的围手术期 3炎性肠道疾病炎性肠道疾病 2 肠外瘘肠外瘘 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN王晓波王晓波应应用用TPN对治疗有益对治疗有益4妊娠剧吐，持妊娠剧吐，持续续5-7天以上天以上的呕吐者的呕吐者6重要脏器功能重要脏器功能不全不全 5严重营养不良严重营养不良的肿瘤病人的肿瘤病人 A.S.P.E.N, guideline
11、s for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN王晓波王晓波1 12 23 34 4胃肠道功能正常，适应肠内营养胃肠道功能正常，适应肠内营养 。需急诊手术需急诊手术，不因应用，不因应用TPN而耽误时间。而耽误时间。不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 TPN禁忌证禁忌证 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 A.S.P.E.N, guidelines for the use o
12、f parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN王晓波王晓波王晓波王晓波总热量总热量 在在气气温温18至至25摄摄氏氏度度时时成成年年男男子子的的基基础础 需需 要要 量量 为为 1kcal/kg/hr， 即即24kcal/kg/24hr；妇妇女女比比男男子子低低2%12%，能能量量供供应应理理论论上上应应包包括括基基础础代代谢谢、体体力力活活动动和和食食物物特殊动力作用三方面的总和；特殊动力作用三方面的总和；中等手术或创伤后代谢可增高中等手术或创伤后代谢可增高10%；王晓波王晓波总热量总
13、热量 体温升高体温升高1摄氏度时能量需求约增加摄氏度时能量需求约增加13%；一一般般原原则则至至少少供供应应30kcal/kg/24hr，变变动范围可为动范围可为30-40kcal/kg/24hr；营营养养不不良良时时则则应应达达45kcal/kg/24hr，以以达到较好的正氮平衡；达到较好的正氮平衡；高分解代谢时则应达高分解代谢时则应达5060kcal/kg/24hr。王晓波王晓波总热量总热量能量能量Kcal/(kg.d)蛋白质蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常正常-中度营养不良中度营养不良20250.61.0150:1中度应激中度应激25301.01.5120:1高代谢应激高代谢应激30
14、351.52.090120:1烧伤面积烧伤面积 4035402.02.590120:1NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007王晓波王晓波总热量总热量v总热量： 25-35Kcal/Kg/d 轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症王晓波王晓波双能源系统双能源系统 在计算热卡时，在计算热卡时，我们所讲的能我们所讲的能量一般是指非量一般是指非蛋白热卡，即蛋白热卡，即糖和脂肪所提糖和脂肪所提供的能量供的能量 .双能源双能源系统系统 虽然虽然g蛋白质产蛋白质产热热4kcal，但氨基，但氨
15、基酸是不计算在总热酸是不计算在总热量内的。因为补充量内的。因为补充氨基酸的目的是用氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其来合成蛋白质和其它生理活性物质的，它生理活性物质的，不是用来提供能量不是用来提供能量王晓波王晓波必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏: :皮炎、伤口愈合延迟和发育不良皮炎、伤口愈合延迟和发育不良高血糖症：高血糖症： 脂肪肝和免疫功能受损脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多：二氧化碳产生过多： 呼吸应激反应呼吸应激反应渗透压过高：渗透压过高：多尿、高渗性昏迷多尿、高渗性昏迷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷低磷血症：低磷血症：降低组织氧和作用降低组织氧和作用碳水化合
16、物氧化途径饱碳水化合物氧化途径饱和：和：增加代谢率和脂肪合成增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎：血栓性静脉炎：高浓度高浓度葡萄糖液不适宜葡萄糖液不适宜经周围经周围静脉静脉王晓波王晓波优点：优点：能满足所有病人对能量的需求能满足所有病人对能量的需求比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求减少高糖血症减少高糖血症防止多尿防止多尿加强机体代谢效能，减少水负荷加强机体代谢效能，减少水负荷减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功能减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功能双能源系统的优点（一）双能源系统的优点（一）王晓波王晓波优点：优
17、点：防止和治疗必需脂肪酸的缺乏防止和治疗必需脂肪酸的缺乏减轻呼吸应激反应减轻呼吸应激反应在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用双能源系统的优点（二）双能源系统的优点（二）王晓波王晓波 高高 能能 低低 容容 含含 水水 更更 少少 与与 人人 体体 乳乳 糜糜 微微 粒粒 PG/TG PG/TG 比比 值值 相相 似似 与与 血血 浆浆 等等 渗渗 临临 床床 应应 用用 范范 围围 更更 广广 提提 供供 人人 体体 所所 需需 的的 必必 需需 脂脂 肪肪 酸酸 30 30 年年 的的 临临 床床 经经 验验双能源系统的优点（三）双能源系统
18、的优点（三）王晓波王晓波氨基酸氨基酸 1、需要量需要量0.8-1.2g/kg.d0.8-1.2g/kg.d2 2、单单独独输输注注氨氨基基酸酸，起起不不到到促促进进蛋蛋白白合合成成的的作作用用，因因为为外外源源性性氮氮被被作作为为能能量量消消耗耗了了。氨氨基基酸酸和和葡葡萄萄糖糖应应同同时时滴滴注注，以以保保证氨基酸能为机体所充分利用证氨基酸能为机体所充分利用3 3、机机体体不不能能储储存存氨氨基基酸酸，过过快快或或过过量量输输注注的的氨氨基基酸酸将将加加重重代代谢谢负负担担，对对脑脑、肝肝脏脏功能造成损害功能造成损害王晓波王晓波氨基酸氨基酸 4、氨氨基基酸酸分分子子可可吸吸附附在在油油水水界
19、界面面上上，增增强强了了机机械械屏屏障障，其其缓缓冲冲作作用用可可减减轻轻由由于于低低pH的的葡葡萄萄糖糖液液所所致致的的降降低低脂脂肪肪乳乳剂剂稳稳定定性性的的有有害害作作用用。氨基酸量越多，缓冲能力越强。氨基酸量越多，缓冲能力越强。5、另另注注：中中医医院院的的18aa-V，每每250ml含含aa 8.06g，浓浓度度为为3.2%；含含木木糖糖醇醇12.5g，且且每每天天输输入入木木糖糖醇醇最最大大量量不不超超100g，即即最最多多输入输入8瓶。瓶。王晓波王晓波病人病人AA单输氨基酸单输氨基酸单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成1.加重中枢神经系统、2.肾脏代谢负担，可能造成并发症王晓波王晓
20、波热氮比热氮比热氮比：最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1。6.25g蛋白质（或氨基酸）含有g氮质例如总热量1300kcal，那么需要补充的含氮量1300/150=8.67，则需静点氨基酸量是8.67*6.25=54.17g王晓波王晓波葡萄糖葡萄糖v在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为能源物质红细胞）只能以其为能源物质v人体大脑每日需人体大脑每日需120140g葡萄糖作为能量来源，如不葡萄糖作为能量来源，如不能从外
21、源获得，则体内能从外源获得，则体内300400g糖原（葡萄糖的储存糖原（葡萄糖的储存形式）很快被分解、耗尽，此后大脑所必需的葡萄糖都通形式）很快被分解、耗尽，此后大脑所必需的葡萄糖都通过成糖氨基酸的糖异生来提供，这样会造成氨基酸的利用过成糖氨基酸的糖异生来提供，这样会造成氨基酸的利用率下降，加重了机体的负担率下降，加重了机体的负担v葡萄糖输入血液后在酶和胰岛素的作用下很快被代谢生成葡萄糖输入血液后在酶和胰岛素的作用下很快被代谢生成CO2和和H2O，并放出能量。，并放出能量。王晓波王晓波葡萄糖葡萄糖酸性液体，其酸性液体，其pH为为3.5-5.5。1g糖糖产产生生4Kcal热热量量，约约机机体体6
22、070的能量由糖供给。的能量由糖供给。经经周周围围静静脉脉输输入入时时，浓浓度度不不宜宜超超过过20%，以防静脉炎，以防静脉炎糖尿病人葡萄糖的给予糖尿病人葡萄糖的给予王晓波王晓波脂肪乳脂肪乳脂肪乳的创造者脂肪乳的创造者v1961 瑞典的科学家瑞典的科学家Arvid Wretlind发明发明了可安全地应用临床的了可安全地应用临床的脂肪乳剂脂肪乳剂Intralipid大豆油乳化而成王晓波王晓波脂肪乳：脂肪乳：脂肪乳剂的pH为8左右。脂肪占总热量1/3-1/2，约35-50%。1g脂肪产生9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。除复方脂溶性维生素外，不要将其他药物直接加入脂肪乳剂
23、中，特别是高浓度的电解质溶液，以免影响脂肪微粒的稳定性。我院为30%脂肪乳100ml/瓶。 王晓波王晓波胰岛素：胰岛素：l正常人输注不超过10%浓度的葡萄糖液时，一般无需补充外源性胰岛素。l为促进葡萄糖利用，也可补充胰岛素。每8g葡萄糖补充1U胰岛素。l对处于应急状态的病人和糖尿病病人：葡萄糖和胰岛素比应该在3-6：1。王晓波王晓波胰岛素：胰岛素：注注：开始输胃肠外营养后测血糖，经常会有血糖一过性的升高，检测值可达15-20mmol/l以上。这是因为胰岛素虽然一起输入，但还未发挥作用。不要盲目增加胰岛素量，应在输液后4小时查血糖，根据结果再判断。并监测血糖，做为调整第二天胰岛素的依据。 王晓波
24、王晓波电解质：电解质：u10%NaCl：50-90ml/d(5-9支) 高血压病人减量；uK：应见尿补钾，10%KCl 30ml（三支）/d ；uMg：25%MgSO4 10ml/d；uCa： 10%糖钙 10ml/d；uP：格列福斯 10ml。王晓波王晓波维生素：维生素：水溶性维生素 1支/天；脂溶性维生素 2支/天王晓波王晓波微量元素微量元素：l生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种（一说有14种）。l接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏，如禁食超过4周则必须给予补充。l本院常用量：多种微量元素注射液5支/天,2ml/支。王晓
25、波王晓波谷氨酰胺（GLN）：是人体重要的代谢介质，是体内多种成份（嘌呤、嘧啶）合成的前体，也是代谢快的组织细胞（肠粘膜细胞）及免疫细胞的主要能源。小肠粘膜细胞主要能量来源是GLN，而非葡萄糖。谷氨酰胺能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠道毒素入血。大于一周适量补充谷氨酰胺。因GLN属于氨基酸的一种，故补充的GLN应计算入每日氨基酸的供给量中。但通过本品提供的氨基酸量不应超过全部氨基酸量的20%。王晓波王晓波谷氨酰胺（GLN）：我院制剂有两种：丙氨酰谷氨酰胺 商品名：欣坤畅，规格10g/西林瓶，用时先用注射用水50ml溶解后，注入氨基酸中，最后浓度3.5%。用量：0.3-0.4g/kg
26、。氨酰谷氨酰胺 商品名：迈尔欣，规格20g/100ml，注入氨基酸中，最后浓度3.5%。用量：0.3-0.4g/kg。王晓波王晓波举例说明举例说明TPN液计算方法液计算方法：一般性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特殊消耗、无糖尿病肾病肝病的患者）TPN的一般配方王晓波王晓波步骤一：步骤一：首先计算总热量总热量：25-35Kcal/Kg/d 一般取最低 5025=1250 Kcal王晓波王晓波步骤二：先计算氨基酸有两种算法：按公斤体重：0.8-1.2g/kg/d 本患按第一种算法：0.850=40g按热氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25 第二种算法：1250/
27、150=8.3，8.36.25=51.9g王晓波王晓波步骤二：先计算氨基酸1、取第一种2、8.03*5=40.15 故：复方氨基酸（18a） 250ml*5瓶王晓波王晓波步骤三：再计算脂肪乳脂肪占总热量的1/3-1/2可 让 脂 肪 乳 提 供 50%能 量 ， 即125050%=625Kcal，每克脂肪产10kcal热量，则30%脂肪乳用量：6251030%=208ml， 最终30%脂肪乳2瓶，提供热量600kcal，占总热量48%王晓波王晓波步骤四：计算葡萄糖6504=162.5g1250-600=650kcal二种：10%500ml用2瓶，50%GS 20ml用6支 浓度7% 10%50
28、0ml用1瓶，50%GS 20ml用11支浓度22.5% 剩余热量需用葡萄糖换算为液体王晓波王晓波步骤五：计算电解质l10%NaCl 60ml（6支）l 10%KCl 30ml（3支）lMg：25%MgSO4 10ml（1支）lCa：10%葡萄糖酸钙 10ml（1支）王晓波王晓波步骤六：计算其他必须元素维生素维生素微量元素微量元素丙氨酰丙氨酰谷氨酰胺谷氨酰胺胰岛胰岛素素按GLU：RI =8:1160/8=20u水溶性维生素1支；脂溶性维生素2支；多种微量元素5支 0.3g/kg50kg=15g王晓波王晓波总结一下：1、总热量： 1250kcal2、氨基酸 ： 250ml 5瓶3、30%脂肪乳：
29、100ml 2瓶4、葡萄糖： 10% 500ml 1瓶 50% 20ml 11支5、电解质： 10%NaCl 10ml 6支 10%KCl 10ml 3支 25%MgSO4 10ml 1支 10%葡萄糖酸钙 10ml 1支王晓波王晓波总结一下：6、其他： 水溶性维生素 1支； 脂溶性维生素 2支； 多种微量元素 5支 普通胰岛素 20u 丙氨酰谷氨酰胺 5g3支7、总液量：2270ml8、热氮比：1250（40.15+15）/6.25=142:1 王晓波王晓波还没完！还没完！王晓波王晓波还没完：下医嘱1、 30%脂肪乳 100ml 脂溶性维生素 1支 静点日两次2、 10%GS 250ml 50%GS 40ml 10%NaCl 30ml 10%KCl 10ml 普通胰岛素 6u 静点日二次 （糖的浓度：15%；盐的浓度：0.9%） 王晓波王晓波还没完：下医嘱3、25%MgSO4 10ml 10%葡萄糖酸钙 10ml 水溶性维生素 1支 多种微量元素 5支 入10%GS组液静点日1次4、复方氨基酸（18aa-V） 250ml 50%GS 30ml 胰岛素 2u 另开一组液路静点日5次（可用三通）5、10%KCl 10ml 丙氨酰谷氨酰胺 15g 入氨基酸组液静点日一次 王晓波王晓波关于三升袋关于三升袋王晓波
