髓内髓内钉固定基本原固定基本原则与操作与操作 AOAO原则原则理念理念 为骨折及相关损伤患者设计、提供可使其早日恢复活为骨折及相关损伤患者设计、提供可使其早日恢复活动及功能的治疗方案动及功能的治疗方案►1 通过骨折复位与固定重建解剖关系通过骨折复位与固定重建解剖关系►2 按照骨折的个性及损伤的需要使用固定或夹板重建稳按照骨折的个性及损伤的需要使用固定或夹板重建稳定性定性►3 应用细致操作及轻柔复位方法以保护组织及骨的血供应用细致操作及轻柔复位方法以保护组织及骨的血供►4 全身及患部的早期和安全的活动训练全身及患部的早期和安全的活动训练 历史历史►19101910年，年，LilienthalLilienthal铝制髓内钉治疗股骨干骨折铝制髓内钉治疗股骨干骨折►19131913年，年，SchoneSchone用银制髓内钉治疗前臂骨折用银制髓内钉治疗前臂骨折►Kuntscher(1900-1972)Kuntscher(1900-1972)对髓内钉固定作出了巨大贡献对髓内钉固定作出了巨大贡献►2020世纪世纪6060，，7070年代是髓内钉高速发展期年代是髓内钉高速发展期►我国从上世纪我国从上世纪9090年代开始大量使用年代开始大量使用 切开复位切开复位与与闭合复位闭合复位 ►四肢四肢骨折可以手术切开直视下复位，也可以在骨折可以手术切开直视下复位，也可以在X X线监视下线监视下闭合完成。
闭合完成►切开复位切开复位的骨折的骨折愈合时间愈合时间相对较长相对较长，，术中出血较多术中出血较多，而，而且切开复位且切开复位进一步破坏了骨折端的血供进一步破坏了骨折端的血供►主张尽可能采用闭合复位可利用牵主张尽可能采用闭合复位可利用牵引引复位器，或于骨复位器，或于骨折平面做小切口撬拨复位，从而最大限度减少对骨折端血折平面做小切口撬拨复位，从而最大限度减少对骨折端血供的干扰供的干扰►对于对于闭合复位失败闭合复位失败、、骨块翻转骨块翻转或或刺入周围组织刺入周围组织以及以及移位移位较大的骨折块较大的骨折块可采用可采用手术切开手术切开复位 髓内钉的固定机制髓内钉的固定机制►髓内钉内固定的方式为髓内钉内固定的方式为对称的对称的中央型中央型内夹板式固定内夹板式固定►髓内钉对骨折的固定为髓内钉对骨折的固定为应力应力分散式分散式固定，而非应力遮挡式固定，而非应力遮挡式固定，有利于骨痂的塑形固定，有利于骨痂的塑形►中心固定在理论上优于中心固定在理论上优于皮质皮质外固定，其可减小力臂，降低外固定，其可减小力臂，降低内、外翻成角及内固定失效的发生率内、外翻成角及内固定失效的发生率►髓内钉固定为髓内钉固定为闭合复位闭合复位或或有限切开复位有限切开复位提供了基础。
提供了基础 髓内钉的髓内钉的优点优点►并发症较少并发症较少►手术适应症范围扩大手术适应症范围扩大►固定牢固固定牢固►可以早期关节功能锻炼可以早期关节功能锻炼►较早负重较早负重►可以和其他内固定结合使用可以和其他内固定结合使用 基本类型和技术基本类型和技术►带锁及非带锁能力的髓内钉带锁及非带锁能力的髓内钉►动力及静力型带锁髓内钉动力及静力型带锁髓内钉►扩髓及不扩髓固定技术扩髓及不扩髓固定技术►开放及闭合固定技术开放及闭合固定技术 一般适应证一般适应证►闭合性骨折闭合性骨折►开放性骨折开放性骨折►病理性骨折病理性骨折►肢体延长或短缩肢体延长或短缩 髓内钉的材料髓内钉的材料►理想的材料► 1 生物相容性► 2 化学稳定性► 3 手术中易塑型► 4 接近骨的弹性模量► 5 良好的柔韧性► 6 高抗疲劳性► 7 高机械强度► 8 无毒，无致癌性► 9 卸载后可重新吸收 材料分类材料分类►不锈钢不锈钢►铬－钴合金铬－钴合金►钛合金钛合金 髓内钉的简单分类髓内钉的简单分类►1.1.股骨髓内钉股骨髓内钉►2.胫骨髓内钉胫骨髓内钉►3.3.肱骨髓内钉肱骨髓内钉 注：弹性髓内钉（注：弹性髓内钉（TENTEN））, ,可综合应用与各部位，但有年龄可综合应用与各部位，但有年龄限制。
限制 髓内钉的特点髓内钉的特点1、、 扩髓的髓内钉扩髓的髓内钉 优点优点：：a a. 髓腔扩大，放置大小合适髓内钉 髓腔扩大，放置大小合适髓内钉 b.b.控制旋转控制旋转 c.c.降低被卡率降低被卡率 缺点：缺点：a.a.破坏了滋养动脉及皮质内层血供破坏了滋养动脉及皮质内层血供 b.b.增加心肺栓塞的可能增加心肺栓塞的可能 c.c.增加呼吸窘迫综合征的可能增加呼吸窘迫综合征的可能 2 2 、、不扩髓的髓内钉不扩髓的髓内钉 优点：优点：a a 操作简单操作简单 b b 骨内膜血供破坏小骨内膜血供破坏小 缺点：缺点：a a 较细，强度相对小较细，强度相对小 b b 易卡住易卡住 3 3、、 带锁髓内钉带锁髓内钉 a.a.广泛在临床使用广泛在临床使用 b.b.加强固定力量加强固定力量 c.c.防止骨折短缩防止骨折短缩 d.d.防止骨折成角或旋转防止骨折成角或旋转 e.e.应力增大，增加断钉发生率应力增大，增加断钉发生率 4 4 、、特殊髓内钉特殊髓内钉 GammaGamma钉钉 ReconRecon钉（重建交所髓内钉）钉（重建交所髓内钉） GSHGSH钉（股骨髁上带锁髓内钉）钉（股骨髁上带锁髓内钉） 基本器械基本器械l锤锤l开孔器开孔器l扩孔器扩孔器l导针导针l扩髓器扩髓器l手柄手柄l打入器打入器l l标尺标尺标尺标尺l l动力动力动力动力l l瞄准器瞄准器瞄准器瞄准器l l弯钉器弯钉器弯钉器弯钉器l l拔钉器拔钉器拔钉器拔钉器l l““““C”C”C”C”臂臂臂臂X X X X光机光机光机光机l l牵引床牵引床牵引床牵引床 髓内钉应用髓内钉应用n股骨股骨n胫骨胫骨n肱骨肱骨n前臂前臂n锁骨锁骨n n开放性损伤开放性损伤开放性损伤开放性损伤n n病理性骨折病理性骨折病理性骨折病理性骨折n n感染骨折感染骨折感染骨折感染骨折n n儿童骨折儿童骨折儿童骨折儿童骨折 髓内钉的并发症髓内钉的并发症u感染感染u骨折畸形愈合：骨折畸形愈合： 外旋，外旋，扭转，外翻，内翻，成扭转，外翻，内翻，成角角u脂肪栓塞脂肪栓塞u肺栓塞肺栓塞u血栓形成血栓形成u骨折不愈合、骨不连骨折不愈合、骨不连u肢体短缩肢体短缩u神经损伤神经损伤uu邻近关节疼痛邻近关节疼痛邻近关节疼痛邻近关节疼痛uu异位骨化异位骨化异位骨化异位骨化uu再骨折再骨折再骨折再骨折uu关节僵硬关节僵硬关节僵硬关节僵硬uu医源性骨折医源性骨折医源性骨折医源性骨折uu内固定失败内固定失败内固定失败内固定失败uu其他其他其他其他 感染感染►早期认为开放骨折是髓内钉的禁忌证早期认为开放骨折是髓内钉的禁忌证。
►开放骨折术后感染的发生率取决于软组织的损伤状况和开放骨折术后感染的发生率取决于软组织的损伤状况和污染程度以及软组织的处理方式污染程度以及软组织的处理方式►较细的髓内钉会增加感染的机会较细的髓内钉会增加感染的机会；；非扩髓带锁髓内钉固非扩髓带锁髓内钉固定相对较差，骨断端有微动以及空腔残留，易于细菌生长定相对较差，骨断端有微动以及空腔残留，易于细菌生长►采用采用扩髓扩髓和和有限扩髓固定有限扩髓固定，不仅可提高骨折断端的稳定，不仅可提高骨折断端的稳定性，同时能避免死腔的产生性，同时能避免死腔的产生 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征( (F Fat at E Embolism mbolism S Syndromeyndrome，，FES)FES)►长管骨长管骨骨折骨折FESFES的发生率为的发生率为0.50.5% % ～～2 2% % ►扩髓与非扩髓对肺通气功能无明显影响扩髓与非扩髓对肺通气功能无明显影响►扩髓时扩髓时手法要手法要轻轻柔柔，切忌用力过猛粗暴操作，切忌用力过猛粗暴操作►目前诊断目前诊断FESFES仍采用仍采用Gurd197Gurd1971 1年提出的标准，待确诊后再年提出的标准，待确诊后再予以治疗将延误最佳治疗时机，可能出现严重后果。
予以治疗将延误最佳治疗时机，可能出现严重后果 骨折骨折延迟延迟愈合愈合与骨不连与骨不连影响影响髓内钉固定术后髓内钉固定术后骨折愈合的因素多种多样，分析原因可骨折愈合的因素多种多样，分析原因可能有能有: : p骨折端软组织嵌夹骨折端软组织嵌夹; ;p横断骨折断端分离横断骨折断端分离; ; p患者年龄较大患者年龄较大; ; p开放骨折、严重软组织损伤、局部血运破坏严重或感染开放骨折、严重软组织损伤、局部血运破坏严重或感染; ; p髓内钉固定不牢固髓内钉固定不牢固; ;p合并糖尿病或其他消耗疾病合并糖尿病或其他消耗疾病 邻近关节疼痛邻近关节疼痛►髓内钉的置入至少会涉及髓内钉的置入至少会涉及1 1个关节附近的软组织甚至关节囊个关节附近的软组织甚至关节囊►胫骨平台关节面内外侧半月板前缘有膝横韧带连接，胫骨结胫骨平台关节面内外侧半月板前缘有膝横韧带连接，胫骨结节上方至此处形成一安全区如置钉点太靠上或应用直径节上方至此处形成一安全区如置钉点太靠上或应用直径过大过大的髓内钉，可引起关节内结构的损伤，造成术后膝关节痛的髓内钉，可引起关节内结构的损伤，造成术后膝关节痛►髓内钉近端突出髓内钉近端突出及及异位骨化异位骨化是是股骨髓内钉术后髋部疼痛股骨髓内钉术后髋部疼痛的主的主要原因。
要原因►髓内钉近端突出，髓内钉近端突出，近端锁钉刺激近端锁钉刺激以及以及肩袖受干扰肩袖受干扰是是肱骨髓内肱骨髓内钉术后并发肩部疼痛钉术后并发肩部疼痛的主要原因的主要原因 医源性骨折医源性骨折►医源性骨折医源性骨折主要指的是髓内钉内固定术中操作不当造成主要指的是髓内钉内固定术中操作不当造成的继发骨折的继发骨折►术中应注意术中应注意: :①①入钉点选择不准确会导致近端骨折入钉点选择不准确会导致近端骨折 ②②扩髓不可强行推进扩髓不可强行推进③③扩髓入口应与进钉方向一致扩髓入口应与进钉方向一致 ④④髓内钉插入远端时忌用暴力髓内钉插入远端时忌用暴力 髓内钉操作髓内钉操作►要求：要求：a.a.熟悉和掌握各种髓内钉的使用熟悉和掌握各种髓内钉的使用 特殊或非常用的应该在术前了解特殊或非常用的应该在术前了解► b.b.人员尽可能相对固定人员尽可能相对固定► c.c.和手术医生有良好沟通和手术医生有良好沟通► d.d.细心，周到细心，周到 具体要求具体要求►术前清点器械术前清点器械►如有疑问及时通知如有疑问及时通知►植入物是否备齐，规格不齐应了解情况植入物是否备齐，规格不齐应了解情况►术中做到心中有数，步步紧扣术中做到心中有数，步步紧扣►器械固定是否紧密器械固定是否紧密►导针长短是否一致导针长短是否一致►医生有否出错医生有否出错 具体要求具体要求►工具有否损坏工具有否损坏►工具有否缺少工具有否缺少►不要急于清洗不要急于清洗►做医生的好帮手做医生的好帮手 股骨交锁髓内钉股骨交锁髓内钉 肱骨交锁髓内钉肱骨交锁髓内钉 胫骨交锁髓内钉胫骨交锁髓内钉 胫骨交锁髓内钉胫骨交锁髓内钉 谢谢 谢！谢！ 谢谢！ 。