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1、不同病原体对卒中相关性肺炎免疫抑制的作用和机理的研究首都医科大学首都医科大学20082008级七年制级七年制研究生：赵博研究生：赵博研究生导师：王佳伟研究生导师：王佳伟 教授教授目 录1. 1. 课题研究背景课题研究背景2. 2. 国内外研究现状国内外研究现状3. 3. 研究的目的和意义研究的目的和意义4. 4. 课题研究内容课题研究内容5. 5. 研究计划进度研究计划进度课题研究背景卒中后感染(post-stroke infection(post-stroke infection，PSI)PSI)l最早由最早由VargasVargas等于等于20062006年提出，年提出，EmsleyEms
2、ley和和HopkinsHopkins于于20082008年对其做了进一步完善年对其做了进一步完善: :是指卒中发病时无感染且不处于感染潜伏期，而在卒中是指卒中发病时无感染且不处于感染潜伏期，而在卒中发病发病48 h48 h后后发生的感染，主发生的感染，主要包括要包括卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)(stroke associated pneumonia,SAP)和尿路感染和尿路感染(urinary (urinary tract infectiontract infection，UTI)UTI)。7575的的PSIPSI发生在卒中发
3、生在卒中发病后发病后72 h72 h内内。1Vargas M，Stroke200637：461-465l其中急性期、神经危重症病房以及卒中单元内的患者以其中急性期、神经危重症病房以及卒中单元内的患者以SAPSAP为主，恢复期和康复病为主，恢复期和康复病房内的患者则以房内的患者则以UTIUTI多见。多见。SASAP P发生率约为发生率约为2323一一6565，严重感染是卒中患者死亡的，严重感染是卒中患者死亡的首要原因首要原因。2-42-42Chell YDEur Neurol2011.66：204209 3Chen CMAm J Phys Med Rehabil，2012，9l：211_219.
4、 4Westcndorp WF，BMC Neurol，201111：1lOl国外定义：国外定义：临床确诊的急性卒中患者出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状，临床确诊的急性卒中患者出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状，并根据特定诊断程序而确诊的肺炎，其诊断标准参照了美国疾病控制中心并根据特定诊断程序而确诊的肺炎，其诊断标准参照了美国疾病控制中心对肺炎诊断的临床标准对肺炎诊断的临床标准( (发热、肺部听诊发热、肺部听诊、叩诊、呼吸道脓性分泌物叩诊、呼吸道脓性分泌物) )、微、微生物学检查生物学检查( (支气管活检分泌物或血培养支气管活检分泌物或血培养) )以及胸部以及胸部X X线线/ /CTCT表现等制定表现
5、等制定。5Hilker R,Stroke,2003,34:975-981 l20102010年国内专家共识：年国内专家共识：是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质( (含含肺泡壁即广义上的肺间质肺泡壁即广义上的肺间质) )炎症。炎症。6 6卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组,卒中相关性肺炎诊治中国专家共识,中华内科杂志2010年12月,第49卷第12期.课题研究背景卒中相关性肺炎(stroke(stroke associated associated pneumoniapneumonia，SAP)SAP)课题研究背景卒中相关性肺炎病原体肺炎克雷伯杆菌
6、肺炎克雷伯杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 G+ G+菌菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌等肺炎链球菌等 厌氧厌氧菌菌普雷沃菌、梭状杆菌普雷沃菌、梭状杆菌等等不动杆菌等不动杆菌等 G- G-菌菌大肠杆菌大肠杆菌真菌、支原体、衣原体真菌、支原体、衣原体.课题研究背景脑卒中免疫激活免疫抑制免疫抑制清除坏死组织清除坏死组织继发性组织继发性组织损伤损伤神经保护神经保护感染感染课题研究背景脑卒中后免疫抑制l早在19741974年，HowardHoward和Simmons Simmons 就提出了“卒中后获得性免疫缺陷”的概念，它是指卒中发病后早期出现的对细菌感染的易感性。7Ho
7、ward RJSktrg Gynecol Obstct，1974，139：77l-782l 19791979年 C Czlzlonkowskaonkowska等报道卒中后存在细胞介导的免疫功能受损以来, ,大量的研究表明脑卒中后存在以外周血淋巴细胞计数减少、T T细胞活性受损以及致炎因子产生减少为特点的周围免疫功能的变化。8Czlonkowska A,J Neurol Sci，1979，43：455-464 l 20052005年 MeiselMeisel等提出了中枢神经系统损伤诱导的免疫抑制综合征(CNS injury-induced (CNS injury-induced immunode
8、pression syndrome, CIDS)immunodepression syndrome, CIDS)的概念, ,包括脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等中枢神经系统病变均可出现外周免疫功能的抑制。9MejselC,Nat Rev Neurosei,2005,6(10):775一786.l20052005年MeiselMeisel等提出脑卒中诱导的免疫抑制综合征(stroke induced inununodepression (stroke induced inununodepression syndromesyndrome，S SI IDS)DS)：特征是急性卒中后出现快速和持续的细胞免疫
9、反应抑制，主要表现为广泛的淋巴细胞凋亡和功能障碍。9l免疫变化出现在血液和肺部可检测出细菌之前，说明细胞免疫反应抑制削弱了抗菌防御能力，进而导致细菌感染。课题研究背景国国外外研究现状研究现状时间时间作者作者结果结果2003年Prass等在小鼠脑卒中模型中观察到血液、脾和淋巴结中在小鼠脑卒中模型中观察到血液、脾和淋巴结中B B细胞、细胞、T T细胞和自然杀伤细胞细胞和自然杀伤细胞(NK(NK细胞细胞) )等免疫细胞数量减少等免疫细胞数量减少,TNF,TNF-和和INFINF-等细胞因子水平降低。等细胞因子水平降低。10102006年Offner等观察到局灶性脑缺血可引起广泛的淋巴细胞凋亡观察到局
10、灶性脑缺血可引起广泛的淋巴细胞凋亡, ,并促进使并促进使ThTh1 1向向ThTh2 2转化的细胞转化的细胞因子产生以及脾脏和胸腺萎缩。因子产生以及脾脏和胸腺萎缩。并并对脑卒中后对脑卒中后22h22h及及4d4d的小鼠进行观察发现小鼠的小鼠进行观察发现小鼠脾细胞数量减少且功能减退脾细胞数量减少且功能减退; ;进一步研究发现脾细胞分化生成减少和凋亡增多这进一步研究发现脾细胞分化生成减少和凋亡增多这两个途径共同导致脾细胞数量减少。两个途径共同导致脾细胞数量减少。11112008年Vogeigesang等发现脑卒中后机体存在发现脑卒中后机体存在CD4+TCD4+T细胞功能下细胞功能下降。降。1212
11、2009年Klehmet等观察到脑卒中后发生感染的患者早期即有明显的观察到脑卒中后发生感染的患者早期即有明显的CD4+ThCD4+Th细胞数量减少细胞数量减少, ,并有血浆并有血浆ILIL-6-6水平及尿去甲肾上腺素水平升高。水平及尿去甲肾上腺素水平升高。13132009年Offner等使用缺少使用缺少T T细胞和细胞和B B细胞的转基因小鼠建立局灶性脑缺血模型细胞的转基因小鼠建立局灶性脑缺血模型, ,与野生型小鼠比较与野生型小鼠比较, ,存在免疫存在免疫 细胞缺陷的小鼠脑梗死面积明显较小细胞缺陷的小鼠脑梗死面积明显较小, ,提示在脑缺血发生后约提示在脑缺血发生后约40%40%的的梗死损伤是梗
12、死损伤是T T细胞或细胞或B B细胞参与的结果。细胞参与的结果。 14 142011年Hug等在小鼠脑卒中模型在小鼠脑卒中模型及卒中患者中均观察到及卒中患者中均观察到CD4 +CD25+ CD4 +CD25+ 调节调节 T T 细胞细胞减少及功能减少及功能受抑制。受抑制。15152013年Kleinschnitz等在小鼠脑卒中模型在小鼠脑卒中模型中观察到调节中观察到调节T T细胞能够减少梗死面积并且改善卒中后细胞能够减少梗死面积并且改善卒中后2424小时小时神经功能。神经功能。1616国国内内研究现状研究现状时间时间作者作者结果结果2012年马嘉等在卒中患者中观察到在卒中患者中观察到感染组感染
13、组CD3+TCD3+T细胞细胞百百分比、分比、CD4+TCD4+T细胞百分比和细胞百分比和C CD4D4+ +CD8+CD8+比值比值均显著低于非感染组。均显著低于非感染组。17172013年张新颜等在卒中患者中观察到在卒中患者中观察到SAPSAP组单核细胞组单核细胞HLA-DRHLA-DR表达率、淋巴细胞计数、表达率、淋巴细胞计数、CD3+TCD3+T淋巴细胞淋巴细胞计数、计数、cD4+TcD4+T淋巴细胞计数、淋巴细胞计数、CD8+TCD8+T淋巴细胞计数低于非淋巴细胞计数低于非SAPSAP组。组。18182013年林真珍等在大鼠脑卒中模型中观察到大鼠脑缺血后在大鼠脑卒中模型中观察到大鼠脑
14、缺血后72 h72 h，脑组织内，脑组织内cD3+cD3+细胞比例升高，血标细胞比例升高，血标本内本内cD3+cD3+细胞比例未见明显细胞比例未见明显升高升高。19192013年Qing Li等在卒中患者中均观察到在卒中患者中均观察到CD4 +CD25+ CD4 +CD25+ 调节调节 T T 细胞减少及细胞减少及Th17Th17细胞增加。细胞增加。2020课题研究背景中性粒细胞中性粒细胞吞噬活性下降吞噬活性下降NK细胞毒性下降细胞毒性下降巨噬细胞巨噬细胞活性下降活性下降B B细胞减少细胞减少免疫球蛋白？Th1 Th2 l脑卒中合并肺部感染的患者和脑卒中后无合并肺部感染的患者进行血清IgA，I
15、gG，C3，C反应蛋白和白蛋白测定，了解其水平与脑卒中患者合并肺部感染及脑卒中患者神经功能恢复的关系。 结果: 肺部感染组与对照组比较， IgG，IgA，白蛋白含量 降低，C3，C-反应蛋白升高。21何文贞,Chinese Journal Clinical Rehabilitation,August 7 2005 Vol. 9 No.29. 课题研究背景 目前国内外尚目前国内外尚目前国内外尚目前国内外尚缺乏缺乏缺乏缺乏观察观察观察观察不同病原体不同病原体不同病原体不同病原体所致卒中相关性所致卒中相关性所致卒中相关性所致卒中相关性肺炎患者免疫抑制作用和机理的临床研究！肺炎患者免疫抑制作用和机理的
16、临床研究！肺炎患者免疫抑制作用和机理的临床研究！肺炎患者免疫抑制作用和机理的临床研究！课题研究背景研究目的和意义l 研究目的：研究目的：探索探索不同病原体所致不同病原体所致脑卒中相关性脑卒中相关性肺炎患者免疫抑制变肺炎患者免疫抑制变化化的的差异，差异，进一步了解脑卒中并发肺部感染的病因进一步了解脑卒中并发肺部感染的病因。l 研研究究意意义义：对对不不同同病病原原体体所所致致免免疫疫低低下下进进行行针针对对性性干干预预，有有望望降降低低感染的发生率感染的发生率。 改善卒中的预后，降低医疗费用改善卒中的预后，降低医疗费用改善卒中的预后，降低医疗费用改善卒中的预后，降低医疗费用！课题研究内容健康体检
17、者健康体检者病程不同时期进行外周血免病程不同时期进行外周血免疫免疫细胞计数及免疫球蛋疫免疫细胞计数及免疫球蛋白测定白测定根根据据三三组组检检测测结结果果的的差差异异，讨讨论论不不同同病病原原体体所所致致脑脑卒卒中中相相关关性性肺肺炎炎免免疫疫功功能能抑抑制制的的差异，并观察其动态变化差异，并观察其动态变化脑卒中非合并感染患者脑卒中非合并感染患者脑卒中合并脑卒中合并SAPSAP患者患者病原学诊断病原学诊断细胞表面抗原细胞表面抗原细胞名称细胞名称主要功能主要功能T T细胞抗原细胞抗原CD2CD2总总T T细胞细胞参与细胞免疫参与细胞免疫CD3CD3成熟成熟T T细胞细胞CD4CD4T T辅助辅助/
18、 /诱导性细胞亚群诱导性细胞亚群CD5CD5T T细胞（细胞（B B细胞亚群）细胞亚群）CD8CD8T T细胞细胞/ /细胞毒性细胞亚群细胞毒性细胞亚群CD28CD28T T细胞受体共刺激分子细胞受体共刺激分子CD8+/CD28+CD8+/CD28+细胞毒性细胞毒性T T细胞细胞CD8+/CD28-CD8+/CD28-T T抑制性细胞抑制性细胞CD3+/HLA-DR-CD3+/HLA-DR-静止静止T T细胞细胞B B细胞抗原细胞抗原CD19CD19全部全部B B细胞细胞参与体液免疫参与体液免疫CD20CD20全部全部B B细胞细胞NKNK细胞抗原细胞抗原CD3-/CD16+56+CD3-/C
19、D16+56+NKNK细胞细胞杀伤肿瘤细胞和病毒感染细胞杀伤肿瘤细胞和病毒感染细胞，分泌分泌INF-INF-、IL-2IL-2和和TNFTNF参与免疫调节参与免疫调节课题研究背景各免疫细胞亚群表面抗原技术路线脑卒中患者脑卒中患者第 1 天第 3 天第 7 天观察上述指标观察上述指标的动态变化趋势的动态变化趋势, ,分析不同病原体分析不同病原体SAPSAP组免疫抑制差异组免疫抑制差异 健康体检者健康体检者抽取外周静脉血抽取外周静脉血透射比浊法测定透射比浊法测定免疫球蛋白免疫球蛋白流式细胞仪流式细胞仪检测检测CD3+Tc.CD3+Tc.、CD4+Tc.CD4+Tc.、CD8+Tc.CD8+Tc.、
20、CD4 +CD25+ Treg CD4 +CD25+ Treg 、B Bc.c.、NKc.NKc.、单核、单核c.c.样本病例选择 选取2014年2月至2015年2月在首都医科大学附属北京友谊医院神经内科住院的脑梗死患者。根据住院2周内是否发生感染，将患者分为感染组和非感染组。l 入组标准入组标准：符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010制定的脑卒中诊断标准,并经头部CT(或)MRI证实。包括病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。l 排除标准排除标准: : (1)痛风、血液系统疾病、恶性肿瘤,近期曾服用过B族维生素、叶酸; (2)明显的肝、肾功能障碍; (3)急性心肌梗死及
21、其他血管栓塞性疾病; (4)甲亢及其他慢性消耗性疾病; (5)近期感染、自身免疫性疾病、服用雌激素及2周内有外科手术或外伤 病史。l 对照组对照组：选择我院同期体检中心体检者。数据处理方法l 使用使用SPSS1SPSS15 5.0.0统计软件进行统计分析统计软件进行统计分析。l 统计学方法统计学方法：数据以均数数据以均数标准差标准差（x xs s）表示表示，采用采用t t检验检验。l P0.05P0.05统计学有显著差异统计学有显著差异。质量控制方法l对选取研究对象及标本的一线工作人员进行统一培训对选取研究对象及标本的一线工作人员进行统一培训l研究数据及时计入工作手册研究数据及时计入工作手册l
22、及时制订修改研究方案、工作手册、研究进度表等及时制订修改研究方案、工作手册、研究进度表等课题可行性分析l研究对象选取：研究对象选取：脑卒中病人入院后，第一时间筛查入组l标本检测：标本检测：外周血免疫球蛋白外周血免疫球蛋白 病房化验室 免疫球蛋白+补体外周血外周血CD3+Tc.CD3+Tc.、CD4+Tc.CD4+Tc.、CD8+Tc.CD8+Tc.、CD19+CD19+B Bc.c.、NKc.NKc. 病房化验室 T、B淋巴细胞亚群单核单核c. c. 病房化验室 血常规CD4 +CD25+ Treg CD4 +CD25+ Treg 实验室流式细胞仪检测研究计划进度 课题设课题设计计, , 开题
23、开题考核考核, , 实验实验准备准备 ; ;2014.2 选取研究选取研究对象对象, , 抽血化抽血化验，验， 完成相完成相关检测，关检测， 数据统数据统计计; ;2014.32014.2 数据分析数据分析整理整理, , 论文撰写论文撰写, , 答辩阶段答辩阶段; ; 2015.32015.5参 考 文 献1Vargas M，Horcajada JP，Obach V，et a1Clinical consequences of infection in patients with acute stroke：is it prime time for further antibiotic trial
24、s?Stroke200637：461-4652Chell YDSJSun FH，ct a1Monitoring of medical complications after acute ischeaic stroke in aneurological intensive care unitEur Neurol2011、66：204209 3Chen CMHsu HCTsai WSet a1Infectiorts in acute older stroke inpatients undergoing rehabilitationAm J Phys Med Rehabil，2012，9l：211_
25、219. 4Westcndorp WF，Nederkoom PJ，Vernleij JD，et a1Post-stroke infection：a systematic review and metanalysisBMC Neurol，201111：1lO5Hilker R,Poetter C,Findeisen Net a1Nosocomial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicineStroke,2003,34:975-981 6卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组,卒中
26、相关性肺炎诊治中国专家共识,中华内科杂志2010年12月,第49卷,第12期.7Howard RJSimmons RLAcquired immunologic deficiencies after trauma and surgical proceduresSktrg Gynecol Obstct，1974，139：77l-7828Czlonkowska A,Cyrta B，gorlak Jimmunological observations on patients with acute cerebral vascular disease，J Neurol Sci，1979，43：455-46
27、49MejselC,SchwabJM,PrassK,et。1.Central nervou system injury-induced immunedefieieney syndrome J.Nat Rev Neurosei,2005,6(10):775一786.10 Prass K,Meisel C，et alStroke-induced immumodeficiency promotes spontaneous bacterial infections and is rnediated by sympathetic activation reversal by poststroke T h
28、elper cell type 1- like immunostimulationJ Exp Med2003198：72573611OffnerH,SubramanianS,ParkerSM,etal.Splenieatrophy in experimental stroke in accompanied by inereased regulatory T cells and circulating macrophagesJ.Immunol,2006,176:6523一6531.12VogeigesangA,GrunwaldU,LangnerS,etal.Analysis of lymphoc
29、yte subsets in patients with stroke and their influence on infection after strokeJ.Stroke,2008,39:237一241.13KlehmetJ,HarmsH,RiehterM,et al.Stroke-induced immunodepression and post-stroke infections:lessons from the preventive antibaeterial therapy in stroke trialJ.Neuroscience,2009,158(3):1184一1193.
30、14Offner H,VandenbarkAA,HurnPD.Effeet of experimental stroke on peripheral immunity:CNS is themaindues profound immunosuppression J.Neuroseienoe,2009,158(3):1098-1111.15Andreas Hug, Arthur Liesz,Reduced Efficacy of Circulating Costimulatory Cells After Focal Cerebral Ischemia，Stroke.2011;42:3580-358
31、6.16Christoph Kleinschnitz,Peter Kraft,Regulatory T cells are strong promoters of acute ischemic stroke in mice by inducing dysfunction of the cerebral microvasculature，Blood. 2013 January 24; 121(4): 679691.17马嘉,闫福岭,T淋巴细胞亚群预测卒中相关性感染前瞻性病例系列研究,国际脑血管病杂志2012年6月第20卷第6期.18张新颜，闫福岭，检测单核细胞HLA-DR和T淋巴细胞亚群变化 对
32、脑卒中相关性肺炎的预测价值，中国神经免疫学和神经病学杂志，2013.Vol.20.No6.19林真珍，邵 蓓，流式细胞技术分析大鼠缺血性脑卒中后脑组织内 T细胞的变化，Chin J Clin Neurosei 2013,21(2).146-151.20Qing Li, Yiping Wang，Peripheral Th17/Treg imbalance in patients withatherosclerotic cerebral infarction,Int J Clin Exp Pathol 2013;6(6):1015-1027.21何文贞，脑卒中合并肺部感染患者体液免疫与神经功能恢复的关系.Chinese Journal Clinical Rehabilitation,August 7 2005 Vol. 9 No.29.谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！请各位专家提出宝贵意见！请各位专家提出宝贵意见！
