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1、ACS的诊断及处置流程的诊断及处置流程贵阳中医学院第二附属医院心内科 冠状动脉粥样硬化性心脏病定义冠状动脉粥样硬化性心脏病定义冠状动脉粥样硬化性心脏病定义冠状动脉粥样硬化性心脏病定义 指冠状动脉粥样硬化使管腔指冠状动脉粥样硬化使管腔指冠状动脉粥样硬化使管腔指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞狭窄或阻塞狭窄或阻塞狭窄或阻塞 ，或，或，或，或/ / / /和冠脉痉挛致和冠脉痉挛致和冠脉痉挛致和冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心心肌缺血缺氧或坏死而引起的心心肌缺血缺氧或坏死而引起的心心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称脏病，统称脏病，统称脏病，统称冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病（coronar
2、y heart disease CHDcoronary heart disease CHD ) )亦称缺亦称缺亦称缺亦称缺血性心脏病血性心脏病血性心脏病血性心脏病可以改变的可以改变的vv吸烟吸烟vv血脂异常血脂异常vv高血压高血压vv糖尿病糖尿病vv肥胖肥胖vv紧张紧张vv缺乏锻炼缺乏锻炼vv饮食饮食vv病毒病毒冠心病冠心病的危险因素的危险因素 不能改变的不能改变的遗传因素遗传因素性别性别男性比女性较男性比女性较易患冠心病易患冠心病年龄：年龄： 老年人易患老年人易患 高胰岛素血症高胰岛素血症 胰岛素抵抗胰岛素抵抗冠心病分型冠心病分型急性冠脉综合征急性冠脉综合征慢性冠脉病（慢性缺血综合征）慢性冠
3、脉病（慢性缺血综合征） 冠状动脉狭窄基础上冠状动脉狭窄基础上 ，由于心肌负荷增，由于心肌负荷增加引起心肌急剧、暂时加引起心肌急剧、暂时 、可逆缺血缺、可逆缺血缺氧的临床综合征。氧的临床综合征。ACSACS的的定义定义发发 病病 机机 制制 心肌氧供与氧耗失衡（氧供心肌氧供与氧耗失衡（氧供 、氧耗、氧耗 ） 氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径-冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉狭窄氧供氧供氧供氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率氧耗：心肌收缩力、张力、心率氧耗：心肌收缩力、张力、心率氧耗：心肌收缩力、张力、心率 疼痛产生机制：疼痛产生机制： 无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏
4、内植物无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑大脑大脑大脑9冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭窄冠脉狭窄固定固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 10冠脉供血冠脉供血心肌耗
5、氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞( (修复型修复型) )中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞( (收缩型收缩型) )外膜纤维帽纤维帽( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) )13斑块破裂、血栓形成并斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜临临 床床 表表 现现胸痛特点胸痛特点部位部位部位部位：胸骨体上中段
6、后或心前区，：胸骨体上中段后或心前区，：胸骨体上中段后或心前区，：胸骨体上中段后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。常向左臂内侧、左肩放射。常向左臂内侧、左肩放射。常向左臂内侧、左肩放射。性质性质性质性质：压迫感、压榨样、紧缩性，：压迫感、压榨样、紧缩性，：压迫感、压榨样、紧缩性，：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感偶伴恐惧、濒死感偶伴恐惧、濒死感偶伴恐惧、濒死感诱因诱因诱因诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒：劳力、情绪激动、饱餐、寒：劳力、情绪激动、饱餐、寒：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷冷冷冷持续时间持续时间持续时间持续时间：3 3 3 35min5min5min5min，不少于，不少于，不少
7、于，不少于1min1min1min1min、不超过不超过不超过不超过15min15min15min15min缓解方法缓解方法缓解方法缓解方法：休息或含服硝酸甘油后：休息或含服硝酸甘油后：休息或含服硝酸甘油后：休息或含服硝酸甘油后1 1 1 12 2 2 2分钟缓解分钟缓解分钟缓解分钟缓解 体征体征体征体征：面色苍白、冷汗，血压升高、：面色苍白、冷汗，血压升高、：面色苍白、冷汗，血压升高、：面色苍白、冷汗，血压升高、心率增快、暂时性心尖部心率增快、暂时性心尖部心率增快、暂时性心尖部心率增快、暂时性心尖部SM SM SM SM 心绞痛常见累及部位心绞痛常见累及部位实验室及其他检查实验室及其他检查A
8、 A 正位正位正位正位B B 侧位侧位侧位侧位 胸片：一般正常，无特异性胸片：一般正常，无特异性心电图心电图心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血相邻相邻相邻相邻2 2 2 2个以上导联个以上导联个以上导联个以上导联STSTSTST段下斜型或水段下斜型或水段下斜型或水段下斜型或水 平型下移，平型下移，平型下移，平型下移，T T T T波倒置，发作间歇恢复正常。波倒置，发作间歇恢复正常。波倒置，发作间歇恢复正常。波倒置，发作间歇恢复正常。静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常发作时心电图：发作时心电图：发作时心电图：发作时心电图：STSTSTST段压低段压低段
9、压低段压低 V V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 发作时心电图发作时心电图运动前运动前 运动中运动中 运动后运动后运动中运动中 V V3 3、 V V4 4、V V5 5导联导联STST段水平型下移段水平型下移持续持续2min2min以以上上心电图负荷试验心电图负荷试验动态心电图动态心电图: :纪录纪录纪录纪录2424小时小时小时小时, ,显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的心电图变化。心电图变化。心电图变化。心电图变化。STST段下移段下移段下移段下移 1mm1mm，持续时
10、间，持续时间，持续时间，持续时间 1min1min，C超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病冠冠脉脉多多排排C CT T冠状动脉造影：诊断和治疗冠状动脉造影：诊断和治疗冠状动脉造影：诊断和治疗冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准金标准金标准金标准” ”诊诊 断断防防 治治原则原则： 改善冠脉血供改善冠脉血供改善冠脉血供改善冠脉血供 降低心肌耗氧降低心肌耗氧降低心肌耗氧降低心肌耗氧 治疗动脉粥样硬化。治疗动脉粥样硬化。治疗动脉粥样硬化。治疗动脉粥样硬化。休息：立即停止体力活动，必
11、要时给予镇静剂休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂药物：使用作用快的硝酸酯制剂：药物：使用作用快的硝酸酯制剂：药物：使用作用快的硝酸酯制剂：药物：使用作用快的硝酸酯制剂： 硝酸甘油、消心痛硝酸甘油、消心痛硝酸甘油、消心痛硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血心肌供血心肌供血 扩张周围血管扩张周围血管扩张周围血管扩张周围血管减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷心肌氧耗心肌氧耗心肌氧耗心肌氧耗发作时治疗发作时治疗: :硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝
12、酸甘油 含服，含服，含服，含服，1-2min1-2min1-2min1-2min起效，起效，起效，起效，30min30min30min30min作用消失。作用消失。作用消失。作用消失。 副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。 长时间反复应用可产生耐受性，停用长时间反复应用可产生耐受性，停用长时间反复应用可产生耐受性，停用长时间反复应用可产生耐受性，停用10h10h10h10h以上可恢复。以上可恢复。以上可恢复。以上可恢复。消心痛消心痛消心痛消心痛 5
13、-10mg5-10mg5-10mg5-10mg含服，含服，含服，含服，2-5min2-5min2-5min2-5min起效，作用维持起效，作用维持起效，作用维持起效，作用维持2-32-32-32-3小时小时小时小时发作时治疗发作时治疗: :30冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭窄冠脉狭窄固定固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 缓解期治疗缓解期治疗: :受体阻滞受体阻滞剂剂(B) 硝酸酯硝酸酯 (C)地尔硫
14、卓类钙地尔硫卓类钙拮抗剂拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗： -B-B-B-B：HRHRHRHR、BPBPBPBP，心肌收缩力，心肌收缩力，心肌收缩力，心肌收缩力心肌氧耗心肌氧耗心肌氧耗心肌氧耗 美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔 阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔 比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔 卡维地洛等卡维地洛等卡维地洛等卡维地洛等 注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。 停药逐步减量停药逐步减量停药逐步减量停药逐步
15、减量 低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜应用 硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂 钙钙钙钙通通通通道道道道阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂：抑抑抑抑制制制制心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩，心心心心肌肌肌肌氧氧氧氧
16、耗耗耗耗; ; ; ;扩扩扩扩张张张张冠冠冠冠状状状状AAAA增增增增加加加加心心心心肌肌肌肌血血血血供供供供；扩扩扩扩张血管降低心脏前后负荷张血管降低心脏前后负荷张血管降低心脏前后负荷张血管降低心脏前后负荷 维拉帕米，苯磺酸氨氯地平，地尔硫卓等维拉帕米，苯磺酸氨氯地平，地尔硫卓等维拉帕米，苯磺酸氨氯地平，地尔硫卓等维拉帕米，苯磺酸氨氯地平，地尔硫卓等缓解期治疗缓解期治疗: :其他药物治疗：其他药物治疗： 抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：aspirinaspirin 抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 调脂治疗：降低调脂治疗：降低LDLLDL、TCTC、TGT
17、G，升高，升高HDLHDL稳定粥样斑块稳定粥样斑块 曲曲曲曲美美美美他他他他嗪嗪嗪嗪 抑抑抑抑制制制制脂脂脂脂肪肪肪肪酸酸酸酸氧氧氧氧化化化化和和和和增增增增加加加加葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖代代代代谢谢谢谢 ，治治治治疗疗疗疗心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血 20mg tid 20mg tid 20mg tid 20mg tid 中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等缓解期治疗缓解期治疗: :介入治疗：介入治疗：PTCAPTCA、支架术、支架术外外科科手手术术：主主动动脉脉- -冠冠状状动
18、动脉脉旁旁路路移移植植手手术术（CABGCABG）运动锻炼疗法，促进侧支循环建立运动锻炼疗法，促进侧支循环建立缓解期治疗缓解期治疗: :经皮腔内血管成形术及支架植入术 单一血管病变单一血管病变-右冠脉狭窄右冠脉狭窄ACB严重冠状动脉狭窄者需进行择期严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCIPCI或搭桥手术；或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命。提高生活质量和延长患者寿命。CABGCABG二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面： A A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）AntiAntianginals angin
19、als 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂B B Betaloe Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等Blood pressure Blood pressure 控制好血压控制好血压C C Cholesterol Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平Cigarette Cigarette 戒烟戒烟D D Diet Diet 控制饮食控制饮食Diabetes Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病E E Education Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼谢 谢
