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1、介绍三部分内容介绍三部分内容第一部分制定考核标准第二部分考核第三部分反馈第一部分制定标准制定院感质控标准制定院感质控标准制定院感质控标准制制定定院院感感质质控控标标准准制定院感质控标准制定院感质控标准制制定定标标准准依依据据制制定定标标准准依依据据制定标准依据制定标准依据制制定定标标准准依依据据制制定定标标准准依依据据制制定定标标准准依依据据制制定定标标准准依依据据制定标准依据制定标准依据结合本院实际结合本院实际实施缺陷管理实施缺陷管理2011年制定标准时把年制定标准时把2008-2010年三年考年三年考核中存在的问题一一找出，纳入新标准核中存在的问题一一找出，纳入新标准考核内容。考核内容。三
2、级医院评审细则三级医院评审细则院感相关内容（院感相关内容（13456章）章）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 1.3.3 传染病防控相关标准。传染病防控相关标准。第三章第三章 医院安全医院安全3.4.1 手卫生手卫生第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进4.8.14.8.6 急诊科急诊科 4.9.14.9.5 重症医学科重症医学科三级医院评审细则三级医院评审细则院感相关内容院感相关内容4.10.14.10.5 感染科感染科4.16.14.16.2 检验科检验科4.17.1、4.17.3 病理科病理科4.19.4 输血科输血科4.20.14.20.8 感控科
3、感控科4.21.4 介入科介入科4.22.14.22.6 透析室透析室三级医院评审细则三级医院评审细则院感相关内容院感相关内容4.26.4 辅助检查科室辅助检查科室第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进5.5.1 手术室手术室5.5.2 消毒供应中心消毒供应中心5.5.3 新生儿室新生儿室三级医院评审细则三级医院评审细则院感相关内容院感相关内容第六章第六章 医院管理医院管理6.4.5 人事科（职业安全）人事科（职业安全）6.8.4 总务科（医疗废物）总务科（医疗废物）6.9.7 药械科（一次性使用医疗用品管理）药械科（一次性使用医疗用品管理） 三级医院评审细则三级医院评审细
4、则纳入纳入院感质控考核标准院感质控考核标准l医院三级医院评审任务分解情况医院三级医院评审任务分解情况感控科主管感控科主管 临床落实临床落实4.20 感控科负责，感控科负责，其他科室不看或很少看这一块。实际情况是其他科室不看或很少看这一块。实际情况是管理在感控科，落实在临床科室。管理在感控科，落实在临床科室。例如：标准要求例如：标准要求“临床科室感控小组成员有临床科室感控小组成员有履职工作记录履职工作记录”，落实的办法是感控科制定，落实的办法是感控科制定了了医院感染管理一级质控工作手册医院感染管理一级质控工作手册，感，感控医生护士，组长（主任）、副组长（护士控医生护士，组长（主任）、副组长（护士
5、长）均有自查记录。长）均有自查记录。三级医院评审细则三级医院评审细则纳入纳入院感质控考核标准院感质控考核标准为了使感控科分管项目得到落实，我们为了使感控科分管项目得到落实，我们把这部分内容纳入把这部分内容纳入院感质控考核标准院感质控考核标准。三级医院评审细则三级医院评审细则纳入纳入院感质控考核标准院感质控考核标准l临床科室负责临床科室负责 感控科监管感控科监管分散在各分散在各个章节，由其他职能部门监管，各个科个章节，由其他职能部门监管，各个科室负责的院感相关标准。室负责的院感相关标准。一来科室不知道如何落实，需要感控科一来科室不知道如何落实，需要感控科指导；二来属于院感内容，其他职能部指导；二
6、来属于院感内容，其他职能部门不主抓。门不主抓。所以我们把这些内容也纳入所以我们把这些内容也纳入院感质控院感质控考核标准考核标准。三级医院评审细则三级医院评审细则纳入纳入院感质控考核标准院感质控考核标准l重复内容合并重复内容合并三级医院评审标准院三级医院评审标准院感内容前后有重复情况，比如：手卫生感内容前后有重复情况，比如：手卫生在第三章在第三章医院安全医院安全，第四章，第四章医疗医疗质量安全与持续改进质量安全与持续改进中有中有制定制定院感质控考核标准院感质控考核标准时相关内容时相关内容进行合并，避免重复考核、重复扣分。进行合并，避免重复考核、重复扣分。三级医院评审细则三级医院评审细则纳入纳入院
7、感质控考核标准院感质控考核标准l三级医院评审标准院感内容纳入三级医院评审标准院感内容纳入院感院感质控考核标准质控考核标准的作用的作用一是有利于落实。一是有利于落实。二是有利于监管。二是有利于监管。三是有利于操作。三是有利于操作。院感二级质控项目院感二级质控项目（17项）项）1.院感一级质控考核标准院感一级质控考核标准2.院感教育培训考核标准院感教育培训考核标准3.院感档案管理考核标准院感档案管理考核标准4.医疗护理院感记录质控考核标准医疗护理院感记录质控考核标准5.院感监测质控考核标准院感监测质控考核标准6.环境卫生学监测质控考核标准环境卫生学监测质控考核标准7.医院感染暴发防控考核标准医院感
8、染暴发防控考核标准院感二级质控项目院感二级质控项目8.多重耐药菌防控考核标准多重耐药菌防控考核标准9.职业暴露与个人防护考核标准职业暴露与个人防护考核标准10.现患率调查质控考核标准现患率调查质控考核标准11.抗菌药物合理应用考核标准抗菌药物合理应用考核标准12.消毒隔离与院感防控考核标准消毒隔离与院感防控考核标准13.着装与无菌技术操作考核标准着装与无菌技术操作考核标准院感二级质控项目院感二级质控项目14.消毒产品监管考核标准消毒产品监管考核标准15.医疗废物管理考核标准医疗废物管理考核标准16.手卫生监管考核标准手卫生监管考核标准17.高危因素监测与风险评估考核标准高危因素监测与风险评估考
9、核标准考核重点科室考核重点科室 手术室、手术室、ICU、产房、新生儿、透析室、产房、新生儿、透析室、供应室、介入室、感染科、腔镜室、口供应室、介入室、感染科、腔镜室、口腔科、检验科、注射室、输血科腔科、检验科、注射室、输血科门诊手术室、产科、妇科、外科、儿科、门诊手术室、产科、妇科、外科、儿科、眼科、耳鼻喉科、发热门诊、急诊科眼科、耳鼻喉科、发热门诊、急诊科总务科、药械科、物业卫生科、营养科、总务科、药械科、物业卫生科、营养科、洗衣房洗衣房考核临床科室考核临床科室32个临床科室个临床科室考核评分办法考核评分办法 （2011年以前）年以前）1、考核实行百分制，满分、考核实行百分制，满分100分。
10、分。2、每项分数为：、每项分数为：100分除以项目数。分除以项目数。 （由于各重点科室考核项目数量不同，不同科室每项（由于各重点科室考核项目数量不同，不同科室每项得分数是不同的，总分是相同的，同罪不同罚）。得分数是不同的，总分是相同的，同罪不同罚）。3、实行院感激励机制，院感绩效考核按每项得、实行院感激励机制，院感绩效考核按每项得分情况累计加分。分情况累计加分。考核评分办法考核评分办法 （2011年以前）年以前）5、院感隐患考评法：凡与设备、设施，建筑布、院感隐患考评法：凡与设备、设施，建筑布局及其他硬件条件达不到标准等非本科室责任局及其他硬件条件达不到标准等非本科室责任问题给分，但记为院感隐
11、患，否则无法反应真问题给分，但记为院感隐患，否则无法反应真实质量。实质量。6、督促科室加强一级质控，自查发现的问题在、督促科室加强一级质控，自查发现的问题在感控科考核中相应考核点得分。鼓励科室主动感控科考核中相应考核点得分。鼓励科室主动发现问题，主动改进。发现问题，主动改进。考核评分办法考核评分办法 （2011年以前）年以前）7、除日常监测考核外，每月、除日常监测考核外，每月20日开始集中考核。日开始集中考核。小组会议召开、院感培训考核上月完成情况。小组会议召开、院感培训考核上月完成情况。考核频次：一次考核频次：一次/月。月。8、有院感绩效分值的科室，如果抵触检查或未、有院感绩效分值的科室，如
12、果抵触检查或未接受感控科检查指导和考核的科室，该项分值接受感控科检查指导和考核的科室，该项分值记为记为“零零”。考核评分办法考核评分办法(2012年年)两个改变，同罪同罚：两个改变，同罪同罚：1、改变、改变“百分制百分制”的评分办法，即不设总分。的评分办法，即不设总分。2、改变、改变“累积得分制累积得分制”的评分办法。的评分办法。3、每项次不达标扣、每项次不达标扣0.5分，累积扣分。分，累积扣分。病房科室病房科室重点科室重点科室科室得分隐患科室得分隐患1、ICU96325、手术室96.532、骨一科9726、透析室99.53、骨二科96.527、针灸理疗科9914、普外科98228、门诊口腔科
13、9555、肿瘤科99129、门诊耳鼻喉科9816、脑外科95330、门诊眼科 9917、新生儿病房97531、门诊妇科 998、心内一科9932、门诊外科 999、呼吸消化科9833、腔镜科9910、妇科96134、检验科97211、产科96.5335、介入室96.5312、神经内一科9736、输血科99113、神经内二科97.537、供应室99314、肾内科9938、注射室98215、五官科98.539、分娩室98116、感染科98.5440、门诊手术室97117、急诊科97141、肛肠科处置室98118、泌尿外科98.5142、皮肤科处置室99119、神经外二科97.5243、发热门诊 9
14、8520、眼科98144、污水处理室9721、VIP综合科9945、医疗废物暂存9922、心内二科98.546、洗衣房95523、肿瘤血液内科98.5147、物业9624、心胸外科97248、卫生科97.52010年年2月份院感考核月份院感考核评评分分汇总汇总第二部分第二部分考核考核考核工具考核工具考核工具考核工具考考核核工工具具考考核核工工具具考核工具考核工具考核工具考核工具通通过过二二级级质质控控带带动动一一级级质质控控通通过过二二级级质质控控带带动动一一级级质质控控院感管理一级质控工作手册院感管理一级质控工作手册院感管理一级质控工作手册院感管理一级质控工作手册.doc四四本本合合一一四四
15、本本合合一一四四本本合合一一四四本本合合一一科室院感小组会议记录科室院感小组会议记录科室院感小组会议记录科室院感小组会议记录科室院感小组会议记录科室院感小组会议记录院感小组会议每月一次。院感小组会议每月一次。与每月院感二级质控紧密配合，对与每月院感二级质控紧密配合，对存在问题及时改进。存在问题及时改进。科室院感培训记录科室院感培训记录科室院感培训记录科室院感培训记录科室院感培训记录科室院感培训记录亮点亮点结合实际工作落实点。结合实际工作落实点。科室自查记录科室自查记录科室自查记录科室自查记录科室自查记录科室自查记录感控医生、护士每周自查一次；感控医生、护士每周自查一次；主任、护士长每月自查一次
16、。主任、护士长每月自查一次。小组成员人人有履职工作记录。小组成员人人有履职工作记录。第三部分第三部分反馈反馈现现场场反反馈馈院感监督指导意见书院感监督指导意见书内容内容1、存在问题与监督指导意见（感控科）、存在问题与监督指导意见（感控科）2、原因分析（科室）、原因分析（科室）3、整改措施（科室）、整改措施（科室）4、追踪检查与效果评价（感控科）、追踪检查与效果评价（感控科）原来感控科提出改进措施。原来感控科提出改进措施。内网反馈内网反馈内内网网反反馈馈内内网网反反馈馈内内网网反反馈馈内内网网反反馈馈内内网网反反馈馈内内网网反反馈馈内内网网反反馈馈内内网网反反馈馈内内网网反反馈馈内网反馈内网反馈
17、反馈分三部分反馈分三部分第一部分：上月存在问题追踪检查与持续第一部分：上月存在问题追踪检查与持续 改进改进第二部分：本月院感检查指导及改进措施第二部分：本月院感检查指导及改进措施建议建议第三部分：下月考核重点及要求第三部分：下月考核重点及要求内网反馈内网反馈月例会反馈月例会反馈l2008年以前：年以前：每月每月2号向院领导汇报号向院领导汇报每月月例会反馈每月月例会反馈2008-2012年年5月又加每周四职能科室汇报月又加每周四职能科室汇报l2012年年6月以后：月以后：每月第一周周四月例会反馈每月第一周周四月例会反馈 （全在月初反馈，工作紧张有序。）（全在月初反馈，工作紧张有序。）医院实行全面质控管理医院实行全面质控管理（医院大法）（医院大法）祝各位同仁工作愉快！祝各位同仁工作愉快！谢谢！谢谢！
