晚期血栓的防治策略孙勇

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1、晚期血栓的防治策略晚期血栓的防治策略晚期血栓的防治策略晚期血栓的防治策略浙江大学附属邵逸夫医院心内科 孙勇晚期支架内血栓定晚期支架内血栓定义义http:/晚期晚期晚期晚期DESDES支架内血栓形成的可能机制支架内血栓形成的可能机制支架内血栓形成的可能机制支架内血栓形成的可能机制（1）药物局部作用导致血管内皮化延迟或导致内皮功能异常；（2）血管壁对支架涂层过敏或者产生局部炎症反应；（3）支架贴壁不良；（4）开口或分叉病变：分叉病变支架术可能导致局部血流形成涡流或者改变局部剪切力；（5）支架长度；（6）支架节杆挤入坏死脂核：坏死脂核破裂使致血栓性脂样内容物进入血液 ；（7）过早停用双重抗血小板药物

2、治疗。http:/支架内血栓形成的预防支架内血栓形成的预防支架内血栓形成的预防支架内血栓形成的预防1 术前充分抗血小板、抗凝药物治疗：术前阿司匹林100300mg口服、抵克力得250mg Bid 治疗35天或术前至少6小时前服波立维300600mg负荷量。DES术后应长期服用阿司匹林100mg/日，而波立维75mg/日至少半年，最好1年，部分血栓形成高危病人要用2年以上，甚至终身。血栓高风险病人在阿司匹林、波立维的基础上，建议应用血小板受体IIb/IIIa拮抗剂。阿司匹林、波立维抵抗者试用培达或者抵克力得。 http:/支架内血栓形成的预防支架内血栓形成的预防支架内血栓形成的预防支架内血栓形成

3、的预防2 介入过程中的要求建议预扩张支架的选择及释放：支架膨胀不良都必须应用短、耐高压的球囊进行支架后扩张，使支架充分贴靠血管壁。冠脉内超声（IVUS）对于评价http:/支架内血栓形成的处理支架内血栓形成的处理支架内血栓形成的处理支架内血栓形成的处理（一）药物治疗：STEMI段抬高性心肌梗死而无条件行急诊PCI的病人，在无禁忌症的情况下应积极进行静脉溶栓（r-tPA,UK等），争取尽快开通靶血管，挽救心肌，不成功应积极创造条件行补救性PCI。溶栓成功或者表现为NSTE-ACS静脉使用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂。无论介入治疗与否，常规给普通肝素或者低分子肝素，有药物抵抗的患者考虑三联抗血

4、小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、培达）。http:/支架内血栓形成的处理支架内血栓形成的处理支架内血栓形成的处理支架内血栓形成的处理介入治疗：1.有条件者应尽快进入导管室行急诊冠脉造影。2.尽快使软头导引导丝通过血栓病变,合适的球囊进行扩张3.静脉应用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂常可提高TIMI血流分级并降低无再流现象。4.应用远端血管保护装置及血栓抽吸导管http:/支架内血栓形成的处理支架内血栓形成的处理支架内血栓形成的处理支架内血栓形成的处理 5.支架内血栓形成可能与支架未充分贴附血管壁有关，可用短于支架长度的高压球囊再次PTCA。6.如经造影确认血栓形成可能与支架近或远端内膜撕裂、支

5、架未完全覆盖病变有关，可再次置入支架，7.如冠脉主干血管狭窄、夹层适当处理后，TIMI血流III级以下，提示微小血栓阻塞远端灌注血管，可试用冠脉内推注自体动脉血液，使微血栓流经缺血区域局部组织。有时经冠脉注入硝酸甘油、腺苷、合贝爽或硝普钠可能有效。8. 支架内血栓形成往往非常凶险，常在临床上表现为血流动力学不稳定。IABP使用至关重要。9. 术后应使用肝素，控制APTT在正常值的1.52倍。http:/支架内血栓形成的处理支架内血栓形成的处理支架内血栓形成的处理支架内血栓形成的处理（三）急诊外科治疗在急诊PCI困难的情况下，病人出现血流动力学障碍、不可纠正的心功能衰竭、顽固性心律失常等情况下，在IABP支持下急诊CABG是最佳选择。http:/支架内血栓形成的处理支架内血栓形成的处理支架内血栓形成的处理支架内血栓形成的处理（四）其他预防性使用质子泵抑制剂预防性抗感染 http:/展望展望展望展望新型支架的研发：双重药物活性的DES，生物可降解支架更佳的治疗策略、技术避免支架内血栓，加强病人的风险意识，提高抗血小板药物的服用依从性 谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！