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1、急性冠脉综合征合并消化道出急性冠脉综合征合并消化道出血时抗血小板、抗凝治疗血时抗血小板、抗凝治疗1 一、一、Case reportCase report患者刘某某，60岁，安徽籍，因“突发胸痛3小时”被送至我院。急诊EKG：下壁、后壁、右室导联ST段抬高；肌钙蛋白：0.49ng/ml。在急诊室进行入院前准备、家属谈话时，患者突发“三度AVB”继之“频发室早、室颤”，立即电除颤6次、静脉注射“倍他乐克、利多卡因、吗啡”等，患者生命体征稳定后收住入院。入院后查体：P80次/分、BP126/92mmHg（多巴胺）、神志清、颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，HR80次/分，律齐、心音低、无杂音，腹部无异常
2、。既往史：无“高血压、糖尿病、高血脂”史，无手术史，无溃疡病史。2 一、一、Case reportCase report入院后相关化验回报：急诊肾功能电解质：肌酐62.5umol/l、BUN5.67mmol/l、K4.29mmol/l，凝血全套D2聚体：正常范围。入院诊断：冠心病、急性下壁、后壁、右室心肌梗死、心室颤动、电复律后、心功能I级（killip分级）入院后治疗：因患者经济困难拒绝行急诊介入治疗，给予抗凝、抗血小板、调脂、抑酸保护胃黏膜、补液、升压。入院后拟行溶栓治疗，复查心电图提示下壁导联（II/III/avF）ST段有所回落，结合患者之前出现过的心律失常，考虑血管再通可能，遂改为阿
3、司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、欣维宁四联抗血小板治疗。3 一、一、Case reportCase report入院后第二日上午，患者出现上腹部不适、恶心，血压监护显示75-90/50-60mmHg，HR96次/分，腹部无压痛。9时40分，患者出现黑便1次，约200ml，无呕血、腹痛、胸痛、面色苍白、肢体湿冷等。考虑患者消化道出血，立即停用欣维宁、阿司匹林。低分子肝素改为0.2ml/Q12H、氯吡格雷继续，请消化科会诊后：患者应激性溃疡、消化道出血诊断明确，给予较大剂量埃索美拉唑抑酸、补液等。中午时分患者腹胀明显，肠鸣音活跃，13时再次出现黑便（500ml），血压降低明显。4 一、一、Case
4、reportCase report急查血常规回报：HB7g/dl（上午11.9g/dl）、HCT20.5%、血小板51109/l，患者失血性贫血、失血性休克，立即给予补液升压同时输血（红细胞悬液1.5U）。入院后第三天，清晨再次出现黑便1次（100ml），生命体征稳定，血压偏低（90/60mmHg），HR90次/分，肠鸣音活跃。复查血常规显示：血红蛋白8.6g/dl。晚间再次出现胸闷、腹胀，急查血常规：HB7.1g/dl，再次输血（红细胞悬液1.5U）。入院后第四天，患者一般情况可，生命体征基本稳定，心电图出现间歇性二度IIAVB，晚上18时出现血压显著降低、心率减慢。心电监护显示室性逸搏心律
5、（27次）、血压测不出，经加快多巴胺速度、静脉注射异丙肾上腺素0.5mg等处理后，心率90次/分、BP120/80mmHg，心电图：窦性心动过速、二度房室传导阻。根据患者目前病情及临床表现，考虑自行再通的右冠再次闭塞导致病情加剧，向家属告知病情、出血风险、急诊冠脉造影/PCI、放置临时起搏电极必要性后，家属同意行冠脉造影检查。5 一、一、Case reportCase report术前先放置临时起搏电极保护。冠脉造影结果：左主干无异常，前降支近段分出对角支后完全闭塞、远端可见回旋支提供的逆向血供，回旋支大致正常，可见多发斑块，血流TIMI3级，右冠近段起完全闭塞。经与家属商量后行右冠介入治疗，
6、血栓抽吸后可见右冠近段90%狭窄，中远段交界处70%狭窄，在近段病变处植入3.024mm支架（DES），术后TIMI3级，术后患者生命体征基本稳定，血压90/60mmHg、HR62次/分。术后低分子肝素0.2ml/Q12H、氯吡格雷75mg bid。余治疗同前。术后患者心电基本稳定，间歇性二度I型AVB，血压基本正常范围，术后第3天拔除临时起搏电极。6 一、一、Case reportCase report术后心率、血压均在正常范围，多次复查血常规显示：HB8g/dl左右。4天未解大便。大生化：总蛋白29g/l，肌钙蛋白12.33ng/ml（34.2ng）。术后第5天解黑便1次，无腹痛、头晕等，
7、血压心率无变化。术后第6天，复查血常规：HB9.6g/dl。心脏B超：左室后壁、下壁及室间隔活动减弱，左室舒张功能减低。动态心电图：窦性心律、房早65次伴短阵房速2阵。术后第9天患者大便颜色逐渐恢复正常，大便OB：阴性。心电图：下壁导联Q波形成，各导联ST段恢复正常、T波直立。考虑到患者出血停止、粘膜可能修复，因单用氯吡格雷抗血小板效果有限、在严密观察消化道出血情况下加用阿司匹林0.1 qn。患者病情逐渐好转，活动后轻度头晕，多次复查大便OB均阴性。患者于PCI术后第15天出院。前降支闭塞病变择期治疗。7 出血相关的几个问题和挑战出血相关的几个问题和挑战出血并发症的发生率？影响预后（包括死亡率
8、）的因素是什么？与缺血事件的相互关系是什么？出血并发症的预测因素？降低出血并发症的策略？出血并发症的处理原则？ACS +消化道出血的抗凝和抗血小板治疗？8 抗血小板治疗抗血小板治疗与与 消化道出血消化道出血双重抗血小板治疗会显著降低 ACS 的发生，尤其是降低PCI 患者的死亡率，但治疗后出血风险增加GRACE研究显示：ACS患者合并大出血的发生率为2.3%4.8%，最常见的出血部位为消化道，占所有出血部位的 31.5%。也有回顾性研究表明，ACS患者合并严重胃肠道出血的发生率为 3%ACS合并胃肠道出血的患者预后差，死亡率可高达36.3%，与未合并胃肠道出血的ACS患者相比具有显著差异9 严
9、重出血患者严重出血患者3030天不良事件率高天不良事件率高ACUITYACUITYP 0.0001 for allManoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8. ACSACS11 ESC Guidelines for NSTE-ACS 2007ESC Guidelines for NSTE-ACS 20071.出血带来死亡，心肌梗塞和出血带来死亡，心肌梗塞和 卒中的高风险卒中的高风险2. 大出血的发生率与大出血的发生率与NSTE-ACS 急性期的死亡率一样高急性期的死亡率一样高3. 预防出血与预防
10、缺血事件同等预防出血与预防缺血事件同等 重要，重要，可以明显减少死亡，可以明显减少死亡， 心肌梗塞和卒中的风险心肌梗塞和卒中的风险4. 对对出血风险的评出血风险的评估估估估应该成为应该成为 治疗决策的一个重要组成部分治疗决策的一个重要组成部分BleedingThrombotic12 ESC2011新指南重点更新危险评估n 强调同时评估缺血与出血风险n继续强调GRACE评分作为评价缺血风险的有利工具（I B）n新指南首次推荐CRUSADE评分作为评价院内外出血风险的工具，建议医生广泛使用（I B）n 临床意义n缺血风险与出血风险是相并行的n高缺血风险的患者，同时具备高出血风险，增加院内外死亡率1
11、3 2011 ESC指南推荐：分别评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）n GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险评分预测住院期间和出院后长期缺血风险n CRUSADE 评分系评分系指南首次推荐指南首次推荐使用的出血风险评估工具使用的出血风险评估工具ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1
12、093/eurheartj/ehr23614 缺血风险与出血风险升高相并行GRACE 危险评分年龄心率收缩压心肌坏死标志物血肌酐心跳骤停心衰（Killip分级）心电图ST段变化CRUSADE出血风险评分性别心率收缩压糖尿病肌酐清除率血球压积充血性心力衰竭既往血管性疾病史15 2011年指南的新推荐CRUSADE评分评估ACS患者出血风险（IB）预测预测因子因子因子因子范范范范围围分分分分值值基基基基线红细线红细胞胞胞胞压积压积(%)(%) 3115-3015-3030-6030-6060-9060-9090-12090-12012012039393535282817177 70 0心率心率心率
13、心率 (bpm)(bpm) 70 7071-8071-8081-9081-9091-10091-100101-110101-110111-120111-120 121 1210 01 13 36 68 810101111性性性性别别MaleMaleFemaleFemale0 08 8有有有有CHFCHF征象征象征象征象 NoNoYesYes0 07 7既往血管性疾病既往血管性疾病既往血管性疾病既往血管性疾病NoNoYesYes0 06 6糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病NoNoYesYes0 06 6收收收收缩压缩压 ( ( ( (mm Hgmm Hg) ) ) ) 90 9091-10091-100
14、101-120101-120121-180121-180181-200181-200 201 20110108 85 51 13 35 5n 从从71,277例患者纳入的登记研究例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同数据库中衍生而来，并在同一数据库一数据库17,857例患者中验证其有效例患者中验证其有效性性n CRUSADE出血危险评分越高，患者出血危险评分越高，患者的出血风险越高的出血风险越高n CRUSADE评分评分30的出血中高危患者的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高死亡风险较无出血患者升高23倍倍Subherwal S et al. Circulation.
15、2009; 119:1873-1882(www.crusadebleedingscore.org/)16 2011 ACCF/AHA指南也强调CRUSADE评分：评估NSTEMI患者的出血风险n CRUSADE 评分评估院内出血风险主要依据下述变量: 基线红细胞压积, 肌酐清除率, 心率, 性别, 入院时有心衰, 既往血管性疾病（外周动脉病或TIA）, 糖尿病, 收缩压n 评分越高，出血风险越高: 3.1% 极低危 (score 20) 5.5% 低危 (score 21-30) 8.6% 中危 (score 31-40) 11.9% 高危 (score 41-50) 19.5% 极高危 (s
16、core 50)n 应用CRUSADE评分可评估NSTEMI患者院内大出血风险，以加强对患者的风险评估，给予积极治疗。Subherwal S, et al. Circulation 2009;119:187382. 17 ESC 指南中出血分级标准主要出血主要出血 颅内出血或颅内出血或 临床可见出血（包括影像学）临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降伴血红蛋白浓度下降 5g / dL小小 出出 血血 临床可见出血（包括影像学）临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降伴血红蛋白浓度下降 3 5 g / dL轻微出血轻微出血 临床可见出血（包括影像学）临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白
17、浓度下降伴血红蛋白浓度下降 3 g / dLTIMI 出血分出血分级标准准GUSTO 出血分出血分级标准准严重或威胁生命的出血严重或威胁生命的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血中中 度度 出出 血血需要输血，但不导致血流动力学受损伤的出血需要输血，但不导致血流动力学受损伤的出血轻轻 微微 出出 血血不符合严重和中度出血标准的出血不符合严重和中度出血标准的出血18 RockallRockallRockall再出血和死亡危险性评分再出血和死亡危险性评分再出血和死亡危险性评分再出血和死亡危险性评分积分积分积分积分积分积分 5 55分为高危，分为高危，
18、分为高危，分为高危，分为高危，分为高危，3-43-43-4分为中危，分为中危，分为中危，分为中危，分为中危，分为中危，0-20-20-2分为低危分为低危分为低危分为低危分为低危分为低危0 0分分分分1 1分分分分2 2分分分分3 3分分分分年龄年龄年龄年龄 60100mmHg100mmHg，心率，心率，心率，心率100100100次次次次/ /分分分分低血压低血压低血压低血压- -收缩压收缩压收缩压收缩压100mmHg100100次次次次/ /分分分分伴发疾病伴发疾病伴发疾病伴发疾病无无无无心力衰竭、缺血性心力衰竭、缺血性心力衰竭、缺血性心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要心脏病和其他重要心脏病和
19、其他重要心脏病和其他重要伴发病伴发病伴发病伴发病肝衰竭、肾衰肝衰竭、肾衰肝衰竭、肾衰肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散竭和癌肿播散竭和癌肿播散竭和癌肿播散内镜诊断内镜诊断内镜诊断内镜诊断无病变，无病变，无病变，无病变， Mallory-Mallory-WeissWeiss综合征综合征综合征综合征溃疡等其他病溃疡等其他病溃疡等其他病溃疡等其他病变变变变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病内镜下出内镜下出内镜下出内镜下出血征象血征象血征象血征象无或有黑斑无或有黑斑无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留，上消化道血液潴留，上消化道血液潴留，上消化道血液潴留，粘附血凝块血管显粘附血凝块
20、血管显粘附血凝块血管显粘附血凝块血管显露或喷血露或喷血露或喷血露或喷血19 活动性出血的判断活动性出血的判断l l临床有下述症候，实验室检查提示有活动性出血临床有下述症候，实验室检查提示有活动性出血l l呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃伴有肠鸣音活跃l l经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降l l红细胞计数、血红蛋白浓度与红细胞计数、血红蛋
21、白浓度与HctHct继续下降，网织红细胞计数继续下降，网织红细胞计数持续增高持续增高l l补液与尿量足够的情况下，尿素氮持续或再次增高补液与尿量足够的情况下，尿素氮持续或再次增高l l胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血20 失血量及严重度判断失血量及严重度判断分级分级分级分级失血量失血量失血量失血量mlml血压血压血压血压mmHgmmHg心率心率心率心率次次次次/ /分分分分血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白g/Lg/L症状症状症状症状休克休克休克休克指数指数指数指数轻度轻度轻度轻度5001001007070 100 100晕厥、口晕厥、口晕厥、口晕厥、口渴、少尿渴、少尿渴、少尿渴、少
22、尿1.01.0重度重度重度重度15001500收缩压收缩压收缩压收缩压80120120701.51.521 ACSACS + +消化道出血的治疗考虑消化道出血的治疗考虑未接受介入治疗的患者 出血的积极治疗 抗缺血治疗 抗凝：出血量不大-可用肝素或 LMWH 抗血小板： 阿司匹林/氯比格雷22 ACS +消化道出血的治疗考虑PCI术后：停药？何时再用？ 抗凝：大量出血或高风险出血，建议肝素、低分子肝素、比伐卢定、GPIIbIIIa均需要停用 抗血小板：停药？停几种？先停哪一种？何时再用？ 活动性出血时，需停用阿司匹林，研究证实氯吡格雷导致的粘膜损害较弱，因考虑到支架内血栓和输血后再次激活的血小板
23、，氯吡格雷不推荐停用，若出现威胁生命出血则全部停同。在治疗同时推荐应用除奥美拉唑外的PPI（较大剂量）。 如停药37天内无出血复发，可重新抗血小板治疗 出血高危或消化道病变严重者停药时间可能需要延长 至1个月甚至更长出血的原因、严重程度、冠脉病变及介入治疗结果、积极有效的消化科治疗是关键。23 评价抗血小板治疗GI 风险流程24 急性冠脉综合征与出血出血性并发症并不少见，应引起足够的重视出血是死亡及其他不良事件的预测因素出血导致的死亡风险与缺血和心肌梗死相当需要进行出血风险的预测，知晓高危因素高龄、女性、肾功能、贫血需要积极预防：出血评估、抗栓策略、介入策略积极、”合理” 、”恰当”的治疗出血
24、和缺血（ACS）25 出血后目前推荐的治疗方案大剂量奥索美拉唑目前为治疗溃疡相关出血的标准方案，相比奥美拉唑可显著降低再出血率（22.5%to6.7%）。内镜止血：小型病例对照研究显示，1月内心梗合并消化道出血内镜下治疗，有效降低再出血率和死亡率，并发症发生率7.5%，主要并发症为低血压，无一例出现死亡或恶性心律失常。内镜下止血治疗必须联合PPI。Sung JY, et al. Systemic absorption of epinephrine after endoscopic submucosal injection in patients with bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 1993; 39:2026.27 小 结急性冠脉综合征或PCI术后消化道出血由于其相互矛盾的治疗方案和显著增加患者死亡率，目前为临床颇为棘手的问题。当前尚无指南，仅有一些小型的注册研究或病例对照研究提供参考，但由出血导致的死亡或出血增加的心血管死亡（停用抗血小板药物导致支架内血栓、急性心梗等）目前为大家所熟知。当这种情况发生是心血管医师和消化科医师共同决策是合理的，比如PCI时机的掌握和内经治疗时机的掌握等，PCI术后和内经治疗药物的选择均需要权衡利弊。28 29
