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1、普外科肠内营养病例普外科肠内营养病例病史摘要病史摘要患者女性，患者女性，50岁，反复中上腹疼痛半月余，伴黑便、呕吐入岁，反复中上腹疼痛半月余，伴黑便、呕吐入院。院。入院体检：贫血貌，腹平软，右上腹、中上腹可及压痛，无入院体检：贫血貌，腹平软，右上腹、中上腹可及压痛，无肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，腹水征阴性。肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，腹水征阴性。BMI:18.4，营养风险筛查评分营养风险筛查评分5分。实验室检查：血红蛋白分。实验室检查：血红蛋白86g/L，白蛋，白蛋白白29g/L，前白蛋白，前白蛋白118mg/L胃镜示：胃十二指肠复合溃疡、慢性浅表性胃炎胃镜示：胃十
2、二指肠复合溃疡、慢性浅表性胃炎病理示：胃角低分化腺癌病理示：胃角低分化腺癌治疗过程（一）治疗过程（一）手术：手术：术前禁食。术前禁食。PN支持支持3天。入院第天。入院第4天行远端胃大部切除天行远端胃大部切除+D2淋淋巴清扫，经结肠前巴清扫，经结肠前Billroth-式胃肠重建术，术中放置鼻肠式胃肠重建术，术中放置鼻肠管至空肠输出袢远端管至空肠输出袢远端20cm，空肠输入袢放置减压管。，空肠输入袢放置减压管。治疗过程（二）治疗过程（二）营养支持：营养支持：术后术后48h开始滴注能全力开始滴注能全力500ml，用肠内营养输注泵控制速度，用肠内营养输注泵控制速度，滴速滴速40ml/h，滴注至，滴注至
3、 2小时左右患者出现明显腹胀，伴恶心小时左右患者出现明显腹胀，伴恶心伴出现水样泻伴出现水样泻 3次。次。讨论：讨论：引起腹胀、腹泻的原因？引起腹胀、腹泻的原因？如何处理？如何处理？腹胀、腹泻的原因分析：腹胀、腹泻的原因分析：腹胀、腹泻的原因分析：腹胀、腹泻的原因分析：营养液成分（渗透压高、脂肪含量高）营养液成分（渗透压高、脂肪含量高）病人胃肠动力障碍病人胃肠动力障碍肠内营养输注操作（速度、容量、温度）肠内营养输注操作（速度、容量、温度）其他：抗生素、导泻剂等其他：抗生素、导泻剂等针对措施：针对措施：选择合适的肠内营养配方：标准型配方渗透压低、脂肪选择合适的肠内营养配方：标准型配方渗透压低、脂肪
4、比例适宜比例适宜设置较低的起始剂量和起始速度，视耐受情况，逐渐增设置较低的起始剂量和起始速度，视耐受情况，逐渐增加加根据情况营养液适当加温（至根据情况营养液适当加温（至37度左右）度左右）治疗过程（二）治疗过程（二）能全力不存在渗透压高、脂肪含量过高等因素能全力不存在渗透压高、脂肪含量过高等因素EN的起始速度应为的起始速度应为10-20ml/h，但该患者起始速度为，但该患者起始速度为40ml/h，故速度过快，肠道不耐受的可能性大。患者术前既有低蛋，故速度过快，肠道不耐受的可能性大。患者术前既有低蛋白血症和贫血，术中肠道水肿明显，水泻多与之相关。白血症和贫血，术中肠道水肿明显，水泻多与之相关。处
5、理方法：处理方法：予暂停予暂停EN，静滴胃复安，静滴胃复安20mg，患者腹胀、腹泻减轻。暂停，患者腹胀、腹泻减轻。暂停 5小时后恢复小时后恢复EN ，调整速度以，调整速度以20ml/h缓慢持续滴注，同时给缓慢持续滴注，同时给予予PN，以尽快纠正营养不良，以尽快纠正营养不良治疗过程（三）治疗过程（三）次日查房患者诉腹胀、腹泻好转，次日查房患者诉腹胀、腹泻好转，4h胃肠减压量小于胃肠减压量小于150ml，但仍有糊状腹泻，多达，但仍有糊状腹泻，多达8次，肝功能示白蛋白次，肝功能示白蛋白24g/L，前白蛋白，前白蛋白125g/L。血电解质血电解质:K+ 3.3mmol/L ,Na+134mmol/L
6、, Cl- 99 mmol/L。讨论：讨论：引起腹泻的原因？引起腹泻的原因？如何处理？如何处理？腹泻的原因分析：腹泻的原因分析：EN减速和应用胃动力药后，腹胀缓解，腹泻由水样泻转减速和应用胃动力药后，腹胀缓解，腹泻由水样泻转为糊状泻，较前改善，提示处理方法得当。为糊状泻，较前改善，提示处理方法得当。仍有糊状泻，与肠壁水肿有关。虽然半衰期仍有糊状泻，与肠壁水肿有关。虽然半衰期20天的白蛋天的白蛋白较术前降低，但半衰期白较术前降低，但半衰期2天的前白蛋白较术前升高，证天的前白蛋白较术前升高，证实患者的营养状况正在逐步改善。实患者的营养状况正在逐步改善。针对措施：针对措施：继续给予继续给予EN，30
7、ml/h，并观察患者有无腹胀，以及腹泻，并观察患者有无腹胀，以及腹泻的的次数、性状次数、性状给予白蛋白、羟乙基淀粉，提高胶体渗透压给予白蛋白、羟乙基淀粉，提高胶体渗透压治疗过程（四）治疗过程（四）患者腹泻次数逐渐减少，至术后第患者腹泻次数逐渐减少，至术后第5天给予能全力天给予能全力1000ml，速度已逐渐调整至速度已逐渐调整至 80ml/h。术后第术后第7天给予能全力天给予能全力1500ml，速度，速度 100ml/h，患者耐受良，患者耐受良好，好，大便次数大便次数2-3次次/日。日。术后第术后第8天复查肝功能示白蛋白天复查肝功能示白蛋白33g/L，前白蛋白，前白蛋白161g/L。术后第术后第10天拔管，恢复口服饮食。天拔管，恢复口服饮食。讨论讨论在肠内营养应用过程中，针对胃肠道并发症的预防和处理，在肠内营养应用过程中，针对胃肠道并发症的预防和处理，还有哪些经验可以交流分享？还有哪些经验可以交流分享？
