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1、血液透析滤过血液透析滤过阿坝州人民医院赵红梅概述: 血液透析滤过（HDF）,是在血液透析的基础上，采用高通透性的透析滤过膜，提高超滤率，从血中滤出大量含毒素的体从血中滤出大量含毒素的体液液，同时输入等量置换液的一种血液净化同时输入等量置换液的一种血液净化方法方法，其目的是在透析清除小分子毒素的同时，增强对中分子毒素的清除作用。 HDF的工作机制与血液透析相同，包括溶质的弥散、对流和水分的超滤。 血液透析的溶质清除主要依靠弥散功弥散功能能，对流只占极小比例，而HDF由于超滤量大幅度提高，溶质通过对流对流清除的比例明显增大；血液透析由于膜的孔径较小，只能清除小分子毒素，而而HDF采用高分采用高分子
2、合子膜，孔径增大，能有效清除中分子子合子膜，孔径增大，能有效清除中分子毒素。毒素。 血液滤过血液滤过（HF）是不同于血液透析的另一种血液净化方法。它模拟正常人肾脏的肾小球滤过原理，以对流的方式滤过清除血液中的水分和尿毒症物质。血液透析则依赖透析膜两侧物质的浓度差与渗透压差所产生的扩散作用来进行溶质和水分的交换。 因此，HF是一种比血透更接近正常肾小球滤过生理的肾脏替代治疗。器材器材: 透析滤过器的构造与透析器相同，为空心纤维状，有血室和透析液室之分，血液和透析分别有进出口。膜多由聚砜膜或聚丙烯腈膜等高分子合成膜制成，面积与透析器一致，1.22.0m2,超滤系数（Kuf）一般均在150ml/h.
3、kpa以上，通透性介于透析和血滤之间。透析滤过机透析滤过机 无单独专用的血液透析滤过机，而是在透析机的基础上增加HDF功能。有HDF功能的透析机应具备以下条件。 能进行碳酸氢盐透析 具有足够的超滤能力 一般透析可设置的最大超滤率不超过3kg/h,HDF因需要大量超滤以提高对流效果且防止高通透性的反超滤，故超滤率应超过3kg/h以上。血血透透透透析析滤滤过过 增设置换液平衡系统增设置换液平衡系统 HDF时大量超滤液从体内排出，需要输入等量置换液进行平衡。为防止血容量的快速丢失或急骤扩张，引起低血压或心衰，要求机器具有准确的容量超滤系统和置换液输入平衡系统，一般机器均安装置换液泵以控制置换液的输入
4、量，由机器根据所设置的置换量和实际超滤量由机器自动调节输入速度。需有置换液加热装置需有置换液加热装置，由于大量的输注置换液，单靠透析液加热不足以维持血液的温度，大多数机器附有加热装置，使置换液温度提高到37。C。置换液置换液 置换液成分及含量与血液滤过置换液相同，含钾、钠、氯、钙、镁、及葡萄糖，碱基多采用乳酸根离子或碳酸氢根离子。 目前置换液供给有两种方式：外挂式和内生式。外挂式外挂式使用袋装或瓶装的无菌无热原的置换液，悬挂在机器上，通过置换液管连接到血路，由平衡称或置换液泵控制输入： 内生式内生式是利用透析机的透析液供给系统，将配制好的透析液一部分通过能滤过细菌和致热原的滤器，在透析同时生成
5、置换液直接使用，此时置换液成分及置换液成分及浓度与透析液相同。浓度与透析液相同。技术要点技术要点 HDF体外循环的建立及透析部分的操作与血液透析相同，连接置换液时应注意无菌操作。 HDF根据置换液输入血路的部位不同，分为前稀释和后稀释两种方式。 置换液在透析滤过器动脉口之前输入为前稀释。 在透析滤过器的静脉口之后输入为后稀释。前稀释前稀释将血液稀释后进入透析滤过器， 减小血液毒素的浓度，但影响毒素的清除效果，但滤器不易凝血。后稀释后稀释在血液大量滤出超滤液之后将置 换液与浓缩了的血液混合回输体内，毒素清除效率高，但因血液浓缩比例高，如血流量不足或肝素用量不当，易发生 滤器凝血。静脉静脉滤滤过过
6、器器动脉动脉置换液置换液 滤出液滤出液前稀释法血滤过肝肝素素静脉静脉滤滤过过器器动脉动脉滤出液滤出液 置换液置换液后后稀稀释释法法肝肝素素补液比例：补液比例：n n前稀释n n后稀释治疗时间治疗时间 在透析滤过器和透析流量固定的情况下，治疗时间取决于透析时间和置换液量，一般治疗时间与常规的血液透析相同，为45小时，置换液为810L。HDF对溶质的清除率等于透析弥散的清除率加上对流的清除率。 患者净超滤量等于总超滤量减去置患者净超滤量等于总超滤量减去置换液量换液量置换液量的计算置换液量的计算 1、体重计算法、体重计算法 按患者体重的按患者体重的4050%计算计算 2、尿素动力学计算、尿素动力学计
7、算 每周置换液量（每周置换液量（L） 每周蛋白质摄入量（每周蛋白质摄入量（g）0.127 0.7（g/L） 计算出每周置换液量可分23次HF3、残余肾功能计算法 因为HF时滤出液中的溶质浓度与血浆水相同，所以1ml滤出液即等于1ml的尿素清除率。如果患者的残余肾功能为0，而又要求通过HF 替代肾功能、达到5ml/min的尿素清除率的话，那么每天需要滤出和置换7.2L,每周需50.4L。通常HF治疗的置换液用量为每周6090L，相当于69ml/min的清除率。若患者的残余肾功能为5ml/min,那么HF治疗后的总清除率则可达10ml/min。肝素的用量肝素的用量 肝素用量的调节方法与血液透析相
8、同，调节时应考虑以下因素，后稀释法的肝素用量要比前稀释法的用量大；置换量增大，超滤率增加，血液浓缩程度加重，肝素用量也应增大。患者的选择患者的选择 HDF的主要目的是利用透析滤过膜来清除中分子毒素，故尿毒症患者出现中分子物质蓄积的表现时，均可考虑HDF治疗；与血液滤过相比，HDF不仅能清除中分子物质，还能保证不影响小分子毒素的清除效果，特别适用于需要血滤又不能增加透析次数的患者。 HDF具有心血管状态稳定的特点，故适用于常规血透中易发生低血压和不耐受超滤的患者。 1、HDF由于输入大量的置换液，如无菌操作不当或换液质量有问题，极易发生寒颤发热。如置换液为内生式，则应定期更换滤器，经常对置换液进
9、行细菌培养，防止热原反应。并发症及注意事项并发症及注意事项 2、少数患者在首次行HDF时，出现头昏、 胸闷或全身不适等非特异性症状，偶有心动过速，这些症状难以解释，可能是由于HDF同时清除体内某些有用物质，如激素等，造成了内环境紊乱所致，暂时减少血流量、减少置换量，可减轻症状，大多数患者经数次HDF治疗后会适应。 3、无加热装置的HDF，置换液流量大时患者可能出现寒颤、发抖，尤其在冬天。此时宜采取前稀释法，并将置换液预热。 4、超滤设置不当、机器故障导致液体进出量失衡，可引起低血压或心衰，应即找出原因，排除故障，否则应停止HDF，进行血透，同时调整超滤量，纠正低血压或心衰。 5、由于采用高分子合成膜，生物相容性提高，过敏反应发生率明显减少，但由于膜的通透性增高，在超滤率较小时，可在超滤率较小时，可能发生反超滤。故要求能发生反超滤。故要求HDF的置换量足够的置换量足够大，避免使用透析滤过器进行血液透析大，避免使用透析滤过器进行血液透析。
