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1、放射治疗过程l患者诊断与放疗适应征确定l 靶区及放疗剂量确定l计划确定与执行患者诊断与放疗适应征确定l诊断：病史、临床特征、影像学检查、病理确诊。恶性肿瘤一、二类肿瘤是根治性放射治疗三、四类肿瘤应以手术为主，酌情补充放射治疗放射敏感的肿瘤l肿瘤给予较低的剂量即可达到临床治愈，但是由于这类肿瘤恶性程度较高，容易出现远距离转移，需要与化学疗法等方法进行综合治疗，才能取得远期疗效。l睾丸精源细胞瘤、卵巢无性细胞瘤、霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、尤文氏瘤、小细胞肺癌等。放射中度敏感的肿瘤l肿瘤需给予较高的剂量才能治愈l这类肿瘤包括各部位的鳞状细胞癌，如：鼻咽癌、扁桃体
2、癌、舌癌、喉癌、食管癌、肺癌等。l这类肿瘤发展相对较慢，出现转移较晚，如果能精心设计治疗计划，避免造成肿瘤周围正常组织的损伤，可以收到很好的疗效。放射低度敏感的肿瘤l肿瘤需要很高的剂量才能治愈l首选是手术，对于手术不能根除者，可行术前放射治疗，而手术后有残留的病人，可做术后放射治疗。l这类肿瘤包括绝大多数的腺癌，如胃癌、肠癌等放射不敏感的肿瘤l这类肿瘤给予高剂量也很难治愈，所以不能单独行放射治疗，应以手术治疗为主。l这类肿瘤多来源于间叶组织，如纤维肉瘤、滑膜肉瘤、肌源性肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤等。l对那些晚期病人如骨转移、脑转移、上腔静脉压迫综合征等紧急情况可行姑息放射治疗，也能达到止痛、减轻症
3、状、提高生活质量的目的。靶区及放疗剂量确定靶区及放疗剂量确定根据临床体格检查确定靶区l通过临床体格检查确定靶区的方法，主要有视诊、触诊等方法。它是常用的简便易行的方法，用于表浅肿瘤，如皮肤癌、口腔内恶性肿瘤的靶区定位，必要时也需结合影像学检查。根据影像学检查确定靶区l模拟定位机模拟定位机 ：模拟放射治疗机的各种几何参数、机械和光学特点，重复治疗机的所有自由度，保证靶区定位时的一切条件与治疗时完全一致，病人按照治疗时的体位在模拟机下通过透视、拍片来确定病变的范围。 它能显示靶区及重要器官的位置、活动范围，拍摄照射野定位片，多用于胸部肿瘤的定位；食管和胃肠病变定位可通过喝钡来确定食管病变的长度和胃
4、肠肿瘤的位置。CT片确定法l电子计算机X射线断层摄影（CT）是广泛应用于放射治疗定位及诊断的方法。其灵敏度约为普通X线机的100倍，能提供了更多的横断面内的组织解剖结构，还可以检测各种组织的密度值，对实质性脏器显示非常清楚，目前可用于全身各部位脏器疾病的诊断，并在为放射治疗做计划时广泛应用于定位。CT在放射治疗中的作用1直接确定患者的外轮廓，代替了以前的手工脱模方法。2为正常组织和器官定位。3确定肿瘤范围：确定靶区、肿瘤分期4确定不均匀组织的密度。根据CT值的测量，可准确的了解射线经过的肺组织或骨组织的密度和厚度，准确方便的校正不均匀组织CT在放射治疗中的作用5使用放射治疗计划系统设计放射治疗
5、时，医生只要在CT图上确定照射野的部位和各点的剂量分布，很快就可计算出深部脏器和组织的剂量分布曲线6可以修正治疗计划，评判疗效。根据治疗前后CT片的对比，肿瘤缩小后能及时修正靶区的部位和范围，并对治疗效果进行评定。磁共振成像确定法l对软组织的显像能力更好。特别是对颅内病变，它可以清晰的显示视神经、脑垂体等细微结构lMRI没有骨投影的干扰，靠近骨骼的病变同样可以显示的非常清晰PET成像技术1PET是一种高分辨率定量的功能显像技术，它可通过生化方法早期发现组织的恶变及通过生化过程的变化更好的观察肿瘤的治疗效果2因为PET显像兼有定性和定量以及代谢方面的信息，故可认为PET对常规X射线、CT及MR在
6、肿瘤定位方面有补充作用3放射治疗后肿瘤复发与放射性损伤的鉴别诊断，对于进一步放射治疗方案的确定及病人的预后十分重要CT模拟定位系统lCT模拟定位系统是将放射治疗专用螺旋CT、激光定位系统和治疗计划系统三者通过网络连接，形成集影像诊断图像传递、肿瘤定位和治疗计划为一体的高精度肿瘤定位计划系统。CT模拟定位技术的操作步骤（1）体位固定及摆位（2）画摆位标志线（3）CT扫描：范围要足够大，肿瘤区层厚一般25mm。（4）确定靶区及正常组织结构（5）设计照射野：根据肿瘤和周围重要脏器之间在三维空间的相互关系设计合理的治疗方案，照射野的设计要遵守临床剂量学的原则。CT模拟定位技术的操作步骤（6）剂量计算及
7、其验证：根据肿瘤大小，肿瘤的致死剂量，正常组织的耐受剂量及靶区周围正常组织的情况等决定放射治疗的剂量时间分割方式。通过DVH了解靶区及其周围重要器官的剂量体积比，确定治疗计划的可用性。通过数字重建放射图像片（DRR）与模拟定位片和照射野验证片对比，以验证照射野的准确性。CT模拟定位技术的操作步骤（7）标记治疗中心：制定完治疗计划后，将病人按原体位摆到CT床上，通过激光定位系统移到治疗计划结果中的照射野中心，在病人体表做好治疗中心的标记，有助于执行治疗计划时的摆位。放疗剂量确定l最佳的靶区剂量应该是使肿瘤得到最大治愈，同时引起的并发症最小，这个就是得到最大的肿瘤局部控制率而无并发症所需要的剂量。
8、l有两种方法可以确定肿瘤的最佳靶区剂量：前瞻性临床研究和回顾性病例分析。计划确定与执行计划确定与执行治疗方针的确定l根治性放射治疗：根治性放射治疗：根治性放射治疗的病人条件是一般状况较好，肿瘤不能太大并无远处脏器转移，病理类型属于对射线敏感或中度敏感的肿瘤。根治性放射治疗的照射野要包括原发灶和淋巴引流区，照射范围较大，剂量较高。因此对肿瘤附近的正常组织和器官，特别是一些敏感的组织或器官的防护非常重要。治疗方针的确定l姑息性放射治疗：姑息性放射治疗：姑息性放射治疗是对病期较晚，临床治愈较困难的病人，为了减轻痛苦，延长生存期而进行的一种治疗方法。 采用姑息性放射治疗的病人，所给予的剂量较低，一般采
9、用简单的照射技术就可以达到临床目的，避免复杂的摆位技术给病人带来的痛苦。治疗方针的确定l术前放射治疗：术前放射治疗：术前放射治疗是为了提高手术的切除率，在手术前进行的放射治疗。 术前放疗一般适用于肿瘤部位较深，瘤体较大，单纯手术切除有困难，或者肿瘤向周围浸润粘连明显、局部有多个淋巴结转移，手术很难彻底切除的病人。 常做术前放疗的肿瘤有头颈部肿瘤、食管癌、肺癌、直肠癌、巨大肾母细胞瘤等。治疗方针的确定l术中放射治疗：术中放射治疗：术中放射治疗是手术中对准肿瘤病灶一次性大剂量的照射方法。 术中放射治疗适用于肿瘤较深或与大血管、重要脏器有浸润不能彻底切除者；肉眼观察肿瘤已切除，但怀疑有微小病灶残留者
10、；病变范围广，手术不能切除，为了缩小肿瘤、缓解症状、延长生命的患者。 术中放射治疗常用于胃癌、胰腺癌、前列腺癌和骨肉瘤等。治疗方针的确定l术后放射治疗：术后放射治疗：对手术后因肿瘤与重要器官粘连切除不彻底或术后病理证实切缘为阳性、转移淋巴结清扫不彻底的病人都要做术后放射治疗。 术后放射治疗一般在手术后2周1个月开始进行，由于手术后局部组织对放射线的耐受性较差，尽量采用小野照射，最好是按照医生在手术中放置的银夹标记进行定位。对睾丸精原细胞瘤、乳腺癌术后可行淋巴引流区的照射。计划确定1、病人体位完全与治疗时体位相同；2、源皮距、源瘤距也与治疗时一致；3、照射野大小、机架角、机头转角等都与治疗时相同
11、；4、特殊野挡铅也与治疗时的相同；5、使用TPS制定的治疗计划应按照上述同样的条件在模拟机上进行核对；6、拍摄模拟定位片与治疗时的摆位片做最后核对；计划确定l计划确定了之后，要按照本单位的放射治疗单格式逐一填写，治疗单主要包括射线能量、机架角、机头角、照射方法、每次照射剂量和总剂量、照射次数、照射野大小、肿瘤深度、体表标记、摆位要求、挡铅情况、楔形板使用情况等。治疗单需要作为病历中的一部分，填写好后，由负责医生陪同病人去治疗室进行摆位，指导技术员进行治疗。执行计划l治疗机物理和几何参数的设置：治疗机物理和几何参数的设置：技术员必须熟悉和了解治疗机的各种参数的意义和设置方法，保证治疗中正确使用。
12、并且还要定期检查和调整治疗机的各种参数，保证机器运行在正确的状态，保证病人的治疗计划得以正确实施。执行计划l治疗摆位：治疗摆位：准确摆位是执行治疗计划的关键。每次摆位重复性好，靶区剂量就会准确，周围正常组织的损伤也会降低，治疗效果也会提高。治疗摆位是由技术员来完成的工作，所以技术员的业务素质和责任心是非常重要的。摆位保障措施1、病人体位固定器和激光定位器是保证摆位准确的关键。2、拍摄照射野验证片是经常使用的较经济的措施3、目前使用较多的是照射野动态影像系统，能够观察、记录、显示照射过程中的体位和照射野与靶区间关系的动态情况4、病人治疗信息管理系统，该系统可以输入和管理放疗病人的各种信息和治疗参
13、数，能够同时与治疗时的机器参数进行比较，检查各个参数是否正确；5、进行完整的治疗记录，由技术员记录下治疗过程中的所有参数和出现的情况，达到进一步检查和验证的目的。常规放射治疗技术常规放射治疗技术选择放射源或射线能量l临床剂量学原则临床剂量学原则1、肿瘤剂量要求准确。2、在治疗的肿瘤区域内，剂量分布要均匀，剂量梯度变化不能超过5，即要达到90的剂量分布。3、射野设计应该尽量提高治疗区域内剂量，降低照射区正常组织受量。4、保护肿瘤周围重要器官免受照射，至少不能使它们接受超过其允许耐受范围的剂量。理想剂量学曲线理想剂量学曲线放射源的合理选择不同能量射线的剂量学特性放射源的合理选择l我们根据病变选择射
14、线能量时，应使肿瘤位于剂量建成区之后。对于一般20cm体厚的患者，1025MV能量的高能X射线比较理想。l放射治疗技术中经常使用相对野结合治疗中位或偏位病变的技术。对于不同的体厚，可以使用两档不同能量的X射线进行混合，合成两档能量之间的任意能量的X射线。不同能量电子束的百分深度剂量曲线不同能量电子束的百分深度剂量曲线放射源的合理选择l高能电子线具有与高能X射线不同的单野剂量分布，肿瘤区域的剂量分布比较均匀，而且肿瘤之后的正常组织剂量很小。l高能电子线只适应于治疗表浅、偏心部位的肿瘤，最好使用单野照射。混合照射l使用高能X射线和高能电子线的混合照射，在保证得到相同的肿瘤剂量的情况下，改善皮肤剂量
15、和肿瘤之后的正常组织的受量。高能X射线、高能电子线混合使用外照射技术和内照射技术外照射技术和内照射技术外照射技术l外照射常用的技术有：固定源皮距（SSD）照射技术、等中心定角（SAD）照射技术和旋转（ROT） SSD、SAD照射技术示意图外照射技术lSAD技术与技术与SSD技术相比较，最主要的优点是技术相比较，最主要的优点是改变照射野时，不需要移动患者。实际治疗时改变照射野时，不需要移动患者。实际治疗时只要摆好患者的治疗中心，可以通过旋转机架、只要摆好患者的治疗中心，可以通过旋转机架、机头或治疗床的角度来变换照射野，实现多野机头或治疗床的角度来变换照射野，实现多野照射。照射。内照射技术l内照射
16、又称近距离照射是将封装好的放射源，通过施源器或输源导管直接植入患者的肿瘤部位进行照射。其基本特征是放射源贴近肿瘤组织，肿瘤组织可以得到有效的杀伤剂量，而邻近的正常组织，由于辐射剂量随距离增加而迅速跌落，受量较低。l内照射大致可分为腔内照射、组织间插植照射、管内照射和表面施源器照射。内照射技术l内照射剂量学最基本最重要的特点是平方反比定律，即放射源周围的剂量分布是按照与放射源之间距离的平方而下降。在治疗范围内，剂量不可能均匀。X（）射线照射野设计技术单野照射l靶区应放在最大剂量点深度之后l靶区要小l对较浅的病变，应使用组织替代物放到射野入射端的皮肤上，把最大百分深度点提到病变之前。单野照射剂量分
17、布两野交角照射偏体位一侧的病变（a）两平野交角照射剂量分布；（b）两楔形野交角照射剂量分布两野对穿照射中位病变 两野对穿照射的剂量分布三野照射1、靶区位于体位中心，不能使用两野交角照射；2、两野对穿照射不能得到较高的射线剂量，射野间距很大，不能获得很高的治疗增益比；3、靶区附近有重要器官不能使用四野照射技术。胰腺癌三野技术的射野设置方法食管癌三野布野技术高能电子线照射野设计技术高能电子线照射野设计技术能量和射野的选择l不同能量电子线具有不同的有效治疗深度。临床上常用于治疗表浅、偏体位一侧的病变。临床常用的电子束能量在425MeV较为理想，而且单野比多野照射优越。单野照射时，靶区剂量均匀，靶区后
18、正常组织、器官剂量很小。能量和射野的选择l临床选择电子线能量，要综合考虑 （1）靶区深度； （2）靶区剂量最小值； （3）危及器官可接受的耐受剂量等因素。能量和射野的选择能量（MeV）2468101518深度（100%）0.81.31.62.12.252.22.0深度（85%）1.251.92.53.23.74.55.3不同能量电子线照射时，PDD为100%和85%的深度电子线斜入射的影响l电子线斜入射的影响，首先是增加最大剂量深度的侧向散射；其次是使最大剂量深度向表面方向前移；再者穿透能力减弱 。l斜入射对百分深度剂量的影响，缘于电子线的侧向散射效应和距离平方反比造成的限束的扩散效应双重作用
19、的结果。不均匀性组织的影响l人体由骨骼、肌肉等密度不同的组织、器官构成，当不同组织受到照射时，电子线的剂量分布会发生显著变化，必须进行校正。方法是等效厚度系数法（CET ）。l人体骨组织的CET值范围为1.1(疏松骨)1.65(致密骨)；肺组织CET的平均约为0.5电子线的补偿技术l电子线的补偿技术用于：1）补偿人体不规则的外轮廓；2）减弱电子束的穿透力；3）提高皮肤剂量。临床常用的补偿材料有石蜡、聚苯乙烯和有机玻璃。电子线射野衔接技术l根据射线束宽度随深度变化的特点，电子线射野衔接的方法是：在皮肤表面相邻野间，或留一定的间隙，或两野共线，使其 50% 等剂量曲线在所需深度相交，形成较好的剂量
20、分布。l电子线射野的衔接（包括与X()射野的衔接）首先要考虑靶区剂量均匀分布，同时还要注意靶区剂量的热、冷点，如果在治疗区域内无重要的敏感器官存在，就可以在皮肤表面共线衔接。电子线挡铅技术l挡铅厚度及内屏蔽的影响：临床应用中，对不规则的电子线射野一般用附加低熔点铅块来适应靶区的形状，保护正常组织。附加铅块可固定在限光筒的末端，也可直接放在患者体表需遮挡的位置，铅块放置的位置对治疗影响不大。电子线挡铅技术l剂量学参数的变化：挡铅射野与标准限光筒射野的剂量学参数显著不同，主要受挡铅照射野的大小和电子线能量的影响。l首先，标准电子束限光筒足够大（如6cm6cm 以上）时，不同能量电子束的百分深度剂量
21、不受限光筒的影响；挡铅形成的射野，在较高能量（12MeV14MeV）条件下，射野小于8cm8cm时，治疗深度变浅，剂量梯度变小；较低能量（10MeV以下）时无显著变化。l其次，标准电子线限光筒输出因子，无规律可循，不同能量条件下，变化很大，；挡铅形成的射野，射野输出因子变化的规律性明显，即照射野越小，输出因子越大，与高能X射线相反。l再者，对高能电子线而言，若挡铅后的射野与标准限光筒等大，小野条件下（6cm6cm），输出因子差别为16.8%，90%剂量深度R90相差约 6mm,剂量梯度也由固定限光筒的2.2变为1.9。l因此临床应用挡铅时，要充分考虑其剂量学效应，对设计不同的厂家或相同厂家不同系列加速器的电子束限束系统及限光筒，应在实际测量后方能使用。重点 l根治性放射治疗根治性放射治疗l临床剂量学原则临床剂量学原则lX（）射线照射野设计技术）射线照射野设计技术名词：名词：SAD照射技术，混合照射照射技术，混合照射
