冠心病运动处方

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1、心血管疾病流行的严峻形式心血管疾病流行的严峻形式心血管疾病预防循证心血管疾病预防循证转变心血管疾病防治模式转变心血管疾病防治模式冠心病运动处方原则冠心病运动处方原则动脉粥样硬化血栓形成：动脉粥样硬化血栓形成：全球性重负11. The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.死亡率死亡率 (%)*包括心血管疾病和脑血管疾病32 %24%19%14%12%5%05101520253035动脉粥样血栓形成动脉粥样血栓形成*肿瘤肿瘤感染性疾病感染性疾病 肺脏疾病肺脏疾病暴力、车祸暴力、车祸AIDS中国男性的前五位死亡原因Gu D.F, New Engl

2、J Med 2005,353:1124-34374.1374.1319.1319.1310.5310.554.054.050.550.50 05050100100150150200200250250300300350350400400肿瘤肿瘤心脏病心脏病脑卒中脑卒中车祸车祸感染性疾病感染性疾病Mortality per 100,000 Person-yearsMortality per 100,000 Person-years从年龄40岁有代表性的 169,871 中国居民中抽样得出 中国女性的前五位死亡原因Gu D.F, New Engl J Med 2005,353:1124-34268.

3、5268.5242.3242.3214.1214.145.945.935.335.30 05050100100150150200200250250300300脑卒中脑卒中肺炎、流感肺炎、流感Mortality per 100,000 Person-yearsMortality per 100,000 Person-years肿瘤肿瘤心脏病心脏病感染性疾病感染性疾病从年龄40岁有代表性的 169,871 中国居民中抽样得出 国人血管性死亡的前五位原因Gu D.F, New Engl J Med 2005,353:1124-34310.5310.5152.6152.693.393.313.113.

4、16.16.1242.3242.3120.6120.676.476.415.715.713.213.20 05050100100150150200200250250300300350350脑卒中脑卒中肺心病肺心病冠心病冠心病心力衰竭心力衰竭风心病风心病Mortality per 100,000 Person-yearsMortality per 100,000 Person-years男性男性女性女性从年龄40岁有代表性的 169,871 中国居民中抽样得出 我国中青年男性冠心病死亡增加最显著中国缺血性心脏病死亡，1987-1997 (卫生部)2468101214879297101520253

5、0354087929730507090110130879297100150200250300350400450879297城市，男性农村，女性城市，女性农村，男性35-44y45-54y55-64y65-74y中国心血管疾病的负担：中国心血管疾病的负担：DALYMurray & Lopez. Lancet 1997;349:134719902020疾病疾病DALY (%)疾病疾病DALY (%)神经精神疾病神经精神疾病车祸、外伤车祸、外伤心血管疾病心血管疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病恶性肿瘤恶性肿瘤14.212.911.010.78.7恶性肿瘤恶性肿瘤心血管疾病心血管疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病

6、神经精神疾病神经精神疾病车祸、外伤车祸、外伤18.716.316.315.613.6中国医疗保健支出的迅速增长 （1978-2001）Source: Health Statistic Yearbook, 200301234561978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002050100150200250300350400450元医疗保健支出占GDP的 人均医疗保健支出年%预计到预计到2020年中国的医疗保健支出将占年中国的医疗保健支出将占GDP

7、的的20%30%心血管疾病流行的严峻形式心血管疾病流行的严峻形式心血管疾病预防循证心血管疾病预防循证转变心血管疾病防治模式转变心血管疾病防治模式冠心病运动处方原则冠心病运动处方原则TIA心绞痛心绞痛脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病: 间歇跛行间歇跛行 疼痛疼痛 坏疽坏疽 坏死坏死动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:全身性疾病全身性疾病 上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、 糖尿病、肥胖、代谢综合征）糖尿病、肥胖、代谢综合征） 稳定性动脉粥样硬化疾病稳定性动脉粥样硬化疾病 稳定性动脉粥样硬化斑块稳定性动脉粥样硬化斑块 不稳定性

8、动脉粥样硬化疾病不稳定性动脉粥样硬化疾病 不稳定性粥样硬化斑块不稳定性粥样硬化斑块 血栓形成血栓形成动脉粥样硬化血栓形成的发展动脉粥样硬化血栓形成的发展下游：下游：事件事件 / / 死亡死亡心力衰竭心力衰竭动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成可防可控!90%的心肌梗死可被传统因素预测-血脂异常-腹型肥胖-吸烟-缺乏运动-糖尿病-饮食缺少蔬菜水果-高血压-紧张坚持少量饮酒Interheart Study动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成可防可控!10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防Interheart Study美国近30年来人均寿命延长6年，3.9年归因于心血病的有

9、效预防心血管疾病预防循证心血管疾病预防循证寻找什么证据？寻找什么证据？预后终点预后终点有预防作用能改善预后安全成本效益替代终点替代终点阻断疾病发生发展的生物学过程IMT、IVUS、左室重构有效药物有效剂量评价动脉粥样硬化负荷的工具颈动脉IMT踝臂指数（ABI）：下肢动脉疾病CT (EBT或多层CT): 冠状动脉钙化积分或体积颈动脉MRI扫描血管内超声（IVUS）：有创方法其他可评价心血管危险的方法心脏超声：左室质量/收缩功能（EF）/舒张功能脉搏波速度（PWV）肱动脉反应性测量 (BART) 第七步第七步: CHD 风险风险Framingham 危险评分：男性危险评分：男性第一步第一步: 年龄

10、年龄YearsPoints20-34-935-39-440-44045-49350-54655-59860-641065-691170-741275-7913第二步第二步: 总胆固醇总胆固醇TC Points atPoints atPoints atPoints atPoints at(mg/dL) Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69 Age 70-79 16000000160-19943210200-23975310240-27996421 280118531HDL-C(mg/dL) Points 60-150-59040-491402第三步第三步: H

11、DL-CSystolic BPPointsPoints(mm Hg)if Untreated if Treated 12000120-12901130-13912140-15912 16023第四步第四步: 收缩压收缩压第五步第五步: 吸烟吸烟Points atPoints atPoints atPoints atPoints at Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 Nonsmoker00000Smoker85311年龄年龄总胆固醇总胆固醇HDL-C说缩压说缩压吸烟吸烟总分总分第六步第六步: 评分评分总分10年风险分值10年风险01%1

12、18%01%1210%11%1312%21%1416%31%1520%41%1625%52% 17 30%62%73%84%95%106% 2001, Professional Postgraduate Serviceswww.lipidhealth.org第七步第七步: CHD 风险风险Framingham 危险评分：女性危险评分：女性第一步第一步: 年龄年龄第二步第二步: 总胆固醇总胆固醇第三步第三步: HDL-C第四步第四步: 收缩压收缩压第五步第五步: 吸烟吸烟第六步第六步: 评分评分 2001, Professional Postgraduate Serviceswww.lipidh

13、ealth.org岁分值20-34-735-39-340-44045-49350-54655-59860-641065-691270-741475-7916收缩压PointsPoints(mm Hg)if Untreated if Treated 12000120-12913130-13924140-15935 16046年龄年龄总胆固醇总胆固醇HDL-C说缩压说缩压吸烟吸烟总分总分TC Points atPoints atPoints atPoints atPoints at(mg/dL) Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69 Age 70-79 1600

14、0000160-19943211200-23986421240-279118532 2801310742总分总分10年风险年风险分值分值10年风险年风险91%2011%91%2114%101%2217%111%2322%121%2427%132% 25 30%142%153%164%175%186%198%HDL-C(mg/dL) Points 60-150-59040-49120%心血管疾病预防循证心血管疾病预防循证1. 治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变 戒烟、有氧运动、合理饮食戒烟、有氧运动、合理饮食 2.使用有证据有预防作用能改善预后的药物使用有证据有预防作用能改善预后的药物-抗高血

15、压药物抗高血压药物-他汀革命他汀革命-防栓抗栓防栓抗栓-拮抗神经拮抗神经 内分泌系统内分泌系统 交感神经交感神经 ： 阻制剂阻制剂 RAS ：ACEI、ARB、抗醛固酮抗醛固酮心血管疾病流行的严峻形式心血管疾病流行的严峻形式心血管疾病预防循证心血管疾病预防循证转变心血管疾病防治模式转变心血管疾病防治模式心血管疾病防治模式转变心血管疾病防治模式转变1. 下游干预下游干预 上游预防上游预防 （PTCA/CABG) （从源头治理从源头治理 / 从青少年抓起）从青少年抓起）2. 经验医学经验医学 循证医学循证医学3. 危险因素危险因素 单一干预单一干预 综合控制综合控制 单科单兵作战单科单兵作战 多学

16、科联防多学科联防 4. 大医院为中心大医院为中心 社区为中心社区为中心 构筑心血管疾病全面防线构筑心血管疾病全面防线 1.1.防危险因素防危险因素 2.2.防发病防发病 多重危险因素控制多重危险因素控制 3.3.防事件防事件 稳定斑块稳定斑块 / / 抗栓抗栓 4.4.防后果防后果 胸痛中心胸痛中心 / / 绿色通道绿色通道 5.5.防复发防复发 二级预防二级预防 6.6.防心力衰竭防心力衰竭 第一条防线第一条防线 防危险因素防危险因素心血管疾病的预防从青少年抓起多重危险因素控制（代谢综合征）多重危险因素控制（代谢综合征） Change our practice Take the action

17、 Follow the Guidelines Make the link ! 心脏病学会心脏病学会 / 糖尿病学会糖尿病学会 专科医生专科医生社区社区GPFill the GAP : TrialsGuidelinesPracticeMake the Goal 第二条防线：防发病（一级预防）一级预防） 第三条防线第三条防线: : 防事件防事件稳定斑块：稳定斑块： 早期应用早期应用“他汀他汀” 降脂以外的作用？降脂以外的作用？(PROVE IT)强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药 物物长期使用长期使用(CURE、CURE-PCI) TXA2 / ADP /

18、 GPb/a受体受体新的研究方向新的研究方向 / 新的医疗实践新的医疗实践 低分子量肝素低分子量肝素 ARIXTRA（fondaparinux钠）钠）“戊糖戊糖”第四条防线第四条防线:防后果防后果病人病人-有胸痛上医院有胸痛上医院院外院外-早识别早识别,早复苏早复苏,早除颤早除颤,早转送早转送院内院内-胸痛中心胸痛中心,绿色通道绿色通道ECG10分钟分钟NEEDLE30分钟分钟BALLON90分钟分钟DOOR第五条防线第五条防线: : 防复发防复发二级预防二级预防改变生活方式改变生活方式使用有证据药物使用有证据药物关注焦虑关注焦虑, ,抑郁（抑郁（ “ “双心双心”门诊）门诊）重视康复重视康复

19、系统随访系统随访, ,管理管理社区互动社区互动疾病的系统管理疾病的系统管理 患者的综合服务患者的综合服务第六条防线：防治慢性心力衰竭第六条防线：防治慢性心力衰竭专业队伍专业队伍专业学术机构专业学术机构专业门诊专业门诊社区家庭干预模式社区家庭干预模式护士的作用护士的作用Keep patients out of HospitalManage Heart Failure in Community组建心血管疾病预防的广泛联盟组建心血管疾病预防的广泛联盟联盟1:不同学科的横向联盟联盟2:各级医院和社区的联盟联盟3:政府/专业协会/媒体/相关企业防治心血管病展望预期寿命延长人类告别癌症3年人类告别心血管病

20、9.78年心血管疾病心血管疾病心脏病人的康复运动计划程序基本同于健康人群心脏病人的康复运动计划程序基本同于健康人群的健身运动计划，包括准备活动、耐力训练、肌的健身运动计划，包括准备活动、耐力训练、肌肉力量练习和整理运动等内容。肉力量练习和整理运动等内容。特别注意特别注意这类患者经常服用很多不同的药物，其中一些药这类患者经常服用很多不同的药物，其中一些药物可能会减小物可能会减小HRmaxHRmax。 在确定运动强度时，最大心率的推算不能采用在确定运动强度时，最大心率的推算不能采用（220220年龄）的方法。年龄）的方法。运动的开始阶段最好采用间歇运动，然后再逐渐运动的开始阶段最好采用间歇运动，然

21、后再逐渐增加运动的持续时间。增加运动的持续时间。 早期的康复运动应该在医院进行，可以提供直接早期的康复运动应该在医院进行，可以提供直接的医务监督和急救措施。的医务监督和急救措施。 完成完成8 81212周的运动训练后，可以离开医院进行，周的运动训练后，可以离开医院进行，但需要有必要的急救措施。但需要有必要的急救措施。冠心病运动处方原则冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病。临床上表现为心绞痛、心肌梗塞及心源性猝死等。（一）冠心病运动处方的适应证 介绍适用于出院后康复期患者的康复，重点是稳定期患者的康复锻炼.（二）冠心病慢性期运动处方 1.出院前低水平运动试验（GXT） 2.慢性期运动处方原则（三）冠心病稳定期运动处方 冠心病患者进入稳定期，F.C.达到6 METs或更高，进行中等强度的活动 危险性已经不大。F.C.达到8-10 METs，为基本恢复正常.（四）冠心病康复的柔韧性和力量练习处方