骨与关节结核

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1、骨与关节结核骨与关节结核bone and joint tuberculosis 前言概念的区分概念的区分: 结核、痨病、脊髓痨结核、痨病、脊髓痨结核的患病率结核的患病率: :全球全球1 1亿感染；万亿感染；万人死于结核病我高中同学和一位远房亲戚人死于结核病我高中同学和一位远房亲戚患结核死亡的思考患结核死亡的思考: :贫穷贫穷; ; 没有进行规范的治没有进行规范的治疗疗. .对生命珍惜的理解对生命珍惜的理解 重点和要求掌握骨关节结核的早期诊断和治疗原则掌握骨关节结核的早期诊断和治疗原则 熟悉髋关节结核及脊柱结核的临床表现、治熟悉髋关节结核及脊柱结核的临床表现、治疗原则及手术指征疗原则及手术指征

2、; ; 病灶清除术病灶清除术; ;脊柱结核合并截瘫原因、诊断脊柱结核合并截瘫原因、诊断 了解膝关节结核的临床表现、治疗原则了解膝关节结核的临床表现、治疗原则 第一节 概 论好发于好发于儿童与青少年儿童与青少年 30 30岁以下占岁以下占8080是继发性结核是继发性结核 原发灶为肺结核原发灶为肺结核 或消化道结核或消化道结核大多发生于大多发生于原发灶已经静止原发灶已经静止 概 论（2）v血行传播为主 少数经淋巴道或淋巴管蔓延v好发部位次序 脊柱结核最多占50% 其次为膝 髋 肘关节（高等教育出版社的不同：髋膝 肘关节）v单纯骨结核单纯骨结核( (多见多见) )：skeletal skeletal

3、 tuberculosis tuberculosis v单纯滑膜结核单纯滑膜结核: tuberculosis : tuberculosis of the synovial membraneof the synovial membranev全关节结核全关节结核: tuberculosis of : tuberculosis of the total jointthe total joint病理特征：渗出干酪样坏死病理特征：渗出干酪样坏死其他增殖性组织反应其他增殖性组织反应病 理原发病灶原发病灶单纯骨单纯骨TB全关节全关节TB全关节全关节TB并窦道并窦道全关节全关节TB单纯滑膜单纯滑膜TB临 床

4、表 现l1 1 起病慢起病慢 有全身结核中毒症状有全身结核中毒症状l2 2 病变部位大多为单发病变部位大多为单发l3 3 局部疼痛局部疼痛 儿童常有儿童常有“夜啼夜啼”l4 4 关节常处于半屈曲状态关节常处于半屈曲状态晚期骨与关节结核常见并发症晚期骨与关节结核常见并发症l1 1局部脓肿或向远处流注局部脓肿或向远处流注l2 2形成窦道及发生混合感染形成窦道及发生混合感染l3 3病理性半脱位、脱位病理性半脱位、脱位 和病理性骨折和病理性骨折l4 4关节畸形和强直关节畸形和强直l5 5患肢缩短患肢缩短l6 6截瘫截瘫实验室检查lRoutine test of the blood:轻度贫血lTuber

5、culin test(结核菌素实验)：O.T.;PPD:岁才有意义l结核菌培养：周结果，阳性率- 70;脓液结核杆菌培养(+)约70;混合感染阳性率极低.l耐酸染色：嗜酸杆菌lGuinea-pig test(豚鼠接种实验)：l血沉增快:用来检测病变是否静止或复发影像学检查X X线线 2 2个月后才有改变个月后才有改变 CT CT 脓肿、死骨及病骨清晰可见脓肿、死骨及病骨清晰可见 MRI MRI 炎性浸润可显示异常信号炎性浸润可显示异常信号 主要观察脊髓有无受压与变性主要观察脊髓有无受压与变性 ECT ECT 早期显示病灶早期显示病灶 但不能定性但不能定性 超声波超声波 可探查深部冷脓肿可探查深

6、部冷脓肿治 疗l一一. .全身治疗全身治疗 1. 1.支持疗法支持疗法 休息休息 营养营养 用补血药用补血药 输入新鲜血等输入新鲜血等 全身治疗2.抗结核药物疗法 :早期联用适量规律全程（两阶段用药：个月每天用药强化；以后次周巩固；至少半年） 目前第一线药 I .R .E 药物副作用 I (周围炎)；S(听N) R(肝)(应用R亲身经历的故事:2个故事) E(视N) PAS(胃肠道）治 愈 标 准 1 1. .全身情况及食欲良好全身情况及食欲良好 体温正常体温正常 2 2. .局部无明显症状局部无明显症状 无脓肿无脓肿(abscess) (abscess) 或窦道或窦道(sinus)(sinu

7、s) 3 3.X.X线线 脓肿缩小、消失或钙化脓肿缩小、消失或钙化 无死骨（无死骨（sequestrationsequestration） 4 4.3.3次血沉正常次血沉正常 5 5. .起床活动已一年起床活动已一年 仍保持以上仍保持以上4 4项项二.局部治疗v1.1.局部制动局部制动 方法方法 石膏固定与牵引（皮或骨牵引）石膏固定与牵引（皮或骨牵引） 时间时间 小关节小关节1 1M M 大关节大关节3 3M M 目的目的 解除肌痉挛解除肌痉挛 减轻疼痛减轻疼痛 防止病理性骨折脱位防止病理性骨折脱位v2.2.局部注射局部注射 早期单纯滑膜早期单纯滑膜TBTB3.手术治疗v 切开排脓 体温高 中

8、毒症状明显 全身情况差v 病灶清除术v 其他手术 融合 截骨 成形病灶清除术的指征l1明显的死骨及大脓肿形成明显的死骨及大脓肿形成l2窦道经久不愈窦道经久不愈l3单纯骨结核单纯骨结核 脓肿压力过高者脓肿压力过高者l4单纯滑膜型结核单纯滑膜型结核 内科治疗不佳内科治疗不佳l5脊柱结核有脊髓受压表现者脊柱结核有脊髓受压表现者第二节 脊柱结核l发病率 最高 椎体占绝大多数（终末动脉）l好发部位次序 1.腰椎 2.胸椎 3.颈椎 4.骶尾椎（少见） 新版教材的次序:下胸椎胸腰段颈椎和腰骶椎病 理l中心型中心型 多见多见1010岁岁 好发胸椎好发胸椎l边缘型边缘型 多见成人多见成人 好发腰椎好发腰椎要注

9、意跳跃型脊柱结核的存在跳跃型脊柱结核的存在l詹新立,肖增明,李世德等.12例跳跃型脊柱结核的手术治疗.中国医师杂志,2006,8（11）：1528-1529. 要注意跳跃型脊柱结核的存在跳跃型脊柱结核的存在l 颈胸腰椎体结核脓肿蔓延途径l1.颈椎颈椎咽后壁或食道后脓肿咽后壁或食道后脓肿l2.颈胸段椎体颈胸段椎体沿颈长肌沿颈长肌上纵隔两侧上纵隔两侧l3.胸椎胸椎椎旁脓肿椎旁脓肿l4.胸腰段椎体胸腰段椎体椎旁脓肿及腰大肌脓肿椎旁脓肿及腰大肌脓肿l5.腰椎腰椎腰大肌脓肿腰大肌脓肿 两侧腰三角（解剖）两侧腰三角（解剖） 股骨小转子股骨小转子大腿外侧大腿外侧 膝关节附近膝关节附近咽后壁脓肿咽后壁脓肿椎旁

10、脓肿椎旁脓肿腰大肌脓肿腰大肌脓肿l寒性脓肿（1 1）椎旁脓肿）椎旁脓肿（2 2）流注脓肿）流注脓肿咽后壁脓肿咽后壁脓肿椎旁脓肿椎旁脓肿腰大肌脓肿腰大肌脓肿l胸椎结核流注脓流注脓肿肿临床表现l发病缓慢 有结核中毒症状l疼痛多为钝痛 劳累加重 休息好转 小儿有“夜啼”l脊柱后突畸形 拾物试验阳性拾物试验幼儿脊柱活动检测法影像学检查qX线中心型 椎体楔形改变 边缘型 椎间隙变窄qCT清晰显示病灶部位 有无空洞和死骨形成qMRI观察脊髓有无受压和变性腰椎结核X线片腰椎结核CT 片腰椎结核MR片诊 断l症状症状 l体征体征l影像学表现影像学表现鉴别诊断v1.强直性脊柱炎v2.化脓性脊柱炎v3.腰椎间盘突

11、出症 v4.脊柱肿瘤v5.酸肉芽肿 v6.退行性脊椎骨关节强直性脊柱炎l15-3515-35岁男性好发岁男性好发l好发于骶髂关节好发于骶髂关节 脊柱脊柱 髋髋 膝关节膝关节lX X线脊柱呈竹节样改变线脊柱呈竹节样改变l血清血清HLA-B27HLA-B27阳性阳性强直性脊柱炎X片化脓性脊柱炎l发病急l高热及明显疼痛 进展很快lX线表现进展快 嗜酸性肉芽肿q年龄 12岁以下q部位 胸椎多见qX线 椎体压扁成一条线q症状 无发热等全身症状嗜酸性肉芽肿X片腰椎间盘突出症（介绍一个误诊病例）l无全身症状无全身症状 l有腰痛伴坐骨有腰痛伴坐骨N痛痛lESR正常正常lX线无骨质破坏线无骨质破坏lCT或或MR

12、I可看到突出的髓核可看到突出的髓核腰椎间盘突出MR片脊柱肿瘤q老年多见老年多见q疼痛夜间加重疼痛夜间加重qX线骨破坏累及椎弓根线骨破坏累及椎弓根 椎间隙正常椎间隙正常 无椎旁软无椎旁软 组组 织块影织块影脊椎肿瘤MR片退行性脊椎骨关节病l为老年疾病为老年疾病 有腰痛但无全身症状有腰痛但无全身症状lX线线 1.椎间隙普遍变窄椎间隙普遍变窄 2. 椎体上、下缘硬化发白椎体上、下缘硬化发白 3.无骨破坏无骨破坏治治 疗疗l全身治疗全身治疗 l局部固定局部固定l手术方法：手术方法：1、切开排脓、切开排脓l 2、病灶清除术（、病灶清除术（）l 3、矫形手术、矫形手术二、脊柱结核并发截瘫l发生率10%l胸

13、椎最多 其次为颈椎 腰椎罕见l脊椎附件结核少见 但容易发生截瘫脊柱结核并发截瘫的原因l l早期瘫痪早期瘫痪（病变活动型截瘫）（病变活动型截瘫） 脓液脓液 结核性肉芽组织结核性肉芽组织 干酪样坏死物质和死干酪样坏死物质和死骨直接压迫脊髓；硬膜外浸润回流受阻；骨直接压迫脊髓；硬膜外浸润回流受阻；l l迟发性瘫痪（迟发性瘫痪（病变静止型截瘫）病变静止型截瘫） 瘢痕组织形成环形压迫脊髓瘢痕组织形成环形压迫脊髓 脊柱畸形脊柱畸形骨嵴压迫脊髓或脊髓受到异常骨嵴压迫脊髓或脊髓受到异常牵张力使脊髓变性；硬脊膜炎或蛛网膜炎增牵张力使脊髓变性；硬脊膜炎或蛛网膜炎增厚缩窄影响血供厚缩窄影响血供 结核病变压迫脊髓结核

14、病变压迫脊髓骨病变静止型截瘫骨病变静止型截瘫截 瘫 指 数l肌力肌力 感觉感觉 括约肌功能括约肌功能l0 0级正常级正常 1-5 1-5级不全瘫级不全瘫 6 6级全瘫级全瘫 0 0级级 功能完全正常或接近正常功能完全正常或接近正常 1 1级级 功能部分丧失功能部分丧失 2 2级级 功能完全或接近完全丧失功能完全或接近完全丧失临床表现l胸背痛胸背痛l束带感束带感l截瘫出现次序截瘫出现次序 运动运动感觉感觉大小便功能大小便功能治 疗q手术指征 出现神经症状 影像学有脊髓受压者q手术效果 早期瘫痪效果好 迟发性瘫痪效果差第三节 髋关节结核l占骨关节结核第三位占骨关节结核第三位l儿童多见儿童多见l单侧

15、性居多单侧性居多临 床 特 点l关节僵硬关节僵硬 跛行跛行 儿童膝痛儿童膝痛l肌肉萎缩肌肉萎缩 髋部压痛髋部压痛 活动障碍活动障碍l髋关节屈曲髋关节屈曲 内收内收 内旋畸形内旋畸形 lTomasTomassign sign 阳性阳性 髋关节屈曲畸形髋关节屈曲畸形l“4”“4”字试验字试验 包含有包含有3 3种运动种运动 屈曲屈曲 外展外展 外旋外旋4字试验TomasTomassign sign 阳性阳性影像学检查lX线照片 骨质疏松 骨破坏lCT 显示微小骨破坏灶lMRI 还能显示骨内的 炎性渗润髋关节结核X片（好发部位）病史症状 影像学表现诊 断鉴别诊断1 1 暂时性髋关节滑膜炎（暂时性髋关

16、节滑膜炎（irritable irritable hiphip）: :卧床休息抗生素治疗卧床休息抗生素治疗1-21-2周周即愈即愈2 2 儿童股骨头骨软骨病（儿童股骨头骨软骨病（legg-legg-calve-perthesscalve-perthess）:3-10:3-10岁岁3 3 类风湿性关节炎类风湿性关节炎4 4 化脓性髋关节炎化脓性髋关节炎治 疗（1）l全身支持疗法全身支持疗法 抗痨药维持抗痨药维持2 2年年 局部治疗局部治疗l单纯滑膜结核单纯滑膜结核 关节内注药关节内注药 滑膜切除术滑膜切除术l单纯骨结核单纯骨结核 有脓腔有脓腔 死骨时死骨时 病灶清除植骨术病灶清除植骨术治 疗（2

17、）v全关节结核全关节结核 早期早期 病灶清除术病灶清除术 晚期晚期 病灶清除病灶清除+ +植骨合术植骨合术 全髋关节置换术全髋关节置换术第四节 膝关节结核l占全身骨关节占全身骨关节TB的第二位的第二位l多见于儿童和青少年多见于儿童和青少年l病理以滑膜结核多见病理以滑膜结核多见临 床 特 点l起病缓慢起病缓慢 疼痛疼痛 半屈曲畸形半屈曲畸形 脱位脱位 窦道窦道 浮髌试验阳性浮髌试验阳性lX X线表现线表现 骨质疏松骨质疏松 滑膜肿胀滑膜肿胀骨小梁模糊骨小梁模糊 死骨死骨 空洞空洞 骨缘骨缘虫蚀样改变虫蚀样改变 关节间隙消失关节间隙消失浮髌试验治 疗l全身治疗全身治疗l局部治疗局部治疗 关节腔内注

18、射药物关节腔内注射药物 关节滑膜切除术关节滑膜切除术 病灶清除术病灶清除术 关节融合术关节融合术复习（1）q1.本病好发年龄、部位本病好发年龄、部位 原发灶原发灶 q2. TB药副作用药副作用 q3.局部注射及局部注射及 切开引流适用于切开引流适用于q4.持物试验阳性说明什么持物试验阳性说明什么q5. “4”字试验包含哪三种运动字试验包含哪三种运动q6. Thomas sign 检查方法及目的检查方法及目的复习（2）q6.骨关节结核骨关节结核 治愈标准有哪些治愈标准有哪些 q7.颈胸腰椎结核颈胸腰椎结核 寒性脓肿的蔓延途径寒性脓肿的蔓延途径 q8.脊柱结核脊柱结核 并发截瘫的原因并发截瘫的原因