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1、疟疾(malaria)疟 疾 malariav由疟原虫所致、主要经按蚊叮咬而传播由疟原虫所致、主要经按蚊叮咬而传播v在肝细胞内寄生、繁殖，成熟后侵入红在肝细胞内寄生、繁殖，成熟后侵入红细胞，使红细胞成批破裂而致病细胞，使红细胞成批破裂而致病v临床特征为间歇性寒战、高热、大汗常临床特征为间歇性寒战、高热、大汗常伴有肝、脾肿大及贫血伴有肝、脾肿大及贫血v间日疟和卵形疟常有复发间日疟和卵形疟常有复发v恶性疟发热不规则，常侵犯内脏，可出恶性疟发热不规则，常侵犯内脏，可出现脑型疟等凶险发作。现脑型疟等凶险发作。寄生于人体的疟原虫l疟原虫有疟原虫有130余种，对宿主有较严格的选择性，通常一余种，对宿主有较
2、严格的选择性，通常一种疟原虫只寄生于一种宿主。种疟原虫只寄生于一种宿主。l l寄生人体的疟原虫有寄生人体的疟原虫有寄生人体的疟原虫有寄生人体的疟原虫有4 4种种种种l人疟原虫感染人体所引起的疾病称为人疟原虫感染人体所引起的疾病称为疟疾疟疾疟疾疟疾（malaria）l疟原虫疟原虫l间日疟原虫间日疟原虫(Plasmodiumvivax)l三日疟原虫三日疟原虫(P.malariae)l恶性疟原虫恶性疟原虫(P.falciparum)l卵形疟原虫卵形疟原虫(P.ovale)间日疟原虫生活史生生活活史史人体内发育阶段人体内发育阶段（一）肝细胞内的发育（一）肝细胞内的发育(红细胞外期红细胞外期) l子孢子
3、侵入肝细胞进行裂体增殖 裂殖体（内含大量裂殖子） 肝细胞破裂 大量裂殖子逸出，进入血液循环 一部分被吞噬细胞吞噬杀灭，另一部分则侵入未受染的红细胞继续发育繁殖。l子孢子有速发型和迟发型两种，迟发型子孢子仅存在于间日疟及卵形疟中，与其复发相关。（二）红细胞内的发育（二）红细胞内的发育(红细胞内期红细胞内期) l裂体增殖：裂殖子 小滋养体 大滋养体 裂殖体 裂殖子 。间日疟的周期为48小时l配子体形成：裂体增殖34代后裂殖子发育成雌雄配子体 进入雌性按蚊胃内进行有性增殖 生生活活史史蚊体内发育阶段蚊体内发育阶段l有性增殖雌雄配子体交配合子动合子穿过胃壁囊合子l孢子增殖囊合子孢子囊（内含数千个子孢子
4、）蚊唾液腺内随唾液进入人体大滋养体大滋养体红外期红外期红内期红内期裂殖子裂殖子裂殖体裂殖体小滋养体小滋养体（环状体）（环状体）大滋养体大滋养体配子母细胞配子母细胞孢子生殖孢子生殖动合子动合子囊合子囊合子子孢子子孢子速发型子孢子速发型子孢子1220天天迟发型子孢子迟发型子孢子611月月孢子囊孢子囊流行病学流行病学l传染源l疟疾患者和无症状带虫者l传播途径l雌性按蚊l带虫者血液，污染的注射器l人群易感性l普遍易感l感染后产生一定免疫力，但不持久l免疫性：种、株、甚至各发育期特异性l流行特征l主要流行于热带和亚热带地区，其次为温带l地区性流行、季节性消长l发病人数：l全世界每年35亿，死亡11027
5、0万l2006年，6.4万，中国l2007年，3.55万，中国l2008年，26358人，中国l2009年，14098人，中国发病机制发病机制l引起临床典型症状的机理引起临床典型症状的机理l红细胞被裂殖子胀破后，大量裂殖子及其代谢产物释放至血液，引起体内大量红细胞被裂殖子胀破后，大量裂殖子及其代谢产物释放至血液，引起体内大量炎性介质释放及异性蛋白反应时，才出现急性发作症状。炎性介质释放及异性蛋白反应时，才出现急性发作症状。l恶性脑型疟疾的发病机理恶性脑型疟疾的发病机理l恶性疟原虫在红细胞内繁殖时，受感染的红细胞彼此较易黏附成团，并易黏附恶性疟原虫在红细胞内繁殖时，受感染的红细胞彼此较易黏附成团
6、，并易黏附于微血管内皮细胞上，引起微血管局部管腔变窄或堵塞，如发生在脑部，即引于微血管内皮细胞上，引起微血管局部管腔变窄或堵塞，如发生在脑部，即引起脑部组织细胞缺血、缺氧而引起变性、坏死的病理改变。起脑部组织细胞缺血、缺氧而引起变性、坏死的病理改变。l贫血的发生机理贫血的发生机理l疟原虫寄生于红细胞内，并大量破坏红细胞，故病程中发生进行性贫血。恶性疟原虫寄生于红细胞内，并大量破坏红细胞，故病程中发生进行性贫血。恶性疟原虫可侵犯各期的红细胞，故红细胞破坏广泛，贫血显著。疟原虫可侵犯各期的红细胞，故红细胞破坏广泛，贫血显著。l间日和卵形疟原虫常侵犯幼稚红细胞；间日和卵形疟原虫常侵犯幼稚红细胞；l三
7、日疟原虫仅侵犯老的红细胞，血中原虫数量少，故贫血相对不明显。但可产生可溶性三日疟原虫仅侵犯老的红细胞，血中原虫数量少，故贫血相对不明显。但可产生可溶性循环抗原，不断地产生抗原抗体复合物，引起肾脏损害。循环抗原，不断地产生抗原抗体复合物，引起肾脏损害。疟疾热型与红内期发育的关系疟疾热型与红内期发育的关系疟疾热型与红内期发育的关系疟疾热型与红内期发育的关系疟疾的复发机理疟疾的复发机理复发（远期复发）：由于两型子孢子进入肝细胞后发育速度呈现不同步引起。距初发病半年以上。再燃（近期复发）：机体产生免疫力或治疗不彻底引起。经13个月后，再度出现临床症状。时时 间间红红内内期期虫虫数数发热阈值发热阈值时时
8、 间间红红内内期期虫虫数数发热阈值发热阈值再再再再 燃燃燃燃复复复复 发发发发病病理理l基本病理改变：单核单核-吞噬细胞系统增生吞噬细胞系统增生l脾肿大脾肿大 脾髓内网状组织呈弥漫性增生和纤维化，在脾髓内可见大量寄生红细胞内疟原虫与疟色素l肝肿大肝肿大 肝细胞可有混浊肿胀与变性，巨噬细胞大量增生，内含疟原虫与疟色素l脑部变化脑部变化 多见于恶性疟疾的脑型患者。毛细血管明显充血，血管内充满疟色素和疟原虫，凝集的栓子阻塞毛细血管引起局灶性坏死，环状出血和疟疾肉芽肿等病变。临床表现临床表现l潜伏期l间日疟和卵形疟1320天l三日疟2028天l恶性疟712天l输血疟710天l胎传疟疾，经受损胎盘而直接
9、感染滋养体所致，潜伏期更短l临床类型l典型疟疾l凶险型疟疾（脑型、肺型、胃肠型）l疟疾的再燃与复发l输血疟疾l婴幼儿疟疾临床表现临床表现l典型发作l临床特点:周期性和间歇性发作l症状：寒战期、高热期、大汗期l寒战期：10分钟2hl高热期：常达40以上，持续26hl大汗期：大汗后体温骤降至正常，持续12hl发作定时，有一定规律性l发作间歇期，一般状态良好l发热始于中午前后和晚上9点以前，偶见于深夜l经若干次发作后，症状渐次减轻，有自愈趋势体征体征l发作时脾脏轻度肿大，质软l肝脏轻度肿大有压痛，血清ALT可增高l发作后唇鼻部有单纯疱疹出现l反复数次后常有贫血，恶性疟尤为明显l多次反复发作后脾脏明显
10、肿大，质变硬l有溶血性贫血表现，其程度与发作次数呈正比l脾肿大程度与病程相关恶性疟病人（巨脾）恶性疟病人脾脏恶性疟病人脾脏急性发作后的口唇疱疹各型疟疾特点各型疟疾特点l间日疟：间日发作，但初发数日内周期性不明显l三日疟：三日发作一次，周期常较规则。l卵形疟：与间日疟相似，多较轻。l恶性疟：起病急缓不一，热型及发热周期多不规则，常无明显的缓解间歇，严重者可致凶险发作。恶性疟的凶险发作恶性疟的凶险发作l脑型：l最常见（80%），也最严重。l厚膜片，300500/视野，相当于0.150.25x1012/Ll高热，超高热（42C)或常温以下l剧烈头痛、呕吐、烦躁不安或行为异常等先兆l谵妄、抽搐（多见于
11、儿童）、定向力障碍、嗜睡或昏迷lCNS体征：脑膜刺激征（+）、失语、抽搐、病理反射阳性。lCsf:压力增高，余多正常或轻度增高疟疾性肾炎疟疾性肾炎l疟疾性肾炎是有疟原虫抗原-抗体复合物在肾小球毛细血管基底膜上沉积而引起的一种变态反应性疾病，临床上主要表现为寒战、发热、腰部胀痛、高血压、水肿、蛋白尿、血尿或管型尿等，在周围血片中常可发现疟原虫，对病人进行抗疟治疗对症处理，上述症状多可逐渐消失，预后良好。此外，有少数疟疾病人可出现急性肾功能衰竭，表现为少尿，血尿素氮和肌酐升高等。疟疾性肺炎疟疾性肺炎l在临床上多表现为发热（热型为规则的间歇热或不规则的发热和持续低热），咳嗽、咳痰，不时痰中带血丝，胸
12、痛、气急、呼吸困难等。肝脾常肿大，肺部可闻及湿性罗音，胸部X线检查时可在肺门区域两下肺发现大小不等的片状阴影，常误诊为结节性或病毒性肺炎。疟疾性肺炎其诊断在周围血片或血痰涂片中可发现疟原虫，抗生素治疗无效，而应用抗疟治疗后肺部阴影可迅速消失为本病的特征疟疾性肝炎疟疾性肝炎l疟疾性肝炎起病缓慢，多有不规则的低热或中等热，可持续数天，起病很少有恶心、呕吐及腹泻，无厌油现象或很轻。多数病人有肝区疼痛和肝脾肿大，部分病人有皮肤和巩膜黄染，常在发病后几天内出现，一般持续时间较短，多数病人有肝功能异常。在做肝胆超声波检查时多数病人有异常波型，呈现肝脾肿大，在临床上常被误诊为乙型肝炎及重症肝炎，本病经抗疟治
13、疗后肝功能在短期内可恢复正常。疟疾性荨麻疹疟疾性荨麻疹l疟疾性荨麻疹其特征是皮疹随疟疾的发作而呈周期性出现，皮疹呈风团样改变、形态多样，大小不一，部分融合成体，皮疹分布以胸、腹、颈部为多，单亦可散布全身。多数病人可在周围血片中查见疟原虫，治疗时以抗疟为主辅以一般性抗过敏药物，如伴有过敏性休克，应先进行抗休克治疗，待病情好转后再给予抗疟药。胃肠型疟疾胃肠型疟疾l疟疾性痢疾，临床上部分病人表现有明显的腹泻、脓血便、里急后重，发热一般为弛张热，常被误诊为菌痢。抗生素治疗无效。有时可因有大量的水样便而被误诊为霍乱，进行血检和血便涂片可发现大量疟原虫。有些病人以腹痛为主要症状，伴有腹肌紧张及压痛，易被误
14、诊为急性阑尾炎、胆囊炎和胃穿孔等。但疟原虫阳性，白细胞减少或正常，腹痛呈弥漫性且与疟疾发作周期有关等可资鉴别。先天性疟疾先天性疟疾l是指婴儿在母体内感染疟疾，常见于无免疫力感染的母亲分娩的婴儿。临床症状不典型，具有多样性，表现为哭闹、烦躁不安、腹泻、呕吐、流涕、咳嗽、手足发冷、拒乳等。母体在妊娠期间多有疟疾史或曾在疟疾流行区旅居史。周围血液中同时看见疟原虫。先天性疟疾无红细胞外期，治疗时不必给予伯喹，单用杀红细胞内期的药物即可。l输血后疟疾有输入疟疾患者或带虫者的全血或血制品造成受血者罹患疟疾者为输血后疟疾。由于输入的疟原虫红细胞内期直接进行裂体增殖，故无传统上的潜伏期。l孕妇疟疾孕妇疟疾的症
15、状一般较明显，特别是感染恶性疟时，易于发展为重症疟疾伴低血糖、肺水肿，且往往造成早产或死胎，产出婴儿的体重亦偏低。l婴幼儿疟疾婴幼儿疟疾起病常呈渐进型，主要表现为行为迟钝、厌食、呕吐；绝大部分发热，但热型不规则；畏寒多余寒战，约有半数出现高热后出汗，病程较长，易于发展成重症疟疾，特别是脑型疟。再燃与复发再燃与复发l再燃l见于初次发作后抗疟药用量或疗程不足者，亦见于未接受抗疟治疗但病情已趋缓解的有不完全免疫者l抗氯喹株恶性疟易复燃l通常在初次发作后13月后l病情比初次发作轻l复发l迟发型子孢子发育成熟后，再次侵入红细胞内引起的发作l距初发病半年以上l发作与初发相似，但较轻l恶性疟、三日疟、输血疟
16、一般无复发，但可有再燃。间日疟、卵形疟既可有复发，又可有再燃实验室检查实验室检查l一般检查l血象：RBC和Hb在多次发作后可下降,WBC总数正常或偏低，单核细胞相对增多l尿常规：部分患者可见蛋白尿、红细胞、白细胞和管型，恶性疟多见l肝肾功能检查l血清胆红素可略增高，一般37天内恢复l血ALT增高，多200l个别有肾功能损害实验室诊断实验室诊断l疟疾病例的实验室诊断包括：l1、疟疾病原学诊断技术l（1）病原学诊断（显微镜血片检查）l（2）病原免疫学诊断（快速免疫诊断试条）l（3）病原基因检测（PCR）l2、疟疾抗体诊断技术（IFA）实验室诊断l1.病原学诊断病原学诊断l镜检疟原虫：镜检疟原虫：l
17、确诊疟疾最可靠的方法。确诊疟疾最可靠的方法。l恶性疟原虫在周围血液中仅见环状体和配子体（不恶性疟原虫在周围血液中仅见环状体和配子体（不发热时一般查不到疟原虫）发热时一般查不到疟原虫）l间日疟无论在发作期或间歇期均可见到原虫。间日疟无论在发作期或间歇期均可见到原虫。l总之，总之，凡是疟疾，最终定能查到疟原虫凡是疟疾，最终定能查到疟原虫，不存在没，不存在没有疟原虫的疟疾。有疟原虫的疟疾。实验室检查实验室检查l疟原虫检查l血液涂片l确诊的可靠依据l厚、薄同片l厚片：快速发现疟原虫，成立诊断l薄片：虫种鉴定l发作前12小时血液涂片阳性率最高。l骨髓涂片l阳性率略高于外周血涂片间间日日疟疟原原虫虫厚厚血
18、血膜膜涂涂片片恶性疟原虫三日疟原虫三日疟原虫实验室诊断l2免疫学诊断：免疫学诊断：l(1)循环抗原的检测循环抗原的检测：快速免疫诊断试条：快速免疫诊断试条la.应用范围应用范围：主要用于疟疾病人的临床实验室诊断及居民带虫调查。lb.优、缺点优、缺点：l优点是方便、快速、简单、不需要仪器设备和有经验的检验人员。l缺点是价格偏高，检测敏感度常不如显微镜厚血膜检查。实验室诊断（2）循环抗体的检测）循环抗体的检测：疟疾抗体诊断技术（IFA）a.间接荧光抗体检测疟疾抗体的意义间接荧光抗体检测疟疾抗体的意义主要研究人群的疟疾抗体水平及其变化，以及这些变化与疟疾传播、防治措施之间的关系。b.间接荧光抗体试验
19、优、缺点：间接荧光抗体试验优、缺点：优点是结果可以了解特定人群或地区的疟疾流行强度，适合于大样本的检测。缺点是需要荧光显微镜，荧光结果判定存在一定主观因素。疟疟原原虫虫血血涂涂片片间间接接荧荧光光抗抗体体试试验验实验室诊断l3.分子生物学技术（基因诊断）：分子生物学技术（基因诊断）：PCR和DNA探针已应用与疟疾的诊断l疟原虫基因检测（疟原虫基因检测（PCR）l高度的检测敏感性高度的检测敏感性l高度的检测特异性高度的检测特异性l需要较高的实验条件和技术需要较高的实验条件和技术实验室诊断 (2) (2)应用应用l 特殊病例样本的检测：a.大批量低原虫密度样本的检测（居民带虫调查）；b.混合感染样
20、本的检测(混合流行区疟疾病例的确诊）l特殊目的疟疾病例的检测a.抗药性恶性疟的检测；b. 疟疾流行区传染源的追踪调查疟疾的诊断l根据流行病学史（曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近2周内有输血史），发病时有周期性发冷、发热、出汗等临床症状，脾大等体征，以及实验室结果，予以诊断。l实验室诊断是疟疾病例确诊的基础诊断标准诊断标准l血液中查见有疟原虫；l临床症状典型；l抗疟药物治疗有效。l诊断性治疗l临床上颇似疟疾，但未能查到疟原虫或无条件进行疟原虫检查者，可考虑试用氯喹作诊l2448小时后发热控制并未再发作者，可拟诊疟疾l发热未控制，而患者不是来自耐药地区，基本可排除疟疾鉴别诊断鉴别诊断
21、l一般疟疾l伤寒与副伤寒：起病多缓，持续高热，一般无寒战及大汗，可有听力减退、相对缓脉、玫瑰疹、血清肥达试验多阳性，血和骨髓培养可有致病菌生长。l败血症：尤革兰氏阴性杆菌败血症。虽有畏寒、发热，但无定时，全身中毒症状严重而无缓解间歇，可有原发局部感染灶和（或）化脓性迁徙病灶。血培养可有致病菌生长。l钩端螺旋体病：下稻田接触疫水史，急起持续高热，腹股沟淋巴结肿大并有压痛，有腓肠肌压痛与疼痛。白细胞总数增加，中性粒细胞增加。鉴别诊断鉴别诊断l脑型疟疾l流行性乙型脑炎：一般无寒战与多汗，脾不肿大，无贫血，白细胞计数升高。脑脊液可呈浆液性改变l中毒性菌痢：突起高热、昏迷、抽搐，甚至呼吸衰竭与休克，白细
22、胞总数与中性粒细胞增加，肛检大便有痢疾变化。并发症并发症l黑尿症l疟疾最严重的并发症l多见于恶性疟l急性血管内溶血所致溶血性尿毒综合征l病因l患者红细胞缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD）l疟原虫释放的毒素及抗疟药（奎宁与伯氨喹）的应用（多为诱因）l表现：急起寒战、高热及腰痛，数小时后出现酱油样尿（血红蛋白尿），并伴有急性贫血，黄疸及肝、脾迅速增大，严重者可发生急性肾功能衰竭。并发症并发症l急性肾功能衰竭l分为肾前性及肾性，后者多见于重症恶性疟如脑型疟及伴有黄疸者，多发生于发热发作后的第47天，表现为进行性少尿和闭尿，血清尿素氮和肌酐增高。l低血糖l多见于恶性疟患者中的孕妇、儿童，使用奎宁
23、和奎尼丁治疗者及重症恶性疟患者l黄疸及肝功能不全l黄疸在重症恶性疟的成人患者中较常见，但其中伴有肝功能不全者较少见，部分肝功能不全者可能系抗疟药所致，一般不出现肝衰竭，肝、脾肿大亦不意味着肝功能异常。血清胆红素增高以非结合胆红素为主者提示为溶血性黄疸，以结合胆红素为主者提示肝功能不全。血清白蛋白降低是肝功能不全的重要标志。预后预后l间日疟和三日疟预后良好l恶性疟及时治疗、无凶险发作、无严重并发症，预后尚好，反之，预后甚差l黑尿热病死率2530%l外周血含疟原虫越多，预后越严重原虫数病死率5x1012/L72.7%(16/22)疟疾的治疗常用抗疟药的种类和药理 杀灭红细胞内疟原虫的药物杀灭红细胞
24、内疟原虫的药物 这类药物可有效地杀灭红细胞内疟原虫的滋养体和裂殖体，达到控制发作和消除临床症状的目的。目前在市场上销售的各种抗疟药除伯氨喹外外均属此类。1、氯喹氯喹(chloroquine)：4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用。（1）杀虫机理:抑制疟原虫DNA复制和破坏血红蛋白酶。（2）主要的副反应：有头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、精神异常，可抑制心肌兴奋性和房室传导，故心脏病患者慎用。（3 3）药理特点）药理特点: : l胃肠道吸收迅速而完全，顿服0.6g后23h在血浆内可达到或超过有效浓度；l其在红细胞内浓度比血浆内高1020倍。有疟原虫寄生的红细胞比无疟原
25、虫寄生的红细胞又高2025倍，血浆浓度15ug/L时对间日疟原虫有杀灭作用，20ug/L对恶性疟原虫有杀灭作用。l氯喹代谢缓慢，血浆半衰期较长（约1020天），主要经肝脏代谢后从胆汁排泄。2、喹哌（piperaquine） 与氯喹相似，也为4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用。（1）杀虫机理:与氯喹相似，但无交叉耐药性。（2）主要的副反应：为头昏、头痛、乏力、恶心、呕吐等，可使血清谷丙转氨酶（ALT）升高，肝病患者及孕妇慎用。 3.青蒿素类衍生物青蒿素类衍生物l倍半萜内酯类新型抗疟药，较易通过血脑屏障，常用于治疗抗性恶性疟。其作用迅速，但代谢也快，治疗后复燃率较高。主
26、要有蒿甲醚，青蒿琥酯和双氢青蒿素。l（1）蒿甲醚（）蒿甲醚（artemether）l具有速效、低毒等优点，有口服型和注射型，因脂溶性，需肌肉注射。 （2 2）青蒿琥酯（）青蒿琥酯（artesunateartesunate）l 有口服型和注射型，因脂溶性，需静脉注射；l 静脉注射时，先用于5%碳酸氢钠溶液溶解，再用适量葡萄糖稀释后作用静脉注射。 （3 3）双氢青蒿素（）双氢青蒿素（cotecxincotecxin）l 口服型，口服后吸收良好，1-1.5小时即达血高峰浓度，血浆半衰期仅为2小时，具有吸收快。分布广，代谢和排泄迅速的特点。乙胺嘧啶（息疟定）乙胺嘧啶（息疟定）l作用机理：二氢叶酸还原酶
27、抑制剂，使二氢叶酸不能还原成四氢叶酸，最后使核酸合成减少，通过抑制细胞核的分裂而使疟原虫的繁殖受到抑制。l能杀灭各种疟原虫的裂殖体，对红细胞内期未成熟的裂殖体有抑制作用，但对已成熟的裂殖体无效，故控制发作效果较慢。可抑制配子体在蚊体内的生长发育，因而有防止传播的作用l本品对某些恶性疟及间日疟的原发性红外期有抑制作用，是较好的预防药。乙胺嘧啶（息疟定）乙胺嘧啶（息疟定）l本品口服后胃肠道吸收完全，但较缓慢，服后约4小时达到峰浓度。主要分布于肺、肝、肾等组织，代谢产物由肾脏缓慢排出，t1/2为90小时。l排泄缓慢，作用持久，1次服药，其预防作用可维持1周以上。每2周给药1次的效果较差，且可能产生耐
28、药性。l注意事项l长期应用本品应经常检查血象。l由于本品有高度蓄积性，肾功能不良者慎用。本品可通过乳汁排出，故授乳妇女亦应慎用l易中毒（成人一次服用150-200mg，即有中毒危险）杀肝内期疟原虫的药物（目前只有伯氨喹）-控制复发和传播伯氨喹伯氨喹(primaquine)(primaquine) 8氨基喹啉类药物，是目前临床用于间日疟根治的唯一药物。（1）杀虫机理：抑制线粒体氧化和消耗还原性辅酶而破坏红外期的糖代谢和氧化作用。 能杀灭肝细胞内的速发型和迟发型疟原虫，有病因预防和防止复发的作用，对红细胞内裂殖体的作用差，不能单独用于控制发作。能杀灭各种配子体以防止传播。（2）主要副反应：6-磷酸
29、葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷者，可致严重急性血管内溶血。（3 3）药理特点）药理特点: :l 肠道内吸收迅速，但排泄也快，血浆半衰期仅68h；l 肝脏浓度高于血液浓度；l 需连续多次服药才能有效；l 根治效果与剂量、疗程、虫株和人体免疫水平有关，但治疗天数不能少于8天，总剂量不能少于180mg。（三）疟疾治疗方案 1 1、间日疟的临床治疗间日疟的临床治疗 2 2、间日疟的休根治疗（休止期根治）、间日疟的休根治疗（休止期根治） 3 3、输入性恶性疟的治疗、输入性恶性疟的治疗 4 4、假定性治疗、假定性治疗 5 5、预防性治疗、预防性治疗1、间日疟临床治疗方案（1 1）氯喹）氯喹/ /伯氨喹八日疗
30、法（成人剂量）：伯氨喹八日疗法（成人剂量）：总剂量总剂量 1.2g1.2g氯喹加氯喹加180mg180mg伯氨喹伯氨喹 氯喹第氯喹第1 1天：天：0.6g0.6g（4 4片）；第片）；第2-32-3天：每天天：每天0.3g0.3g（2 2片）片） 伯氨喹每天：伯氨喹每天：22.5mg22.5mg（3 3片），连服片），连服8 8天天氯/伯八日疗法（儿童剂量）：l中国不同年龄组儿童氯喹、伯喹推荐剂量年龄Y氯喹剂量（150mg/片） 伯喹剂量（7.5mg/片）总剂量 D1 D2 D3总剂量 每天剂量均等1慎用14210.50.54连服8天5742118813631.51.51614842224（成
31、人剂量）1青蒿琥酯片加阿莫地喹片2双氢青蒿素哌喹片3复方磷酸萘酚喹片4复方青蒿素片（青蒿素+哌喹）3、输入性恶性疟的治疗青蒿素药物为基础的联合用药或复方（1 1）目的：）目的：l 减缓恶性疟原虫对青蒿素药物的抗性减缓恶性疟原虫对青蒿素药物的抗性l 缩短治疗疗程缩短治疗疗程l 降低治疗费用降低治疗费用（2 2）青蒿素类药物加长半衰期抗疟药）青蒿素类药物加长半衰期抗疟药 青蒿素类药物加哌喹或奈酚喹青蒿素类药物加哌喹或奈酚喹（3 3）青蒿素类药物加短半衰期抗疟药）青蒿素类药物加短半衰期抗疟药 青蒿素类药物加咯奈啶青蒿素类药物加咯奈啶4、重症疟疾的治疗 1蒿甲醚注射剂：肌注每日1次，每次80mg，连续
32、7日，首剂加倍。若病情严重时，首剂给药后46小时可再肌注80mg。2青蒿琥酯注射剂：静脉注射每日1次，每次60mg，连续7日，首剂加倍。若病情严重时，首剂给药后46小时，可再静脉注射60mg。采用上述两种注射疗法治疗，患者病情缓解并且能够进食后，改用ACT口服剂型，再进行一个疗程治疗。3咯萘啶注射剂：肌注或静脉滴注，总剂量均为480mg。每日1次，每次160mg，连续3日。需加大剂量时，总剂量不得超过640mg。5、假定性治疗、假定性治疗对疑似疟疾病人，可用氯喹总量0.6克（基质）顿服或两次分服，每次0.3克作假定性治疗，确诊后全程治疗。6、预防服药、预防服药氯喹0.3克，间隔7-10天，或氯
33、喹0.6克，间隔半个月。 治疗的一般原则1、早期治疗：凡疟疾病人一定要及时治疗，对无免疫力的恶性疟尤需及时，以免转为脑型疟。2、全程足量：所有病例均需全程足量以防复发或复燃。3、给药途径：一般患者均适用口服给药，凶险型疟疾患者应酌情以注射途径给药。4、联合治疗：根治间日疟需用组织期裂殖体杀灭剂与血内裂殖体杀灭剂联合治疗。对抗药性恶性疟也要用联合疗法。5、对症治疗和护理：除及时使用抗疟药外，对症治疗和护理也相当重要。现症病人的治疗原则1、间日疟病例的治疗：间日疟病例的治疗：（1）对已确诊间日疟病例，按照卫生部制订的抗疟药使用原则和用药方案，采用氯/伯八日疗法予以规范治疗。（2）对流动人口中的疟疾
34、病例未能明确诊断感染虫种时，可直接采用青蒿素类药物加伯氨喹进行治疗。现症病人的治疗原则2、恶性疟病例的治疗：、恶性疟病例的治疗：（1）对已确诊的恶性疟病例，按照卫生部制订的抗疟药使用原则和用药方案，采用青蒿素类药物联合用药方案进行规范治疗。（2）对重症（凶险型）恶性疟病例应立即收治入院，采用注射型青蒿素类药物或咯萘啶进行治疗，待病情稳定后采用口服青蒿素类药物联合用药方案进行规范治疗。治疗治疗l对症治疗l高热：物理降温、输液、氢化考的松l抽搐：镇静剂l脑水肿与呼吸衰竭：脱水剂l黑尿热l立即停用可疑抗疟药如奎宁或伯氨喹等l如需抗疟药治疗，改用氯喹、乙胺嘧啶或青蒿素l输液中加入糖皮质激素l5%碳酸氢
35、钠250500ml静滴，以碱化尿液，防止肾小管阻塞l无尿或少尿，按急性肾功能衰竭处理l严重贫血者少量多次输血恶性疟一例恶性疟一例l男性，45岁，渔民l“发热2周，酱油尿、意识不清12天”入院l非洲几内亚居住16个月，2010年8月6日归国，回国前有蚊虫叮咬史ll8月16日出现乏力、高热，无畏寒、寒战，最高体温39，持续数小时不退，退热治疗后，数小时后大汗，汗出后体温降至正常，几小时后体温再次升高，如此反复l8月17日最高体温升至40.7，并伴谵妄、血尿l8月18日出现意识不清，间歇性抽搐，每次发作持续约5-30分钟不等，伴口唇疱疹，并出现酱油尿1次，l入院时查体：T40，P90次/分，R20次
36、/分，BP100/70mmHg,浅昏迷状态，呼之不应，压眶有反应，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，巩膜重度黄染，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿罗音，心率90次/分，心律齐，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下2指，质软、表面光滑、无触痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正常，巴氏征阴性。辅助检查辅助检查l血涂片：见大量恶性疟环状体。l血常规:白细胞10109/l，中性粒细胞比例75%，红细胞：2.321012/l，血红蛋白75g/l,血小板4.31012/ll肝功能：ALT95u/l,AST108U/L，GGT320U/L，总胆红素197.
37、6umol/l，间接胆红素175umol/l，直接胆红素22.1umol/l。l肾功能：尿素氮27mmol/l，肌酐692mmol/l。l电解质：K4.5mmol/l，Na136mmol/l，Cl125Mmol/ll尿常规：蛋白（+），隐血（+），红细胞满视野。l颅脑CT：未见明显异常。l肺部CT：见双下肺少量炎性渗出。入院诊断入院诊断l恶性疟疾（脑型）l黑尿热l急性肾功能衰竭l肺炎治疗治疗l抗疟治疗：青蒿琥酯60mgqd肌注x6天l同时予以地塞米松、甲基强的松龙减轻炎症反应及脑水肿l右旋糖酐改善微循环l地西泮、苯巴比妥、丙戊酸钠控制癫痫发作l甘油果糖降颅压l还原性谷胱甘肽保肝治疗l抗感染治疗
38、l氨基酸、脂肪乳营养支持治疗l输注血小板l连续肾脏替代治疗（CRRT）预防预防l控制传染源l健全疫情报告制度，根治现症病人及带虫者l切断传播途径l灭蚊、防蚊l保护易感人群l避免蚊虫叮咬l预防性用药（高疟区、暴发流行区的外来人群，接受输血者） 乙胺嘧啶25mg，每周1次，或每2周顿服1次，每次50mg，服药不宜中断，离开疟区宜继续服药1个月 氯喹0.3g，每周1次； 甲氟喹0.25g，每周1次； 接受输血者可酌服氯喹每日1片，连服35日。预预防防疫苗疫苗 红细胞前期疫苗（红细胞前期疫苗（子孢子疫苗）诱导产生灭虫性免疫，以防止感染无性增殖期疫苗（无性增殖期疫苗（裂殖子疫苗）可诱导产生抑制红内期无性繁殖的免疫性，以减轻疾病和降低发病率与死亡率有性增殖期疫苗（有性增殖期疫苗（配子疫苗）可妨碍蚊体内配子生殖，以阻断传播。复合多价疫苗DNA疫苗目前无临床可用疫苗目前无临床可用疫苗思考题思考题l疟疾的传播媒介l疟疾的发病机理l疟疾的主要药物治疗与预防l疟疾的诊断依据
