骨质疏松性椎体骨折骨质疏松性椎体骨折的诊断和处理的诊断和处理 （一）骨质疏松症的定义Ø骨质疏松症( osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO)Ø2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量 （二）分类骨质疏松症分为原发性和继发性2大类原发性骨质疏松症又分为3类绝经后骨质疏松症（I型）一般发生在妇女绝经后5—10年内；老年骨质疏松症（Ⅱ型）一般指老年人70岁后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松（包括青少年型）主要发生在青少年，病因尚不明继发性骨质疏松症 由任何影响骨代谢的疾病和（或）药物导致的骨质疏松；骨质疏松症可发生于不同性别和年龄，多见于绝经后妇女和老年男性 基于骨密度测定的诊断标准参照世界卫生组织( WHO)推荐的诊断标准基于DXA测定：Ø骨密度值低于同性别、同种族正常成人的骨峰值不足1个标准差属正常；Ø降低1 -2.5个标准差之间为骨量低下（骨量减少）；Ø降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；Ø骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。
Ø骨密度通常用T-Score（T值）表示，ØT值=（测定值一骨峰值）／正常成人骨密度标准差 骨密度测定的T值、 Z值判断标准T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示，Z值=（测定值一同龄人骨密度均值）／同龄人骨密度标准差,划分为两个区间， Z值>-2表示骨密度值在正常同龄人范围内; Z值≤-2 表示骨密度低于正常同龄人; Z值也是一个相对的数值,可以反映骨质疏松的严重程度 v 随机体衰老和骨质的疏松随机体衰老和骨质的疏松, ,椎体骨小梁强度椎体骨小梁强度 及椎体结构负载能力都下降及椎体结构负载能力都下降v 周围肌肉韧带退化对椎体负重产生不利影响周围肌肉韧带退化对椎体负重产生不利影响v 当椎体不能承受内部应力时发生骨折当椎体不能承受内部应力时发生骨折, ,多发于脊多发于脊柱胸腰段柱胸腰段v 随着社会人口老龄化加速，骨质疏松椎体骨折随着社会人口老龄化加速，骨质疏松椎体骨折的发病率逐年增高的发病率逐年增高, ,应引起高度重视应引起高度重视 （三）流行病学Ø骨质疏松症是一种退化性疾病，随年龄增长，患病风险增加。
随着人类寿命延长和老龄化社会的到来，骨质疏松症已成为人类的重要健康问题Ø目前，我国60岁以上老龄人口估计有1. 73亿，是世界上老年人口绝对数量最多的国家Ø60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量 v 发生率随着年龄增长而增加的趋势发生率随着年龄增长而增加的趋势v 患者中约患者中约1/31/3和跌倒有关，而其余则与垂直暴和跌倒有关，而其余则与垂直暴力有关（如坠落，变换体位等）力有关（如坠落，变换体位等）v 骨密度降低会明显增加椎骨骨折的危险妇骨密度降低会明显增加椎骨骨折的危险妇女女6060岁时，椎体松质骨的骨密度大约下降岁时，椎体松质骨的骨密度大约下降50%50%，，8080岁以后会下降岁以后会下降70%70%国内统计数字表明：国内统计数字表明：5050岁岁以上妇女脊柱骨折的总患病率约以上妇女脊柱骨折的总患病率约15%15%，，8080岁以上岁以上妇女骨折患病率比妇女骨折患病率比50-6050-60岁妇女提高近岁妇女提高近6 6倍）倍） 骨质疏松骨质疏松椎体骨椎体骨折临折临 床床 表表 现现 v 一般发生在一般发生在5050岁以上的老年人，以绝经后妇女岁以上的老年人，以绝经后妇女居多，男女比例居多，男女比例1 1：：6 6~ ~8 8v 好发部位在胸腰段脊柱好发部位在胸腰段脊柱v 常自行发生或由微小的损伤引起，不能说明明常自行发生或由微小的损伤引起，不能说明明确的受伤机制确的受伤机制（如咳嗽、伸腰、行走时摔倒、扭（如咳嗽、伸腰、行走时摔倒、扭伤、下蹲拾物、急刹车的震动等）伤、下蹲拾物、急刹车的震动等） v主要症状：主要症状： 胸、腰背部疼痛，程度以轻度慢性胸、胸、腰背部疼痛，程度以轻度慢性胸、腰痛常见。
腰痛常见v症状多样化：症状多样化： 沉重感或疲倦感；沉重感或疲倦感； 起床、起立或坐下时痛；起床、起立或坐下时痛； 睡眠翻身和安静时痛；睡眠翻身和安静时痛； 有的病人表现为季肋区疼痛，被误诊为肋有的病人表现为季肋区疼痛，被误诊为肋间神经痛间神经痛 v 急跌倒后可痛疼程度加重急跌倒后可痛疼程度加重v 近期骨折部位棘突有压痛和叩击痛近期骨折部位棘突有压痛和叩击痛v 身高降低和脊柱后凸身高降低和脊柱后凸v 少数患者可出现腹胀及消化道症状少数患者可出现腹胀及消化道症状v 卧床休息并使用止痛药后疼痛缓解卧床休息并使用止痛药后疼痛缓解v 愈合时间较长愈合时间较长 影影 像像 学学 检检 查查 v 根据根据X X线平片就可以对脊柱椎体骨线平片就可以对脊柱椎体骨 折做出诊断折做出诊断v CTCT、、MRIMRI有辅助诊断作用有辅助诊断作用 骨质疏松及骨折骨质疏松及骨折 X X线表现线表现 （（1 1）骨的透光度变化）骨的透光度变化v 重要标志，但敏感性较低、影响因素多（当骨量减少达到30%-50%时才能显示）v 表现： 普遍性密度减少（随骨质疏松严重程 度增加而增加） “画框样”椎体---椎体透光度与上、下终板皮质成分的反差明显的增加。
v骨质疏松椎体骨折后形状骨质疏松椎体骨折后形状 的改变可分：的改变可分：楔形楔形 双凹形双凹形 压缩形压缩形 测定方法：测定方法： 根据椎体前缘高度（根据椎体前缘高度（a a）、）、椎体后缘高椎体后缘高度（度（b b）、）、椎体中央高度（椎体中央高度（c c））之间比值之间比值确定椎体分类：确定椎体分类：v 楔形椎：当楔形椎：当a a比比b b减少减少25%25%以上以上 （（20-25% 20-25% 轻度；轻度；26-39% 26-39% 中度；中度；≥≥40% 40% 重度）重度）v 双凹椎（鱼椎）：当双凹椎（鱼椎）：当c c比比a a、、b b减少减少20%20%v 压缩椎：当压缩椎：当a a、、b b、、c c均较上位及下位椎体的均较上位及下位椎体的 a a、、b b、、c c减少减少20%20%以上以上 骨质疏松及骨折的骨质疏松及骨折的MRIMRI表现表现vT2 T2 相矢状面可观察到高度压缩椎体内相矢状面可观察到高度压缩椎体内多为高信号多为高信号（表明椎体内骨质由脂肪组（表明椎体内骨质由脂肪组织替代）织替代）v由于骨质疏松性压缩骨折是经常而反复、由于骨质疏松性压缩骨折是经常而反复、多次的发生，故椎体信号常为混合信号多次的发生，故椎体信号常为混合信号v鉴别新鲜骨折或陈旧性骨折鉴别新鲜骨折或陈旧性骨折 椎体骨量测定椎体骨量测定v使用双能使用双能X X线骨密度测量法测定线骨密度测量法测定v体液生化学检查体液生化学检查 血钙、血磷及碱性磷酸酶正常血钙、血磷及碱性磷酸酶正常 新鲜骨折可血碱性磷酸酶升高新鲜骨折可血碱性磷酸酶升高 鉴别诊断鉴别诊断 需与可引起慢性腰痛并导致骨质委缩需与可引起慢性腰痛并导致骨质委缩或骨折疾病鉴别：或骨折疾病鉴别：v骨髓瘤多有全身多发的溶骨性破坏，尿中本周氏骨髓瘤多有全身多发的溶骨性破坏，尿中本周氏蛋白阳性蛋白阳性v骨转移瘤一般可找到原发病灶，多为单发性骨破骨转移瘤一般可找到原发病灶，多为单发性骨破坏，晚期可有多发骨破坏；但肿瘤的其它表现已坏，晚期可有多发骨破坏；但肿瘤的其它表现已较明显较明显 v 骨软化症患者有营养缺乏史，血钙、骨软化症患者有营养缺乏史，血钙、磷均低、碱性磷酸酶升高等表现。
磷均低、碱性磷酸酶升高等表现v 甲状腺功能亢进会出现血钙增高、甲状腺功能亢进会出现血钙增高、血磷降低、碱性磷酸酶升高血磷降低、碱性磷酸酶升高 在与这些疾病鉴别时，需注意做全在与这些疾病鉴别时，需注意做全面的检查，必要时可取局部的活检面的检查，必要时可取局部的活检 骨骨质质疏疏松松椎椎体体骨骨折折的的治治疗疗 （一）综合治疗（一）综合治疗v 预防骨折的发生及对症处理预防骨折的发生及对症处理v 支持疗法支持疗法v 抗骨质疏松治疗抗骨质疏松治疗v 手术或介入治疗手术或介入治疗 ( (二二) )椎体骨折非手术治疗椎体骨折非手术治疗v 适应证：适应证： ①①脊柱稳定性良好脊柱稳定性良好（单个椎体或多个椎体（单个椎体或多个椎体的单纯椎体压缩性骨折，椎体压缩不超过椎的单纯椎体压缩性骨折，椎体压缩不超过椎体原高度的体原高度的1/31/3）） ②②无神经系统损伤无神经系统损伤 方方 法法 ：：v复复 位：位： ü仰卧位卧硬板床仰卧位卧硬板床ü骨折处垫枕（骨折处垫枕（1010~ ~15cm15cm））保持脊柱过伸位保持脊柱过伸位ü静卧静卧3-53-5天待骨折处急性出血停止、疼痛天待骨折处急性出血停止、疼痛减轻及腹部胀气缓解后即开始腰背肌锻炼减轻及腹部胀气缓解后即开始腰背肌锻炼 v固定：固定： 需卧床需卧床2 2~ ~3 3个周，其后佩带腰部支具个周，其后佩带腰部支具下床活动下床活动支具目的：支具目的：ü协助脊柱承载重力协助脊柱承载重力ü限制脊柱屈伸与旋转活动限制脊柱屈伸与旋转活动ü维护脊柱稳定维护脊柱稳定ü防止脊柱、周围肌肉再损伤防止脊柱、周围肌肉再损伤 v功能锻炼：功能锻炼： 增加肌肉力量、稳定脊柱、减轻后增加肌肉力量、稳定脊柱、减轻后凸畸形和缓解疼痛。
凸畸形和缓解疼痛 宜在伤后二周开始，逐步加强宜在伤后二周开始，逐步加强 方法：方法：““五点支撑法五点支撑法””、、““三点支撑法三点支撑法””、、 “ “燕飞法燕飞法””等等 ( (三三) ) 手术治疗手术治疗随着现代医学技术和治疗安全性显著随着现代医学技术和治疗安全性显著 提高，外科手术和介入提高，外科手术和介入治疗因治疗时间短、效果好，已经越来越受到重视治疗因治疗时间短、效果好，已经越来越受到重视 手术适应证为手术适应证为: :¡ ①① 全身情况好能耐受手术；全身情况好能耐受手术； ¡ ② ② 年龄相对较小年龄相对较小, ,要求早日下床活动；要求早日下床活动；¡ ③③ 骨质疏松不严重骨质疏松不严重, ,椎骨对螺纹钉有较椎骨对螺纹钉有较 好的把持力；好的把持力；¡ ④ ④ 椎体骨折不稳定，有进行性加重的椎体骨折不稳定，有进行性加重的后凸畸形；后凸畸形；¡ ⑤ ⑤ 伴脊髓压迫或椎管狭窄症状伴脊髓压迫或椎管狭窄症状 手术禁忌证手术禁忌证¡ ① ① 患者年老体弱患者年老体弱, ,全身情况不能耐受全身情况不能耐受手术，伴有器官功能不全者手术，伴有器官功能不全者¡ ② ② 腰椎骨质疏松较严重腰椎骨质疏松较严重, ,内固定术后效内固定术后效果不佳者果不佳者 （四）介（四）介 入入 治治 疗疗 经皮椎体成形术经皮椎体成形术•PVP 1987 1987年始于法国，年始于法国，19971997年在美国用于治疗椎年在美国用于治疗椎体肿瘤，后延伸治疗体肿瘤，后延伸治疗骨质疏松压缩性骨折。
骨质疏松压缩性骨折•PKP 1999年在年在Vertebroplasty基础上改进，可重建基础上改进，可重建压缩的椎体压缩的椎体•两种方法均可增加稳定性、止痛，两种方法均可增加稳定性、止痛，Kyphoplasty还可恢复椎体高度还可恢复椎体高度 经皮椎体成形术经皮椎体成形术方法方法•Vertebroplasty 在在C-C-臂、臂、G-G-臂或臂或CTCT引导下，经皮经椎引导下，经皮经椎弓根插入特制套管针至压缩骨折椎体中弓根插入特制套管针至压缩骨折椎体中线前缘，加压注入骨水泥线前缘，加压注入骨水泥 可增加稳定性、止痛，但不能矫正压可增加稳定性、止痛，但不能矫正压缩的脊柱，潜在的骨水泥外渗漏可造成缩的脊柱，潜在的骨水泥外渗漏可造成神经损伤、椎管狭窄神经损伤、椎管狭窄 Kyphoplasty方法方法 此法在 Vertebroplasty基础上，先用特制的气囊将压缩椎体复位，然后在低压下注入骨水泥，减少渗漏 具有增强稳定性、止疼、恢复身高，但膨胀的气囊有可能进一步损伤椎体及邻近组织 病人的选择病人的选择•具有脊柱压缩性骨折，具有脊柱压缩性骨折，X X线、线、MIRMIR证实。
证实•有明显的疼痛有明显的疼痛•几周内，或几月内（几周内，或几月内（< 6< 6个月个月) )•体检可耐受这类手术体检可耐受这类手术 病人选择病人选择 1.1.急急性性或或慢慢性性的的由由骨骨质质疏疏松松压压缩缩骨骨折折所所引引起起的的疼疼痛痛，， 及及骨骨髓髓瘤瘤溶溶骨骨性性破破坏坏导导致致的的VCF. VCF. 最最好好是是6 6个个月月内内的的VCF.VCF.陈陈旧旧的的VCFVCF则则只只有有止止痛痛效效果果. .椎椎体体复复位位并并不不满满意意. .除除外外任任何何神神经经损伤和症状者损伤和症状者2.2.有有MRI.CT.MRI.CT.及及X-RAYX-RAY确确定定的的VCFVCF同同时时无无任任何何骨骨折块突入脊髓或脊髓的损伤折块突入脊髓或脊髓的损伤3.3.无无任任何何肿肿瘤瘤、、感感染染、、先先天天性性畸畸形形或或严严重重心心、、肺、脑血管疾病存在肺、脑血管疾病存在 适应证适应证¡有症状的骨质疏松性有症状的骨质疏松性VCF，术前应明确，术前应明确¡ 疼痛确由疼痛确由VCF引起，并除外其他疾患引起，并除外其他疾患¡. 卧床休息及药物治疗卧床休息及药物治疗3-4周无效者周无效者¡ 为防止长期卧床可能引起并发症者为防止长期卧床可能引起并发症者¡ 不能耐受止痛药物者不能耐受止痛药物者¡ 超过超过2个相连椎体发生塌陷者个相连椎体发生塌陷者¡ 年龄较大年龄较大(>85岁岁)有疼痛症状者有疼痛症状者 禁忌症禁忌症•椎体压缩达椎体压缩达80%80%以上以上•椎体后壁出现骨折或损坏椎体后壁出现骨折或损坏•骨碎片进入脊髓骨碎片进入脊髓•成骨性转移瘤缺损成骨性转移瘤缺损•不能纠正的凝血障碍不能纠正的凝血障碍•身体状况不胜任急诊减压手术身体状况不胜任急诊减压手术 术前准备术前准备•X X线线•MIR MIR 了解骨折处骨髓水肿、脊髓或硬膜了解骨折处骨髓水肿、脊髓或硬膜 是否受压、是否有肿瘤性硬化是否受压、是否有肿瘤性硬化•CT CT 了解骨折的塌陷程度、椎弓根及后了解骨折的塌陷程度、椎弓根及后 壁情况壁情况•骨内静脉造影骨内静脉造影 了解静脉充盈情况及可能了解静脉充盈情况及可能 的渗漏点的渗漏点•骨扫描骨扫描 了解最佳止疼点了解最佳止疼点 手术及术后手术及术后•病人俯卧病人俯卧•局麻或全麻局麻或全麻•经皮经椎弓根进入（经皮经椎弓根进入（C C壁，壁，CTCT引导）引导）•注入骨水泥注入骨水泥•术后术后2 2小时仰卧小时仰卧•术后即刻术后即刻X X线检查（线检查（ CT ），了解骨水），了解骨水泥的渗漏泥的渗漏 术后疗效术后疗效 作者作者 数量数量 随访时间随访时间 止痛疗效止痛疗效 并发症并发症Debusche 1991 15 1-12 mos 93% 无无Gangi 1994 4 4-15 mos 100% 无无Jensen 1997 29 3年以上年以上 90% 2例肋骨骨折例肋骨骨折Deramond 1998 80 10年以上年以上 90% 1例肋神经疼例肋神经疼Martin 1999 11 ? 78% 无无Corter 1999 16 6 mos 88% 11例渗漏例渗漏Cyteval 1999 20 6 mos 90% 1例渗漏至椎旁肌例渗漏至椎旁肌Barr 2000 38 2-42 mos 95% 1例神经炎例神经炎O‘Brien 2000 6 3 mos 67% 2例渗漏例渗漏Heini 2000 17 12 mos 76% 20%渗漏渗漏 可能的止痛机制可能的止痛机制•① ① 患患椎椎强强化化后后刚刚度度和和强强度度恢恢复复，，消消除除了了骨骨折折微微动。
动•② ② 调调配配的的灌灌注注剂剂中中的的未未聚聚合合的的单单体体有有细细胞胞毒毒性性，，对周围感觉神经末稍有作用对周围感觉神经末稍有作用•③ ③ PMMAPMMA聚聚合合过过程程中中产产生生的的热热对对神神经经末末稍稍有有破破坏坏作用•④ ④ 患椎内压下降也可能是止痛的原因之一患椎内压下降也可能是止痛的原因之一 绝对禁忌症绝对禁忌症•拟穿刺部有炎症拟穿刺部有炎症•年龄小于年龄小于5555岁岁•无症状无症状•患者对造影及或灌注剂过敏患者对造影及或灌注剂过敏•凝血功能障碍凝血功能障碍•患者心肺功能差，不能耐受手术患者心肺功能差，不能耐受手术•不具备急症椎管减压条件等不具备急症椎管减压条件等 相对禁忌症相对禁忌症¡.椎体压缩超过椎体压缩超过75﹪-80﹪的病人应列为禁忌的病人应列为禁忌; ¡.椎体骨折线越过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏、不椎体骨折线越过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏、不完整者完整者;¡.椎弓根骨折椎弓根骨折;¡.患有严重心肺疾患而不能耐受手术患有严重心肺疾患而不能耐受手术;¡.椎体严重压缩无法放置导针和注入灌注剂，或椎体椎体严重压缩无法放置导针和注入灌注剂，或椎体中柱破坏，椎管受压中柱破坏，椎管受压 >20% 或压迫神经根、脊髓等或压迫神经根、脊髓等;¡.疼痛时间疼痛时间 >12 月月 并发症并发症•低于低于10%10%的病人有骨水泥渗漏至硬膜、压的病人有骨水泥渗漏至硬膜、压迫脊髓或神经根，导致疼痛增加。
迫脊髓或神经根，导致疼痛增加•肋骨骨折肋骨骨折•血栓形成血栓形成•过敏反应过敏反应•感染感染•邻近椎体骨折邻近椎体骨折 。