消化系统药物方芸.ppt

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1、1 消化系统疾临床用药 南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院 方芸方芸2提问 消化系统有哪些疾病？1、掌握治疗消化性溃疡的药物种类和作用机理；2、熟悉胃肠功能紊乱和肝脏疾病的临床用药。3、了解肝胆疾病的临床用药 3酸相关疾病酸相关疾病胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱 胃肠疾病胃肠疾病炎症性肠病炎症性肠病 消化系统疾病 肝胆疾病肝胆疾病4增加HCO3-抑制炎症反应增加磷脂增加前列腺素诱导热休克蛋白促进细胞增生维持细胞周期增加粘膜血流提要提要抑制氧自由基抑制幽门螺杆菌增加粘液药理环节和分子药理环节和分子5第1节 胃肠疾病的临床用药一、酸相关疾病的临床用药一、酸相关疾病的临床用药1.消化性溃

2、疡的药物治疗消化性溃疡的药物治疗2.2.胃食管反流的药物治疗胃食管反流的药物治疗二、二、胃肠功能乱的临床用药胃肠功能乱的临床用药1.促动力药促动力药_多潘立酮多潘立酮(吗丁啉吗丁啉) )2. 泻药泻药_乳果糖乳果糖(杜密克杜密克)3.止泻药止泻药_洛哌丁胺洛哌丁胺( (易蒙停易蒙停）4.胃肠解痉药胃肠解痉药_匹匹匹匹维维溴溴溴溴铵铵( ( ( (得舒特得舒特得舒特得舒特) )5.止吐药止吐药_甲氧氯普胺甲氧氯普胺( (胃复安胃复安) )三、炎症性肠病的药物治疗三、炎症性肠病的药物治疗( (一一) )溃疡性结肠炎的药物治疗溃疡性结肠炎的药物治疗1.1.氨基水杨酸类氨基水杨酸类2.2.糖皮质类固醇

3、激素糖皮质类固醇激素( (二）克罗恩病的药物治疗二）克罗恩病的药物治疗6酸相关疾病酸相关疾病一、抗消化性溃疡药一、抗消化性溃疡药7病因和发病机理病因和发病机理 消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠粘膜粘膜有损害作用的侵袭有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御因素与粘膜自身防御/ /修复因素之间修复因素之间失去平衡失去平衡的结果。的结果。侵袭因素侵袭因素: :高浓度胃酸、胃蛋白酶、微生物、胆盐、酒精、药物高浓度胃酸、胃蛋白酶、微生物、胆盐、酒精、药物和幽门螺杆菌（和幽门螺杆菌（HPHP）防御和修复机制防御和修复机制: :粘液粘液/ /碳酸氢盐碳酸氢盐屏障屏障、粘膜屏障

4、、粘膜血流量、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等 。8一、幽门螺杆菌感染一、幽门螺杆菌感染二、非甾体类抗炎药二、非甾体类抗炎药 三、胃酸和胃蛋白酶三、胃酸和胃蛋白酶四、遗传因素四、遗传因素 五、胃十二指肠运动异常五、胃十二指肠运动异常 六、应激和心理因素六、应激和心理因素 七、其他危险因素七、其他危险因素 ( (一一) ) 吸烟吸烟 ( (二二) ) 饮食饮食 ( (三三) ) 病病毒感染毒感染 八、与消化性溃疡相关的疾病八、与消化性溃疡相关的疾病病因和发病机理病因和发病机理9临床表现临床表现一、一、典型症状典型症状上上腹部局限性轻压痛疼

5、痛腹部局限性轻压痛疼痛 慢性、周期性节律性上腹痛慢性、周期性节律性上腹痛 二、二、其它胃肠道症状其它胃肠道症状消化不良症状消化不良症状 , ,体质较瘦弱体质较瘦弱 嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现或伴疼痛出现10失衡导致消化性溃疡（失衡导致消化性溃疡（病因和发病机制病因和发病机制） NSAID黏液屏障黏液屏障 幽门螺杆幽门螺杆 HCO3 胃黏膜胃黏膜 黏膜损伤因子黏膜损伤因子 胃酸胃酸前列腺素前列腺素 胃蛋白酶胃蛋白酶粘膜血流粘膜血流细胞更新细胞更新 溃溃 疡疡三次认识突跃11评价评价消化性溃疡药物治疗

6、消化性溃疡药物治疗抑酸剂可能导致溃疡愈合质量抑酸剂可能导致溃疡愈合质量下降下降单单用用PPIPPI治疗治疗溃疡愈合质量溃疡愈合质量QOUHQOUH低低胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂提高提高QOUHQOUH12消化性溃疡药物治疗观点的消化性溃疡药物治疗观点的发展发展1983年年 从胃病患者胃粘膜中首次分离出从胃病患者胃粘膜中首次分离出Hp，发现，发现该菌与消化性溃疡密切相关，这种该菌与消化性溃疡密切相关，这种病因学病因学观念的转变观念的转变开创了消化性溃疡治疗的新纪元开创了消化性溃疡治疗的新纪元增强胃肠粘膜屏障的保护功能对消化性溃疡的治疗也增强胃肠粘膜屏障的保护功能对消化性溃疡的治疗也具有重要作用具有

7、重要作用: 粘膜保护药粘膜保护药通过增加粘液通过增加粘液成分成分重碳酸重碳酸盐分泌、改善粘膜盐分泌、改善粘膜微循环微循环、促进上皮细胞、促进上皮细胞再生与隔离再生与隔离胃酸及胃蛋白酶的侵蚀胃酸及胃蛋白酶的侵蚀13（一）抗酸药（一）抗酸药v呈弱碱性，呈弱碱性，中和中和胃酸胃酸v用于胃、十二指肠溃疡、胃酸增多症的用于胃、十二指肠溃疡、胃酸增多症的辅助辅助治疗治疗v氢氧化铝氢氧化铝（0.6-0.9 tid0.6-0.9 tid）v三硅酸镁三硅酸镁v碳酸钙碳酸钙14药物相互作用药物相互作用常用的常用的复方复方药物制剂兼有铝和镁的盐类、药物制剂兼有铝和镁的盐类、胃舒平、胃胃舒平、胃必治必治，可减少便秘、

8、腹泻等不良反应，可减少便秘、腹泻等不良反应含铋制剂具有收敛作用含铋制剂具有收敛作用碱性抗酸药可抑制碱性抗酸药可抑制H2H2受体受体阻断剂的吸收，不宜合用阻断剂的吸收，不宜合用氢氧化铝服用后还可氢氧化铝服用后还可影响影响铁剂、茶碱、异烟肼、泼尼松、铁剂、茶碱、异烟肼、泼尼松、四环素、喹诺酮类等药物的四环素、喹诺酮类等药物的吸收吸收15（二）抑酸药（二）抑酸药适应症：主要用于泌酸性疾病适应症：主要用于泌酸性疾病 反流性食管炎反流性食管炎 胃、十二指肠球溃疡胃、十二指肠球溃疡 胃炎胃炎 卓卓- -艾氏综合症艾氏综合症16抑酸药的分类抑酸药的分类M1M1胆碱受体阻断药：哌伦西平胆碱受体阻断药：哌伦西平

9、H2H2受体阻断剂受体阻断剂：西咪替叮，雷尼替叮，法莫替叮：西咪替叮，雷尼替叮，法莫替叮质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）：奥美拉唑，兰索拉唑，：奥美拉唑，兰索拉唑，泮妥拉唑；雷贝拉唑，埃索美拉唑泮妥拉唑；雷贝拉唑，埃索美拉唑17药物药物抑酸相抑酸相对强度对强度抑酸等效抑酸等效剂量剂量mg每日常用每日常用剂量剂量mg维持剂维持剂量量mg西咪替叮西咪替叮cemitidine第一代第一代1600-800800400mg bid400雷尼替叮雷尼替叮ranitidine第二代第二代4-10150300150mg bid150法莫替叮法莫替叮famotidine第三代第三代20-5020402

10、0mg bid20常用常用H2H2受体拮抗剂抑酸作用比较受体拮抗剂抑酸作用比较18H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂作用机理作用机理组胺受体组胺受体 H1H1，H2H2H2H2受体拮抗剂竞争性的与胃壁细胞的受体拮抗剂竞争性的与胃壁细胞的H2H2受体结合，阻断组胺受体结合，阻断组胺与与H2H2受体结合，使胃酸分泌减少受体结合，使胃酸分泌减少西咪替叮西咪替叮 雷尼替叮雷尼替叮 法莫替叮法莫替叮副作用副作用：少见，便秘，皮疹，腹泻，口渴，精神症状，阳痿，：少见，便秘，皮疹，腹泻，口渴，精神症状，阳痿，转氨酶升高，白细胞减少等转氨酶升高，白细胞减少等19H2H2受体阻断药受体阻断药药物相互作用药物相互作用西

11、咪替丁：细胞色素西咪替丁：细胞色素P450P450酶抑制剂，还能酶抑制剂，还能降低降低肝血流量肝血流量 可延缓多种药物的代谢可延缓多种药物的代谢雷尼替丁：对其他药物的肝内代谢影响雷尼替丁：对其他药物的肝内代谢影响低低于西咪替丁于西咪替丁法莫替丁、尼扎替丁：几乎法莫替丁、尼扎替丁：几乎不影响不影响其他药物的肝内代谢其他药物的肝内代谢20质子泵抑制药质子泵抑制药作用机理作用机理 壁细胞分泌胃酸的环节：壁细胞分泌胃酸的环节： 受体、第二信使和受体、第二信使和H，KATP酶酶H，KATP酶（质子泵）激活时能将酶（质子泵）激活时能将H从壁细胞内转从壁细胞内转运到胃腔中，后与运到胃腔中，后与Cl-结合形成

12、胃酸，同时将结合形成胃酸，同时将K从胃腔中转从胃腔中转运到壁细胞内，进行运到壁细胞内，进行HK交换交换抑制质子泵，就能抑制胃酸形成的抑制质子泵，就能抑制胃酸形成的最后环节最后环节21药物药物别名别名常用剂量常用剂量奥美拉唑奥美拉唑奥克奥克 奥美奥美 洛赛洛赛克克20-40mg兰索拉唑兰索拉唑达克普隆达克普隆30mg泮托拉唑泮托拉唑泮托洛克泮托洛克40mg埃索美拉唑埃索美拉唑耐信耐信40mg雷贝拉唑雷贝拉唑波力特波力特10mg几种常用几种常用PPI23Besancon M et al. J. Biol Chem. 1997, 272:22438-22446pKa越大，起效越快pKal雷贝拉唑雷贝

13、拉唑波利特5.0l奥美拉唑4.0l兰索拉唑3.9l泮托拉唑3.8pKa越大 解离越快 抑制H+,K+-ATP酶越快 抑制胃酸分泌越快 解除症状越快Fast: 快24质子泵抑制剂质子泵抑制剂不良反应不良反应：发生率：发生率为为1.1%2.8%，见于胃肠道反应；偶见白细，见于胃肠道反应；偶见白细胞减少，转氨酶升高，间质性肾炎，视力损害；长期应用注胞减少，转氨酶升高，间质性肾炎，视力损害；长期应用注意引起肠嗜铬样增生和胃癌倾向。意引起肠嗜铬样增生和胃癌倾向。 泮托拉唑在治疗中显示良好的耐受性泮托拉唑在治疗中显示良好的耐受性雷贝拉唑不良反应雷贝拉唑不良反应较小较小依索拉唑不良反应发生率与奥美拉唑相似依

14、索拉唑不良反应发生率与奥美拉唑相似255-5-O-O-乙基乙基- -奥美拉唑奥美拉唑磺基磺基- -奥美拉唑奥美拉唑3-3-羟基羟基- -奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑CYP2C19CYP2C19CYPCYP2C192C19CYPCYP3A43A4CYPCYP3A43A45-5-羟基羟基- -奥美拉唑奥美拉唑雷贝拉唑硫醚雷贝拉唑硫醚非酶代谢非酶代谢磺基磺基- -雷贝拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑去甲基去甲基- -雷贝拉唑雷贝拉唑CYPCYP2C192C19CYPCYP3A43A4兰索拉唑兰索拉唑CYPCYP2C192C19羟基羟基- -兰索拉兰索拉唑唑磺基磺基- -兰索拉唑兰索拉唑CYPCYP3

15、A43A4泮托拉唑泮托拉唑CYPCYP2C192C19脱烷基代谢产物脱烷基代谢产物磺基磺基- -泮托拉唑泮托拉唑CYPCYP3A43A4Ishizaki et al., Aliment Pharmacol Ther 1999, 13(Suppl.3):27-36PPI的代谢途径-CYP450 26CYP2C19CYP2C19存在的三种基因型存在的三种基因型纯合子纯合子EMEM、 杂合子杂合子EMEM、 PMPM当当CYP2C19CYP2C19是主要的代谢酶时是主要的代谢酶时影响抑酸效果影响抑酸效果影响药物动力学参数影响药物动力学参数 影响治疗效果影响治疗效果CYP2C19基因型为什么重要？27

16、（三）粘膜保护剂（三）粘膜保护剂硫糖铝硫糖铝（达喜）（达喜） ：覆盖于溃疡面，形成保护膜，促进内源性前：覆盖于溃疡面，形成保护膜，促进内源性前列腺素合成，刺激表皮生长因子分泌，列腺素合成，刺激表皮生长因子分泌， 副作用副作用：便秘：便秘用法：用法：1g1g，QIDQID铋制剂铋制剂：胶体枸橼酸铋（德诺，丽珠得乐）、果胶铋：胶体枸橼酸铋（德诺，丽珠得乐）、果胶铋作用同硫糖铝，还有抗作用同硫糖铝，还有抗HPHP作用作用副作用副作用：舌苔发黑，大便黑：舌苔发黑，大便黑 用法：用法：0.22 BID0.22 BID28（三）（三）粘膜保护剂铝碳酸镁铝碳酸镁：覆盖于溃疡面，形成保护膜，中和胃酸，结：覆盖

17、于溃疡面，形成保护膜，中和胃酸，结合胆汁酸合胆汁酸米索前列醇米索前列醇：大剂量大剂量抑制胃酸分泌，增加胃十二指肠粘抑制胃酸分泌，增加胃十二指肠粘膜黏液膜黏液/ /碳酸氢盐分泌，碳酸氢盐分泌，小剂量小剂量增加粘膜血流增加粘膜血流, ,具细胞具细胞保护作用保护作用 ( BF,mucous and bicarbonate secretion)膜固斯达：膜固斯达：主要用于服用主要用于服用NSAIDSNSAIDS药物后的粘膜保护药物后的粘膜保护29 作用不受作用不受pH影响影响柱状细胞稳定剂类柱状细胞稳定剂类 作用受作用受pH影响影响铝镁制剂类、铋剂类铝镁制剂类、铋剂类胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂30胃粘膜

18、保护剂胃粘膜保护剂米索前列醇 前列腺素衍生物 铋剂胶体枸橼酸铋（CBS）果胶铋复方铝酸铋 铝及镁制剂硫糖铝铝碳酸镁(达喜) 磷酸铝 麦滋林-S瑞巴派特（膜固思达）惠加强(吉法酯)甘草锌曲昔匹特柱状细胞稳定剂施维舒施维舒施维舒施维舒其它：丙谷胺、呋喃唑酮等31理想胃粘膜保护剂所需特点理想胃粘膜保护剂所需特点v 通过通过吸收吸收而提高细胞多方面内源性防御而提高细胞多方面内源性防御v 直接增加粘膜表层粘液分泌（不仅增加粘液的量直接增加粘膜表层粘液分泌（不仅增加粘液的量, ,还还 改善粘液的质改善粘液的质, ,特别是粘液中高分子糖蛋白和磷脂特别是粘液中高分子糖蛋白和磷脂 含量）而含量）而维持粘膜屏障结

19、构和功能的完整性维持粘膜屏障结构和功能的完整性v 通过促进内源性前列腺素合成和改善粘膜血流而保护粘膜通过促进内源性前列腺素合成和改善粘膜血流而保护粘膜v 诱导热休克蛋白，维持粘膜细胞自身稳定，减少凋亡诱导热休克蛋白，维持粘膜细胞自身稳定，减少凋亡v 促进细胞增殖和上皮修复促进细胞增殖和上皮修复v 抑制抑制HPv 抑制炎症反应抑制炎症反应v 不影响胃内不影响胃内PH环境，同时也不受改变的胃环境影响环境，同时也不受改变的胃环境影响v 便于与抑酸剂联合应用，不仅不影响分别疗效，还可提便于与抑酸剂联合应用，不仅不影响分别疗效，还可提高溃疡愈合质量，降低复发率高溃疡愈合质量，降低复发率 施维舒施维舒施维

20、舒施维舒替普瑞酮替普瑞酮替普瑞酮替普瑞酮具备理想具备理想具备理想具备理想胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂的所有要求的所有要求的所有要求的所有要求32HPHP感染治疗的适应症感染治疗的适应症必须治疗必须治疗消化性溃疡病（消化性溃疡病（无论活动性或非活动性，无论有无并发症）无论活动性或非活动性，无论有无并发症） 早期胃癌术后早期胃癌术后胃黏膜相关淋巴组织（）淋巴瘤胃黏膜相关淋巴组织（）淋巴瘤； 明显异常的慢性胃炎明显异常的慢性胃炎（合并糜烂、中重度萎缩、中重度肠化（合并糜烂、中重度萎缩、中重度肠化生、轻中度不典型增生，重度不典型增生应考虑生、轻中度不典型增生，重度不典型增生应考虑

21、癌变）癌变） 33根除根除HPHP一线方案一线方案（标准剂量）（标准剂量） （1.1.） ( (. .) ) 天天（标准剂量）（标准剂量） （. .） ( (. .) )天天（标准剂量）（标准剂量） （. .） ( (. .) )（）（） 天天也可用也可用H2RAH2RA代替代替PPIPPI标准剂量标准剂量 （. .） （. .）( (. .) ) 天天 标准剂量标准剂量 （. .）( (. .) )或或1.1. 天天 标准剂量标准剂量 （. .） ( (. .) ) 天天：埃索米拉唑（）：埃索米拉唑（） 、雷贝拉唑（）、雷贝拉唑（） 、兰索拉唑（）、兰索拉唑（） 、奥、奥美拉唑（）美拉唑（）

22、 ：枸椽酸铋雷尼替丁：枸椽酸铋雷尼替丁 ：阿莫西林；：克拉霉素；：甲硝唑；：四环素；：铋剂（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；：阿莫西林；：克拉霉素；：甲硝唑；：四环素；：铋剂（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；：呋喃唑酮；呋喃唑酮；：受体阻滞剂：西米替丁：受体阻滞剂：西米替丁 、雷尼替丁、雷尼替丁 、法莫替丁、法莫替丁 34根除根除HPHP二线方案二线方案（标准剂量）（标准剂量）（标准剂量）（标准剂量）（. ）（）（.或或.） 天天（标准剂量）（标准剂量）（标准剂量）（标准剂量）（.）（）（.或或.） 天天：埃索米拉唑（）：埃索米拉唑（） 、雷贝拉唑（）、雷贝拉唑（） 、兰索拉唑（）、兰索拉唑（） 、奥美拉唑（

23、）、奥美拉唑（） ：枸椽酸铋雷尼替丁：枸椽酸铋雷尼替丁 ：阿莫西林；：克拉霉素；：甲硝唑；：四环素；：铋剂（枸椽酸铋钾、：阿莫西林；：克拉霉素；：甲硝唑；：四环素；：铋剂（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；：呋喃唑酮；果胶铋等）；：呋喃唑酮；：受体阻滞剂：西米替丁：受体阻滞剂：西米替丁 、雷尼替丁、雷尼替丁 、法莫替、法莫替丁丁 35三联疗法（疗程三联疗法（疗程7-14天）根除率天）根除率90 PPI或胶体铋剂或胶体铋剂抗生素抗生素奥美拉唑（洛赛克）奥美拉唑（洛赛克）40mg/d克拉霉素克拉霉素500-1000mg/d兰索拉唑兰索拉唑 60mg/d阿莫西林阿莫西林1000-2000mg/d枸橼酸铋盐（胶

24、体次枸橼酸铋）枸橼酸铋盐（胶体次枸橼酸铋）480mg/d甲硝唑甲硝唑800mg/d选择选择一种一种，每天分，每天分2次服次服选择选择两种两种，每天分，每天分2次服次服36三联疗法规范用药分析三联疗法规范用药分析药物治疗成功的关键在于它们能保持胃内的药物治疗成功的关键在于它们能保持胃内的PH高于高于某一特定的水平，靶某一特定的水平，靶PH随所治疗和疾病有随所治疗和疾病有一定程度的波动一定程度的波动.37例子例子给给PPIPPI（qdqd）和）和H H2 2RA RA （bidbid），），18h18h内内十二指肠溃疡病人胃靶十二指肠溃疡病人胃靶PH3.0PH3.0，胃食管反流病人胃靶胃食管反流病

25、人胃靶PH4.0PH4.0而合用抗生素根治而合用抗生素根治HPHP病人胃靶病人胃靶PH5.0PH5.0，相对成功达到临床，相对成功达到临床疗效，疗效，而未治疗组胃靶而未治疗组胃靶 PH PH 3.03.0，每日，每日bidbid靶靶PHPH进一步的进一步的提高提高38根除根除Hp的联合治疗方案的联合治疗方案理想的理想的Hp联合治疗方案：联合治疗方案：Hp根除率根除率90%疗程以疗程以715天为宜天为宜副作用轻副作用轻耐药性低耐药性低价格合适价格合适三联疗法是公认的最佳方案三联疗法是公认的最佳方案丽珠胃三联片丽珠胃三联片：枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾/替硝唑替硝唑/克拉霉素克拉霉素39耐药及补救治疗耐药

26、及补救治疗呋喃唑酮呋喃唑酮不易产生耐药性，可用呋喃唑酮替代甲不易产生耐药性，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，剂量为硝唑，剂量为200mg/d 200mg/d 初次治疗失败者，可用初次治疗失败者，可用PPIPPI、铋剂合并两种抗生、铋剂合并两种抗生素的四联疗法。素的四联疗法。40怎样预防消化性溃疡复发怎样预防消化性溃疡复发高复发率高复发率 预防复发具有重要意义预防复发具有重要意义按系统、全程、按系统、全程、联合用药的原则联合用药的原则进行治疗进行治疗疗程结束后，做疗程结束后，做胃镜复查胃镜复查，确定溃疡愈合后，才能进行下，确定溃疡愈合后，才能进行下一步的一步的维持治疗维持治疗 维持治疗维持治疗 ，溃疡愈

27、合后，每日半量服药，通常维持服药半，溃疡愈合后，每日半量服药，通常维持服药半年一年年一年 杜绝一切可引起溃疡复发的杜绝一切可引起溃疡复发的诱因诱因 41难治性溃疡的治疗难治性溃疡的治疗 首先须作临床和内镜首先须作临床和内镜评估评估 对因处理对因处理( (溃疡药物的治疗溃疡药物的治疗 ) )奥美拉唑奥美拉唑40mg/d40mg/d可使多数可使多数非非H.pyloriH.pylori、非非NSAIDNSAID相关的难治性溃相关的难治性溃疡愈合疡愈合 对少数疗效对少数疗效差差者，者，可作胃内可作胃内2424小时小时pHpH测定，如果测定，如果2424小时中半数以上时间的小时中半数以上时间的pHpH小

28、于小于2 2，则需要调整抗分泌治疗药物的剂量。，则需要调整抗分泌治疗药物的剂量。42抗生素合理使用的管理力度不大，非处方用抗生素类药物相对普遍20世纪80年代末至90年代初，广泛使用单一抗生素治疗Hp感染，虽疗效不错但也因此迅速产生耐药菌株不能完成全程用药：多数Hp感染者在采用抗菌治疗后临床症状迅速好转；低收入人群不合理用药与不合理用药与HpHp耐药的关系耐药的关系未能合理联合和全程用药是一个重要原因未能合理联合和全程用药是一个重要原因43不合理用药与不合理用药与HpHp耐药的关系耐药的关系根除根除HpHp目的以外的抗生素的使用目的以外的抗生素的使用多种临床感染疾病的抗菌治疗中抗生素的使用与H

29、p根除治疗相比较，剂量小、疗程短动物饲料中大量添加抗生素44解解 决决 途途 径径减少继发性耐药发生提高耐药菌株感染者的根除，减少原发性耐药在普通人群中启动在群体Hp耐药性监测指导下的联合用药方案推荐策略Hp根除治疗更强调和关注首次根除治疗的成功率！根除治疗更强调和关注首次根除治疗的成功率！药敏试验药敏试验45继发性耐药继发性耐药概念：感染敏感细菌的患者在药物治疗中产生耐药称为继发性耐药发生原因：使用单一抗生素；联合使用2种抗生素（其中含1种不敏感抗生素），极易出现继发性耐药导致Hp感染根除失败解决方法：密切结合当地人群特征、患者用药史选择药物组合方案联合使用质子泵抑制剂46原发性耐药原发性耐

30、药发生原因：Hp根除治疗根除率下降第1次根除治疗结束后耐药菌株感染者增多人群中迅速出现耐药菌积累Hp原发耐药比例增加解决方法：启动耐药性监测下的根除失败病例再根除耐药性监测下的根除失败病例再根除，通过采用根据感染菌的药物敏感谱选择的再次根除方案提高对可能已经对某种一线根除药物产生抗药性的菌株的根除率47二、胃肠功能紊乱的临床用药二、胃肠功能紊乱的临床用药( (一一) )、止吐和胃肠动力药、止吐和胃肠动力药胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱临床表现临床表现胃肠道动力推进低下可亢进，胃肠道胃肠道动力推进低下可亢进，胃肠道痉挛和呕吐痉挛和呕吐病变系统病变系统平滑肌、肠肌神经丛、植物神经系统，多见继发平滑肌、肠

31、肌神经丛、植物神经系统，多见继发于消化道和全身疾病于消化道和全身疾病呕吐的原因：呕吐的原因：内脏及前庭功能紊乱内脏及前庭功能紊乱药物、化疗等药物、化疗等刺激刺激CTZ的的D2、H1、M1、和、和5-HT3受体。受体。48二、胃肠功能紊乱的临床用药二、胃肠功能紊乱的临床用药( (一一) )、止吐和胃肠动力药、止吐和胃肠动力药甲氧氯普胺，甲氧氯普胺，胃复安胃复安：作用于呕吐中枢的多巴胺（作用于呕吐中枢的多巴胺（D2D2）受）受体，止吐；体，止吐； 胃肠多巴胺受体拮抗剂胃肠多巴胺受体拮抗剂 。 10mg tid10mg tid多潘立酮，多潘立酮，吗丁啉吗丁啉：外周多巴安受体拮抗剂：外周多巴安受体拮抗

32、剂 10mg tid10mg tid西沙必利，西沙必利，普瑞博思普瑞博思：5-5-羟色胺受体激动剂，作用于肌间神羟色胺受体激动剂，作用于肌间神经丛，全胃肠道动力药经丛，全胃肠道动力药 5-10mg tid5-10mg tid49二、胃肠功能紊乱的临床用药二、胃肠功能紊乱的临床用药( (一一) )、止吐和胃肠动力药、止吐和胃肠动力药奥丹西隆、昂丹司琼，奥丹西隆、昂丹司琼，枢丹枢丹：5-HT5-HT3 3受体拮抗药（受体拮抗药（高高选择性和专一性）选择性和专一性）对化疗药引起的呕吐可产生迅速而对化疗药引起的呕吐可产生迅速而强大强大的止吐的止吐作用作用对晕动病及对晕动病及DADA受体激动剂去水吗啡引

33、起的呕吐受体激动剂去水吗啡引起的呕吐无效无效50二、胃肠功能紊乱的临床用药二、胃肠功能紊乱的临床用药（二）、胃肠解痉剂（二）、胃肠解痉剂654-2654-2、阿托品、阿托品 10mg 10mg tidtid； 10mg 10mg 肌注肌注副作用：口干、眼压高、肠麻痹副作用：口干、眼压高、肠麻痹青光眼禁用青光眼禁用（匹维溴铵）（匹维溴铵）（匹维溴铵）（匹维溴铵）得舒特得舒特得舒特得舒特 胃肠道选择性平滑肌解痉剂胃肠道选择性平滑肌解痉剂胃肠道选择性平滑肌解痉剂胃肠道选择性平滑肌解痉剂匹维溴铵为胃肠道匹维溴铵为胃肠道匹维溴铵为胃肠道匹维溴铵为胃肠道高度选择性高度选择性高度选择性高度选择性钙离子拮抗剂

34、钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 选择性抑制选择性抑制选择性抑制选择性抑制胃肠道平滑胃肠道平滑胃肠道平滑胃肠道平滑肌细胞钙离子内流肌细胞钙离子内流肌细胞钙离子内流肌细胞钙离子内流对症治疗与肠道功能紊乱有关的疼痛，排便异常和胃肠不适。对症治疗与肠道功能紊乱有关的疼痛，排便异常和胃肠不适。对症治疗与肠道功能紊乱有关的疼痛，排便异常和胃肠不适。对症治疗与肠道功能紊乱有关的疼痛，排便异常和胃肠不适。得舒特得舒特得舒特得舒特 降低炎症引起的直肠敏感，有效缓解腹痛降低炎症引起的直肠敏感，有效缓解腹痛降低炎症引起的直肠敏感，有效缓解腹痛降低炎症引起的直肠敏感，有效缓解腹痛 51痉挛的原因痉挛的原因与内脏

35、敏感性相关的递质有与内脏敏感性相关的递质有P P物质、物质、CCKCCK、胃泌素、胃泌素、NONO等，它们可以通过与特定的受体结合，进一步促等，它们可以通过与特定的受体结合，进一步促使钙通道的开放，引起肠道平滑肌的收缩。从而有使钙通道的开放，引起肠道平滑肌的收缩。从而有效抑制胃泌素，效抑制胃泌素，CCKCCK等引起的内脏敏感状态。等引起的内脏敏感状态。52机制明确：机制明确： 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂对靶器官选择性对靶器官选择性强强 安全安全 长期使用安全长期使用安全调节动力及内脏调节动力及内脏高敏感高敏感 减轻减轻肠易激综合征肠易激综合征IBSIBS症状症状对对IBSIBS这样一个多因素作用

36、的疾病具有多种作用这样一个多因素作用的疾病具有多种作用疗效得到国际认可疗效得到国际认可 科学及医疗卫生权威的认可科学及医疗卫生权威的认可 300 300文献报道文献报道 使用国家使用国家 60 60个国家个国家得舒特得舒特 治疗治疗IBSIBS的独特之处的独特之处53得舒特得舒特 （匹（匹维溴溴铵）适应症适应症对症治疗与肠道功能紊乱有关的疼痛，排便异常和胃肠不适。对症治疗与肠道功能紊乱有关的疼痛，排便异常和胃肠不适。对症治疗与肠道功能紊乱有关的疼痛，排便异常和胃肠不适。对症治疗与肠道功能紊乱有关的疼痛，排便异常和胃肠不适。对症治疗与胆道功能紊乱有关的疼痛。对症治疗与胆道功能紊乱有关的疼痛。对症

37、治疗与胆道功能紊乱有关的疼痛。对症治疗与胆道功能紊乱有关的疼痛。为钡灌肠做准备为钡灌肠做准备为钡灌肠做准备为钡灌肠做准备。腹痛、腹泻、便秘，偶见瘙痒、皮疹、恶心、口干、腹痛、腹泻、便秘，偶见瘙痒、皮疹、恶心、口干、急性的食管溃疡急性的食管溃疡 不良反应不良反应不良反应不良反应54得舒特得舒特 （匹（匹维溴溴铵）用法用量用法用量包装：包装：包装：包装：50mg50mg50mg50mg15151515片片片片/ / / /盒盒盒盒50mg/50mg/50mg/50mg/片，片，片，片，TidTidTidTid，必要时增至每日六片，必要时增至每日六片，必要时增至每日六片，必要时增至每日六片钡剂检查：

38、三天前开始服药，钡剂检查：三天前开始服药，钡剂检查：三天前开始服药，钡剂检查：三天前开始服药，100mg Bid100mg Bid100mg Bid100mg Bid3 3 3 3天天天天进餐时用水吞服，进餐时用水吞服，进餐时用水吞服，进餐时用水吞服，切勿掰碎切勿掰碎切勿掰碎切勿掰碎，咀嚼或含化药片，咀嚼或含化药片，咀嚼或含化药片，咀嚼或含化药片 55二、胃肠功能紊乱的临床用药二、胃肠功能紊乱的临床用药（三）、泻药（三）、泻药容积性泻药：容积性泻药：硫酸镁硫酸镁：导泻：导泻：5-10g 5-10g 晨起空腹服晨起空腹服 灌肠：灌肠：33%MgSO33%MgSO4 4100ml+2000ml10

39、0ml+2000ml水水 乳果糖：乳果糖：双糖，肠道不吸收，被细菌分解为乳酸、醋酸，双糖，肠道不吸收，被细菌分解为乳酸、醋酸，减少氨的吸收；减少氨的吸收；10-20g tid 10-20g tid 接触性泻药接触性泻药：蒽醌类，蒽醌类，促进肠蠕动，阻止肠液吸收促进肠蠕动，阻止肠液吸收酚酞（果导）酚酞（果导） 50-200mg 50-200mg 睡前服；大黄，芦荟等睡前服；大黄，芦荟等润滑性泻药润滑性泻药：肠道不吸收，润滑肠道，阻止水分吸收，软化粪便：肠道不吸收，润滑肠道，阻止水分吸收，软化粪便液体石蜡（液体石蜡（15-30mlbid15-30mlbid）、甘油（开塞露）、甘油（开塞露1-21-

40、2枚肛入枚肛入） 机制：机制：增加肠增加肠内水分，软化内水分，软化粪便，润滑肠粪便，润滑肠道、促进肠蠕道、促进肠蠕动，加速排便动，加速排便56常用缓泻剂的推荐分级常用缓泻剂的推荐分级渗透性泻药渗透性泻药l乳果糖（杜密克）、乳果糖（杜密克）、PEGPEG、氢氧化镁氢氧化镁膨松剂膨松剂l欧车前欧车前、多羧钙、甲基纤维素多羧钙、甲基纤维素软化剂软化剂l多库酯钠多库酯钠刺激性泻药刺激性泻药l番泻叶、毕沙可定番泻叶、毕沙可定5HT5HT4 4受体激动剂受体激动剂l替加色罗替加色罗植物药，润滑性泻药，复合制剂等植物药，润滑性泻药，复合制剂等l芦荟、石蜡油、复合物（番泻叶欧车前）芦荟、石蜡油、复合物（番泻叶

41、欧车前）红色表示红色表示红色表示红色表示A A级推荐；紫色表示级推荐；紫色表示级推荐；紫色表示级推荐；紫色表示B B级推荐；白色表示级推荐；白色表示级推荐；白色表示级推荐；白色表示C C级推荐级推荐级推荐级推荐An Evidence-based Approach toAn Evidence-based Approach to the management of Chronic Constipation in the management of Chronic Constipation in North AmericaNorth AmericaThe American Journal of Ga

42、stroenterology Volume 100, The American Journal of Gastroenterology Volume 100, Number S1, 2005Number S1, 200557常用缓泻剂的分类常用缓泻剂的分类渗透性泻药渗透性泻药l乳果糖（杜密克）乳果糖（杜密克）、PEG、氢氧化镁、氢氧化镁膨松剂膨松剂l欧车前、多羧钙、甲基纤维素欧车前、多羧钙、甲基纤维素软化剂软化剂l多库酯钠多库酯钠刺激性泻药刺激性泻药l番泻叶、毕沙可定番泻叶、毕沙可定5HT5HT4 4受体激动剂受体激动剂l替加色罗替加色罗植物药，润滑性泻药，复合制剂等植物药，润滑性泻药，复合制

43、剂等l芦荟、石蜡油、复合物（番泻叶欧车前）芦荟、石蜡油、复合物（番泻叶欧车前）58二、胃肠功能紊乱的临床用药二、胃肠功能紊乱的临床用药（四）、（四）、止泻药（苯乙哌啶）苯乙哌啶）地芬诺酯地芬诺酯：哌替啶衍生物，收敛减少肠蠕动，哌替啶衍生物，收敛减少肠蠕动，但无镇痛作用，但无镇痛作用，1-21-2片片 tidtid（易蒙停）（易蒙停）洛哌丁胺洛哌丁胺：抑制肠蠕动，增加水电解质的吸收：抑制肠蠕动，增加水电解质的吸收和肛门括约肌的张力，和肛门括约肌的张力，2mg tid2mg tid（八面体蒙脱石）（八面体蒙脱石）思密达思密达：吸附细菌、病毒、毒素，覆盖吸附细菌、病毒、毒素，覆盖于粘膜上保护粘膜；于

44、粘膜上保护粘膜；3g tid3g tid59二、胃肠功能紊乱的临床用药二、胃肠功能紊乱的临床用药( (五五) )、微生态制剂三联活菌制剂，三联活菌制剂，培菲康培菲康：双歧杆菌、嗜酸乳：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌，粪链球菌（杆菌，粪链球菌（0.42 tid0.42 tid）地衣芽孢杆菌，地衣芽孢杆菌，整肠生整肠生：（：（0.5 tid0.5 tid）乳酸杆菌，乳酸杆菌，乳酸菌素片乳酸菌素片：（：（2.4 tid2.4 tid）宫入菌末，宫入菌末，米雅米雅BMBM： (20mg tid)(20mg tid)适应症：适应症：调整肠道菌群调整肠道菌群，用于肠道炎症、菌，用于肠道炎症、菌群失调群失调60三、炎

45、症性肠病的药物治疗三、炎症性肠病的药物治疗溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎（UCUC）由于其由于其病因复杂病因复杂、机理、机理未明，仍为消化疾病中尚未攻克的难题，也未明，仍为消化疾病中尚未攻克的难题，也是近年来研究的热点。是近年来研究的热点。克罗恩病克罗恩病CDCD的治疗，应用药物与的治疗，应用药物与UCUC基本相仿，基本相仿，只是疗效较差些，疗程更长些只是疗效较差些，疗程更长些61炎症性肠病的现代药物治疗炎症性肠病的现代药物治疗 柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶SASPSASP是传统的广泛应用于治疗是传统的广泛应用于治疗IBDIBD的药的药物。物。SASPSASP治疗治疗溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎UCUC已有

46、多年。口服已有多年。口服4-6g/d4-6g/d，可使，可使64-77%64-77%患者获良好的效果。症状缓解后，以患者获良好的效果。症状缓解后，以2g/d2g/d维持治疗维持治疗至少至少1 1年，年，89%89%患者可保持无症状。口服患者可保持无症状。口服SASPSASP后，约后，约13-42%13-42%可出现不良反应，且与用药剂量呈可出现不良反应，且与用药剂量呈正相关，正相关， 62柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶SASPSASP机制机制：有效成分：有效成分：5-5-氨基水杨酸（氨基水杨酸（5-ASA5-ASA），影响花生四烯酸代），影响花生四烯酸代谢，谢，抑制抑制前列腺素合成，清除自由基减轻炎

47、症，前列腺素合成，清除自由基减轻炎症，抑制抑制免疫反免疫反应。应。副作用副作用：恶心、呕吐，食欲减退，可逆性男性不育：恶心、呕吐，食欲减退，可逆性男性不育- -与剂量相关与剂量相关过敏，皮疹，粒细胞减少，自身免疫性溶血，再障过敏，皮疹，粒细胞减少，自身免疫性溶血，再障- -与剂量无关与剂量无关用途用途：溃疡性结肠炎，克罗恩病（轻、中型）：溃疡性结肠炎，克罗恩病（轻、中型）用法用法：4-6g/4-6g/日，日，3-43-4周后逐渐减量，周后逐渐减量，2g/2g/日维持日维持1-21-2年年63SASPSASP 5-ASA5-ASA磺胺吡啶磺胺吡啶开始剂量开始剂量4 4克克/ /天天缓解后缓解后1

48、.5-21.5-2克克/ /天天，长期维持，长期维持5-ASA5-ASA作用作用 1 1）阻断环加氧酶（）阻断环加氧酶（cycloxyeuase)cycloxyeuase)，使前列腺使前列腺素减少，粘膜炎症减轻。素减少，粘膜炎症减轻。 2 2）抑制）抑制巨噬细胞巨噬细胞移动，减少肠粘膜损害。移动，减少肠粘膜损害。 3 3）抑制其他炎症）抑制其他炎症介导因子介导因子及增强机体免疫功能及增强机体免疫功能肠道细菌肠道细菌645-5-氨基水杨酸氨基水杨酸（5-ASA5-ASA：艾迪沙）急性期：艾迪沙）急性期：4g/4g/日；维日；维持：持：2g/2g/日，日，可准可准确控制确控制5-ASA5-ASA释

49、放位点释放位点（直肠）（直肠）栓剂或灌肠剂栓剂或灌肠剂美沙拉嗪美沙拉嗪（AsacolAsacol）为外罩丙烯酸碱树酯）为外罩丙烯酸碱树酯缓慢释缓慢释放放形式的形式的5-ASA5-ASA。在。在pH6pH6时溶解。可使时溶解。可使5-ASA5-ASA在末在末端回肠及结肠中端回肠及结肠中释放。此药作用好，不良反应少。释放。此药作用好，不良反应少。65溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎UCUC的治疗原则的治疗原则外科外科环孢素环孢素激素激素iv激素口服激素口服SASP, 5-ASA,灌肠灌肠重重中中轻轻66轻症轻症患者用患者用SASPSASP或或5-ASA5-ASA 5-ASA 5-ASA制剂有制剂有 Dip

50、etumDipetum（偶氮双水杨酸钠）（偶氮双水杨酸钠） PantasaPantasa（颇得斯安）（颇得斯安） AsacolAsacol（美沙拉嗪）（美沙拉嗪） 均有栓剂可局部应用均有栓剂可局部应用均为缓释剂均为缓释剂50%在小肠释放在小肠释放50%在大肠释放在大肠释放中度中度患者亦可应用患者亦可应用SASP或或5-ASA，或加用，或加用口服口服激素（强的松激素（强的松20-40mg/天）天）重度重度患者急性发作时用大剂量激素患者急性发作时用大剂量激素静滴静滴（氢考（氢考300mg/天或地塞米松天或地塞米松15mg/天或甲天或甲强龙强龙40mg/天）天） 使用使用7-10天后无效者可考虑加用

51、环孢素天后无效者可考虑加用环孢素2-4mg/kg/天静滴，若再无效，应及时天静滴，若再无效，应及时请外科会诊。请外科会诊。67 克罗恩病克罗恩病CD患者术后复发性高，故非到必要时不患者术后复发性高，故非到必要时不作外科手术。作外科手术。柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶SASPSASP仅对结肠型、回肠结肠型仅对结肠型、回肠结肠型CDCD有效，小肠型有效，小肠型CDCD依据活动依据活动指数应用激素或指数应用激素或5-ASA5-ASA控释剂。控释剂。影响到吸收，故营养支持更为重要影响到吸收，故营养支持更为重要。对激素或对激素或5-ASA5-ASA无效无效者应尽早使用者应尽早使用6MP6MP、硫唑嘌呤、硫唑嘌

52、呤、MTXMTX、环孢素等免、环孢素等免疫抑制剂。疫抑制剂。有继发感染有继发感染者应用广谱抗菌素。者应用广谱抗菌素。CDCD的的维持治疗维持治疗：以往认为：以往认为CDCD维持治疗无效，近来报导用维持治疗无效，近来报导用5-ASA5-ASA制剂的制剂的治疗效量（即剂量照旧），有预防复治疗效量（即剂量照旧），有预防复发作用发作用。68第第2节节 肝胆疾病肝胆疾病的临床用药的临床用药病毒性肝炎治疗用药病毒性肝炎治疗用药防治肝性脑病的药物防治肝性脑病的药物防治门静脉高压出血的药物防治门静脉高压出血的药物胆道疾病用药胆道疾病用药69肝胆疾病的临床用药肝胆疾病的临床用药（一）、保肝药肝泰乐肝泰乐：葡萄糖

53、醛酸内酯，体内降解为：葡萄糖醛酸内酯，体内降解为葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸起作用，降低肝淀粉酶活性，使肝糖原合成增加，起作用，降低肝淀粉酶活性，使肝糖原合成增加，分解减少，脂肪储量减少，使体内的羟基羧基分解减少，脂肪储量减少，使体内的羟基羧基毒毒物物与与葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸结合解毒。结合解毒。用法：用法： 0.2 tid 0.2 tid 口服口服/0.266 bid /0.266 bid 小壶小壶70肝胆疾病的临床用药肝胆疾病的临床用药（一）、保肝药古拉定古拉定：（阿托莫兰）还原型谷光甘肽：（阿托莫兰）还原型谷光甘肽含巯基含巯基，可与自由，可与自由基结合基结合用法：用法：1.2-1.8 1.2-1.

54、8 入液静点入液静点胸腺肽胸腺肽：调节：调节T T细胞亚群，细胞亚群，调节免疫调节免疫用法：用法：1.6mg H1.6mg H，2 2次次/ /周，疗程周，疗程6 6个月个月易善复易善复：肝得健，：肝得健，成分：必需磷脂，不饱和脂肪酸、亚油酸、亚麻酸、油酸、成分：必需磷脂，不饱和脂肪酸、亚油酸、亚麻酸、油酸、天然胆碱磷酸二甘油酯天然胆碱磷酸二甘油酯用法：用法：600mg tid600mg tid71肝胆疾病的临床用药肝胆疾病的临床用药（一）、保肝药甘利欣甘利欣：甘草酸二胺，抗炎、保护肝细胞，改善肝功能：甘草酸二胺，抗炎、保护肝细胞，改善肝功能 150mg/150mg/日日强力宁强力宁：甘草甜素

55、，甘草酸：甘草甜素，甘草酸用法：用法：150mg tid150mg tid口服；口服；40-80ml/40-80ml/日静点日静点联苯双酯联苯双酯：我国创制的合成五味子时的中间体，可减轻四：我国创制的合成五味子时的中间体，可减轻四氯化碳、泼尼松引起的转氨酶升高氯化碳、泼尼松引起的转氨酶升高用法：用法：5 5粒粒 tidtid72病毒性肝炎治疗用药病毒性肝炎治疗用药拉米夫定拉米夫定（贺普丁）（贺普丁）机制机制：核苷类抗：核苷类抗病毒病毒药药 ，抑制，抑制HBVHBV，但，但不干扰不干扰正常细胞正常细胞脱氧核苷脱氧核苷的代谢，降低转氨酶。长期应用可显著改善肝脏坏死炎症性的代谢，降低转氨酶。长期应用

56、可显著改善肝脏坏死炎症性改变，并减轻或阻止肝脏纤维化的进展。改变，并减轻或阻止肝脏纤维化的进展。 适用于乙型肝炎病毒复制的慢性乙型肝炎适用于乙型肝炎病毒复制的慢性乙型肝炎副作用副作用：上呼吸道感染样症状、头痛、恶心、身体不适、腹痛和：上呼吸道感染样症状、头痛、恶心、身体不适、腹痛和腹泻腹泻 ；可自行缓解；可自行缓解 用法：用法：0.1 qd0.1 qd阿德福韦阿德福韦（贺维力）（贺维力）拉米夫定拉米夫定（贺普丁）（贺普丁）耐药耐药时选用时选用耐药耐药73恩替卡韦作用于HBV DNA复制的三个步骤P启动HBV DNA聚合酶STOPGO恩替卡韦拉米夫定阿德福韦步骤逆转录，产生第一个DNA分子STO

57、PSTOPSTOP第一个DNA分子复制，产生第二个DNA分子STOPSTOPSTOPSTOPGilead Sciences. 2004. Hepsera (adefovir dipivoxil) prescribing information.Seifer M et al. 1998. Antimicrob Agents Chemother. 42(12):3200-8.74乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）病原学）病原学由外壳（由外壳（HBV表面抗原，表面抗原，HBsAg）和核心）和核心组成的脱氧核糖核酸（组成的脱氧核糖核酸（DNA）病毒）病毒75 恩替卡韦可作为成人慢性乙肝的首选用药恩替

58、卡韦可作为成人慢性乙肝的首选用药具有强大的抗具有强大的抗HBV活性，能降低活性，能降低HBV DNA 6-7个对数值，明显高于拉米夫定和阿德福韦个对数值，明显高于拉米夫定和阿德福韦耐药率极低，至今未发现对初治病人的耐药耐药率极低，至今未发现对初治病人的耐药对拉米夫定耐药的病人依然有效对拉米夫定耐药的病人依然有效安全性和耐受性与拉米夫定相似安全性和耐受性与拉米夫定相似l抑制抑制HBVHBV聚合酶的全部聚合酶的全部3 3种功能：种功能：启动、逆转录、启动、逆转录、 DNADNA依赖性合成依赖性合成结 论博路定TM (恩替卡韦)76总结:几种核苷类似物的比较抗病毒活性抗病毒活性耐药性耐药性对拉米夫定

59、对拉米夫定耐药的病人耐药的病人毒性毒性停药后复发停药后复发 拉米夫定拉米夫定 阿德福韦阿德福韦 恩替卡韦恩替卡韦高高（4年年70）无效无效低低中中低低（3年年11）有效有效中（有肾毒性）中（有肾毒性）高高低低(初治者初治者2年年:0%)有效有效低低低中低中77三、防治肝性脑病的药物三、防治肝性脑病的药物 肝性脑病肝性脑病消化内科危重症之一消化内科危重症之一消化内科危重症之一消化内科危重症之一发病机制：氨中毒、氨基酸不平衡、发病机制：氨中毒、氨基酸不平衡、假性神经递质增多，大脑的能量代假性神经递质增多，大脑的能量代谢障碍、脑水肿谢障碍、脑水肿大出血、胰腺炎大出血、胰腺炎78谷氨酸钠谷氨酸钠谷氨酸

60、钠谷氨酸钠用法用法：每每次次2-3支支。用用5%G.S750-1000ml或或10%G.S250-500ml（稀稀释释1-4小时滴完）。必要时小时滴完）。必要时8-12小时重复一次，一日不宜超过小时重复一次，一日不宜超过4支。支。注意事项注意事项：1、少尿、尿闭或肾功能减退者忌用；、少尿、尿闭或肾功能减退者忌用；2、用药期间监测电解质平衡。、用药期间监测电解质平衡。3、与谷氨酸钾合用，两者比例、与谷氨酸钾合用，两者比例3：1或或2：1，钾低时，钾低时2：2。不良反应：不良反应：滴注过快可引起流涎、潮红、呕吐等。滴注过快可引起流涎、潮红、呕吐等。三、防治肝性脑病的药物三、防治肝性脑病的药物79精

61、氨酸精氨酸精氨酸精氨酸药理作用：药理作用：参与鸟氨酸循环，形成尿素。纠正代谢性碱中毒。用法：用法：静滴1020g，入5%G.S5001000ml中，每次4小时以上。（血气为碱血症）。不良反应不良反应：过快可引起流涎、潮红、呕吐等。三、防治肝性脑病的药物三、防治肝性脑病的药物80乳果糖乳果糖乳果糖乳果糖本品为酸性双糖。小肠内无分解其的双糖酶，口服后大部分进入结肠。1分子乳果糖可生成4个分子的酸，故能显著降低肠腔内Ph值，使其呈酸性状态，H +NH3 NH4+用法：用法：口服每次1020g，每日三次灌肠：100200g溶于水中灌入。不良反应：不良反应：大剂量可引起腹泻，偶有腹痛。三、防治肝性脑病的

62、药物三、防治肝性脑病的药物81四、胆道疾病用药四、胆道疾病用药熊去氧胆酸熊去氧胆酸机制机制：增加胆汁酸的分泌显著降低人胆汁中胆固醇及胆增加胆汁酸的分泌显著降低人胆汁中胆固醇及胆固醇酯的摩尔浓度和胆固醇的饱和指数，从而有利于固醇酯的摩尔浓度和胆固醇的饱和指数，从而有利于结石中胆固醇逐渐结石中胆固醇逐渐溶解溶解适应症：胆固醇型胆结石，原发性胆汁性肝硬化适应症：胆固醇型胆结石，原发性胆汁性肝硬化用法用法：8-10mg/kg.d疗，程疗，程6个月个月副作用副作用：腹泻；偶见便秘、过敏、头痛、头晕、胰腺炎：腹泻；偶见便秘、过敏、头痛、头晕、胰腺炎和心动过速等和心动过速等 82个案病历秦某男秦某男 7 7

63、岁岁诊断诊断 十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡,表浅性胃炎表浅性胃炎HP 弱阳性弱阳性 快速尿素酶试验快速尿素酶试验：5分钟看结果，尿素酶分解尿素为分钟看结果，尿素酶分解尿素为CO2和和NH3PH值升高值升高酚红试剂由浅黄色变为酚红试剂由浅黄色变为粉红色粉红色。83个案病历检查检查 大便常规大便常规,隐血试验阳性隐血试验阳性,柏油样大便柏油样大便一般出血一般出血6ml，隐血试验呈阳性，提示溃疡活动，隐血试验呈阳性，提示溃疡活动，为病灶慢性渗血所致，经积极治疗后多在为病灶慢性渗血所致，经积极治疗后多在1-21-2周周后转阴。后转阴。84治疗方案9月月19日日 首先止血首先止血 5%GS中加止血敏中加止血敏, 直到无活动性出血为止直到无活动性出血为止,检查大便变黄检查大便变黄9月月21日日 洛赛克洛赛克 40 Bid (或耐信或耐信埃索美拉唑埃索美拉唑)80 Bid 克拉霉素克拉霉素 0.5 Bid 阿莫仙阿莫仙 1.0 Bid 疗程约疗程约10天天85