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1、病例讨论急性间质性肺炎病例介绍 患者女性，29岁，因“发热、干咳、进行性呼吸困难3 天” 入院。既往体健。3 天前无明显诱因出现低热、干咳，伴乏力、胸闷，迅速出现呼吸困难，且进行性加重。 入院查体：体温(T)：377C，呼吸(R)：36次分，心率(HR)：128次分，血压(BP)：12475 mmHg。鼻翼煽动，口唇及指端紫绀，浅表淋巴结无肿大，双肺未闻及明显干湿哕音。 实验室检查：血、尿、便常规及肝肾功能均正常，血气分析(面罩吸氧6 Lmin)：动脉血氧分压：64 mmHg，动脉血二氧化分压：26 mmHg，PH：739。C 反应蛋(CRP)：13 mgL，血沉(ESR)：36 mmh，类风
2、湿因子正常。ENA多肽抗体谱、抗核抗体谱及ANCA均阴性。中心静脉压监测在正常范围。X线胸片提示：双肺弥漫渗出性病变胸部CT检查提示双肺间质性改变 入院后在无创呼吸机辅助通气下，经泰能、左氧氟沙星抗感染治疗，但病情进行性恶化，呼吸窘迫加重，口唇紫绀，血氧饱和度下降至78 。改经口气管插管，机械通气，PEEP逐渐上调至14 厘米水柱，PSV：20厘米水柱，FiO2：60 ，最高达80 。但SpaO2，只能维持于84 一92 。讨论目的1.患者诊断是什么？2.下一步诊疗计划？ 经与患者家属沟通并取得同意后，在右腋前线第4肋间行经皮盲穿肺活检术，手术顺利。病理诊断：急性问质性肺炎。治疗上在头孢美唑抗
3、感染基础上，加用甲基强的松龙160 mg，12 h一次。经用药5 d后呼吸困难明显缓解，呼吸机PEEP、FiO，逐渐下调，复查胸片提示双肺渗出性病变较前明显吸收。复查胸片 第12天脱离呼吸机并顺利拔除气管插管。后激素逐渐减量，并改为泼尼松50 mg，每日早晨顿服。步行出院。出院后1个月随访无呼吸困难，无咳嗽、发热，复查胸部CT提示双肺间质性改变较前明显减少。急性间质性肺炎 急性间质性肺炎(acute interstitial pneumonia， AIP)又称为HammanRich综合征。AIP主要是指 无明确原因的、导致急性呼吸衰竭的间质性肺炎。主要临床病理特征表现为特发性间质性肺炎导致急进
4、性呼吸衰竭。 既往无基础肺疾病和迅速发展的呼吸衰竭是AIP区别于其他慢性间质性肺炎的重要特征。临床表现 AIP的临床表现与ARDS基本相同，经常以流感样症状起病，平均发病年龄约50岁，男女发病比例大致相同。最初表现可有肌痛、头痛、咽痛、咳嗽、发热和呼吸困难等症状，约有一半的患者有发热症状。主要体征有呼吸急促、心动过速、 双肺湿性哕音或哮鸣音。患者多急骤起病，13 周内发展为急性呼吸衰竭，大多数患者需要呼吸 支持治疗，病死率极高。AIP的临床表现无特异 性，无基础肺脏疾病和其他已知可累及肺脏的疾 病。影像学检查影像学检查能为AIP的诊断提供重要线索。胸部x线摄片表现为双肺弥漫性、斑片状浸润影，以
5、中、上肺野病灶为主而双侧肋膈角区域清晰是重要的影像特征。胸部高分辨率CT检查表现为双肺磨玻璃样模糊影、实变影、小叶间隔线影、支气管扩张影等。肺组织病理检查 急性间质性肺炎的病理特点是双肺弥漫性、均一性病变，几乎无正常肺组织。肺间质因为水肿慢性炎症细胞渗出、成纤维细胞增生并产生大量未分化胶原蛋白，而表现为肺间质增厚。肺气囊腔相对受到保护，但仍可以看到渗出物机化、肺泡型细胞增生和散在的残余透明细胞。诊断 目前尚未有本病的统一诊断标准及临床 特异性诊断指标。当病人有特发性ARDS临床综合征以及剖胸或胸腔镜活检,病理上证实有机化性弥漫性肺泡损害时,可诊断AIP. 急性间质肺炎的治疗早期大剂量糖皮质激素
6、疗法机械辅助通气，改善低氧血症其他药物治疗肺移植早期大剂量糖皮质激素疗法 作用机制：AIP的病理基础是弥漫性肺泡损伤，在显微镜下可见肺泡间隔增厚水肿、炎症细胞浸润、成纤维细胞增殖、肺泡型细胞增生及透明膜形成 J。虽然AIP的发病机制尚不明确，但结合临床病理特点，目前认为AIP的发生与一系列的炎症介质有关，如细胞因子、趋化因子、氧自由基及补体等。目前已证实转化生长因子p(TGFp)能够诱导肺泡上皮细胞向肌成纤维细胞转化 。血小板衍生生长因子(PDGF)能趋化中性粒细胞、淋巴细胞及成纤维细胞，促进多种细胞炎症介质的释放，从而促进肺纤维化形成 。糖皮质激素能在一定程度上抑制这些炎症介质的产生，对AI
7、P有一定治疗作用 。早期大剂量糖皮质激素疗法 应用时间：一般认为大剂量糖皮质激素应用越早越好，已有回顾性研究指出在病程早期使用大剂量糖皮质激素能改善AlP患者的转归。早期大剂量糖皮质激素疗法使用方法及剂量：目前临床报道的绝大部分病例都尝试应用糖皮质激素治疗AlP，传统剂量为甲基泼尼松龙24 mgkg，分24次d，静脉给药，连用4872 h。近年来Ichikado等 先后对3l例AIP患者尝试了更大剂量的糖皮质激素治疗方案，静脉给予甲基泼尼松龙12 gd，连续3 d后逐渐减量，并取得良好的疗效。2006年Suh等在此基础上提出了一个更具体的规范化治疗方案：静脉使用甲基泼尼松龙1 gd连续3 d，
8、获得疗效后可减量为甲基泼尼松龙每日1 mgkg，或口服同剂量甲基泼尼松龙片，维持4周后逐渐减量。因考虑到停药后病情尚有复发的可能 ，激素减量不宜过快，疗程不宜过短。早期大剂量糖皮质激素疗法 疗效评价：大剂量糖皮质激素冲击疗法是目前临床上治疗AlP的主流方法，但其疗效尚缺乏循证医学证据支持。目前大多数学者认为AlP是一种有潜在逆转可能的急性肺损伤，大剂量的糖皮质激素对治疗AIP有一定的效果.机械辅助通气，改善低氧血症 机械通气的意义：AlP起病急，进展迅速，在病程早期就可出现致命性的低氧血症，目前尚无其他有效的治疗方法。机械通气是直接改善通气功能、纠正致命性低氧血症的最直接而有效方法。一旦AlP
9、患者出现急性呼吸衰竭应不失时机的施以机械通气 ，以助患者度过急性期，为后续的治疗争取时间。机械辅助通气，改善低氧血症 机械通气模式的选择：目前临床上主要参考ARDS的机械通气经验来制定通气模式及参数肺保护性通气策略。其他药物治疗环磷酰胺 环磷酰胺应用于治疗AIP由来已久。早在 上世纪8O年代就有以甲基泼尼松龙250 mgd+环磷酰胺1500 mg+长春新碱2 mg治疗AlP并取得满意疗效的文献报道。 环磷酰胺一般都不单用，临床上主要与糖皮质激素联合应用，目前尚无大样本临床研究支持二者联用的疗效优于单用大剂量激素疗法。其他药物治疗西维来司钠 西维来司钠是一种弹性蛋白酶抑制剂， 能选择性抑制弹性蛋
10、白酶，对弹性蛋白酶引起的血管内皮细胞损伤和肺损伤具有保护作用，常应用于急性肺损伤及ARDS其他药物治疗一氧化氮(NO)吸入 NO吸入疗法在ARDS患者中得到越来越广泛的应用。NO吸人通过相对较好的肺组织时可以选择性扩张该区肺血管，从而改善通气血流比例，增加氧分压和氧含量。肺移植 鉴于目前治疗的治疗方法对AIP收效有限，有学者提出了用肺移植的方法治疗AIP。Robinson等率先在1996年对一例49岁的有病理诊断依据的AIP患者实施右侧单肺移植手术，术后患者肺功能明显改善，而且影像学显示未做移植的左肺原有间质改变的阴影也有部分消失（考虑是否与术后使用的免疫抑制剂有关）。此后Kim等 在2009
11、年对一例皮肌炎合并急性加重的间质性肺炎患者行肺移植手术成功，术后11个月随访时患者一般情况良好，尚无复发迹象。目前有部分学者认为肺移植是治疗间质性肺炎的一种有效的治疗方法。因而可以考虑对激素治疗较差的难治性AIP患者行肺移植手术来延长生命。 总之，AIP尚缺乏有效的治疗方法，预后欠佳，文献报告其病死率在13 一100 之间，平均在50左右 。目前临床上对AIP的了解还不全面，仅仅停留在特发性的ARDS层面，对该疾病的病因及发病机制知之甚少，更无明确的诊断标准及治疗指南。临床诊断AIP主要是结合临床特点、影像学表现及肺组织病理特点综合考虑而定，治疗上往往根据临床经验采用大剂量糖皮质激素冲击和机械通气支持治疗为主。
