临床微生物室在感染病诊治中的角色

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1、临床微生物室在感染病诊治中的角色临床医床医师视角：角： 临床微生物室在感染病床微生物室在感染病诊治中的角色治中的角色 宗旨宗旨病原学病原学病原学病原学检查检查是抗感染治是抗感染治是抗感染治是抗感染治疗疗的基石，的基石，的基石，的基石，对对提高提高提高提高疗疗效、改善效、改善效、改善效、改善预预后、降低后、降低后、降低后、降低费费用和减少不良反用和减少不良反用和减少不良反用和减少不良反应应极其重要；极其重要；极其重要；极其重要；临临床微生物床微生物床微生物床微生物实验实验室是室是室是室是临临床的重要床的重要床的重要床的重要“ “情情情情报报部部部部门门” ”，是抗感，是抗感，是抗感，是抗感染治染

2、治染治染治疗疗的的的的“ “眼睛眼睛眼睛眼睛” ”；希望通希望通希望通希望通过临过临床床床床实实例的分析，例的分析，例的分析，例的分析，让临让临床微生物工作者更床微生物工作者更床微生物工作者更床微生物工作者更为为感感感感性地性地性地性地理解理解理解理解临临床医生床医生床医生床医生进进行抗感染治行抗感染治行抗感染治行抗感染治疗疗的思路和需求的思路和需求的思路和需求的思路和需求；临临床与床与床与床与实验实验室的充分沟通有助于改善双方工作；室的充分沟通有助于改善双方工作；室的充分沟通有助于改善双方工作；室的充分沟通有助于改善双方工作；抗感染治抗感染治疗的基本思路的基本思路临临床床床床诊诊断断断断 临

3、临床床床床诊诊断：有否感染，感染部位，社区断：有否感染，感染部位，社区断：有否感染，感染部位，社区断：有否感染，感染部位，社区还还是医院感染，易患因素是医院感染，易患因素是医院感染，易患因素是医院感染，易患因素 病原病原病原病原诊诊断：何种病原体？断：何种病原体？断：何种病原体？断：何种病原体？ 药药效学效学效学效学 流行病学（当地、近期）：可能病原菌与流行病学（当地、近期）：可能病原菌与流行病学（当地、近期）：可能病原菌与流行病学（当地、近期）：可能病原菌与药药物敏感性物敏感性物敏感性物敏感性 病原学病原学病原学病原学检查检查：培养、：培养、：培养、：培养、药药敏敏敏敏药药物物物物动动力学力

4、学力学力学 药药物和物和物和物和给药给药方案方案方案方案选择选择保保保保证证在感染部位达到并在感染部位达到并在感染部位达到并在感染部位达到并维维持治持治持治持治疗浓疗浓度；度；度；度； PK/PDPK/PDPK/PDPK/PD模式；模式；模式；模式；其他其他其他其他 患者生理病理状患者生理病理状患者生理病理状患者生理病理状态态，个体（不良反，个体（不良反，个体（不良反，个体（不良反应应）与群体安全（减少耐）与群体安全（减少耐）与群体安全（减少耐）与群体安全（减少耐药药），），），），卫卫生生生生经济经济学，文化背景学，文化背景学，文化背景学，文化背景两种治两种治疗经验经验治治治治疗疗( (em

5、piricaltherapyempiricaltherapy ) )pp推推推推测测可能的病原体及敏感性可能的病原体及敏感性可能的病原体及敏感性可能的病原体及敏感性选选用用用用药药物；物；物；物；pp建立在流行病学建立在流行病学建立在流行病学建立在流行病学资资料之上（耐料之上（耐料之上（耐料之上（耐药监测资药监测资料是重要参考）；料是重要参考）；料是重要参考）；料是重要参考）；pp建立在概率建立在概率建立在概率建立在概率权权衡上，保衡上，保衡上，保衡上，保证证有效概率常常以有效概率常常以有效概率常常以有效概率常常以选选用广用广用广用广谱谱、强强效效效效抗菌抗菌抗菌抗菌药为药为代价；代价；代价；

6、代价；pp治治治治疗疗初始的必然初始的必然初始的必然初始的必然选择选择，亦用于非重症感染；，亦用于非重症感染；，亦用于非重症感染；，亦用于非重症感染；病原治病原治病原治病原治疗疗( (目目目目标标治治治治疗疗，targettherapytargettherapy) )pp根据病原学根据病原学根据病原学根据病原学诊诊断、断、断、断、药药敏敏敏敏选择药选择药物，理想之物，理想之物，理想之物，理想之选选；pp医院感染、重症社区感染医院感染、重症社区感染医院感染、重症社区感染医院感染、重症社区感染应应确保达到病原治确保达到病原治确保达到病原治确保达到病原治疗疗；pp积积极、及极、及极、及极、及时时、富

7、有技巧留取、富有技巧留取、富有技巧留取、富有技巧留取标标本非常重要；本非常重要；本非常重要；本非常重要；pp一些培养一些培养一些培养一些培养结结果的可靠性果的可靠性果的可靠性果的可靠性值值得得得得怀怀疑；疑；疑；疑；pp临临床微生物室起关床微生物室起关床微生物室起关床微生物室起关键键作用；作用；作用；作用；病例一病例一患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，7373岁岁，1 1周前因周前因周前因周前因“ “咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰5 5天，天，天，天，发热发热3 3天天天天” ”就就就就诊诊，PEPE：体温：体温：体温：体温39.639.6，双，双，双，双侧侧肺底肺底肺底肺底闻

8、闻及湿及湿及湿及湿罗罗音。音。音。音。辅辅助助助助检查检查：血常：血常：血常：血常规规WBC WBC 13.5 1013.5 109 9/L/L，N 90%N 90%；胸片示；胸片示；胸片示；胸片示“ “两下肺炎两下肺炎两下肺炎两下肺炎” ”。门诊门诊先后予以先后予以先后予以先后予以头孢唑头孢唑林林林林5g Vgtt qd35g Vgtt qd3天、克林霉素天、克林霉素天、克林霉素天、克林霉素1.2g vgtt bid 21.2g vgtt bid 2天和天和天和天和头孢头孢他他他他啶啶2g 2g Vgtt bid3Vgtt bid3天治天治天治天治疗疗，因症状、体征无明，因症状、体征无明，因

9、症状、体征无明，因症状、体征无明显显改善而入院治改善而入院治改善而入院治改善而入院治疗疗。问题问题：请请明确明确明确明确诊诊断；断；断；断；可能的病原体有哪些？可能的病原体有哪些？可能的病原体有哪些？可能的病原体有哪些？既往治既往治既往治既往治疗为疗为何无效；何无效；何无效；何无效； 提出提出提出提出合理抗感染治合理抗感染治合理抗感染治合理抗感染治疗疗方案。方案。方案。方案。点点评诊诊断：社区断：社区断：社区断：社区获获得性肺炎得性肺炎得性肺炎得性肺炎社区社区社区社区获获得性肺炎病原体：得性肺炎病原体：得性肺炎病原体：得性肺炎病原体： 肺炎肺炎肺炎肺炎链链球菌（球菌（球菌（球菌（30%30%5

10、0%50%）；）；）；）； 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌； 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团军团菌；菌；菌；菌； 肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等肠肠杆菌科杆菌科杆菌科杆菌科细细菌、菌、菌、菌、铜绿铜绿假假假假单单胞菌、金葡菌少胞菌、金葡菌少胞菌、金葡菌少胞菌、金葡菌少见见；医院医院医院医院获获得性肺炎主要病原体：得性肺炎主要病原体：得性肺炎主要病原体：得性肺炎主要病原体： 肺炎克雷伯菌、阴沟肺炎克雷伯菌、阴沟肺炎

11、克雷伯菌、阴沟肺炎克雷伯菌、阴沟肠肠杆菌等杆菌等杆菌等杆菌等肠肠杆菌科杆菌科杆菌科杆菌科细细菌；菌；菌；菌； 铜绿铜绿假假假假单单胞菌、不胞菌、不胞菌、不胞菌、不动动杆菌属、嗜麦芽等糖非杆菌属、嗜麦芽等糖非杆菌属、嗜麦芽等糖非杆菌属、嗜麦芽等糖非发发酵酵酵酵G-G-菌；菌；菌；菌； 金葡菌（金葡菌（金葡菌（金葡菌（MRSAMRSA为为主）；主）；主）；主）； 区分医院与社区区分医院与社区区分医院与社区区分医院与社区获获得性感染至关重要：得性感染至关重要：得性感染至关重要：得性感染至关重要： 不不不不仅仅病原体构成迥异，且耐病原体构成迥异，且耐病原体构成迥异，且耐病原体构成迥异，且耐药药程度迥异

12、；程度迥异；程度迥异；程度迥异；点点评国内国内国内国内CAPCAP病原病原病原病原检检出率低出率低出率低出率低pp最高最高最高最高约约40%40%50%50%，国内尤低，且培养出大量，国内尤低，且培养出大量，国内尤低，且培养出大量，国内尤低，且培养出大量寄殖菌寄殖菌寄殖菌寄殖菌如表皮葡萄球菌、念珠菌等，如表皮葡萄球菌、念珠菌等，如表皮葡萄球菌、念珠菌等，如表皮葡萄球菌、念珠菌等，误导临误导临床床床床；pp治治治治疗疗前用前用前用前用过过抗菌抗菌抗菌抗菌药药；pp基于基于基于基于习惯习惯和和和和费费用的原因用的原因用的原因用的原因临临床医生不送床医生不送床医生不送床医生不送检检；pp苛养菌，培养

13、基特殊；苛养菌，培养基特殊；苛养菌，培养基特殊；苛养菌，培养基特殊；pp血清学血清学血清学血清学检测检测昂昂昂昂贵贵，较较少开展；少开展；少开展；少开展；pp微生物人微生物人微生物人微生物人员对员对某些某些某些某些细细菌不能菌不能菌不能菌不能识别识别（卡他莫拉菌）；（卡他莫拉菌）；（卡他莫拉菌）；（卡他莫拉菌）；pp提高提高提高提高检检出率有待出率有待出率有待出率有待临临床与床与床与床与实验实验室共同努力；室共同努力；室共同努力；室共同努力；点点评头孢唑头孢唑啉啉啉啉给药给药方案方案方案方案错误错误：qq一天一次一天一次一天一次一天一次给药给药 内内内内酰酰胺胺胺胺类药类药物物物物为时间为时间

14、依依依依赖赖性抗菌性抗菌性抗菌性抗菌药药； 临临床床床床疗疗效取决于效取决于效取决于效取决于TMICTMIC时间时间（至少（至少（至少（至少40%40%）；）；）；）； 半衰期短，多数在半衰期短，多数在半衰期短，多数在半衰期短，多数在1h1h左右甚至更短；左右甚至更短；左右甚至更短；左右甚至更短； 除除除除头孢头孢曲松（半衰期曲松（半衰期曲松（半衰期曲松（半衰期7 78h8h）外均因多次）外均因多次）外均因多次）外均因多次给药给药；qq剂剂量量量量过过大大大大 头孢唑头孢唑啉有啉有啉有啉有肾肾毒性；毒性；毒性；毒性； 患者患者患者患者为为老年女性，每日老年女性，每日老年女性，每日老年女性，每日

15、剂剂量量量量应为应为4g4g；点点评不推荐将克林霉素不推荐将克林霉素单独治独治疗呼吸道感染：呼吸道感染：qq 肺炎肺炎肺炎肺炎链链球菌球菌球菌球菌对对其耐其耐其耐其耐药药率率率率50%50%，且均，且均，且均，且均为为高度耐高度耐高度耐高度耐药药；qq 对对溶血溶血溶血溶血链链球菌、葡萄球菌作用差；球菌、葡萄球菌作用差；球菌、葡萄球菌作用差；球菌、葡萄球菌作用差；qq 对对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠肠杆菌科等杆菌科等杆菌科等杆菌科等G-G-菌无抗菌活性；菌无抗菌活性；菌无抗菌活性；菌无抗菌活性；qq 对对不典型病原

16、体无抗菌活性；不典型病原体无抗菌活性；不典型病原体无抗菌活性；不典型病原体无抗菌活性；qq 仅仅可作可作可作可作为为抗抗抗抗厌厌氧菌氧菌氧菌氧菌药药物与其他物与其他物与其他物与其他药药物合用于呼吸道感染；物合用于呼吸道感染；物合用于呼吸道感染；物合用于呼吸道感染；qq 但但但但实际实际工作中被大量工作中被大量工作中被大量工作中被大量应应用，亟待用，亟待用，亟待用，亟待纠纠正正正正这这一一一一错误错误！克林霉素克林霉素剂量量错误：qq 成人静脉成人静脉成人静脉成人静脉给药剂给药剂量量量量应为应为0.60.61.2g/1.2g/日；日；日；日；qq 大大大大剂剂量快速滴注可量快速滴注可量快速滴注可

17、量快速滴注可导导致神致神致神致神经经肌接肌接肌接肌接头头阻滞（血阻滞（血阻滞（血阻滞（血压压下降、呼吸麻痹）；下降、呼吸麻痹）；下降、呼吸麻痹）；下降、呼吸麻痹）；qq 易易易易导导致致致致伪伪膜性膜性膜性膜性肠肠炎炎炎炎; ;点点评同同同同类类抗菌抗菌抗菌抗菌药药抗菌抗菌抗菌抗菌谱谱、代、代、代、代谢谢亦有差异，亦有差异，亦有差异，亦有差异，CLSICLSI推荐不同部位、推荐不同部位、推荐不同部位、推荐不同部位、标标本不本不本不本不同同同同细细菌菌菌菌药药敏抗菌敏抗菌敏抗菌敏抗菌药药品种品种品种品种对对此有充分考此有充分考此有充分考此有充分考虑虑；头孢头孢他他他他啶对啶对肺炎肺炎肺炎肺炎链链

18、球菌等球菌等球菌等球菌等链链球菌科球菌科球菌科球菌科细细菌作用菌作用菌作用菌作用较较差，一般不用于社差，一般不用于社差，一般不用于社差，一般不用于社区肺炎区肺炎区肺炎区肺炎经验经验治治治治疗疗： 第三、四代第三、四代第三、四代第三、四代头孢头孢菌素特点菌素特点菌素特点菌素特点链球菌科链球菌科链球菌科链球菌科铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌胆道浓度胆道浓度胆道浓度胆道浓度脑脊液浓度脑脊液浓度脑脊液浓度脑脊液浓度头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松+- -高高高高头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶+高高高高低低低低头孢吡肟头

19、孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟+点点评治治治治疗疗考考考考虑虑：qq充分兼充分兼充分兼充分兼顾顾肺炎肺炎肺炎肺炎链链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和不典型病原体不典型病原体不典型病原体不典型病原体（ 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团军团菌）；菌）；菌）；菌）；qq对对前三者有效：二代前三者有效：二代前三者有效：二代前三者有效：二代头孢头孢，头孢噻肟头孢噻肟oror头孢头孢曲松，阿莫西林曲松，阿莫西林曲松，阿莫西林曲松，阿莫西

20、林/ /克拉克拉克拉克拉维维酸，酸，酸，酸，氨氨氨氨苄苄西林西林西林西林/ /舒巴坦；舒巴坦；舒巴坦；舒巴坦；qq对对不典型病原体有效：大不典型病原体有效：大不典型病原体有效：大不典型病原体有效：大环环内内内内酯酯、氟、氟、氟、氟喹诺酮喹诺酮、多西、多西、多西、多西环环素；素；素；素；qq呼吸道氟呼吸道氟呼吸道氟呼吸道氟喹诺酮类喹诺酮类：左氧氟沙星、：左氧氟沙星、：左氧氟沙星、：左氧氟沙星、 加替沙星、莫西沙星（有加替沙星、莫西沙星（有加替沙星、莫西沙星（有加替沙星、莫西沙星（有别别于于于于对对肺肺肺肺炎炎炎炎链链球菌作用差的球菌作用差的球菌作用差的球菌作用差的环环丙沙星、氧氟沙星）；丙沙星、

21、氧氟沙星）；丙沙星、氧氟沙星）；丙沙星、氧氟沙星）；备选备选方案：方案：方案：方案：qq头孢噻肟头孢噻肟oror头孢头孢曲松曲松曲松曲松+大大大大环环内内内内酯类酯类；qq头孢噻肟头孢噻肟oror头孢头孢曲松曲松曲松曲松+氟氟氟氟喹诺酮类喹诺酮类；qq单单用呼吸道氟用呼吸道氟用呼吸道氟用呼吸道氟喹诺酮类喹诺酮类；病例二病例二患者男性，患者男性，患者男性，患者男性，4646岁岁，以，以，以，以“ “重症肝炎、肝硬化、重症肝炎、肝硬化、重症肝炎、肝硬化、重症肝炎、肝硬化、肺炎肺炎肺炎肺炎” ”入院，先后入院，先后入院，先后入院，先后经哌经哌拉西林拉西林拉西林拉西林- -三三三三唑唑巴坦、泰能治巴坦

22、、泰能治巴坦、泰能治巴坦、泰能治疗疗后体温下降至正常，咳嗽、咳痰明后体温下降至正常，咳嗽、咳痰明后体温下降至正常，咳嗽、咳痰明后体温下降至正常，咳嗽、咳痰明显显好好好好转转，胸片，胸片，胸片，胸片提示提示提示提示“ “炎症大部吸收炎症大部吸收炎症大部吸收炎症大部吸收” ”，但，但，但，但2 2次痰培养次痰培养次痰培养次痰培养为为“ “烟曲霉烟曲霉烟曲霉烟曲霉” ”。 遂遂遂遂请请会会会会诊诊解决一下解决一下解决一下解决一下问题问题：该该患者是否需要患者是否需要患者是否需要患者是否需要抗真菌治抗真菌治抗真菌治抗真菌治疗疗；如果需要抗真菌治如果需要抗真菌治如果需要抗真菌治如果需要抗真菌治疗疗，如何

23、制，如何制，如何制，如何制订订避避避避免或减少肝功能免或减少肝功能免或减少肝功能免或减少肝功能损损害的方案；害的方案；害的方案；害的方案；点点评呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道标标本的意本的意本的意本的意义义pp痰培养意痰培养意痰培养意痰培养意义义： 受上呼吸道寄殖菌干受上呼吸道寄殖菌干受上呼吸道寄殖菌干受上呼吸道寄殖菌干扰扰； 合格痰合格痰合格痰合格痰标标本：涂片本：涂片本：涂片本：涂片WBC25/L WBC25/L WBC25/L WBC25/L 上皮上皮上皮上皮10/L10/L10/L1010万万万万cfu/mlcfu/ml，对对左氧氟沙星、左氧氟沙星、左氧氟沙星、左氧氟沙星、头孢头孢克洛、克洛

24、、克洛、克洛、头孢呋头孢呋辛、阿莫西林辛、阿莫西林辛、阿莫西林辛、阿莫西林- -克拉克拉克拉克拉维维酸耐酸耐酸耐酸耐药药，对头孢对头孢他他他他啶啶、阿米、阿米、阿米、阿米卡星、卡星、卡星、卡星、亚亚胺培南敏感胺培南敏感胺培南敏感胺培南敏感” ”。问问：是否需要是否需要是否需要是否需要换药换药；今后治今后治今后治今后治疗疗方案；方案；方案；方案；分析与点分析与点评不需要更不需要更不需要更不需要更换药换药物：物：物：物：pp氟氟氟氟喹诺酮类药喹诺酮类药物在尿液中物在尿液中物在尿液中物在尿液中浓浓度可达度可达度可达度可达1000mg/L1000mg/L以上，而其以上，而其以上，而其以上，而其临临界界

25、界界浓浓度在度在度在度在1 12mg/L2mg/L之之之之间间，这这就是就是就是就是为为什么国内尿感主要病原什么国内尿感主要病原什么国内尿感主要病原什么国内尿感主要病原菌大菌大菌大菌大肠肠埃希菌埃希菌埃希菌埃希菌对对氟氟氟氟喹诺酮类喹诺酮类耐耐耐耐药药率高达率高达率高达率高达50%50%以上，但氟以上，但氟以上，但氟以上，但氟喹诺喹诺酮类酮类仍是尿感最常用仍是尿感最常用仍是尿感最常用仍是尿感最常用药药物且多数情况下有效原因；物且多数情况下有效原因；物且多数情况下有效原因；物且多数情况下有效原因；pp仍提倡仍提倡仍提倡仍提倡选选用敏感用敏感用敏感用敏感药药物，但如物，但如物，但如物，但如临临床以

26、床以床以床以显显示有效，完全可以示有效，完全可以示有效，完全可以示有效，完全可以继续继续给药给药（因（因（因（因为还为还有上述理有上述理有上述理有上述理论论基基基基础础）；）；）；）；pp继继用左氧氟沙星，用左氧氟沙星，用左氧氟沙星，用左氧氟沙星，总疗总疗程程程程2w2w；注意停；注意停；注意停；注意停药药后随后随后随后随访访；敏感与耐敏感与耐敏感与耐敏感与耐药药非非非非绝对绝对，应结应结合合合合药药代考代考代考代考虑虑： 本例和上一病例从正反两方面本例和上一病例从正反两方面本例和上一病例从正反两方面本例和上一病例从正反两方面证证明明明明该观该观点；点；点；点；病例七病例七 患者男性，患者男性

27、，患者男性，患者男性，68686868岁岁，身高，身高，身高，身高165cm165cm165cm165cm，体重，体重，体重，体重60kg60kg60kg60kg。因。因。因。因“ “慢慢慢慢性性性性肾肾功能不全功能不全功能不全功能不全” ”每周血液透析每周血液透析每周血液透析每周血液透析3 3 3 3次。最近次。最近次。最近次。最近1 1 1 1周出周出周出周出现发热现发热，体温最高达体温最高达体温最高达体温最高达39.839.839.839.8，血培养，血培养，血培养，血培养为为“ “金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌” ”，CrCrCrCr为为660mol/L660

28、mol/L660mol/L660mol/L，予万古霉素，予万古霉素，予万古霉素，予万古霉素0.5g qd0.5g qd0.5g qd0.5g qd、磷霉素、磷霉素、磷霉素、磷霉素6g bid6g bid6g bid6g bid，在第在第在第在第7 7 7 7天天天天查查万古霉素血万古霉素血万古霉素血万古霉素血药药谷谷谷谷浓浓度度度度为为60mg/L60mg/L60mg/L60mg/L请请：估算患估算患估算患估算患者的内生肌者的内生肌者的内生肌者的内生肌酐酐清除率；清除率；清除率；清除率；调调整整整整给药给药方案。方案。方案。方案。分析分析 标标准体重（准体重（准体重（准体重（kgkg）（140

29、-140-年年年年龄龄）男性肌男性肌男性肌男性肌酐酐清除率（清除率（清除率（清除率（ml/min) = ml/min) = 72Cr(mg/dL 72Cr(mg/dL) )女性女性女性女性=0.85=0.85以上以上以上以上值值肌肌肌肌酐值单酐值单位位位位换换算：算：算：算：mol/L88 = mg/dLmol/L88 = mg/dL标标准体重准体重准体重准体重=（身高（身高（身高（身高-100-100）0.90.9（男）（男）（男）（男）/0.85/0.85（女）；（女）；（女）；（女）； （国内男性：身高（国内男性：身高（国内男性：身高（国内男性：身高-105-105，女性：身高，女性：身

30、高，女性：身高，女性：身高-110-110）如体重超如体重超如体重超如体重超过标过标准体重的准体重的准体重的准体重的30%30%者的体重者的体重者的体重者的体重值应为值应为：标标准体重准体重准体重准体重+0.4+0.4（实际实际体重体重体重体重- -标标准体重）；准体重）；准体重）；准体重）；点点评该该患者患者患者患者ccrccr估算估算估算估算值为值为8ml/min8ml/min；患者谷患者谷患者谷患者谷浓浓度偏高，度偏高，度偏高，度偏高，调调整整整整为为1g qw1g qw给药给药，停，停，停，停药药1 1周后周后周后周后给药给药（万古霉素正常人（万古霉素正常人（万古霉素正常人（万古霉素正

31、常人剂剂量量量量1g q81g q812h12h，血透不能清除）；，血透不能清除）；，血透不能清除）；，血透不能清除）；一些一些一些一些药药物主要物主要物主要物主要经肾脏经肾脏排泄，在排泄，在排泄，在排泄，在肾肾功能功能功能功能损损害害害害时时排泄明排泄明排泄明排泄明显显减少，减少，减少，减少，应应及及及及时调时调整整整整剂剂量；量；量；量；离开患者生理、病理状况离开患者生理、病理状况离开患者生理、病理状况离开患者生理、病理状况讨论剂讨论剂量极其危量极其危量极其危量极其危险险！微生物微生物微生物微生物检查报检查报告推荐告推荐告推荐告推荐给药剂给药剂量不合理也无必要；量不合理也无必要；量不合理也

32、无必要；量不合理也无必要；病例八病例八 患者男性，患者男性，患者男性，患者男性，7272岁岁。腹腔手。腹腔手。腹腔手。腹腔手术术后后后后发热发热，体温最高，体温最高，体温最高，体温最高39.539.5，考，考，考，考虑虑腹腔感染予美腹腔感染予美腹腔感染予美腹腔感染予美罗罗培南培南培南培南1g vgtt q12h1g vgtt q12h，其后，其后，其后，其后4 4天患者尽管一般情况有所改善，但每日天患者尽管一般情况有所改善，但每日天患者尽管一般情况有所改善，但每日天患者尽管一般情况有所改善，但每日约约7pm7pm仍有畏寒、仍有畏寒、仍有畏寒、仍有畏寒、寒寒寒寒战战和高和高和高和高热热（最高（最

33、高（最高（最高4040）。期）。期）。期）。期间间患者胸片患者胸片患者胸片患者胸片见见小范小范小范小范围围渗出；渗出；渗出；渗出；血培养阴性；血常血培养阴性；血常血培养阴性；血常血培养阴性；血常规规WBC 8.910WBC 8.9109 9 ,N 87% ,N 87%；尿常；尿常；尿常；尿常规规WBC 40/HP WBC 40/HP （留置（留置（留置（留置导导尿管）。尿管）。尿管）。尿管）。 分析何原因分析何原因分析何原因分析何原因导导致治致治致治致治疗疗效果不佳？效果不佳？效果不佳？效果不佳？ 分析分析经认经认真真真真询问询问病史、体病史、体病史、体病史、体检检及分析相关及分析相关及分析相

34、关及分析相关检查检查，认为认为肺部感染、肺部感染、肺部感染、肺部感染、尿路感染不能解尿路感染不能解尿路感染不能解尿路感染不能解释释高高高高热热，也排除，也排除，也排除，也排除药药物物物物热热；发现发热时间发现发热时间距早晨距早晨距早晨距早晨给药给药后后后后1010101011111111小小小小时时给药给药方案方案方案方案导导致致致致T T T TMICMICMICMIC过过低？低？低？低？改予美改予美改予美改予美罗罗培南培南培南培南0.5g vgtt q6h0.5g vgtt q6h0.5g vgtt q6h0.5g vgtt q6h，当日未有寒，当日未有寒，当日未有寒，当日未有寒战战，最高

35、体温，最高体温，最高体温，最高体温仅为仅为38383838；内内内内酰酰胺胺胺胺类药类药物的物的物的物的给药给药方案方案方案方案对疗对疗效影响甚大！效影响甚大！效影响甚大！效影响甚大！病例九病例九患者男性，患者男性，患者男性，患者男性，2525岁岁。因。因。因。因“ “发热发热3 3周，高周，高周，高周，高热热、寒、寒、寒、寒战战1 1周周周周” ”入入入入某三甲医院。患者某三甲医院。患者某三甲医院。患者某三甲医院。患者2 2年前因胸主年前因胸主年前因胸主年前因胸主动动脉瘤（脉瘤（脉瘤（脉瘤（马马凡凡凡凡综综合症），行合症），行合症），行合症），行“ “胸主胸主胸主胸主动动脉、主脉、主脉、主脉

36、、主动动脉瓣置脉瓣置脉瓣置脉瓣置换术换术” ”，本次入院后心超，本次入院后心超，本次入院后心超，本次入院后心超发现发现主主主主动动脉瓣瓣周漏及脉瓣瓣周漏及脉瓣瓣周漏及脉瓣瓣周漏及赘赘生物，但多次血培养均阴性，生物，但多次血培养均阴性，生物，但多次血培养均阴性，生物，但多次血培养均阴性，诊诊断断断断为为感感感感染性心内膜炎，先后予以染性心内膜炎，先后予以染性心内膜炎，先后予以染性心内膜炎，先后予以头孢头孢曲松曲松曲松曲松+庆庆大霉素、大霉素、大霉素、大霉素、哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林- -他他他他唑唑巴坦、美巴坦、美巴坦、美巴坦、美罗罗培南培南培南培南+万古霉素治万古霉素治万古霉素治万古霉素治

37、疗疗一周余无改善，一周余无改善，一周余无改善，一周余无改善，请请抗生抗生抗生抗生素所会素所会素所会素所会诊诊。分析分析患者患者患者患者为为人工瓣膜心内膜炎（人工瓣膜心内膜炎（人工瓣膜心内膜炎（人工瓣膜心内膜炎（PVEPVE），但手），但手），但手），但手术时间术时间超超超超过过一年，病原体一年，病原体一年，病原体一年，病原体应应以以以以链链球菌科球菌科球菌科球菌科细细菌常菌常菌常菌常见见，葡萄球菌、革，葡萄球菌、革，葡萄球菌、革，葡萄球菌、革兰兰阴性菌等亦可阴性菌等亦可阴性菌等亦可阴性菌等亦可见见，但此前治，但此前治，但此前治，但此前治疗疗方案覆盖方案覆盖方案覆盖方案覆盖了前述病原体，因此考了

38、前述病原体，因此考了前述病原体，因此考了前述病原体，因此考虑虑：剂剂量（患者体重量（患者体重量（患者体重量（患者体重80kg80kg）、）、）、）、疗疗程不足，万古霉素程不足，万古霉素程不足，万古霉素程不足，万古霉素对对葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌MICMIC值值22？加大改美加大改美加大改美加大改美罗罗培南培南培南培南1g q6h1g q6h， 停万古霉素、予利奈停万古霉素、予利奈停万古霉素、予利奈停万古霉素、予利奈唑唑胺；胺；胺；胺；真菌等少真菌等少真菌等少真菌等少见见病原菌？病原菌？病原菌？病原菌？ 复血培养，复血培养，复血培养，复血培养，查查G G试验试验、GMGM试验试验；按以上

39、方案治按以上方案治按以上方案治按以上方案治疗疗5 5天，主管医生天，主管医生天，主管医生天，主管医生 告知高告知高告知高告知高热热、寒、寒、寒、寒战战无改善，无改善，无改善，无改善， G G试验值试验值20002000，咨，咨，咨，咨询询下一步下一步下一步下一步诊疗诊疗方案：方案：方案：方案：病原菌念珠菌属（可能大），曲霉（病原菌念珠菌属（可能大），曲霉（病原菌念珠菌属（可能大），曲霉（病原菌念珠菌属（可能大），曲霉（较较少少少少见见），假阳性？），假阳性？），假阳性？），假阳性？催促催促催促催促实验实验室完成室完成室完成室完成GMGM试验试验；建建建建议议立即加米卡芬立即加米卡芬立即加米卡芬

40、立即加米卡芬净净150mg vgtt qd150mg vgtt qd（念珠菌属感染首（念珠菌属感染首（念珠菌属感染首（念珠菌属感染首选选，价格相，价格相，价格相，价格相对对便宜）便宜）便宜）便宜）；分析分析2 2天后天后天后天后转转复旦大学附属中山医院心外科：复旦大学附属中山医院心外科：复旦大学附属中山医院心外科：复旦大学附属中山医院心外科：pp赫然赫然赫然赫然发现转发现转院前未用米卡芬院前未用米卡芬院前未用米卡芬院前未用米卡芬净净；pp急症手急症手急症手急症手术术（清（清（清（清创创、换换瓣、瓣、瓣、瓣、换换主主主主动动脉）脉）脉）脉）9 9小小小小时时；ppGMGM试验试验1.71.7；p

41、p建建建建议议立即加米卡芬立即加米卡芬立即加米卡芬立即加米卡芬净净150mg vgtt qd+150mg vgtt qd+伏立康伏立康伏立康伏立康唑唑；治治治治疗疗中：中：中：中：pp出出出出现现腰椎播散病灶；腰椎播散病灶；腰椎播散病灶；腰椎播散病灶；pp切除切除切除切除组织组织培养培养培养培养为为烟曲霉，手烟曲霉，手烟曲霉，手烟曲霉，手术术病理提示真菌感染；病理提示真菌感染；病理提示真菌感染；病理提示真菌感染；预预后：后：后：后：pp切除切除切除切除组织组织培养培养培养培养为为烟曲霉，手烟曲霉，手烟曲霉，手烟曲霉，手术术病理提示真菌感染；病理提示真菌感染；病理提示真菌感染；病理提示真菌感染；

42、pp联联合治合治合治合治疗疗后后后后6 6周后（周后（周后（周后（3W3W体温正常）；体温正常）；体温正常）；体温正常）；pp单单用伏立康用伏立康用伏立康用伏立康唑唑口服口服口服口服6 6周，腰椎病灶消失；周，腰椎病灶消失；周，腰椎病灶消失；周，腰椎病灶消失；点点评经验经验与教与教与教与教训训：pp熟悉流行病学；熟悉流行病学；熟悉流行病学；熟悉流行病学；pp重重重重视视病原学病原学病原学病原学检测检测；pp走一步、看两步，走一步、看两步，走一步、看两步，走一步、看两步，为为可能的治可能的治可能的治可能的治疗疗失失失失败败留后手；留后手；留后手；留后手；pp与与与与实验实验室的沟通极室的沟通极室

43、的沟通极室的沟通极为为关关关关键键，本病例中，本病例中，本病例中，本病例中实验实验室室室室为临为临床的床的床的床的艰难艰难决策作了有力支持（血清学、培养、病理）决策作了有力支持（血清学、培养、病理）决策作了有力支持（血清学、培养、病理）决策作了有力支持（血清学、培养、病理） ；pp必要的果断；必要的果断；必要的果断；必要的果断；病例十病例十 患者男性，患者男性，患者男性，患者男性，5656岁岁，贲门贲门癌手癌手癌手癌手术术后后后后1 1月余，月余，月余，月余，术术后持后持后持后持续续高高高高热热，术术后并后并后并后并发发肺炎，肺炎，肺炎，肺炎，经头孢经头孢吡吡吡吡肟肟、头孢哌酮头孢哌酮/ /舒

44、巴坦、舒巴坦、舒巴坦、舒巴坦、亚亚胺培南等治胺培南等治胺培南等治胺培南等治疗疗，近期咳痰减少，但体温，近期咳痰减少，但体温，近期咳痰减少，但体温，近期咳痰减少，但体温进进一步上升，最一步上升，最一步上升，最一步上升，最高高高高40.540.5，血常，血常，血常，血常规规WBC21.810WBC21.8109 9/L/L，N96%N96%，胸片，胸片，胸片，胸片提示提示提示提示“ “两肺炎症有所吸收，双两肺炎症有所吸收，双两肺炎症有所吸收，双两肺炎症有所吸收，双侧侧少量胸腔少量胸腔少量胸腔少量胸腔积积液液液液” ”。问问：应对诊疗应对诊疗作何作何作何作何检讨检讨？尚要尚要尚要尚要进进行哪些行哪些

45、行哪些行哪些检查检查？如何如何如何如何调调整治整治整治整治疗疗方案？方案？方案？方案？分析分析重新考重新考重新考重新考虑诊虑诊断：是否断：是否断：是否断：是否还还有其他感染？有其他感染？有其他感染？有其他感染？qq患者有静脉患者有静脉患者有静脉患者有静脉导导管管管管qq静脉静脉静脉静脉营营养养养养qq高度高度高度高度怀怀疑血流感染疑血流感染疑血流感染疑血流感染qq既往抗菌既往抗菌既往抗菌既往抗菌谱谱未覆盖未覆盖未覆盖未覆盖MRSMRS等等等等G+G+球菌球菌球菌球菌检查检查：血培养：血培养：血培养：血培养调调整治整治整治整治疗疗：保留：保留：保留：保留亚亚胺培南胺培南胺培南胺培南 加用万古霉素

46、加用万古霉素加用万古霉素加用万古霉素 拓拓拓拓宽视宽视野，野，野，野，思路不被已有思路不被已有思路不被已有思路不被已有发现发现局限、迷惑局限、迷惑局限、迷惑局限、迷惑其他例子：肝其他例子：肝其他例子：肝其他例子：肝脓肿脓肿有有有有时仅时仅有呼吸道症状有呼吸道症状有呼吸道症状有呼吸道症状 病例十一病例十一 患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，5353岁岁，因，因，因，因“ “尿尿尿尿频频、尿急、腰痛、寒、尿急、腰痛、寒、尿急、腰痛、寒、尿急、腰痛、寒颤颤伴伴伴伴发热发热3 3天天天天” ”就就就就诊诊，体温最高达，体温最高达，体温最高达，体温最高达39.639.6o oC C，查查血常血常血

47、常血常规规：WBC WBC 15.51015.5109 9/L/L，N 86%N 86%；尿常；尿常；尿常；尿常规规：WBC100-150/HPWBC100-150/HP。入。入。入。入院后予院后予院后予院后予头孢噻肟头孢噻肟2g bid 2g bid 治治治治疗疗，3 3天后体温逐天后体温逐天后体温逐天后体温逐渐渐下降至正常，下降至正常，下降至正常，下降至正常，但体温持但体温持但体温持但体温持续续正常正常正常正常8 8天后又天后又天后又天后又趋趋上升，最高达上升，最高达上升，最高达上升，最高达4040 o oC C，查查血常血常血常血常规规WBC3.510WBC3.5109 9/L/L，N

48、73%N 73%，E10%E10%，尿常，尿常，尿常，尿常规规：WBC5-WBC5-10/HP10/HP。请问请问: :是何原因造成体温正常后又升高？是何原因造成体温正常后又升高？是何原因造成体温正常后又升高？是何原因造成体温正常后又升高？如合如合如合如合理理理理处处理？理？理？理？分析与点分析与点评药药物物物物热热，依据：，依据：，依据：，依据：1.1.体温先降后升体温先降后升体温先降后升体温先降后升2.2.血常血常血常血常规规白白白白细细胞下降至正常或更低，嗜酸粒胞下降至正常或更低，嗜酸粒胞下降至正常或更低，嗜酸粒胞下降至正常或更低，嗜酸粒细细胞升高胞升高胞升高胞升高3.3.治治治治疗疗合

49、理合理合理合理4.4.尿常尿常尿常尿常规规提示尿感提示尿感提示尿感提示尿感缓缓解解解解5.5.用用用用药时间药时间在在在在7-107-10天左右天左右天左右天左右6.6.根据根据根据根据经验该经验该患者感染反复可能性小患者感染反复可能性小患者感染反复可能性小患者感染反复可能性小 处处理：停理：停理：停理：停药药多向思多向思多向思多向思维维很重要很重要很重要很重要 患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，3030岁岁，因，因，因，因“ “发热发热3 3周周周周” ”就就就就诊诊，既往有，既往有，既往有，既往有风风心、心、心、心、二尖瓣狭窄病史；二尖瓣狭窄病史；二尖瓣狭窄病史；二尖瓣狭窄病史；辅辅

50、助助助助检查检查：血常：血常：血常：血常规规WBC 13.5 10WBC 13.5 109 9/L/L，N 90%N 90%， Hb9.2g/LHb9.2g/L；心超；心超；心超；心超发现发现二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣赘赘生物。血培养生物。血培养生物。血培养生物。血培养2 2次次次次为为金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，纸纸片片片片药药敏：青霉素敏：青霉素敏：青霉素敏：青霉素R R，苯，苯，苯，苯唑唑西林西林西林西林 R R，红红霉素霉素霉素霉素R R，克林霉素，克林霉素，克林霉素，克林霉素R R， 环环丙沙星丙沙星丙沙星丙沙星R R，庆庆大霉素大霉素大霉素大霉素R

51、 R，万古霉素，万古霉素，万古霉素，万古霉素R R ，利福平，利福平，利福平，利福平S S。临临床床床床诊诊断断断断为为“ “感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎” ”。主管医。主管医。主管医。主管医师师困困困困惑于惑于惑于惑于细细菌高度耐菌高度耐菌高度耐菌高度耐药请药请会会会会诊诊指指指指导导用用用用药药。病例十二病例十二点点评要求重复培养与要求重复培养与要求重复培养与要求重复培养与药药敏敏敏敏试验试验：pp国内尚无国内尚无国内尚无国内尚无经证实经证实VRSAVRSA（尽管不少耐（尽管不少耐（尽管不少耐（尽管不少耐药监测报药监测报告存在告存在告存在告存在 VRSA VRS

52、A ），），），）， VREVRE少少少少见见 ；pp万古万古万古万古纸纸片片片片扩扩散差，散差，散差，散差，导导致致致致误误差，耐差，耐差，耐差，耐药药株必株必株必株必须经须经MICMIC或或或或E-testE-test确确确确认认；pp全球至今全球至今全球至今全球至今仅发现仅发现1090%90%， 停用青霉素停用青霉素停用青霉素停用青霉素G G？正确正确正确正确观观点：青霉素点：青霉素点：青霉素点：青霉素G G不宜用于葡萄球菌治不宜用于葡萄球菌治不宜用于葡萄球菌治不宜用于葡萄球菌治疗疗（除非（除非（除非（除非药药敏提示敏感）敏提示敏感）敏提示敏感）敏提示敏感），但仍是治，但仍是治，但仍是治

53、，但仍是治疗链疗链球菌、螺旋体等感染的重要球菌、螺旋体等感染的重要球菌、螺旋体等感染的重要球菌、螺旋体等感染的重要药药物；物；物；物；临床医床医师对临床微生物床微生物实验室的期望室的期望遵守基本遵守基本遵守基本遵守基本规规范，范，范，范，术语术语准确：准确：准确：准确：pp国内医国内医国内医国内医务务人人人人员经员经常无常无常无常无视视一些基本一些基本一些基本一些基本规规范（如范（如范（如范（如违违反反反反CLSICLSI，任意增减，任意增减，任意增减，任意增减药药敏敏敏敏试验试验受受受受试药试药物品种，受商物品种，受商物品种，受商物品种，受商业业影响？）；影响？）；影响？）；影响？）；pp使

54、用使用使用使用标标准准准准细细菌名和抗菌菌名和抗菌菌名和抗菌菌名和抗菌药药物通用名，不要出物通用名，不要出物通用名，不要出物通用名，不要出现现利氟沙星（左氧利氟沙星（左氧利氟沙星（左氧利氟沙星（左氧？）、？）、？）、？）、吗吗啉啉啉啉恶唑恶唑（利奈（利奈（利奈（利奈唑唑胺？）之胺？）之胺？）之胺？）之类类的雷人的雷人的雷人的雷人术语术语；提供准确的信息，避免提供准确的信息，避免提供准确的信息，避免提供准确的信息，避免错误错误的信息；的信息；的信息；的信息；pp离离离离谱错误谱错误：念珠菌与抗：念珠菌与抗：念珠菌与抗：念珠菌与抗细细菌菌菌菌药药，氨曲南与，氨曲南与，氨曲南与，氨曲南与G+G+，万古与，万古与，万古与，万古与G-G-，未，未，未，未经经确确确确认试验报认试验报VRSAVRSA；pp给给公公公公认认寄殖菌做寄殖菌做寄殖菌做寄殖菌做药药敏；敏；敏；敏；pp实验实验室不知道自己在干什么；室不知道自己在干什么；室不知道自己在干什么；室不知道自己在干什么；扬长扬长避短，有所避短，有所避短，有所避短，有所为为有所不有所不有所不有所不为为；让我我们做的更好！做的更好！谢 谢！